Nuove frontiere. nel trattamento delle cefalee croniche. Dott.ssa Patrizia Balsamo

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1 Nuove frontiere nel trattamento delle cefalee croniche Dott.ssa Patrizia Balsamo

2 - Come arrivare a una diagnosi - Come trattare l attacco di cefalea - Nuove terapie emergenti

3 - Come arrivare a una diagnosi - Come trattare l attacco di cefalea - Nuove terapie emergenti

4 1. L anamnesi è di fondamentale importanza 2. Raramente è necessaria indagine di neuroimaging (TC / angio-tc o eventualmente RM differibile), anche se poi spesso si cede alla fine alla medicina difensiva

5 EMICRANIA E la terza patologia più frequente a livello mondiale e settima causa di disabilità. Colpisce circa il 14% della popolazione, una donna su 4 tra i 30 e 40 anni. RICONOSCIMENTO INSIEME ALLE ALTRE CEFALEE CRONICHE PRIMARIE DI MALATTIA SOCIALE, IN TERMINI DI COSTI E RIDOTTA QUALITA DELLA VITA

6 Emicrania - Come arrivare a una diagnosi - Come trattare l attacco emicranico - Nuove terapie emergenti

7 La terapia in PS: alcune considerazioni Oppioidi Ergot-derivati Farmaci molto usati Indometacina Tramadolo Ketoprofene

8 La terapia in PS: alcune considerazioni Oppioidi Ergot-derivati Farmaci molto usati Indometacina Tramadolo Ketoprofene

9 La terapia in PS: alcune considerazioni Oppioidi Ergot-derivati DHE: non più reperibile in Italia Farmaci molto usati, di cui non v è traccia Indometacina - Ev lenta preceduto da metoclopramide - Efficacia inferiore a Clorpromazina Tramadolo - Molti effetti collaterali Ketoprofene - Efficacia simile a Sumatriptan ma meno recurrence

10 La terapia in PS: alcune considerazioni Oppioidi Ergot-derivati Farmaci molto usati Indometacina Tramadolo Ketoprofene

11 EMICRANIA - Come arrivare a una diagnosi - Come trattare l attacco emicranico - Nuove terapie emergenti

12 Anticorpi monoclonali anti-cgrp Il CGRP è il più potente vasodilatatore conosciuto che viene rilasciato dal sistema trigeminale. Gli an;corpi monoclonali si legano sele<vamente al rece=ore del CGRP (Calcitonin gene related peptide) inibendone la sua funzione, al contrario di quanto succede con i triptani che nel tra=amento acuto dell'emicrania ne ridurrebbero solo le concentrazioni circolan;. A=ualmente sono in studio fase IIb- III qua=ro molecole (TEV 48125, AMG 334, ALD 403, LY ) che i primi risuta; pubblica; su Lancet, hanno evidenziato una buona risposta terapeu;ca, con una riduzione degli attacchi superiore al 62% dopo 3 mesi una buona compliance del paziente (singola somministrazione mensile so=ocute per 9 mesi nella maggior parte delle molecole), con effe< collaterali lievi e transitori. Indicazione cefalea cronica 15 gg al mese per almeno 3 mesi.

13 Vecchi farmaci con nuove vesti Levadex, in sigla MAP0004, che ha come principio attivo la diidroergotamina (DHE), nuova versione spray nasale che garantirebbe una rapidità d azione (circa 12 minuti). Il Sumatriptan Optinose in sigla AVP-825 (Treximet) che combina 85 mg di sumatriptan e 500 mg di naprossene sodico attraverso una formulazione unica Il cerotto transdermico elettronico Sumatriptan iontophoretic (Zelrix), approvato dalla FDA nel 2013, che permette il passaggio costante del farmaco nel flusso sanguigno (utile in pz con nausea o vomito all inizio della crisi o che ritardano l assunzione del farmaco.

14 Coverage of the nasal cavity Bi-directional Breath powered powder device Traditional spray pump

15 Sumatriptan Iontophoretic Patch (ZECUITY) FDA approved in 2013, marketed in 2015

16 La neurostimolazione

17 Stimolazione del nervo sovraorbitario (tsns) La tsns si è dimostrata u/le per la prevenzione dell emicrania episodica, tanto da essere approvata dalla Food and Drug Administra/on per la prevenzione del emicrania episodica, mediante s*molazione del trigemino, sia per quanto riguarda l efficacia che per la sicurezza, come alterna/va ai farmaci negli adolescen/ e negli over 65. Ci sono tre studi in corso di cui 2 americani ed uno tufo italiano per il suo u/lizzo nella cefalea cronica. U/le ad esempio nel wash out farmacologico come copertura. Stimolazione del nervo vago Il tra=amento dell emicrania cronica da t- VNS a 1 Hz per 4 ore al giorno è sicuro ed efficace, con riduzione dei giorni di cefalea, MIDAS e HIT. Riduzione dei giorni di cefalea è paragonabile a quella o=enuta negli studi con Topiramato e Tossina botulinica Straube a et al, J headache Pain 2015

18 IL RITORNO DELL ASPIRINA

19 RICORDIAMO NEGLI ANZIANI SINTOMATICI PARACETAMOLO-NAPROSSENE IN PROFILASSI SARTANI E MAGNESIO

20 NUTRACEUTICA Definisce qualunque sostanza (vitamine, minerali, estratti di piante, microrganismi) che ha un effetto benefico sulla salute, in quanto possiede proprietà terapeutiche nella profilassi di una malattia. Nell'ambito della profilassi dell'emicrania, sia per gli adulti che in età pediatrica-adolescenziale, sono stati presi in considerazione sei nutraceutici: il farfaccio (pianta erbacea perenne), la riboflavina (vitamina B2), ginkgolide B, il magnesio, il coenzima Q10 e gli acidi grassi polinsaturi (olio di girasole, olio di pesce, grassi animali). NUOVI STUDI SUL PEA EFFICACIA TESTATA

21 LA MINIPROFILASSI PER EMICRANIA MESTRUALE Triptani per 3 giorni, magnesio per 10 giorni, in fase premestruale o anche terapia ormonale per sopperire al calo di estrogeni

22 TOSSINA BOTULINICA

23 TOSSINA BOTULINICA: in commercio BTX A pura associata ad altre proteine complesso ad alto peso molecolare, liofilizzato e congelato la BTX A va ricostituita aggiungendo soluzione salina e il complesso si scinde il liquido viene iniettato nel muscolo o nel derma BTX A Botox, Allergan, in fiale da 100 U Xeomin, Merz, in fiale da 100 U Dysport, IPSEN, in fiale da 500 U I preparati differiscono tra loro per attività biologica e caratteristicheantigeniche BTX B Botox: Dysport = 1: 3 Miobloc, Elan, in fiale da 2.500, e U, già diluita

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25 Effetti centrali della tossina botulinica Azione diretta: ingresso della tossina nel SNC Azione indiretta: modulazione delle afferenze muscolari al nevrasse

26 EMICRANIA BTX A: AZIONE CENTRALE PER UPTAKE RETROGRADO Modulazione dell espressione della sostanza P ed enkefalina a livello midollare e nuclei del rafe Inibizione dell infiammazione sterile 1 Aoki 2000 e Inibizione dell eccessiva attività del sistema trigemino-vascolare Blocco dell infiammazione neurogenica

27 CEFALEE TENSIVE EMICRANIA BTX-A CEFALEA CRONICA QUOTIDIANA

28 ALCUNE REGOLE GENERALI SITI DI INIEZIONE PIU COMUNI (glabellare, frontale, temporale, occipitale, sub-occipitale, paraspinali cervicali, trapezio, splenio capo e collo) MODALITA DI INFILTRAZIONE (punti fissi, punti dolorosi, combinazione delle due metodiche) DOSE TOTALE ( UI in base al tipo di BTX-A)

29 FIXED-SITE, FIXED-DOSE INJECTION PARADIGM (Dodick 2007) HEAD/NECK AREA LEFT Number of units per muscle (number of injection sites) RIGHT Number of units per muscle (number of injection sites) TOTAL FRONTALIS CORRUGATOR 10 (2) 10 (2) 20 (4) 5 (1) 5 (1) 10 (2) PROCERUS (1) OCCIPITALIS 15 (3) 15 (3) 30 (6) TEMPORALIS 20 (4) 20 (4) 40 (8) TRAPEZIUS 15 (3) 15 (3) 30 (6) CERVICAL PARASPINAL MUSCLE GROUP 10 (2) 10 (2) 20 (4) MINIMUM TOTAL 155 U (31)

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34 Cefalea a grappolo Terapia farmacologica

35 Farmaco Cluster Headache: trattamento acuto Qualità dell evidenz a Efficacia su base scientifica Impressione clinica di efficacia Effetti collaterali Raggruppamen to raccomandato Sumatriptan 6mg s.c. Grado A Occasionali e lievi/moderati Gruppo 1 Ossigeno 100% 6-7lt/ min Grado B + + Rari e lievi Gruppo 2 Ergotamina +caffeina cpr 1mg+100 mg; supp 2mg +100mg Diidroergota -mina spray nasale (puff 0.5 mg) Lidocaina 4% Grado C -/+ -/+ Occasionali e moderati Grado B -/+ 0 Occasionali e lievi Grado C -/+ -/+ Occasionali e lievi Gruppo 5 Gruppo 5 Gruppo 5

36 Profilassi: randomizzato doppio cieco Farmaco Dose (mg) Tipo di CH N. Pazienti % di responders Autori Verapamil 360 CCH 30 >50% (1 st week) Litio 900 CCH 30 37% (1 st week) Bussone 90 Verapamil 360 ECH 12/14 86% Leone 00 PLO 0/13 Litio SR 800 ECH 10/13 77% Steiner 97 PLO 8/14 57% Melatonina 10 8ECH + 2CCH 5/10 50% Leone 96 PLO ECH 0/10 Sumatriptan 100 (tid) 45ECH+ 44CCH 20/89 23% Monstad 95 PLO 45ECH+ 34CCH 17/79 22% Adapted from Tfelt-Hansen 2000

37 Profilassi trattamento Chronic cluster headache singolo in associazione Verapamil Cortisone + Verapamil Lithium Cortisone + lithium Cortisone Verapamil + lithium Pizotifen Methysergide

38 Profilassi trattamento Nuove terapie (o diverse ) Gabapentin Acido Valproico β-bloccanti Lidocaina /cocaina topica Cannabinoidi / dronabinol (Marinol ) Levo-metadone

39 NUOVE STRATEGIE TERAPEUTICHE Deep Brain Stimulation (DBS) Occipital Nerve Stimulation (ONS) For drug-resistant patients

40 Chronic cluster headache Chronic cluster headache unresponsive to medication is a major problem in clinical practice In such cases various surgical approaches have been tried with poor outcome

41 Cefalea di Tipo Tensivo Terapia

42 Terapia dell attacco Farmaco Dose Livello di raccomandazione Ibuprofene mg A Ketoprofene 25 mg A Aspirina mg A Naprossene mg A Diclofenac mg A Paracetamolo 1000 mg A Comb. caffeina mg B

43 SSRI e CTT Gli SSRI sono meno efficaci degli antidepressivi triciclici nella CTT

44 Terapia preventiva Farmaco Dose/die Livello di racc. Prima scelta: amitriptilina mg A Seconda scelta: Mirtazapina Venlafaxina RP 30 mg 150 mg B B Terza scelta: Clomipramina Maprotilina Mianserina mg 75 mg mg B B B EFNS Guidelines, 2010

45 Consigli pratici Iniziare con basse dosi di amitriptilina (10 mg) da aumentare di mg alla settimana fino al raggiungimento della minima dose efficace o della massima dose tollerata. Se non si ha risposta dopo 4 settimane alla dose di mantenimento passare a mirtazapina o venlafaxina La sospensione può essere provata ogni 6-12 mesi

46 Studies on Chronic Tension Type headache: 8 studies, 616 pts Assenza di efficacia significativa nella Cefalea di tipo tensivo cronica Jackson JL et al, JAMA, 2012

47 Terapia non farmacologica: Agopuntura l agopuntura può essere un valido strumento non farmacologico in pazienti con CTT frequente o CTTC

48 Terapie psicologiche Biofeedback Relaxation training Cognitive behavioral therapy Sun-Edelstein C, Mauskop A, 2012

49 Terapie psicologiche Sono più efficaci nel prevenire la cronicizzazione L abuso di analgesici è associato ad una ridotta efficacia Efficacia ridotta in presenza di patologie psichiatriche

50 EMG Biofeedback Tramite il rilievo di continue informazioni sullo stato di contrazione di uno o più muscoli pericranici si insegna al paziente a percepire e controllare la tensione muscolare 5-25 sedute + esercizi domiciliari L efficacia è aumentata associando tecniche di rilassamento Nestrioruc Y et al, 2008

51 Tecniche di rilassamento Rilassamento progressivo: Riconoscimento della tensione e rilassamento durante le attività quotidiane Training autogeno Rilassamento del corpo attraverso la mente usando immagini e consapevolezza del corpo

52 Ricordate la profilassi anche dello stile di vita, che non ha effetti collaterali: - alimentazione corretta - orario dei pasti - ritmi di lavoro -attività fisica -sonno adeguato

53 ovvero fondamentale rilassarsi

54 Grazie per l attenzione!