VobiSMagazinE Anno II dicembre 2012

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Lino Marchese
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1 VobiSMagazinE Anno II dicembre 2012 Ce la giochiamo, forse, all ultimo colpo di tosse L ultima definitiva (tombale?) metanalisi di confronto tra ACE-inibitori e sartani. Fonte A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure Savarese G et aa, J Am Coll Cardiol 2013;; Commento Luigi Santoiemma Medico MG Bari Area Nazionale del Farmaco SIMG Commissione Appropriatezza Prescrittiva Regione Puglia Saffi Giustini Medico MG Pistoia Area Nazionale del Farmaco SIMG Commissione Terapeutica Regione Toscana Obiettivi Scopo del lavoro è valutare gli effetti degli inibitori dell enzima di conversione dell angiotensinogeno (ACE-i) e dei bloccanti del recettore dell angiotensina II (sartani) su: composito di morte cardiovascolare infarto del miocardio ictus; morte per tutte le cause; nuova insorgenza di diabete mellito; nuove insorgenza di scompenso cardiocircolatorio, in pazienti ad alto rischio senza scompenso cardiaco. Background Gli ACE-i riducono eventi cardiovascolari in pazienti ad alto rischio senza scompenso mentre gli effetti dei sartani sono meno certi. Metodi Sono stati raccolti 26 RTC s che confrontavano sartani o ACE-i verso placebo in pazienti senza scompenso in una metanalisi ed è stato valutato il rischio di un esito composito CV, morte per tutte le cause, nuova insorgenza di scompenso o diabete mellito. Risultati Gli ACE-i riducono in maniera significativa il rischio di composito CV, infarto miocardico, ictus, morte per tutte le cause, nuova insorgenza di scompenso e diabete mellito. I sartani riducono in maniera significativa il rischio di composito CV, ictus e nuova insorgenza di diabete. Conclusioni In pazienti ad alto rischio CV senza scompenso cardiaco, ACE-i e sartani riducono il rischio di composito di morte CV, infarto del miocardio, ictus. Gli ACE-i riducono inoltre il rischio di morte per tutte le cause e l insorgenza di scompenso. 1

2 Dunque, i sartani rappresentano una valutabile opzione per ridurre la mortalità e la morbidità CV in pazienti nei quali gli ACE-i non possono essere usati. A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure Savarese G et aa, J Am Coll Cardiol 2013;; Commento Thus, ARB s represent a valuable option to reduce CV mortality and morbidity in patients in whom ACE-Is cannot be used. La conclusione è da brivido e ci rimanda ai tempi della defunta nota CUF sui neonati sartani che potevano essere prescritti e rimborsati solo in caso di intolleranza agli ACE-inibitori che, a parte gli introvabili angioedemi, voleva dire la tosse. All epoca, le aziende che commercializzavano sartani (una, all inizio) speravano in una stagione invernale inclemente nella quale, nella confusione di tosse e starnuti, qualche nuovo paziente in ACE-i incautamente raffreddato, potesse essere stornato alla terapia con il sartano Speriamo che questo lavoro sfugga all occhio implacabile dell AIFA che, altrimenti, subito tuonerà: Ve l avevamo già detto noi tanti anni fa! Vedete?, dimenticando il fatto che l AIFA stessa ha rimosso la nota ed ha autorizzato negli anni a venire l immissione in commercio di tutta la prolifica famiglia dei sartani (come, d altra parte in tutto il mondo ). I mal di pancia sono venuti dopo, con la scadenza brevettuale di ACE-i, blockbuster e non, ormai lo sono quasi tutti, e con il crollo verticale dei costi per gli stessi. Per questo oggi siamo davanti a questa situazione: 1) all interno della famiglia dei farmaci attivi sul sistema Renina-Angiotensina abbiamo due classi, gli ACE-i e i sartani, di cui i primi comportano un impegno di spesa molto ridotto costando anche 5-6 volte meno dei secondi e continuano a mostrarsi superiori/non inferiori ai secondi; Sistematic rewiew: comparative effectiveness of angiotensin-convertin enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension Revisione sistematica 61 RCT ACEi/ARBs IN IPERTENSIONE NESSUNA DIFFERENZA in controllo pressorio, eventi CV,eventi sfavorevoli più tosse per ACEi Matchar BD, Ann of Inter Med 2008;148(1):

doi.org/10.1016/jacc2012.10.011 Commento Thus, ARB s represent a valuable option to reduce CV mortality and morbidity in patients in whom ACE-Is cannot be used.

3 2) all interno della classe dei sartani abbiamo molecole a brevetto scaduto che costano molto meno di quelle a brevetto non scaduto che, però, continuano ad essere largamente prescritti benchè nessuna metanalisi sistematica sia riuscita a sancire la superiorità di un sartano rispetto ad un altro. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin blockers for primary hypertension METANALISI 46 RCT EFFICACIA ANTI-IPERTENSIVA TRA ARBs NESSUNA DIFFERENZA Heran B, et aa.cochrane REWIEW 2006 Tornando alla metanalisi di Savarese e coll., al di là della conclusione da brivido, sarà bene valutare bene i risultati, in maniera più analitica. Le metanalisi sono strumenti potenti ma soffrono di limitazioni, anche quando corrette metodologicamente, come questa sembra. Nelle limitazioni del lavoro gli Autori ricordano che: hanno usato i dati riassuntivi dei diversi trials e non i dati individuali; le caratteristiche delle popolazioni dei lavori con ACE-i erano non del tutto uguali a quelle dei sartani: i primi erano usati per lo più in pazienti coronaropatici o con altre malattie aterosclerotiche mentre i sartani erano usati per lo più in diabetici o con intolleranza agli zuccheri (nota: dato che forse rafforza ancora di più i risultati ); devono essere considerate alcune limitazioni nell analisi di meta-regressione quando si interpretino i risultati dell analisi di sensibilità; questo studio analizza lavori rispettivamente verso placebo e non di confronto diretto; ACE-i e sartani sono considerate classi omogenee mentre includono entrambe farmaci con differente proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche. 3

Blood pressure lowering efficacy of angiotensin blockers for primary hypertension METANALISI 46 RCT EFFICACIA ANTI-IPERTENSIVA TRA ARBs NESSUNA DIFFERENZA Heran B, et aa.

4 Composito CV Morte CV IMA Ictus Morte tutte Nuovo S.C. Nuovo D.M. ACEi RRR -14,9 % - 10 % -17,7 % -19,6% -8,3% -20,5% -13,7% OR 0,83 0,89 0,81 0,79 0,90 0,78 0,85 p 0,001 0,087 <0,001 0,004 0,008 0,001 0,012 ARBs RRR -7,0% ,5% -9,1% ,6% OR 0,92 1,03 0,90 0,90 1,0 0,89 0,85 p 0,005 0,74 0,08 0,01 0,86 0,15 <0,001 CV: cardiovascolare S.C.: scompenso cardiaco D.M.: diabete mellito IMA: infarto del miocardio ACEi: ACE-inibitori ARBs: bloccanti recettore angiotensina RRR: riduzione rischio relativo O.R.: Odds Ratio p: livello di significativitàvs placebo Conclusioni delle conclusioni 1) E bene ricordare che, all interno della classe dei sartani, le diverse molecole hanno diverse indicazioni ottenute sulla base di trials rivolti a particolari popolazioni (diabetici, pazienti con scompenso, pazienti ad alto rischio CV) oltre a quella comune, ipertensione arteriosa. Pur nel rispetto di queste indicazioni particolari che vanno tenute nella dovuta considerazione, resta difficile condividere la scelta del sartano a sfavore di un ACE-i, ed in particolare di un sartano coperto da brevetto, come prima scelta terapeutica in un paziente iperteso in assenza di altre particolari condizioni patologiche. 2) Se i sartani fossero stati introdotti in terapia per primi, oggi sarebbero quasi tutti scaduti di brevetto e costerebbero una frazione dei più costosi ACE-i, introdotti in terapia successivamente e, per di più, gravati da una fastidiosa tosse in un numero inaccettabile di pazienti... maledetta tosse. 4

Principi attivi Nomi Commerciali Losartan Eprosartan Valsartan Irbesartan Candesartan Telmisartan Olmesartan Loortan Losapre Neolotan Tevetenz Riil Tareg Valpression Aprovel Karvea Blopress Ratacand

5 Principi attivi Nomi Commerciali Losartan Eprosartan Valsartan Irbesartan Candesartan Telmisartan Olmesartan Loortan Losapre Neolotan Tevetenz Riil Tareg Valpression Aprovel Karvea Blopress Ratacand Micardis Pritor Olmetec Olpress Plaunac Dosaggi (mg) 12, Ipertensione arteriosa ( no 40) Riduzione del rischio di ictus in pazienti ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra documentata con ECG. Trattamento della insufficienza cardiaca, quando il trattamento con ACE-inibitore non è tollerato o è controindicato. Trattamento della insufficienza cardiaca e alterata funzione sistolica sinistra in aggiunta al trattamento con ACE inibitore. Trattamento della insufficienza cardiaca sintomatica come terapia aggiuntiva agli ACE inibitori quando non possono essere usati i beta bloccanti. Infarto del miocardio. Trattamento di pazienti clinicamente stabili con insufficienza cardiaca sintomatica o disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica secondaria a infarto miocardico recente (12 ore-10 giorni). Trattamento della malattia renale in pazienti ipertesi con diabete mellito di tipo 2 come parte di un trattamento antiipertensivo. Prevenzione cardiovascolare: riduzione della morbilità cardiovascolare in pazienti con: - malattia cardiovascolare aterotrombotica manifesta(storia di coronaropatia, ictus o malattia arteriosa periferica) o - diabete mellito di tipo 2 con danno documentato degli organi bersaglio). (proteinuria > 0,5 g/die) Supplemento di VobisNewS 2012 Collage di notizie con spigolature sul farmaco e nei dintorni della medicina generale a cura di Paola Mandelli, Saffi Giustini, Gino Santoiemma, Lù Zinni 5

ipertrofia ventricolare sinistra documentata con ECG. Trattamento della insufficienza cardiaca, quando il trattamento con ACE-inibitore non è tollerato o è controindicato.

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