Diagramma di flusso identificazione e gestione della sepsi nella paziente ostetrica

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1 AOU Città della Salute e della Scienza SCHEDA 10/1/018 Pagina 1 di 7 Modulo A Sospetta Infezione/Infezione in gravidanza o puerperio Misurare Parametri Presenti due dei seguenti (omq-sofa): - PAs 90 mmhg - Fr 5/m - Alterazione stato mentale Oppure uno dei seguenti: - PAs 90 (o riduzione > 40 mmhg da abituale) Fc>130/m - FiO 40% per mantenere SatO > 9% - Alterazione stato mentale - Anuria o, se CV, < 0,5ml/kg/h - Marezzatura cute *Fattori di rischio per Sepsi in gravidanza o puerperio: BMI > 30 kg/m, alterata risposta glucidica/diabete, pz immunocompromessa, anemia, asplenia, pregresse infezioni pelviche, pregressa infezione da streptococco tipo B, amniocentesi o altre procedure invasive, taglio cesareo, ripetute visite in travaglio, ritenzione di materiale ovulare, infezioni localizzate, drepanocitosi, infezioni sessualmente trasmissibili, cerchiaggio cervicale, PROM, infezione da streptococco gruppo A in famigliari o contatti stretti e appartenenza a minoranze etniche o etnia africana. No Il Paziente ha/può avere un infezione; considerare: - Emocolture - Terapia antibiotica Se: fattori di rischio per sepsi*, se ci «preoccupa»: -> eseguire: emocolture, ematochimici, EGA + lattato, controllo diuresi (urinometro) Sì No Parametri 6-1 ore Segni e sintomi di infezione in gravidanza o puerperio: - Febbre o brividi; - Cefalea o rigidità nucale; - Diarrea o vomito; - Rash cutaneo; - Dolore o indolenzimento addominale/pelvico; - Perdite vaginali (maleodoranti o sieroematiche); - Tosse produttiva; - Sintomi urinari indicativi di infezione; - Dolore localizzato nel sito di infezione. Contattare medico Sì Andare a Modulo B Sì - Lattato > mmol/l - Variazione di Crea, INR, PLTs, Bil tot - Diuresi < 0,5ml/kg/h No Parametri ogni ore Terapia antibiotica

2 AOU Città della Salute e della Scienza SCHEDA 10/1/018 Pagina di 7 Modulo B PRENDO 3 - Lattato + EGA + Ematochimici - Emocolture ( set) - CV e Diuresi Oraria Da completare in un ora DO 3 Parametri ogni 30 min Ripetere Lattato a 1- ore - Antibiotici - O a mantenere SatO >9% se BPCO 88-9% - SF/Ringer 500ml in 15 min se Lattato > o ipotensione (PAs<90 mmhg o riduzione >40 mmhg da abituale) ripetere se non risposta (max 30ml/kg) Se dubbi (soprattutto se PA<90 o Latt. >4): contattare medico esperto in gestione paziente critico Identificare e Trattare Fonte Infettiva: Rx torace, Eco/TC, ferita chirurgica, CVC, ostruzione via urinaria, ecc. Se pz peggiora, se persiste ipotensione durante o al termine dell infusione dei fluidi: iniziare noradrenalina con monitor ECG (vedi protocollo) e Chiamare MET Note - Parametri: è importante la variazione rispetto ai valori abituali - Ematochimici: Na+, K+, creat., emocromo, AST, ALT, Bil tot, INR, aptt, Fibrinogeno, PCT - Per il monitoraggio della diuresi usare l urinometro fare bilancio idrico - Lattato: sia venoso che arterioso; deve essere disponibile in 15 minuti. Dosare su emogasanalyzer più vicino al reparto non utilizzare laboratorio centrale. Se > mmol/l, ricontrollare a 1- ore - Prelevare almeno due set di emocolture da due siti diversi se presente CVC, un set da lume CVC - La terapia antibiotica deve seguire le emocolture - Consultare il Manuale di terapia antibiotica empirica - Valutare sempre l appropriatezza degli accessi venosi - Bolo di cristalloidi (sol. Fisiologica o Bilanciata - es. Ringer) e.v. con spremisacca o pompa infusionale adeguata - Ogni bolo di cristalloidi deve essere seguito da una rivalutazione clinica - La noradrenalina, in attesa di un accesso venoso centrale, può essere infusa in una vena periferica adeguata. Titolare il farmaco per raggiungere una MAP>65 mmhg o una PAsistolica >95 mmhg

3 AOU Città della Salute e della Scienza SCHEDA 10/1/018 Pagina 3 di 7 Flow chart Microbiologia Entro 1 ora dal sospetto di sepsi o shock settico Prima della somministrazione di antibiotici Senza ritardare la terapia antibiotica empirica Emocolture periferiche: set (flacone aerobi ed anaerobi) preferibilmente da siti venosi differenti Sospetta infezione CVC correlata? (CVC in sede >48 h?) sì + almeno 1 set da CVC (Se possibile 1 set per lume) Si ricorda che le emocolture vanno conservate a T ambiente no Altre fonti di infezione? Considerare ulteriori esami microbiologici* (es. LCS, urine, secrezioni respiratorie, drenaggi, ferite chirurgiche, campioni da sala operatoria, lochiazioni) *Antigeni urinari Pneumococco e Legionella, tampone rettale per ricerca MDRO +/- BDG (vedi FdR) Contattare la Microbiologia per urgenza e invio dei campioni

4 AOU Città della Salute e della Scienza SCHEDA 10/1/018 Pagina 4 di 7 Terapia antibiotica empirica della sepsi in Ostetricia Piperacillina/tazobactam 4,5 g in SF 100 ml in 3 ore x 4 volte die e.v. Oppure Meropenem 1 g in SF 100 ml in infusione di 3 ore x 3 volte/die e.v. Oppure (se allergia penicilline): Clindamicina 600 mg x 4 volte/die e.v. + Gentamicina 5 mg/kg/die e.v. Se FDR per MRSA** aggiungere: Vancomicina 30 mg/kg e.v. prima dose e poi 15 mg/kg x volte7die e.v. in SF 50 ml in ore infusione Se allergia a vancomicina: Daptomicina 8 mg/kg/die e.v. **FDR per MRSA: taglio cesareo, recenti procedure chirurgiche, catetere venoso centrale, PROM misconosciuta, colonizzazione nota MRSA nasale, diabete, HIV, tossicodipendenza, recente ospedalizzazione, terapia antibiotica nei 90 giorni precedenti. A 48 ore dall inizio della somministrazione è utile eseguire il dosaggio plasmatico di valle della vancocinemia (target 15-0 mg/l).

5 AOU Città della Salute e della Scienza SCHEDA 10/1/018 Pagina 5 di 7 Source Control

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7 AOU Città della Salute e della Scienza SCHEDA 10/1/018 Pagina 7 di 7 Scopi del PDTA sono: Aumentare la consapevolezza tra gli operatori sanitari riguardo il problema sepsi Creare un clima di collaborazione tra le diverse figure professionali Favorire un riconoscimento tempestivo dei pazienti con infezione e disfunzione d organo Implementare una serie di procedure concatenate che si è dimostrato migliorare l esito dei pazienti (bundle Sepsis Six) Mettere in sicurezza il paziente e favorire la sua allocazione nel miglior setting disponibile Questo PDTA è basato sui più recenti documenti internazionali I criteri di riconoscimento delle situazioni di rischio sono basati esclusivamente su parametri clinici è stato utilizzato il qsofa; poiché sono stati sollevati dubbi sulla sensibilità di questo score, sono stati aggiunti elementi tratti dal documento NICE Nei pazienti in cui viene riconosciuta una situazione di instabilità o danno d organo è previsto l utilizzo del bundle Sepsis Six Note sulla gestione dei fluidi - Con gli strumenti disponibili in una corsia è difficile prevedere chi risponderà al fluid challenge (boli di cristalloidi) - Il sovraccarico idrico può determinare danni collaterali legati all accumulo di fluidi nell interstizio (polmone, cuore, rene) - La casistica dei reparti, soprattutto di quelli di Medicina, è caratterizzata da pazienti spesso molto anziani e con disfunzioni d organo coesistenti (riduzione FE, IRC): è indispensabile utilizzare il giudizio clinico per valutare quanti fluidi somministrare Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 016. Intensive Care Med. 017; 43: Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 016;315: Song et al. Performance of the quick Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment score as a prognostic tool in infected patients outside the intensive care unit: a systematic review and meta-analysiscritical Care (018) :8 NICE 016 Sepsis: recognition, diagnosis and early management (NG51) Inpatient Sepsis Screening & Action Tool. The UK Sepsis Trust National Early Warning Score (NEWS-). Royal College of Physician. December 017 Acosta CD et al. The continuum of maternal sepsis severity: incidence and Risk factors in a population based cohort study. PL os ONE 013; 8(7):e Bowyeret L. et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 017 Oct;57(5): Snyder CC et al. Severe sepsis and septic shock in pregnancy: indications for delivery and maternal and perinatal outcome. The journal of maternal Fetal &Neonatal Medicine 013; 6(5): Waterstone M et al. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: casa-control study. BMJ 011; 3: