Ina Sockoll, Ina Kramer, Wolfgang Bödeker

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1 IGA. Report 13e L EFFICACIA E I BENEFICI ECONOMICI DELLA PREVENZIONE E DELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE NEI LUOGHI DI LAVORO Sintesi delle evidenze scientifiche dal 2000 al 2006 Ina Sockoll, Ina Kramer, Wolfgang Bödeker Traduzione della sintesi del documento: Initiative Gesudheit & Arbeit Report 13e. Effectiveness and economic benefits of workplace health promotion and prevention. Summary of the scientific evidence 2000 to 2006, BKK Bundesverband (Federal Association of Company Health Insurance Funds), Institut Arbeit und Gesundheit der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (Institute Work and Health of the German Social Accident Insurance), AOK-Bundesverband (Federal Association of Local Health Insurance Funds), Verband der Ersatzkassen e.v. (Association of Substitute Health Funds) Marzo 2009 A cura di Elena Barbera, Marina Penasso, Alessandra Suglia DoRS Regione Piemonte (Centro Regionale di Documentazione per la Promozione della Salute) Come è noto, l obiettivo strategico e metodologico della prevenzione e della promozione della salute nei luoghi di lavoro è quello di migliorare la salute e il benessere dei lavoratori e di prevenire le malattie professionali. Ma esistono prove sufficienti sul successo degli interventi esistenti? O, in altre parole: Qual è realmente lo stato scientifico delle conoscenze sui benefici economici e sanitari della prevenzione e della promozione della salute? IGA si è posto già da molto tempo di queste domande. Nel 2003, è stato pubblicato l IGA-Report 3, una revisione sistematica della letteratura scientifica sulla promozione della salute nei luoghi di lavoro, con un risultato molto chiaro: molti studi hanno mostrato l esistenza di un legame evidente tra gli interventi di prevenzione sul luogo di lavoro e gli effetti analizzati; in particolare, è stato riscontrato che il beneficio economico è inconfutabile in letteratura. Tuttavia, molti studi hanno presentato dei difetti dal punto di vista metodologico e hanno esaminato soprattutto singoli interventi individuali. Pertanto, spesso non è stato possibile effettuare una valutazione precisa delle prove e soprattutto non è stata ancora effettuata una ricerca sufficiente sugli effetti degli interventi organizzativi e delle modifiche ambientali. Il presente report ha lo scopo di aggiornare la revisione ( e pubblicata in un precedente report), al fine di trovare nuovi risultati e di integrarli con quelli esistenti soprattutto per quanto riguarda gli interventi organizzativi. Questo report, inoltre, tenta non solo di analizzare in generale l efficacia degli interventi di promozione della salute e del benessere, ma soprattutto di focalizzare 1

2 l attenzione sulle malattie professionali più diffuse, il cui impatto è cresciuto in modo allarmante negli ultimi anni disturbi mentali e del sistema muscolo-scheletrico. Il messaggio generale dell IGA Report 3 è confermato dalle revisioni che sono state aggiunte. Nella letteratura scientifica recente è stato riscontrato che gli interventi di prevenzione e promozione della salute nei luoghi di lavoro forniscono un contributo importante rispetto alla tutela della salute dei lavoratori. Essi possono ridurre i rischi di salute, diminuire la prevalenza delle malattie e promuovere comportamenti consapevoli rispetto alla salute. Nella letteratura specialistica, è stato inoltre rilevato un consenso unanime rispetto al fatto che la promozione della salute nei luoghi di lavoro fornisce un ricavo per le aziende in termini di riduzione dei costi medici e di diminuzione dell assenteismo dal lavoro per malattia. Quando si effettuano analisi differenziate sui diversi gruppi di intervento, diventa evidente il fatto che le prove di efficacia sono più convincenti in alcuni ambiti di intervento piuttosto che in altri. Pertanto, le revisioni rivelano anche eventuali mancanze relative alla ricerca sulla prevenzione e promozione della salute nei luoghi di lavoro, fornendo informazioni preziose per gli studi futuri in questo campo. Di seguito verranno sintetizzati i messaggi fondamentali relativi agli ambiti individuali di intervento per quanto concerne la salute generale, mentale e muscolo-scheletrica e i risultati dell analisi economica. Infine, si concluderà con una breve valutazione delle possibilità e dei limiti dell approccio basato sulle prove di efficacia, nell ambito della promozione della salute nei luoghi di lavoro. La salute generale e il benessere sul luogo di lavoro I risultati degli studi controllati mostrano che i programmi di attività fisica individuali possono influenzare positivamente il comportamento del lavoratore rispetto all esercizio fisico, anche se ad un livello limitato. Essi contribuiscono ad aumentare il livello di attività fisica dei lavoratori ma non migliorano sostanzialmente la capacità cardio-respiratoria. Secondo i risultati scientifici, anche le lezioni individuali e personalizzate di educazione ed attività fisica di elevata intensità sono efficaci. Un semplice consiglio medico durante una visita non è stato associato ad un cambiamento significativo di comportamento negli studi di valutazione. Secondo la letteratura, gli interventi secondari, come i cartelli motivazionali per incoraggiare l utilizzo delle scale, riescono potenzialmente a raggiungere tutto il personale. Anche gli interventi ambientali associati ad interventi individuali (come la presenza di attrezzature sportive e spogliatoi sul luogo di lavoro combinati ad interventi di counselling e sulle abilità comportamentali) possono incrementare con successo il livello di attività fisica dei lavoratori. Lo stesso vale per gli interventi a basso costo, come creare gruppi di jogging o consigliare di andare nell ufficio del collega per parlargli invece di usare il telefono. Risultati positivi possono essere raggiunti attraverso i programmi basati sull alimentazione. Gli studi hanno riscontrato importanti cambiamenti nel consumo di frutta, verdura, grassi e fibre, in seguito ad interventi individuali (educazione alimentare) e aziendali (cibi sani nelle mense, poster con informazioni sull alimentazione sana). Tuttavia, la letteratura mostra che in questo ambito sono inoltre necessari studi su metodi e strategie innovative di intervento. Esistono prove abbastanza convincenti rispetto agli interventi individuali sul luogo di lavoro relativi alla cessazione dal fumo. Ad eccezione del materiale di auto-aiuto (brochure), l efficacia dei programmi basati sui gruppi di cessazione, del counselling individuale intenso e del trattamento farmacologico risulta essere ben dimostrata. Occorre sottolineare che i risultati si riferiscono comunemente ad un piccolo di numero di astensionisti, dal momento che spesso soltanto un piccolo numero di fumatori partecipa al programma. Tuttavia, gli interventi citati possono aiutare i fumatori che desiderano smettere di fumare. A livello organizzativo, i divieti di fumare sono una politica sperimentata e collaudata per la protezione dei non-fumatori, poiché riducono notevolmente il consumo di sigarette durante l orario lavorativo, migliorando, pertanto, la qualità 2

3 dell aria. Sembra, però, che i divieti abbiano un impatto molto limitato o non abbiano nessun impatto sulla prevalenza del fumo o sui tassi relativi alla cessazione. Le prove dimostrano, inoltre, che il supporto sociale (per esempio da parte dei colleghi) e gli incentivi (per esempio un bonus per la partecipazione e tentativi di successo di smettere) non incidono sui due risultati. Tuttavia gli incentivi e i bonus rappresentano una possibilità di incremento dei tassi di partecipazione e quindi del numero di astensionisti al termine del programma. Il corpo di prove di efficacia sui programmi di prevenzione dell alcolismo è piuttosto debole a causa della mancanza di studi. Gli Employee Assistance Programs (EAP) sono ancora considerati potenzialmente efficaci nel fornire l aiuto più consono ai lavoratori coinvolti. L elemento fondamentale decisivo, in questo caso, è la cosiddetta strategia del confronto costruttivo, che descrive in che modo viene affrontato il problema dell alcol da parte di un superiore. Secondo la letteratura, è stato dimostrato che il fatto di affrontare il problema è associato alla performance lavorativa dei lavoratori alcolisti. Non esistono prove chiare nemmeno rispetto agli interventi di riduzione del peso, soprattutto per quanto riguarda le misure individuali. Sembrano comunque esserci prove di efficacia relative ai programmi combinati che comprendono componenti di alimentazione e di attività fisica. Come dimostrato da numerose revisioni, i rischi di salute dei lavoratori possono essere ridotti utilizzando programmi multi-componente, che sono anche in grado di migliorare le abitudini alimentari dei lavoratori. L efficacia degli interventi di attività fisica non è ancora stata chiarita, dal momento che, secondo la letteratura, non sono disponibili abbastanza studi controllati che valutano questi risultati. In Germania i circoli di salute sono diventati uno strumento di promozione della salute nei luoghi di lavoro. Nonostante le ampie esperienze positive, per quanto riguarda il beneficio dell intervento non ci sono prove sufficienti, mentre non è stato rilevato alcuno studio controllato di elevata qualità sui risultati più importanti. Tuttavia, numerosi studi non controllati riportano effetti positivi rispetto ai risultati, compresa l assenza per malattia o i fattori che inducono stress psico-sociale sul luogo di lavoro. Sono state accertate prove limitate rispetto all efficacia di interventi ergonomici partecipativi. I lavoratori possono quindi beneficiare di questi interventi attraverso un maggior comfort fisico, una riduzione dei dolori muscolo-scheletrici e una diminuzione delle malattie. Gli interventi che seguono l approccio partecipativo contribuiscono anche a ridurre l assenteismo e il numero di richieste di risarcimento. Stress e disturbi mentali Come risulta da un certo numero di revisioni, gli interventi effettuati nell ambito dei disturbi mentali sono incentrati principalmente sugli interventi individuali per una gestione (coping) adeguata dello stress. Spesso si tratta di interventi comportamentali cognitivi per la gestione dello stress, volti a sviluppare le abilità personali e sociali. E stato dimostrato che questo tipo di interventi è utile sia per i lavoratori che non hanno sviluppato sintomi sia per quelli ad alto rischio di malattie mentali sia per quelli che hanno già sviluppato dei sintomi. Sono state rilevate forti prove anche rispetto all efficacia degli interventi individuali sull assenza per malattia. Inoltre, studi controllati indicano che la realizzazione di programmi di attività fisica rappresenta una strategia efficace per contrastare i disturbi mentali. Gli interventi individuali possono solo individuare ed eliminare fonti di stress che hanno origine dalle esperienze dei lavoratori, legate a determinati comportamenti (per esempio non fare pause e non dormire abbastanza) e psico-mentali (per esempio costruendo credenze inverosimili e facendo richieste autodefinite). Al contrario, non hanno alcuna influenza sui possibili fattori ambientali che provocano stress, come lo stile di leadership, il clima lavorativo, la cultura aziendale o altri fattori 3

4 legati all organizzazione del lavoro. Come mostra la letteratura scientifica, gli interventi organizzativi che si occupano con criterio di queste fonti di stress, sono stati valutati in modo sistematico sempre più raramente, e pertanto le prove in questo ambito devono (ancora) essere considerate relativamente scarse. Tuttavia, gli interventi organizzativi e i cambiamenti dell ambiente lavorativo hanno assolutamente le potenzialità per promuovere la salute mentale dei lavoratori. Nell ambito della prevenzione dei disturbi mentali, numerosi autori attribuiscono i maggiori benefici economici e sanitari ai programmi combinati che comprendono interventi a livello individuale e aziendale. Dal momento che questi programmi hanno un approccio multi-componente che contrasta con gli interventi che adottano un approccio rivolto al singolo, sono in grado di raggiungere una maggiore sostenibilità degli effetti. Disturbi muscolo-scheletrici Dal punto di vista dell evidence-based, solo i programmi di attività fisica sono considerati approcci individuali convincenti nell ambito della prevenzione dei disturbi muscolo-scheletrici. Attraverso tali programmi è infatti possibile ridurre l assenza per malattia dovuta a questi disturbi e diminuirne la prevalenza. Numerose revisioni arrivano alla conclusione che gli interventi educativi e di formazione teorica, come quelli sulla gestione dello stress, non hanno un effetto preventivo primario sulla prevalenza dei disturbi muscolo-scheletrici o sulle conseguenti assenze dal lavoro. Anche la tradizionale back school, un intervento comune di promozione della salute sul luogo di lavoro, non ha effetti come prevenzione primaria. Come è stato dimostrato, le back schools sembrano essere efficaci nella prevenzione secondaria o terziaria per le persone che soffrono di mal di schiena. Dovrebbero pertanto essere realizzate preferibilmente in questo contesto. Non ci sono prove rispetto all efficacia preventiva dell utilizzo di supporti per la zona lombare in particolare per quanto riguarda il mal di schiena. Un ulteriore problema è quello degli scarsi livelli di conformità. In questo caso, le persone che presentano già dei disturbi possono beneficiare di dispositivi di ausilio. Come per la prevenzione dei disturbi mentali, anche gli interventi di tipo organizzativo contro i disturbi muscolo-scheletrici sono stati analizzati molto meno rispetto agli interventi individuali. A causa della mancanza di studi di elevata qualità metodologica, anche le prove di efficacia relative agli interventi organizzativi non sono ancora chiare come per i dispositivi tecnici di ausilio (dispositivi di sollevamento) e per la ri-progettazione del luogo di lavoro (postazioni ergonomiche di lavoro per chi utilizza il computer) o sono inconsistenti, come per l organizzazione del lavoro (distribuzione delle pause). Allo stesso modo mancano anche validi studi in grado di valutare l efficacia della modalità di sollevamento manuale ei carichi in squadra (due o più). Tuttavia, dal momento che gli studi pilota esistenti hanno riportato risultati molto positivi, le revisioni corrispondenti hanno attribuito un valore aggiunto a questa modalità dal punto di vista preventivo. I risultati delle revisioni sui programmi multi-componente indicano un effetto positivo sulla riduzione dei disturbi muscolo-scheletrici. Numerosi autori considerano anche gli approcci multicomponente come la strategia più promettente, sebbene affermino la necessità di ulteriori studi di elevata qualità metodologica. I benefici economici della prevenzione e promozione della salute nei luoghi di lavoro Per il periodo di pubblicazione scelto sono state individuate dieci revisioni fondamentali, con lo scopo di analizzare il beneficio economico delle misure di prevenzione e promozione della salute. Come già affermato, gli studi compresi nella revisione concordano nel sostenere che la prevenzione e la promozione della salute nei luoghi di lavoro portano a dei buoni risultati anche dal 4

5 punto di vista economico. In questo senso sono state rilevate prove positive sia per quanto riguarda gli interventi generici che per quelli specifici legati ai singoli disturbi. I risultati economici vengono utilizzati frequentemente per comprendere i costi dell assistenza sanitaria e quelli dovuti all assenteismo per malattia. Sebbene siano stati usati diversi metodi di valutazione, la maggior parte degli studi ha indicato un effetto positivo rispetto alla riduzione della spesa sanitaria e ai costi relativi all assenteismo. Come mostra la letteratura, si evidenzia una chiara mancanza di metodi di valutazione per determinare il rapporto tra la salute e la performance lavorativa e/o la produttività. Questo risulta dal fatto che ad oggi le prove di efficacia relative al costo-efficacia della prevenzione e promozione nei luoghi di lavoro sulla performance lavorativa sono ancora molto limitate. La mancanza di analisi e di una metodologia uniforme e la scarsa qualità di valutazione rendono complessivamente più difficile l individuazione di un beneficio economico e di salute. Il potenziale beneficio economico di un intervento dipende sempre dalla sua definizione e/o dagli indicatori (per esempio riduzione dei costi, mancanza di perdita di produttività) utilizzati per la valutazione. Di conseguenza, le revisioni rivelano una crescente necessità di studi di qualità metodologica elevata, che utilizzino strumenti di raccolta dati e metodi di analisi avanzati. Le prove dimostrano che l efficacia economica dei programmi dovrebbe quindi essere chiarita più facilmente. Valutazione finale: possibilità e limiti dell applicazione delle prove di efficacia nella prevenzione e promozione della salute nei luoghi di lavoro. Questo report non vuole essere solo un semplice compendio sullo stato attuale della ricerca sull efficacia della prevenzione e promozione della salute nei luoghi di lavoro. Vuole essere piuttosto una linea-guida ed una guida pratica per gli attori e i decisori della promozione della salute nei luoghi di lavoro, sia nell ambito della consultazione e dell acquisizione, per ottimizzare gli approcci già esistenti, sia per sviluppare nuovi programmi. Mettere in pratica le evidenze di base da una parte rafforza la posizione della prevenzione e promozione nei luoghi di lavoro, come un approccio efficace ed efficiente nel ridurre i rischi di salute e nell evitare le malattie, dall altra fornisce indicazioni decisive rispetto al miglior utilizzo delle risorse esistenti nell interazione tra essere umano, organizzazione e lavoro. I risultati riportati sottolineano l importanza del contesto lavorativo come un setting appropriato per l implementazione di interventi di prevenzione e promozione della salute. Allo stesso tempo mostrano che, fino ad ora, i programmi esistenti non hanno ancora del tutto espresso le potenzialità della promozione della salute nei luoghi di lavoro. Questo si riflette non solo nella richiesta di un interazione tra interventi individuali-comportamentali e organizzativi espressa ripetutamente nelle revisioni analizzate, ma anche nel fatto che non viene data abbastanza attenzione agli elementi essenziali della progettazione e della valutazione dei progetti. Essi comprendono: un analisi completa dei bisogni da attuare prima della realizzazione del programma, lo sviluppo di interventi rivolti al singolo tarati sui bisogni dei lavoratori, la partecipazione dei lavoratori o la realizzazione di programmi permanenti che promuovano l integrazione di una cultura aziendale della promozione della salute nei luoghi di lavoro. Il report illustra nel dettaglio la qualità degli interventi di prevenzione e promozione della salute nei luoghi di lavoro analizzati che è ancora, e in buona parte, ad un livello iniziale sia per quanto riguarda gli studi qualitativi sia quelli quantitativi. I problemi metodologici, come i bias autoselezionati, i bassi tassi di partecipazione e di conformità o i periodi troppo brevi di intervento e di follow-up, sono solo alcune delle sfide da affrontare nel futuro. Tuttavia, i risultati esistenti e la richiesta crescente di sperimentazione di prove di efficacia e di valutazione nell ambito della prevenzione e promozione della salute nei luoghi di lavoro mostrano che la ricerca svolta in questo campo è davvero lodevole. Documento pubblicato sul sito DoRS in data 01/07/2009 5