LA RETE PEDIATRICA REGIONALE: MISSION, PERCORSI E COMPETENZE. A. Le idee guida... 2

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1 ALLEGATO A LA RETE PEDIATRICA REGIONALE: MISSION, PERCORSI E COMPETENZE Indice A. Le idee guida... 2 B. La programmazione regionale della rete pediatrica: sintesi degli atti programmatori regionali e relativi risultati... 2 C. Il disegno ed i ruoli della rete pediatrica regionale... 4 D. Ricognizione delle dotazioni strutturali della rete pediatrica e neonatologica regionale... 5 E. Le linee di azione Integrazione di Area Vasta Valorizzazione del ruolo e delle specificità dei singoli nodi Portare a compimento il nuovo modello di rete neonatologica Evoluzione della rete pediatrica Il governo della rete regionale pediatrica Meccanismi e percorsi preferenziali per l accesso alle prestazioni richieste dai pediatri di famiglia Prioritarizzazione: modulare la risposta in funzione dei livelli di gravità e/o urgenza clinica Le reti specialistiche Il dipartimento pediatrico metropolitano La continuità assistenziale e l assistenza domiciliare: consolidare gli esiti dei trattamenti, migliorare l appropriatezza organizzativa Lotta all obesità Cliniche di transizione F. L Ospedale Pediatrico Regionale G. La Formazione... 31

2 A. LE IDEE GUIDA L'ulteriore sviluppo della rete pediatrica nella Regione Toscana, è, in questo documento, discusso sia nella articolazione organizzativa, sia nelle linee di azione. Il modello ispiratore della rete è individuato nel cosiddetto web model, ovvero una rete collaborativa orientata a promuovere e valorizzare le competenze dei singoli nodi che la compongono, costruita intorno a percorsi assistenziali. L assenza di organizzazione gerarchica dei vari nodi e la conseguente valorizzazione di ciascuna specificità non sono in contraddizione con un assetto organizzato per complessità delle cure. Il dialogo tra i diversi attori, inoltre, è auspicabile si sviluppi non in modo verticistico, bensì trasversale. Assume, quindi, importanza fondamentale il processo di condivisione dei percorsi clinici e organizzativi, oltre che l attivazione di un complesso programma di formazione ispirato a sua volta a principi di partecipazione attiva e condivisione delle conoscenze. L emergere della cronicità è problematizzata come nuova sfida per l organizzazione delle cure in ambito pediatrico, richiedendo un ampia e agile articolazione tra ospedale e territorio, mentre sono discusse le aree suscettibili di interventi di miglioramento e sviluppo. Sotteso ad ogni ipotesi qui formulata vi è un forte richiamo ai principi dell appropriatezza clinica e organizzativa, che diventa protagonista indiscussa della nuova sfida. B. LA PROGRAMMAZIONE REGIONALE DELLA RETE PEDIATRICA: SINTESI DEGLI ATTI PROGRAMMATORI REGIONALI E RELATIVI RISULTATI La Regione Toscana ha dedicato grande attenzione alle tematiche dell area materno infantile, come testimoniano gli ultimi tre PSR ( , e ) e la delibera 784/2004 Azioni per la riqualificazione e lo sviluppo della rete materno infantile regionale in attuazione del PSR 2002/2004. Indicazioni alle Aziende sanitarie. L assetto organizzativo complessivo ha delineato, all interno di ciascuna Area Vasta, una articolazione in diversi livelli della rete (DGRT 1322/2009), con un respiro regionale conferito all AOU Meyer in modo particolare per le specialità chirurgiche. Gli atti programmatori si sono anzitutto indirizzati al percorso nascita (DGRT 555/2004 La tutela del diritto della donna all assistenza ostetrica nel percorso nascita: indirizzi alle aziende sanitarie ). In questo senso, il PSSIR , ricordando come la gravidanza costituisca un evento fisiologico, indica l ostetrica come figura professionale punto di riferimento territoriale per la donna che, al contempo, garantisce la continuità del parto in ospedale. Di pari importanza le azioni intraprese nella tutela del neonato, come ad esempio l avvio dei programmi di screening per la sordità (DGRT 365/2007), per le malattie metaboliche (DGRT 800/2004) e per la cataratta congenita (DGRT 596/2005). 2

3 Sempre in ambito di tutela della salute del neonato, un forte impulso è stato dato alla promozione dell allattamento al seno (DGRT 1095/2004) e alla organizzazione in rete delle Banche del Latte Umano donato (DGRT 315/2008). Per quanto riguarda l ambito pediatrico, la DGRT 403/2005 Istituzione della Rete Regionale della Pediatria Specialistica ha dato inizio alla costituzione di una rete integrata interattiva su varie branche della Pediatria Specialistica. Tra le azioni di riqualificazione e sviluppo della rete materno infantile regionale, la delibera 784/2007 prevedeva anche lo sviluppo delle Alte Specialità Pediatriche. Il settore dell emergenza e della gestione del trauma in rete ha visto un forte investimento negli ultimi 5 anni (nascita del Trauma Center Pediatrico presso il Meyer e suoi collegamenti con i pronto soccorso, le pediatrie e le ortopedie degli altri ospedali della regione, nonché con le centrali 118 e le eliambulanze). La DGR 1017/2004, infine, in applicazione della DGR 570/2004, provvede all individuazione di strutture di coordinamento delle malattie rare, dando il via alla rete regionale delle malattie rare pediatriche. Si ricorda, inoltre, l importanza attribuita dalla regione Toscana alle attività di valutazione, anche in ambito materno infantile. Oltre agli indicatori routinariamente calcolati, infatti, sono state istituite banche dati tematiche quali il registro dei difetti congeniti, quello dei trasporti neonatali e quello TIN-Toscane on-line per le gravi prematurità (DGRT 912/2007; DGRT 911/2008; DRGT 755/2009 ). Tutti questi strumenti sono di fondamentale importanza per le attività di programmazione miranti a ottimizzare il funzionamento della rete. Infine, nella proposta di Piano Sanitario e Sociale integrato Regionale , approvata dalla Giunta Regionale in data 19/12/2011, si sottolinea l importanza delle seguenti azioni: - creare una forte integrazione fra strutture pediatriche e neonatologiche nell ambito di ciascuna Area Vasta, al fine di garantire l organizzazione per livelli diversificati di intensità delle cure e coniugare l appropriatezza nell utilizzo delle risorse. Questo per assicurare la continuità del percorso di cura e l ottimizzazione dell indice di occupazione dei posti letto delle strutture intermedie; - formalizzare intese tra le strutture di Pediatria degli ospedali di ciascuna Area Vasta e i Pediatri di Famiglia, per garantire una maggiore appropriatezza nel flusso di pazienti che si rivolgono al Pronto Soccorso e nella gestione della fase intermedia del percorso di cura; - garantire la continuità assistenziale nei pazienti pediatrici affetti da patologie croniche o di lunga durata, attraverso la stesura di protocolli organizzativo-assistenziali che prevedano il rafforzamento del rapporto tra le strutture ospedaliere, territoriali ed i Pediatri di famiglia; -potenziare le cure domiciliari pediatriche. 3

4 C. IL DISEGNO E I RUOLI DELLA RETE PEDIATRICA REGIONALE Il termine regionalizzazione delle cure indica lo sviluppo di un sistema strutturato di erogazione dell assistenza, finalizzato al miglioramento delle cure, e caratterizzato dalla canalizzazione dei pazienti verso le strutture che dispongono delle migliori capacità nei riguardi di uno specifico tipo di patologia (Lorch S.D., 2010). Il miglioramento degli esiti è favorito dall organizzazione in rete dei servizi, sia perché ciò consente un effettivo coordinamento dell assistenza in un determinato ambito territoriale, sia per il miglioramento della performance professionale correlato all incremento dei volumi specifici per procedura. Il classico modello hub and spoke tende ad essere sostituito da modelli più articolati ( web model ) in cui le relazioni e i flussi di pazienti sono bidirezionali e si stabiliscono non soltanto fra i singoli nodi e il centro di riferimento, ma anche fra gli stessi nodi della rete. Tra i fattori critici di successo dei sistemi in rete, un peso rilevante è esercitato dal cosiddetto back transport, ovvero dal trasferimento di pazienti dal centro di riferimento al luogo di cura più vicino al domicilio del paziente, allorché la fase più acuta del problema clinico risulti sufficientemente controllata. Eventuali difficoltà e ritardi nel realizzare questa modalità di condivisione del percorso di cura, determinano il sovra-utilizzo, fino all intasamento, dei centri di riferimento e quindi difetti di appropriatezza e di accessibilità. Un altro fattore determinante è costituito dall effettiva disponibilità dei professionisti a collaborare: infatti, un modello di rete caratterizzato da ruoli organizzativi e professionali molto rigidi non favorisce la collaborazione. In un contesto del genere, i professionisti che operano nei nodi periferici della rete si sentiranno penalizzati e poco propensi alla collaborazione. Un modello di rete, invece, caratterizzato dalla capacità di individuare ruoli appropriati a ciascuno dei nodi della rete, nonché orientato a consentire, anzi favorire, un certo grado di mobilità dei professionisti all interno della rete, rende molto più facili le disponibilità alla collaborazione. In prospettiva, i servizi pediatrici saranno sempre più orientati al trattamento dei pazienti cronici e/o con patologie di lunga durata. La stima della frequenza delle patologie croniche nell infanzia è resa particolarmente ardua dalla mancanza di una definizione condivisa di questo termine. Negli USA, ad esempio, si fa riferimento alle patologie croniche dell infanzia, come ai problemi di salute che durano più di tre mesi, condizionano le normali attività del bambino e richiedono molti ricoveri in ospedale e/o assistenza domiciliare e/o assistenza medica estensiva (University of Michigan, 2011). La frequenza delle condizioni croniche nell infanzia è stimata negli USA tra il 15 e il 18% dei bambini; le patologie più frequenti sono l asma, il diabete, le paralisi cerebrali, le anemie, la fibrosi cistica e le neoplasie. Sia per il miglioramento della sopravvivenza, sia per la maggiore precocità diagnostica, la prevalenza di queste malattie nei bambini è destinata ad un progressivo incremento. Il viaggio dei bambini con malattia cronica e delle loro famiglie all interno dei servizi ospedalieri ed extra ospedalieri spesso si configura come un aggravante del problema. 4

5 Entra a far parte del novero della cronicità in ambito pediatrico, tutto il capitolo delle disabilità psichiche e fisiche, compresi la neuropsichiatria infantile e servizi correlati. Tale capitolo pone problemi organizzativi relativi alla gestione delle emergenze (accessi in PS) e alla continuità assistenziale con conseguente coinvolgimento dell ospedale, del territorio e della loro articolazione. I nostri servizi devono sensibilmente migliorare nell'affrontare la gestione delle patologie croniche nell infanzia, sia perché è ancora scarsamente diffusa la consapevolezza in merito alle dimensioni epidemiologiche del fenomeno, sia perché non vi è una cultura diffusa relativamente alla specificità delle condizioni pediatriche. La pratica dei gruppi multidisciplinari a direzione clinica appare, allo stato attuale, come la soluzione più promettente (King s Fund, 2011). Per programmare ed organizzare i servizi in funzione del bambino (Wolf F.S., BMJ, 2011) è necessario superare la frammentazione dei servizi pediatrici e favorire l integrazione tra la medicina primaria e la medicina specialistica. Inoltre, è necessario consolidare e sviluppare la collaborazione sinergica con le Associazioni, all interno di un disegno caratterizzato da macro obiettivi condivisi. D. RICOGNIZIONE DELLE DOTAZIONI STRUTTURALI DELLA RETE PEDIATRICA E NEONATOLOGICA REGIONALE Il fabbisogno di punti nascita e di Unità Operative Complesse (UOC) di Pediatria deve nascere dalla valutazione del bacino di utenza della popolazione pediatrica, dal numero di nati, dalla estensione territoriale dell area. E, di conseguenza, ineludibile, per le UOC di Rete, il presupposto di una dotazione adeguata, in termini di quantità e qualità di risorse umane. Nelle tabelle che seguono sono riportate le dimensioni dell assistenza neonatologica e pediatrica ospedaliera, distribuite per ciascuna Area Vasta. Area Vasta Nord - Ovest Assistenza neonatale n punti nascita 10 (+ 1 punto nascita privato) n punti nascita < 500 nati/anno 2 n punti nascita nati/anno 2 totale nati n punti nascita senza guardia pediatrica h

6 Assistenza pediatrica ospedaliera n reparti pediatria 10 n ricoveri ordinari 5670 % ricoveri ordinari <= 1 anno 23 % % ricoveri ordinari 1-5 anni 39 % n ricoveri diurni 1765 n prestazioni pronto soccorso (dati relativi all anno 2010, elaborazioni Agenzia Regionale Sanità) Il punto nascita di Portoferraio (< 500 nati/anno) è situato in una realtà isolata (Isola d Elba), mentre il punto nascita di Barga ( nati/anno) è situato in una zona montana. La chiusura di punti nascita isolati o difficilmente accessibili in particolari periodi dell anno, come messo in evidenza da studi effettuati in altri contesti, porterebbe presumibilmente ad un certo numero di nascite inaspettate fuori da qualsiasi ambito ospedaliero, con maggior rischio per madre e bambino. Due punti nascita (Piombino e Barga) hanno un alto tasso di trasporto neonatale (> 15 x 1000 nati); il mantenimento di questi punti nascita dovrebbe essere accompagnato da un miglioramento della assistenza delle gravidanze a rischio e del trasporto in utero verso punti nascita di riferimento dell Area Vasta, in grado di assistere neonati a rischio. Tre punti nascita (Piombino, Cecina e Portoferraio) non hanno una guardia pediatrica 24 ore/24. Quattro punti nascita (Massa, Versilia, Livorno e Pisa) hanno un numero consistente (> 20/anno) di neonati con EG < 35 settimane; l AOU di Pisa, in particolare ne ha 127. Presso il punto di nascita di Massa vengono assistiti 30 neonati/anno provenienti da tutta la Toscana e da altre Regioni con cardiopatie complesse nell ambito di un percorso condiviso tra ASL1 e Fondazione G. Monasterio. Due punti nascita (TIN AOU Pisa, neonatologia Versilia), assistono più di 20 neonati/anno di EG < 32 settimane e/o peso alla nascita < 1500 grammi (Pisa: 65), oltre che neonati che necessitano di cure intensive o semi-intensive, in particolare di assistenza respiratoria. Il rapporto centri con assistenza intensiva/semi-intensiva neonatologica e numero di nati in Area Vasta è adeguato rispetto a quanto previsto a livello nazionale e in altre regioni (1 per un bacino di utenza di nati/anno, secondo l Accordo Stato Regioni 2010; Piano di Assistenza perinatale, Regione Lazio, 2010). Nelle strutture più piccole (Barga, Piombino) il numero assoluto di bambini ricoverati nelle fasce d età < 1 anno e tra 1 e 5 anni (e pertanto necessitanti di una osservazione continua unita ad accertamenti), è molto piccolo (< 40 bambini per anno). Tali strutture potrebbero essere riconvertite in strutture diurne. Negli ospedali di AUSL, in media l 82% dei bambini di età 0-14 anni ricoverati nella struttura ospedaliera vengono dimessi dal reparto di pediatria. 6

7 Riguardo all attività di PS i bambini accedono al PS generale e vengono successivamente riferiti alla Pediatria, ad eccezione dell Ospedale della Versilia dotato di accesso diretto e personale pediatrico dedicato che effettua il maggior numero di visite di PS dell Area Vasta (16129). Una parte dell attività di PS (5-10%) si riferisce a ricoveri per osservazione breve, che richiedono risorse aggiuntive rispetto alle visite di PS, anche se non sono remunerati diversamente da queste. Tutte le strutture effettuano anche visite ambulatoriali generali e specialistiche. L AOU Pisana rappresenta un punto di riferimento per l Area Vasta Nord-Ovest per l assistenza neonatologica ed effettua il servizio di Trasporto Neonatale Protetto intra-av. Questo, per l anno 2010, è consistito in 61 trasporti dai diversi punti nascita, oltre che 6 trasporti per bambini provenienti da fuori Regione. Per 53 neonati i trasporti sono stati effettuati dai punti nascita dell Area Vasta alla TIN dell AOU Pisana, centro di riferimento di III livello. Per la parte pediatrica: l attrazione di pazienti da altre Aziende USL, in particolare della propria Area Vasta, o da fuori Regione per ricoveri in regime ordinario riguarda solo alcuni DRG/patologie: leucemia acuta e altre malattie ematologiche e, per i ricoveri in regime diurno, le malattie endocrinologiche e i disturbi della nutrizione, oltre che, in misura minore e per i fuori Regione, le malattie respiratorie. La Fondazione Monasterio con l Ospedale del Cuore G. Pasquinucci, svolge la funzione di centro di riferimento regionale per la cardiochirurgia e cardiologia interventistica pediatrica e neonatale. Area Vasta Centro Assistenza neonatale n punti nascita 8 (+ 1 punto nascita privato) n punti nascita < 500 nati/anno 1 punto nascita (privato) n punti nascita nati/anno 1 totale nati n punti nascita senza guardia pediatrica h 24 1 (privato) Assistenza pediatrica ospedaliera n reparti pediatria 7 n ricoveri ordinari 6702 % ricoveri ordinari <= 1 anno 23 % % ricoveri ordinari 1-5 anni 34 % n ricoveri diurni n prestazioni pronto soccorso

8 Solo il punto nascita privato accreditato (Villa Donatello) ha un numero di nati inferiore a 500/anno (159 nati). Il punto nascita di Borgo San Lorenzo ha attività tra 500 e 1000 nati/anno (649 nati). Il punto nascita di Borgo San Lorenzo ha un alto tasso di trasporto neonatale: 21.6 trasporti x 1000 nati nel 2010; tale tasso è confermato anche dai dati preliminari del Il suo mantenimento dovrebbe essere accompagnato da una miglioramento della assistenza delle gravidanze a rischio e del trasporto in utero in punti nascita dell Area Vasta in grado di assistere neonati a rischio. Lo stesso dicasi per il punto nascita privato accreditato di Villa Donatello che ha un tasso di trasporto neonatale di 25.2 trasporti x 1000 nati nel 2010, che si stima in aumento nel Tale punto nascita non ha inoltre una guardia pediatrica 24 ore/24. Il punto nascita di III livello di Careggi ha un tasso di trasporto neonatale particolarmente elevato (39.4 trasporti x 1000 nati nel 2010, che si stima solo in lieve diminuzione nel 2011), dovuto per più del 60% dei casi a mancanza di posti letto di terapia intensiva neonatale presso la struttura. Si ritiene che la maggior parte di questi trasporti, che non riguardano bambini con immaturità estrema, potrebbe essere evitata con un riferimento delle gravide ad altri centri dell Area Vasta in grado di assistere tali neonati, in particolare Prato e Torregalli, oltre che ricorrendo al trasporto in utero, almeno fino all aumento del numero di posti letto della TIN di Careggi. Tre punti nascita (AOU Careggi, Prato e Torregalli) hanno un numero consistente (> 60/anno, Careggi: 201/anno) di nati con EG < 35 settimane e di nati di EG < 32 settimane e/o peso alla nascita < 1500 grammi (> 25 /anno, Careggi: 117), oltre che neonati che necessitano di cure intensive o semi-intensive. A questi si aggiunge la TIN dell AOU Meyer che nel 2010 ha seguito 224 neonati patologici, essendo anche punto di riferimento regionale per i neonati chirurgici. Il rapporto centri con assistenza intensiva/semi-intensiva neonatologica e numero di nati in Area Vasta è adeguato rispetto a quanto previsto a livello nazionale e in altre regioni (1 ogni nati). Per l Ospedale di Borgo san Lorenzo il numero assoluto di bambini ricoverati in età < 1 anno e tra 1 e 5 anni, è molto piccolo (34 e 46 bambini nel 2010). Negli ospedali di Aziende AUSL, in media il 79 % delle dimissioni di bambini in età 0-14 anni è effettuata dal reparto di pediatria. Riguardo all attività di PS i bambini accedono al PS generale e vengono successivamente riferiti alla Pediatria, ad eccezione dell AOU Meyer dotata di accesso diretto e personale pediatrico dedicato, che effettua il maggior numero di visite di PS dell Area Vasta (46059). Tutte le strutture effettuano anche visite ambulatoriali generali e specialistiche. L AOU Careggi e l AOU Meyer rappresentano un punto di riferimento per l Area Vasta Centro per l assistenza neonatologica, in particolare al neonato gravemente pretermine. L AOU Careggi attrae le gravide anche da altre Aree Vaste: parte dell attrazione sia intra che extra Area Vasta risulta in un numero consistente di trasporti dopo la nascita. 8

9 L AOU Meyer rappresenta anche il riferimento regionale per patologie chirurgiche neonatali ed effettua per l Area Vasta il servizio di Trasporto Neonatale Protetto che per l anno 2010 è consistito in 226 trasporti dai diversi punti nascita intra Area Vasta, oltre che 12 trasporti per bambini provenienti da altre Aree Vaste, e 22 trasporti back transfert/diagnostici. Dati confermati per il Per la parte pediatrica l attrazione dell AOU Meyer per ricoveri ordinari provenienti da altre Aziende USL è pari al 35% di tutti i ricoveri ordinari per le specialità mediche e del 49% per quelle chirurgiche. Area Vasta Sud - Est Assistenza neonatale n punti nascita 7 n punti nascita < 500 nati/anno 1 n punti nascita nati/anno 3 totale nati 7107 n punti nascita senza guardia pediatrica h 24 1 Assistenza pediatrica ospedaliera n reparti pediatria 5 n ricoveri ordinari 4559 % ricoveri ordinari <= 1 anno 18 % % ricoveri ordinari 1-5 anni 33 % n ricoveri diurni 1610 n prestazioni pronto soccorso Un punto nascita (Bibbiena) ha un numero di nati inferiore a 500/anno (327 nel 2010). Tre punti nascita, Montepulciano, Montevarchi e Poggibonsi hanno attività tra 500 e 1000 nati/anno (rispettivamente 665, 707 e 977). Bibbiena non ha una guardia pediatrica 24 ore/24. Tre punti nascita (Arezzo, Grosseto e Siena) hanno un numero consistente (> 40/anno) di neonati con EG < 35 settimane (Siena: 78). Due punti nascita (TIN AOU Siena, neonatologia Arezzo), assistono più di 20 neonati/anno di EG < 32 settimane e/o peso alla nascita < 1500 grammi, oltre che neonati che necessitano di cure intensive o semi-intensive, in particolare di assistenza respiratoria. Il rapporto centri con assistenza intensiva/semi-intensiva neonatologica e numero di nati in Area Vasta è adeguato rispetto a quanto previsto a livello nazionale e in altre regioni (1 ogni nati), considerando anche la situazione geografica. 9

10 Per la struttura di Orbetello il numero di bambini ricoverati in età < 1 anno e tra 1 e 5 anni, è molto piccolo (20 bambini per anno). Negli ospedali di Aziende USL, in media l 85% delle dimissioni di bambini in età 0-14 anni è effettuata dal reparto di pediatria. Riguardo all attività di PS, i bambini accedono al PS generale e vengono successivamente riferiti alla Pediatria, ad eccezione dell Ospedale di Grosseto dotato di accesso diretto e personale pediatrico dedicato che effettua il maggior numero di visite di PS dell Area Vasta (20182). Una parte dell attività di PS, che si può quantificare in un 5-10% a seconda delle strutture, si riferisce a ricoveri per osservazione breve, che richiedono risorse aggiuntive rispetto alle visite. Tutte le strutture effettuano anche visite ambulatoriali generali e specialistiche. L AOU Senese rappresenta un punto di riferimento per l Area Vasta Sud Est per l assistenza neonatologica, soprattutto per i gravi pretermine, mentre un numero consistente di pretermine < 35 settimane viene seguito anche ad Arezzo e Grosseto. L AOU Senese effettua per l Area Vasta il servizio di Trasporto Neonatale Protetto che per l anno 2010 è consistito in 30 trasporti dai diversi punti nascita, con l eccezione dell Ospedale di Montevarchi che, per vicinanza geografica, fa riferimento al servizio di trasporto dell AOU Meyer, in accordo con delibere attuative di Area Vasta. Per la parte pediatrica, sia per i regimi di ricovero ordinario che per i ricoveri diurni, oltre all attrazione da parte di altre Aziende USL della propria Area Vasta vi è una importante attrazione da fuori Regione in particolare per i ricoveri medici (54% del totale dei ricoveri medici). Per le specialità mediche le attrazioni riguardano sostanzialmente malattie neurologiche e disturbi mentali e da fuori regione anche le leucemie. Per le specialità chirurgiche riguardano la neurochirurgia (in collaborazione con l AOU Meyer) e la chirurgia generale. A livello regionale, i dati ottenibili dai flussi mostrano come vi sia una certa eterogeneità tra le diverse USL per i tassi di ricovero per l età pediatrica, sia considerata nel suo insieme (0-14 anni) sia per fasce d età (0-1 anno; 1-4 anni). Ciò è difficilmente attribuibile a differenze nella prevalenza delle patologie più comuni. Il Sistema di valutazione della performance della Sanità Toscana (MES, 2010) indica come, anche considerando i tassi di ospedalizzazione per alcune patologie frequenti quali asma bronchiale e gastroenterite acuta che, fatte salve le prime età pediatriche e i casi gravi, potrebbero essere seguite a livello ambulatoriale, si evidenziano differenze consistenti per le diverse USL. 10

11 Pediatria di Famiglia Nella tabella qui di seguito riportata e riferita all'anno 2010 è riepilogata l'assistenza pediatrica territoriale, a cura del PdF nella sua dimensione regionale e la distribuzione delle modalità di lavoro: N PdF 440 N assistiti N assistiti 0-6 anni N assistiti anni 7596 N medio di assistiti per PdF 897 PdF unico 38,00% PdF in associazione 30,00% PdF in gruppo 26,00% PdF in rete/altre associazioni 6,00% Nell'ambito dell'assistenza pediatrica territoriale, sono di rilevanza le funzioni di prevenzione, sorveglianza e individuazione dei rischi di salute della popolazione che i pediatri esercitano attraverso lo strumento dei bilanci di salute e dell'attività di screening. Rispetto alle altre regioni italiane, in particolare del Centro-Nord Italia (dati 2008) il numero medio di assistiti per pediatra è meno elevato (La salute dei bambini, 2011). E. LE LINEE DI AZIONE 1. Integrazione di Area Vasta Anche la rete pediatrica deve, nella sua complessiva organizzazione, prevedere un articolazione per Area Vasta. Infatti, la valorizzazione e l ottimizzazione dell utilizzo delle risorse professionali passa attraverso la concertazione di Area Vasta ed il superamento dei comportamenti finalizzati al raggiungimento di una autosufficienza aziendale, che sono in contrasto con una logica a rete del sistema. Ciò significa contemplare una forte integrazione tra i nodi della rete, con l obiettivo di garantire una definizione chiara dei percorsi assistenziali che da un lato tengano conto dell appropriato ricorso ai diversi livelli della rete e dall altro ottimizzino la mobilità del paziente all interno del proprio territorio di riferimento. Tale integrazione deve necessariamente basarsi sulla organizzazione della complessità delle cure, che non significa gerarchizzazione della qualità delle cure, né organizzazione verticistica dei processi clinici. Deve invece prevedere un continuo processo di condivisione 11

12 delle decisioni cliniche ed un feedback costante tra il territorio e gli ospedali posizionati ai diversi livelli della rete pediatrica regionale. In questa ottica può essere ripensato il corretto dimensionamento delle degenze ospedaliere della rete, puntando al miglioramento dei tassi di occupazione dei posti letto pediatrici e alla diversificazione della tipologia di prestazioni che viene richiesta a ciascun nodo della rete. L incremento dell indice di occupazione dei posti letto delle strutture intermedie (AOU Meyer, 2011) potrebbe consentire alle strutture di alto livello specialistico, in particolare quelle delle Aziende ospedaliere di dedicarsi alla gestione di casistiche più complesse. A titolo di esempio si riporta la quota percentuale di dimessi dall'aou Meyer con peso inferiore a 1 (bassa complessità) distribuita per area di residenza dei pazienti (anno 2010). ASL Residenza Dimessi RO 2010 complessivi Dimessi con peso < 1 % dimessi con peso < 1 Firenze ,6 Grosseto ,8 Livorno ,2 Pistoia ,8 Prato ,8 Massa Carrara ,9 Empoli ,7 Pisa ,4 Lucca ,5 Arezzo ,2 Siena ,1 Versilia ,8 Totale ,6 In ogni caso è perseguibile la parziale riconversione di degenze pediatriche presso ospedali di primo livello in attività ambulatoriali e/o di day service e/o di osservazione temporanea (Perletti et al., 2005), in grado di offrire la gamma di interventi diagnostico-terapeutici più comuni e di fare da tramite tra la dimensione ospedaliera e quella più propriamente territoriale, oltreché tra la dimensione generalista e quella specialistica propria dei centri di alto livello. Tale riconversione dovrà tener conto della distribuzione dei punti nascita e della loro possibile riorganizzazione. 12

13 Per le strutture senza degenza sarà necessario disegnare il ruolo del personale dei pronto soccorsi e prevedere la formazione degli operatori relativamente alle emergenze del paziente pediatrico. 2. Valorizzazione del ruolo e delle specificità dei singoli nodi L organizzazione non verticistica lascia spazio alla valorizzazione dei singoli nodi della rete che risultano, in questo modo, più proficuamente integrati nel network. Mentre le dotazioni strutturali saranno per forza di cose diversificate nei diversi nodi della rete, dal momento che ciascuno di essi sarà chiamato all assistenza di casistiche a diversa complessità, il patrimonio di conoscenze e il percorso decisionale sarà costantemente condiviso, anche al fine di garantire l appropriatezza organizzativa che consiste nella capacità di classificare adeguatamente la richiesta e fornire risposte appropriate. Il funzionamento della rete pediatrica può, inoltre, favorire e incentivare la mobilità funzionale dei professionisti (pur nel rispetto della normativa giuridica e contrattuale vigente) anziché degli utenti e, all indomani di un eventuale revisione delle strutture con degenza, deve necessariamente prevedere la continuità della presa in carico attraverso l appropriata gestione delle attività ambulatoriali, di day service e di Day Hospital. Nella definizione della rete pediatrica, si pone la necessità di valorizzare anche il ruolo dei Consultori. A questo proposito il PSSIR sottolinea come la salute delle donne e dei soggetti in età evolutiva e adolescenziale costituiscano l ambito privilegiato degli interventi di questi Servizi. In quest ultimo ambito, assume notevole importanza l attività di formazione finalizzata alla condivisione dei percorsi e al potenziamento delle competenze degli operatori di strutture prive di degenza pediatrica. 3. Portare a compimento il nuovo modello di rete neonatologica Per quanto riguarda l area neonatologica, se da una parte la delibera 915/2004 aveva definito i criteri per la classificazione delle strutture neonatologiche in I, II e III livello in base a criteri di quantificazione del numero dei nati e delle età gestazionali, il successivo atto deliberativo 1322/2009, ispirandosi al documento dell AAP (Pediatrics 2004) ha individuato l esigenza di ridisegnare la rete sulla base di livelli e competenze dei servizi per l assistenza ai neonati. La delibera 1322/2009 assume una forte integrazione tra i nodi della rete e disponibilità di competenze correlate alla frequenza degli eventi. E pertanto necessario puntare a una concentrazione degli eventi a più elevate esigenze assistenziali attraverso due modalità: la revisione dei punti nascita e l efficienza dei sistemi di trasporto (sia neonatale che materno). Si noti a questo proposito che già dall anno 2008 la Regione Piemonte aveva provveduto alla chiusura dei punti nascita con meno di 500 nati/anno e il Veneto si era spinto fino alla chiusura dei centri con numero di nati inferiore a 800/anno (La Salute dei Bambini 2011). 13

14 Là dove situazioni geografiche particolari non consentono questa concentrazione si deve garantire all equipe assistenziale il mantenimento di un adeguato livello di competenza attraverso la formazione e/o la mobilità di professionisti provenienti da strutture vicine, e il riferimento delle gravidanze a rischio ab initio verso centri con assistenza neonatologica intensiva e/o semi-intensiva. Nell Area Vasta Centro è stata effettuata l analisi delle competenze nei diversi punti neonatologici della rete e attribuita la conseguente classificazione, evidenziando comunque le criticità ed i punti di forza di ciascuno ed avanzando proposte di riassetto della rete stessa. Al momento l analisi si è basata sui dati ottenibili dagli esistenti archivi Tin- Toscane on-line e Trasporti neonatali, dalle Schede di dimissione ospedaliera, dai Certificati di Assistenza al Parto, nonché da una griglia di autovalutazione redatta a partire dai criteri dell AAP. E ipotizzabile in futuro il mantenimento del riconoscimento della classificazione acquisita anche attraverso momenti di verifica diretta con team di professionisti alla pari. Analogo percorso si impone ora per le altre due Aree Vaste. Il corretto utilizzo dei differenti livelli della rete ha però come presupposto la consapevolezza delle performance delle equipe neonatologiche anche da parte degli ostetrici con il corretto ricorso al trasferimento in utero, al fine di non mettere a rischio il percorso assistenziale per ciascuna gravida; su questo piano deve essere avviato un percorso di ridefinizione e condivisione dei protocolli di trasferimento e di riferimento delle gravidanze a rischio che tengano conto delle condizioni della gestante (co-morbidità, complicanze, ecc.), dell età gestazionale raggiunta, delle condizioni cliniche generali della donna e delle aspettative della coppia genitoriale. Allo stesso modo, devono essere rivisti i protocolli, esistenti in ciascuna Area Vasta, per il ricorso al Trasporto Protetto Neonatale, ridefinendone i criteri di appropriatezza ed omogeneizzando i regolamenti su tutto il territorio regionale, al fine di garantire una più efficiente sincronizzazione delle attività. Tale esigenza è dimostrata dalle criticità, tra cui le differenze territoriali, rilevabili attraverso le analisi dei dati sui trasporti. Per entrambe le tipologie di trasferimento, che indirizzano la casistica più complessa verso livelli appropriati di competenza, deve essere migliorata l appropriatezza organizzativa, per evitare inutili aumenti dei carichi di lavoro. Non basta perciò soltanto ridefinire i protocolli di back transport per entrambe le tipologie assistenziali (materna e neonatale), ma anche garantire la conoscenza da parte dell utenza della concertazione e pianificazione di Area Vasta affinché sia preparata e disponile al rientro nei centri invianti, una volta superata la criticità che ne aveva determinato il trasferimento. Strettamente connessa all organizzazione del trasporto ostetrico e neonatologico, è la programmazione e organizzazione dell intervento del 118 in età pediatrica, il cui assetto dovrà essere coerente con l organizzazione a rete dell assistenza pediatrica e mirante al miglioramento dell appropriatezza e alla valorizzazione di tutte le competenze dislocate sul territorio regionale. 14

15 Portare a compimento il modello di rete neonatologica, quindi, significa soprattutto favorire il processo di integrazione tra i nodi, valorizzare le singole specificità e migliorare la comunicazione all utenza. Infine, la citata delibera 1322/2009 che prevedeva anche investimenti per l incremento dei letti di terapia Intensiva neonatale, in particolare negli ospedali universitari, ha garantito una maggiore recettività a livello regionale per i neonati pretermine, in particolare i più piccoli e gravi, al fine di evitare in qualsiasi momento la necessità di ricorrere a trasferimenti fuori regione. Per il governo complessivo della recettività regionale sono stati creati anche strumenti informatici di consultazione in tempo reale dello stato di occupazione dei letti neonatali, affidando alle terapie Intensive Neonatali di Pisa, Siena e Meyer l attività di coordinamento all interno di ciascuna Area Vasta. Lo strumento, già utilizzato da alcuni anni nell Area Vasta Centro deve essere esteso alle altre AV. Infine, l analisi dei dati dei DRG neonatologici evidenzia una differenza di codifica nei diversi Punti nascita e un presumibile eccessivo ricorso a DRG patologici, con conseguente aumento del tasso di ospedalizzazione (attribuzione di DRG patologici invece che DRG 391, neonato sano). Pertanto una azione specifica deve essere rivolta alla definizione puntuale delle codifiche in tutto il territorio regionale. Indicazioni operative: Classificazione dei punti nascita : estendere alle altre due Aree Vaste l attività già realizzata in Area Vasta Centro per la classificazione dei punti nascita; ridefinizione dei punti nascita in base alle valutazioni effettuate e ai volumi della casistica trattata; garantire all equipe assistenziale il mantenimento delle competenze attraverso la formazione e/o la mobilità di professionisti provenienti da strutture vicine. Riferimento tempestivo delle gravidanze a rischio ai centri dotati di adeguata assistenza neonatologica e Trasporto in utero ; organizzazione del back transport della gravida a rischio; sistema di monitoraggio e valutazione dei trasporti; rilevazione on line dei posti letto ostetrici. Trasporto protetto neonatale : rivedere il protocollo considerando anche una standardizzazione regionale dei criteri per l attivazione del trasporto; uniformare a livello regionale i regolamenti per il trasporto ostetrico e neonatale. Definire le linee organizzative e programmatorie dell intervento del 118 in età pediatrica Attivazione di un gruppo di lavoro per la ridefinizione dei criteri di attribuzione delle diagnosi neonatali. 4. Evoluzione della rete pediatrica Il modello di sviluppo della rete neonatologica, può, in linea di massima, essere esteso alla rete pediatrica. Una recente review su Organisational and clinical aspect of children surgery, redatta dal National confidential enquiry into patient outcome and death NCEPOD, organizzazione indipendente inglese, ha mostrato come l indecisione e il ritardo nel trasferimento di pazienti pediatrici verso centri chirurgici specialistici, sia un forte 15

16 determinante di esito (DG Mason, NCEPOD, London, 2011). Tale lavoro suscita la riflessione sull organizzazione della rete pediatrica secondo un disegno che identifichi i nodi in funzione delle competenze disponibili in ciascuna disciplina, più che in ciascuna sede fisica. L analisi dei dati di attività e dei dati di attrazione intra ed extraregionale identifica i nodi della rete che seguono patologie specialistiche. Partendo da questi dati è possibile individuare percorsi regionali per le patologie a maggiore complessità, con l obiettivo di migliorare l assistenza, di ottimizzare l appropriatezza dei ricoveri (in particolare di day hospital medico, comprimendo i day hospital diagnostici) e favorire l attivazione di percorsi ambulatoriali complessi anche mediante la consulenza degli specialisti nelle sedi periferiche (con mobilità degli specialisti stessi e/o via web), minimizzando altresì la mobilità dei bambini. Il coinvolgimento del PdF, inoltre, potrà garantire la riconversione di una quota di attività impropriamente ospedalizzate, attraverso la condivisione di protocolli di follow up e/o di attività diagnostiche gestibili a livello territoriale. L analisi dei dati mostra altresì come negli ultimi 5 anni, a differenza che nei 5 anni precedenti in cui vi era stata una diminuzione dei ricoveri ordinari di tipo medico, vi sia una tendenza alla stabilizzazione se non all incremento degli stessi e vi sia stato un ulteriore incremento dei ricoveri di day hospital. L analisi per le singole strutture indica, soprattutto per alcune, un eccesso di day hospital medici di tipo diagnostico. Un confronto con i dati delle altre regioni mostra come sia possibile un ulteriore riduzione dei tassi di ricovero ordinario per tutte le fasce d età (esempio Veneto) e, ancora di più dei ricoveri day hospital che, nel corso del 2009 in Toscana, risultavano più elevati di quelli osservati in Piemonte, Lombardia, Veneto ed Emilia Romagna (La Salute dei bambini, 2011). L analisi dei dati mostra inoltre una differenza dei tassi di ricovero ordinario per Azienda USL (alcune hanno tassi di ricovero più elevati per tutte le fasce d età); analisi effettuate dal MES per singole patologie che potrebbero beneficiare di un assistenza domiciliare indicano anch esse una differenza tra le Aziende USL. Questi dati devono essere discussi a livello delle singole strutture con un coinvolgimento anche e soprattutto dei Pediatri di Famiglia per una individuazione di percorsi diagnostico terapeutici per le patologie più frequenti e a minore complessità che maggiormente potrebbero avvalersi di trattamenti ambulatoriali (uno strumento utile al perseguimento di tale obiettivo può consistere nello sviluppo di attività diagnostiche di primo livello gestite dai PdF). Da segnalare, inoltre, la necessità di rivisitare il modello organizzativo della pediatria di famiglia al fine di impattare sul determinante più importante dell iper-afflusso ai PS e dell inappropriato ricorso al ricovero ospedaliero. La diminuzione dei ricoveri per le patologie acute potrebbe ottenersi anche mediante un maggiore ricorso all osservazione breve già attuata per altro in tutte le strutture dove è presente una attività autonoma di Pronto Soccorso pediatrico o una attività di consulenza pediatrica presso il PS generale (e in prospettiva auspicabile anche nelle strutture prive di PS pediatrico), ma che non viene attualmente monitorata ed economicamente valorizzata. Alcune patologie/evenienze acute, soprattutto nei primissimi anni di vita, necessitano infatti non solo dell effettuazione di semplici esami diagnostici ma anche di una osservazione e 16

17 cura del paziente per alcune ore in ambiente protetto, prima di riferire di nuovo il paziente alle cure del Pediatra di Famiglia. Emerge con chiarezza la necessità di garantire comunicazioni ospedale-territorio anche in tempo reale, laddove la situazione lo richieda. E' evidente come la variegata tipologia di prestazioni erogate in altrettanti setting assistenziali, deve sempre essere preceduta da una discussione d'equipe, affinché il ricorso alle tipologie di ricoveri citate non diventi mero strumento amministrativo. L analisi dei dati dei singoli presidi in cui sono presenti reparti di pediatria e degli altri presidi regionali mostra come una quota consistente di bambini, anche in età pre-scolare, è attualmente assistita e dimessa da reparti per adulti. Ciò impone alcune riflessioni: l inderogabile necessità di assistere i soggetti in età pediatrica in setting dedicati e con personale con competenze pediatriche; l importanza di una valutazione congiunta da parte degli specialisti e dei pediatri dell adeguatezza dei percorsi assistenziali dei pazienti secondo Linee Guida e percorsi diagnostico-terapeutici condivisi (ad esempio per i pazienti ricoverati per interventi di adenotonsillectomia), anche al fine di ridurre i ricoveri inappropriati. Indicazioni operative: utilizzo, approfondimento ed analisi dei dati prodotti dal laboratorio MeS, dai registri regionali di interesse e da altri dati epidemiologici, demografici, geomorfologici, ecc, reperibili e utilizzabili a supporto delle decisioni strategiche ed operative per il funzionamento della rete. A partire dalle esperienze già sviluppate nell ambito delle Reti della pediatria specialistica, individuazione e formalizzazione per le patologie specialistiche e complesse di centri di riferimento nelle singole Aree Vaste o a livello regionale, sulla base dei criteri definiti e a partire anche da una ricognizione delle competenze e del volume di attività in atto. Ciò permetterebbe di formalizzare percorsi diagnostici e terapeutici, stabilendo le regole degli invii da un centro all altro, predisponendo servizi di consulenza basati sulla mobilità degli specialisti e/o via web, anziché dei pazienti, centralizzando ricoveri ordinari e prestazioni strumentali complesse e decentrando prestazioni ambulatoriali, day hospital e follow up. Il modello qui proposto si applica anche e soprattutto all assistenza neuropsichiatrica che necessita di particolare attenzione relativamente alla gestione delle emergenze e della continuità assistenziale. Lo sviluppo di tali attività esige il pieno coinvolgimento ed il protagonismo degli operatori sanitari con i metodi e gli strumenti del governo clinico. Predisposizione di attività di formazione curate dai centri di riferimento regionali dirette alla pediatria ospedaliera e territoriale, miranti a qualificare la gestione multiprofessionale e multidisciplinare della cronicità; Valorizzazione normativa ed economica e monitorizzazione delle osservazioni brevi effettuate nei singoli presidi in termini di frequenza, patologia, risorse; valorizzazione, a livello di Azienda, di incontri periodici tra i pediatri di famiglia e ospedalieri sul modello dei tavoli tecnici permanenti già costituiti nelle Aziende USL su percorsi assistenziali a partire dalla casistica di maggior frequenza in accesso 17

18 ai pronto soccorso e ai tassi di ospedalizzazione per patologie che potrebbero avvalersi di un trattamento ambulatoriale. Valutazione a livello di Area Vasta, della possibilità di riconvertire, in base alle reali esigenze, alcuni piccoli reparti di degenza in PS con osservazione breve, e in attività ambulatoriali (per altro già presenti in questi presidi) centralizzando i ricoveri in strutture di maggiore dimensione e complessità. Assicurare che i bambini con problematiche di ordine medico e chirurgico siano ricoverati in reparti pediatrici e assistiti da personale con competenze pediatriche. 5. Il governo della rete regionale pediatrica Il coordinamento complessivo della rete è assicurato: a livello di Area Vasta da un organismo, che si riunisce con periodicità definita, coordinato dal Direttore Sanitario designato dal Comitato di Area Vasta per la funzione materno infantile e la cui composizione sarà decisa dallo stesso Comitato con la finalità di garantire la partecipazione di professionisti delle funzioni neonatologiche, ostetriche, pediatriche ospedaliere e pediatriche territoriali; esso rappresenta lo strumento operativo per il governo locale della rete e supporta il livello strategico rappresentato dal Comitato dei Direttori Generali di Area Vasta. a livello Regionale da un organismo, che si riunisce con periodicità definita, composto dai Settori regionali di riferimento, dal Direttore Generale dell AOU Meyer, che svolge il ruolo di coordinatore tecnico, dai coordinatori degli organismi di Area Vasta, da un rappresentante della Fondazione Monasterio, da un rappresentante della Pediatria di Famiglia, da un rappresentante della Pediatria ospedaliera e da un rappresentante della Neonatologia ospedaliera, da un rappresentante di ARS e MeS, da due Associazioni di familiari maggiormente rappresentative. Questo organismo ha funzioni di programmazione, promozione delle azioni, monitoraggio e valutazione degli esiti; Nell'ambito del Consiglio Sanitario Regionale è istituita la Commissione Pediatrica Regionale organismo tecnico-scientifico con competenze di predisposizione di linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici, che opera su richiesta dal coordinamento regionale, in modo che gli indirizzi organizzativi e gli indirizzi tecnico-professionali siano coerenti. Il governo della rete regionale pediatrica non prevede costi aggiuntivi. 6. Meccanismi e percorsi preferenziali per l accesso alle prestazioni richieste dai pediatri di famiglia La creazione di percorsi preferenziali per l accesso alle prestazioni richieste dai pediatri di famiglia, rappresenta un modo di codificare le priorità e garantire un appropriato ricorso ai servizi. La condivisione, quindi, di specifici documenti che razionalizzano le richieste di alcune prestazioni, è un utile strumento al servizio dell appropriatezza, che si giova 18

19 dell organizzazione delle cure primarie in forma di pediatria di gruppo e/o forme associative. La creazione di tali percorsi è in linea con quanto previsto dall accordo regionale per la pediatria di famiglia (Regione Toscana, 17 gennaio 2007) e deve essere consolidata negli accordi specifici di livello aziendale. Si possono pertanto valorizzare le esperienze migliori per standardizzare tali percorsi ed estenderli alle aree eventualmente non ancora interessate da simili iniziative. In ogni caso l accesso alla rete specialistica, a partire dalla pediatria di base, si snoderà lungo una direttrice a complessità crescente, in modo da consentire la valorizzazione di ogni singolo nodo e coltivare la specificità di ogni costituente della rete. L attivazione di percorsi preferenziali in risposta a richieste dei PdF può anche consistere nell attivazione di mobilità in rete degli specialisti, attraverso modalità concordate e condivise coerenti alla normativa giuridica e contrattuale generale e specifica. Indicazioni operative: - costituzione di gruppi di lavoro che provvedano a redigere e condividere protocolli relativi a richieste semplificate e preferenziali di prestazioni da parte dei pediatri di famiglia. 7. Prioritarizzazione: modulare la risposta in funzione dei livelli di gravità e/o urgenza clinica L ottimizzazione del funzionamento della rete pediatrica e la valorizzazione della specificità dei singoli nodi, deve necessariamente prevedere l esplicitazione delle priorità delle singole richieste di salute, in modo da consentire la modulazione della risposta in riferimento a tempi e luoghi. La finalità del Piano Regionale per il miglioramento dell appropriatezza delle prestazioni in ambito ambulatoriale (DGRT 485/2011) consiste nel garantire l appropriatezza clinica (l intervento giusto al paziente giusto), temporale (al momento giusto), assistenziale (nel posto giusto) e professionale (dal professionista giusto), rafforzando l integrazione e il coordinamento tra assistenza specialistica e medicina generale e promuovendo l approccio evidence based, con strumenti di coinvolgimento attivo dei professionisti, quali il clinical audit, in una logica di documentabilità dei percorsi clinici. Attribuire ad ogni singola richiesta di assistenza una classe di priorità che sia funzione dell urgenza clinica, consente di governare l annoso problema delle liste d attesa, mentre la classificazione della severità della condizione, consente di identificare con più precisione il livello (nodo) della rete che è chiamato a rispondere. La priorità in funzione dell evolutività, cioè dell urgenza clinica della condizione che genera la richiesta, è stata oggetto della già citata DGR 485 del 13/06/2011 Approvazione degli indirizzi regionali per il miglioramento dell appropriatezza nell utilizzo delle prestazioni ambulatoriali e del successivo atto deliberativo regionale (DGR 493 del 13/06/2011 Approvazione del Piano Regionale per il governo delle liste di attesa ), che recepisce l Aggiornamento delle linee guida per la metodologia di certificazione degli adempimenti dei Piani Regionali sui tempi di attesa del Ministero della Salute. 19

20 Al di là dei criteri di segmentazione della domanda (Mariotti G, 2006; Hadorn DC, 2003), un progetto di miglioramento non può prescindere da una rivisitazione critica della attuale sistema di governo della domanda e dell offerta delle prestazioni ambulatoriali, come auspicato dalla stessa normativa regionale e che le Aree Vaste stanno recependo nel predisporre i piani attuativi della DGR 493. L introduzione di strumenti che favoriscano l uso appropriato della specialistica ambulatoriale con la conseguente ottimizzazione dei tempi d attesa si avvale di interventi organizzativi e strutturali che possono essere distinti in generali e specifici. Alcune azioni sono descritte nel documento Ipotesi di un piano di intervento per il miglioramento dell appropriatezza delle prestazioni in ambito ambulatoriale, redatto dall AOU Meyer nell anno 2011, che contiene riflessioni ed ipotesi organizzative finalizzate al governo della domanda secondo le direttive regionali e le acquisizioni della recente letteratura in materia. Ad esempio l istituzione di uno sportello, gestito da personale amministrativo, in grado di ricevere le chiamate dei Pediatri di Famiglia e degli specialisti territoriali o di altri ospedali, rappresenta proprio un intervento generale per favorire il rapporto diretto di questi professionisti con gli specialisti dell ospedale. Lo sportello sarebbe dotato di un numero telefonico e di un indirizzo mail presso il quale far pervenire le richieste dei medici del territorio (MMG, PLS e specialisti) finalizzate all acquisizione di una second opinion o a consulenze specialistiche per casi di particolare complessità. Sarebbe inoltre un adeguato strumento al servizio dell appropriatezza clinicoorganizzativa e se ne potrebbe prevedere un articolazione per Area Vasta (uno sportello per ciascuna Area Vasta) con nodi localizzati in corrispondenza delle AOU. Un ulteriore strumento al servizio della prioritarizzazione consiste nel condividere modalità codificate di richiesta di particolari esami. Ciò suppone e richiede il preliminare allestimento di interventi informativi e formativi rivolti ai MMG e PdF, miranti a diffondere le modalità di codifica delle richieste in modo tale da agevolare le risposte in funzione delle reali esigenze dei pazienti. La redazione delle liste di priorità deve necessariamente giovarsi della più ampia condivisione possibile tra operatori territoriali e degli ospedali. Il risultato di tale attività consisterebbe nell ottimizzazione delle liste d attesa che risulterebbero compilate non più in base al semplice ordine di prenotazione, bensì in base alla evolutività della condizione che ha generato la richiesta (oltre che ad una serie di altre valutazioni) e nell ottimizzazione del funzionamento della rete, grazie alla partecipazione attiva di tutti i nodi con conseguente de-localizzazione di una serie di attività, spesso inappropriatamente concentrate nei centri di eccellenza. Ricordiamo la complessità degli intenti prefissati che suppongono la definizione, non sempre agevole, di urgenza e la delicata gestione dei procedimenti di condivisione. Indicazioni operative: - istituzione di uno sportello ospedaliero in grado di ricevere le chiamate dei Pediatri di Famiglia e degli specialisti territoriali. E ipotizzabile l articolazione per area Vasta di tale iniziativa 20