Definizione. Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

Transcript

1 Definizione The vasculitides are a heterogeneous group of diseases linked by common clinical, laboratory, and pathophysiologic features. The term vasculitis refers to several diseases involving inflammation of blood vessels with subsequent tissue destruction and/or organ failure. Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.

2 VASCULITI - DEFINIZIONE Le Vasculiti rappresentano un gruppo eterogeneeo di patologie caratterizzate da manifestazioni cliniche diverse e sovrapponibili e dal coinvolgimento di vari tipi di vasi sanguigni. Sul piano istologico sono presenti fenomeni flogistici e necrotici a carico delle pareti dei vasi che possono esordire ed evolvere come unica espressione di malattia oppure far parte di altri disordini del tessuto connettivo Le vasculiti possono essere PRIMITIVE o SECONDARIE

3 La prima descrizione di una vasculite come quadro clinico a se stante risale al 1801 quando Heberden descrisse il caso di un bambino di 5 anni affetto da una vasculopatia che sarà poi riportata da Schöenlein nel 1937 e da Henoch nel 1974 e che noi conosciamo come porpora di Schöenlein-Henoch. Nel 1852, Rokitansky descrisse il quadro anatomo-clinico della poliarterite nodosa (PAN), malattia che sarà definita sul piano clinico nel 1866 da Kussmaul e Maier. Nel 1903 Osler descrive una vasculite in corso di LES, clinicamente diversa dalla PAN e dalla porpora di Schöenlein-Henoch Nel 1908 Takayasu una ischemia retinica derivante da una flogosi dei grossi vasi. Nel 1936 Klinger descrive il primo caso della sindrome che sarà successivamente descritta in dettaglio da Wegener (GW). Nel 1937 Behçhet het descrive la vasculite che porta il suo nome Nel 1948 Zeek per primo parla di vasculiti da ipersensibiltà Nel 1951 Churg e Strauss 1951 Churg e Strauss delineano una sindrome simile alla PAN con ipereosinofilia.

4 Autopsia Kussmaul e Majer Deutsch Arch Klin Med 1866;1: Periarterite nodosa più facile prevedere la prognosi che non conoscere la diagnosi Sintomi e segni Febbre calo ponderale astenia anoressia mialgia Tachicardia Tosse Dispnea Malattia di Bright (proteinuria, ematuria) Dolori addominali Diarrea Neuropatia sensitiva Neuropatia motoria (paralisi) Demenza Localizzati ispessimenti nodulari disposti come un filo di perle Morte in 4 settimane oppure distribuiti come mele appese ad un albero lungo le arterie di medio calibro.

5 Man mano che il numero delle sindromi vasculitiche aumentava si ravvisava la necessità di criteri classificativi per poterle distinguere le une dalle altre. Dal 1950 sono riportati diversi tentativi di classificazione delle vasculiti basati sulla clinica, sull interessamento d organo o sulla possibile secondarietà ad altre malattie.

6 Arterite di Takayasu descritta 1936 Granulomatosi di Wegener descritta 1936 Allergic granulomatous angiitis 1951 (Churg Strauss) Necrotizing angiitis

7 Classificazione 7 vasculiti 807 pazienti Arterite gigantocellulare Arterite di Takayasu Poliarterite nodosa Granulomatosi di Wegener Sindrome di Churg-Strauss Vasculite da ipersensibilità Porpora di Henoch-Schoenlein

8 L'inappropriato uso di questi sistemi classificativi a scopo diagnostico in pazienti sospettati di essere affetti da vasculite, si associa ad un basso valore predittivo positivo e ad una scarsa precisione diagnostica

9 Nel 1994, nel corso della Chapel Hill Consensus Conference (CHCC), usando criteri istopatologici basati sulle dimensioni dei vasi interessati, venivano riclassificate le vasculiti. Essa era incentrata sulla dimensione dei vasi prevalentemente colpiti dal processo infiammatorio, escludendo le forme con manifestazioni da sovrapposizione e secondarie ad altre patologie

10 Definizioni 10 vasculiti Arterite gigantocellulare Arterite di Takayasu Poliarterite nodosa classica Malattia di Kawasaki Granulomatosi di Wegener Poliangite microscopica Sindrome di Churg-Strauss Angioite cutanea leucocitoclastica Porpora di Henoch-Schoenlein Vasculite crioglobulinemica

11

12

13

14 Typical Clinical Manifestations of Large, Medium, and Small Vessel Involvement by Vasculitis. Constitutional symptoms: fever, weight loss, malaise, arthralgias/arthritis (common to vasculitides of all vessel sizes)

15 ELEMENTI CLINICI DI SOSPETTO DELLE VASCULITI Sintomi sistemici: febbre, dimagrimento, astenia, malessere generale. Manifestazioni secondarie ad insufficienza vascolare: soffi, assenza di polsi, claudicatio, angina. Manifestazioni cutanee: fenomeno di Raynaud, orticaria, noduli, maculopapule, ulcerazioni. Coinvolgimento di uno o più organi ed apparati: Infiltrati polmonari fugaci, alterazioni dei reperti urinari, neuriti ottiche, uveiti, retiniti, mononeurite multipla. La Vasculite è una sindrome non una malattia

16

17 Rayard T. Horton 1934

18 Introduzione L'arterite a cellule giganti èuna vasculite sistemica che colpisce arterie di grosso e medio calibro nei soggetti di etàsuperiore a 50 anni Vasculite granulomatosa che colpisce le arterie muscolari dotate di una ricca membrana elastica interna e di vasa vasorum Caratteristicamente colpisce i rami cranici dell'arteria carotide esterna, in particolare l'arteria temporale superficiale (arterite temporale) Può interessare l'aorta e tutti i suoi rami principali e secondari, in particolare l'aorta toracica e i vasi epiaortici

19 Epidemiologia L'ACG èla vasculite più frequente nei soggetti di età superiore a 50 anni, e la sua incidenza aumenta con l'età,, con un picco tra i 70 e gli 80 anni In Olmsted County, Minnesota, l'incidenza dell'acg èdi 18.8 per abitanti di età superiore a 50 anni e di 62.4 per abitanti di sesso femminile di età compresa tra 70 e 80 anni In nord Italia, Salvarani e coll. hanno riportato una incidenza di 6.9 casi per abitanti di età superiore a 50 anni.

20 Epidemiologia Colpisce le donne più frequentemente degli uomini, con un rapporto di 2-3:1. 2 Studi di popolazione hanno riportato una incidenza maggiore nei paesi Scandinavi e nei paesi del nord America con una forte discendenza scandinava (Olmsted County, Minnesota), mentre l'incidenza èpiù bassa nei paesi del Mediterraneo, e si riduce ulteriormente nei paesi arabi e nel continente asiatico

21

22

23 Manifestazioni cliniche Le manifestazioni cliniche della malattia vengono classicamente distinte in: craniche muscoloscheletriche visive sistemiche

24 Manifestazioni cliniche Smetana GW et al. Does this patient have temporal arteritis? JAMA. 2002

25 Caratteristiche cliniche Sintomi cranici n Tra le manifestazioni craniche la piùfrequente èla cefalea di nuova insorgenza, presente in circa i due terzi dei pazienti. n Generalmente si localizza in regione temporale o occipitale, ècontinua e risponde solo parzialmente ai comuni analgesici

26 Caratteristiche cliniche Sintomi cranici Cefalea Prevalenza 40-90% (Salvarani et al, 1988, Cid et al 1998, Huston et al 1978) n Di nuova insorgenza n Con recrudescenza notturna n Accentuata da tosse o starnuto n Più frequente nei pazienti senza sintomi oculari

27 Caratteristiche cliniche Sintomi cranici In circa un terzo dei pazienti èpresente disestesia del cuoio capelluto, generalmente localizzato in regione temporale od occipitale e associato alla cefalea.

28 Caratteristiche cliniche Sintomi cranici Disestesia al cuoio capelluto PREVALENZA % n Superficiale n Accentuato dalla pressione (pettinarsi) n Piùaccentuato alle eventuali cicatrici

29 Caratteristiche cliniche Sintomi cranici Circa il 50% dei pazienti presenta claudicatio mandibolare secondaria a ischemia dei muscoli della masticazione. Sebbene non patognomonico, questo sintomo è altamente specifico per ACG.

30 Caratteristiche cliniche Sintomi cranici Claudicatio mandibolare PREVALENZA 23-44% (Salvarani et al 1988, Hayreh et al 1998, Cid et al 1998) n Dolore dei rami della mandibola che compare con la masticazione n Può essere monolaterale

31 Caratteristiche cliniche Sintomi cranici All'esame obiettivo i rami frontali e parietali dell'arteria temporale superficiale possono presentarsi ispessiti, dolenti, con polso ridotto o assente. Presenza di noduli e di indurimento

32

33

34 Manifestazioni muscoloscheletriche Tra le manifestazioni muscoloscheletriche la più comune èsenza dubbio la polimialgia reumatica (PMR), presente in circa il 40% dei pazienti. Un'artrite periferica non erosiva, che può associarsi a edema improntabile del dorso delle mani e dei piedi, èriportata in circa il 25% dei casi

35

36 Caratteristiche cliniche Sintomi visivi Circa il 20% dei pazienti sviluppa cecità parziale o completa mono o bilaterale Questa temuta complicanza dell'acg è più frequentemente secondaria ad una neuropatia ottica ischemica anteriore, causata dall'occlusione delle arterie ciliari posteriori. Piùraramente la cecitàèsecondaria all'occlusione dell'arteria retinica.

37 Caratteristiche cliniche Sintomi visivi Generalmente èuna manifestazione precoce della malattia e inizialmente è monolaterale. Se non prontamente riconosciuta e trattata vi èun elevato rischio che l'occhio controlaterale venga colpito nell'arco di una-due settimane. Una volta instauratasi la cecitàèusualmente irreversibile.

38 Intervallo tra cecità nel primo occhio e cecità bilaterale in corso di AGC Hayreh et al, Am J Ophthalmol 1998 Simultanea 16.7% Da 1 a 7 giorni 45.8% Da 8 a 14 giorni 8.3% Da 15 a 30 giorni 8.3% Da 1 a 2 mesi 12.5% Superiore a 6 mesi 8.3%

39 Caratteristiche cliniche Sintomi visivi Alterazioni visive transitorie e amaurosi fugace sono riportate nel 10-15% dei pazienti, ma precedono la cecitàpermanente nel 44% dei casi. Circa il 6% dei pazienti riferisce diplopia transitoria.

40 Aspetto del fundus in un caso di AION

41 Atrofia ottica post AION

42 Caratteristiche cliniche Manifestazioni sistemiche Circa la metàdei pazienti presentano manifestazioni sistemiche di malattia, che comprendono febbre, fatica, anoressia e perdita di peso. Generalmente si associano alle altre manifestazioni di malattia, ma in alcuni casi possono rappresentare i sintomi dominanti il quadro clinico Circa il 15% dei pazienti con ACG si presenta con febbre di origine sconosciuta (FUO), ed èstato riportato che l'acg èresponsabile del 16% di tutti i casi di FUO in pazienti di etàsuperiore a 65 anni

43 Caratteristiche cliniche Interessamento dei grossi vasi Il coinvolgimento infiammatorio dell'aorta (aortite) e dei grandi vasi è una evenienza comune in corso di ACG ed è associata allo sviluppo di importanti complicanze (aneurisma dell'aorta, dissecazione o rottura aortica, stenosi/occlusione dei grandi vasi) In uno studio di popolazione, il 27% dei pazienti con ACG ha sviluppato complicanze secondarie al coinvolgimento dell'aorta e/o dei grandi vasi (1) 1. Nuenninghoff DM et al. Incidence and predictors of large-artery in patients with giant cell arteritis: a population-based study over 50 years. Arthritis Rheum. 2003

44 Caratteristiche cliniche Interessamento dei grossi vasi La complicanza piùtemibile èsicuramente associata allo sviluppo di aneurisma dell'aorta e alle conseguenze che da esso possono derivare. Evans e coll. in uno studio di popolazione hanno riportato un rischio 17.3 volte maggiore di sviluppare un aneurisma dell'aorta toracica e 2.4 volte maggiore di sviluppare un aneurisma dell'aorta addominale tra i pazienti con ACG rispetto alla popolazione generale. Studi successivi hanno riportato la prevalenza di aneurisma dell'aorta nei pazienti con ACG tra il 9.5% e il 22.2%

45 Caratteristiche cliniche Interessamento dei grossi vasi Generalmente èuna complicanza tardiva della malattia. Fattori di rischio associati allo sviluppo di aneurisma o dissecazione aortica includono: Ipertensione, iperlipidemia, malattia coronarica, elevati valori di VES, presenza di un soffio da insufficienza aortica alla diagnosi di ACG

46 Caratteristiche cliniche Interessamento dei grossi vasi Dopo i 5 anni dalla diagnosi di ACG screening annuale per aneurisma aortico: radiografia del torace ed ecocardio transtoracico per lo studio dell'aorta toracica, esame ecografico per lo studio dell'aorta addominale

47

48 Diagnosi di ACG?

49 Criteri ACR Definizione CHCC Vasculiti dei vasi di grosso calibro Arterite gigantocellulare (AGC) (temporale) AGC 1. Età all esordio 50 anni 2. Cefalea di nuova insorgenza o nuovo tipo di cefalea 3. Anomalie all esame clinico dell arteria temporale (dolorabilità alla palpazione od iposfigmia non dovuta ad arteriosclerosi) 4. VES 50 mm/ih (metodo Westergren) 5. Biopsia arteria temporale che mostra una vasculite con predominanza di cellule mononucleate o con infiammazione granulomatosa, di solito con cellule giganti multinucleate Arterite granulomatosa dell aorta e dei suoi rami principali, con predilezione per le ramificazioni extracraniche dell arteria carotide Spesso coinvolge l arteria temporale Di solito compare in pazienti d età > 50 anni e spesso si associa a polimialgia reumatica Tre di questi criteri classificano la vasculite come ACG con una sensibilità del 93,5% ed una specificità del 91,2%

50 LIMITATIONS OF THE 1990 ACR CLASSIFICATION CRITERIA IN THE DIAGNOSIS OF VASCULITIS Rao et al., Ann Intern Med 1998 The positive predictive value for giant-cell arteritis according to ACR criteria was 29% for 198 patients evaluated for possible vasculitis

51 ACR 1990 criteriawere designed for use in investigative studiesto to help distinguish giant-cell arteritis from other types of vasculitis they are not useful for making the diagnosis in individual patients

52 La biopsia dell arteria temporale èil gold standard per la diagnosi di ACG E raccomandata in tutti i pazienti con sospetto di ACG

53 Istologia Il quadro istologico tipico, riscontrabile nel 50% circa dei casi, ècaratterizzato da un infiltrato infiammatorio granulomatoso transmurale con linfociti, macrofagi, e cellule giganti multinucleate, che si localizzano alla giunzione tra la tonaca media e l'intima, con interruzione della membrana elastica interna.

54 GCA : Istologia. Classiche cellule giganti multinucleate nei pressi della lamina elastica interna (EE, 40).

55 Istologia Nel rimanente 50% delle biopsie il quadro istologico ècaratterizzato da una reazione infiammatoria cronica con cellule mononucleate e linfociti, rari neutrofili ed eosinofili, ma senza cellule giganti

56 GCA : Istologia. Infiltrato linfomonocitario transmurale senza cellule giganti (EE, 40).

57 LA TERAPIA

58 Glucocorticosteroids are the cornerstone of treatment of GCA Adequate GC doses quickly suppress clinical manifestations of GCA and prevent most further ischemic complications If visual loss has occurred before starting therapy, it is not usually reversed We recommend an empiric initial dose of mg daily of prednisone (or equivalent) as a single or divided dose Initial high-dose intravenous-pulse methyl- prednisolone (1000 mg every day for three days) can be tried in patients with recent visual loss Salvarani et al, Lancet 2008; Salvarani et al, N Engl J Med 2002

59 Glucocorticosteroids are the cornerstone of treatment of GCA The initial dose of GCs is usually given for two to four weeks until all reversible signs and symptoms have resolved and acute phase reactants are back to normal Then, the dose can be gradually reduced each week or every two weeks by a maximum of 10 percent of the total daily dose The needed duration of GC therapy is variable, but in most it can be discontinued within years Some patients have a chronic relapsing course and may require low doses of GCs for several years Salvarani et al, Lancet 2008; Salvarani et al, N Engl J Med 2002

60 Some considerations n The morbidity of GCA is related to the impact of long-term therapy with corticosteroids in elderly patients, who often have many comorbidities

61 Corticosteroid-related side-effects in GCA n In a population based study: adverse events associated with GCs were recorded in 103 (86%) of 120 patients and 2 or more events occurred in 70 patients (58%) n Age and higher cumulative dose of GCs were associated with the development of adverse GC side effects Proven et al, Arthritis Rheum 2003

62 Major adverse events that occurred in 103 of 120 patients with giant cell arteritis Type of adverse event Patients with the event, number (%) Diabetes mellitus 11 (9) Total fractures 46 (38) Hip fracture 19 (16) Vertebral fracture 27 (23) Colles' fracture 3 (2.5) Other fractures 11 (9) Gastrointestinal bleeding 5 (4) Hypertension 26 (22) Infection 37 (31) Posterior subcapsular cataract 49 (41)

63 Therapy of GCA We need effective treatment in GCA that reduce exposure to corticosteroids

64 What is the evidence from randomized controlled trials (RCTs)? MTX may have a small steroid-sparing sparing effect MTX is effectiveonly after a latency period of weeks High MTX dosages ( mg/week)have not been adequately studied MTX does not decrease the incidence of steroid-related related side effects

65 Prognosi Although patients with GCA have an increased risk of developing thoracic aortic aneurysms, they do not have overall higher mortality rates

66

67 EULAR2009. SURVIVAL AND CAUSES OF DEATH IN GIANT CELL ARTERITIS (GCA) AND POLYMYALGIA RHEUMATICA (PMR): THE PROSPECTIVE MULTICENTER DOUBLE COHORT GRACG STUDY. J. Schmidtet al % of causes of death Cerebral infarction Cancer Myocardial infarction Heart failure Infection Cases 11.6 P=ns 11.2 P=ns 1.4 P= P= P=0.004 Control

68

69 L ARTERITE DI TAKAYASU

70 Definizione malattia infiammatoria idiopatica, rara e cronica, caratterizzata da panarterite granulomatosa dell aorta e dei suoi rami principali, esordisce in genere prima dei 40 anni di età

71 Epidemiologia Incidenza Rara Maggiormente diffusa nel sud-est asiatico, India, America del sud Maggiore tra 2 e 3 decade, 10-20% diagnosi dopo i 40 anni Il maggior ritardo diagnostico si verifica nelle forme giovanili Prevalenza nel sesso femminile (62-97% dei casi segnalati)

72 Epidemiologia

73 Criteri ACR Definizione CHCC Vasculiti dei vasi di grosso calibro Arterite di Takayasu (AT) AT 1. Età all esordio 40 anni 2. Claudicatio delle estremità (soprattutto superiori) 3. Iposfigmia di una o entrambe le arterie brachiali 4. Differenza >10 mmhg nella pressione arteriosa sistolica tra le due braccia 5. Soffio udibile su una o ambedue le succlavie o sull aorta addominale 6. Anomalie arteriografiche (restringimento od occlusione dell aorta, dei suoi rami principali o dei tratti prossimali delle grosse arterie delle estremità, non dovute ad arteriosclerosi, displasia fibromuscolare o cause simili; tali alterazioni sono di solito focali o segmentali) Infiammazione granulomatosa dell aorta e dei suoi rami principali Di solito compare in pazienti con età < 50 anni Tre di questi criteri classificano la vasculite come AT con una sensibilità del 90,5% e con una specificità del 97,8%

74 Difficilmente si riscontrano questi segni nelle fasi iniziali della malattia!!

75 PATOGENESI INFILTRATO INFIAMMATORIO (cellule dendritiche attivate, linfociti T, linfociti B, macrofagi e cellule giganti multinucleate) vasa vasorum (Edema ed ispessimento avventiziale) Infiltrato cellulare della tunica media distruzione focale della componente muscolare ed elastica proliferazione di miofibroblasti Iperplasia intima perdita progressiva del lume arterioso Stenosi-occlusioni occlusioni-formazione di aneurismi

76 Fase pre-stenotica Astenia Malessere Febbricola VES/PCR aumentata Artralgie Sintomi che persistono per diversi mesi o anni prima dell insorgenza di segni vascolari!! Strachan RW. The natural history of Takayasu s arteriopathy. Q J Med 1984

77 Segni Clinici Fase pre-stenotica Esordio: Sintomi sistemici: febbre (42%), sudorazioni notturne, dimagrimento, artromialgie Segni cutanei: eritema nodoso, ipodermite nodulare, ulcerazioni cutanee. Infiammazione vascolare progressiva La fase occlusiva si evidenzia in media dopo 3-43 anni dall esordio.

78 Differenti espressioni cliniche e classificazione Giappone, Nord America, Italia: coinvolgimento arco aortico e TSA India, Tailandia, Cina: aorta addominale e rami principali, arti inferiori. Yoshida M. DNA typing of HLA-B gene in Takayasu s arteritis. Tissue Antigens 1993; 42:

79

80 Segni cardiovascolari Assenza o diminuzione del polso (50-96%) Segni clinici Claudicatio intermittente > arti superiori(30-60%) Soffi vascolari: carotidi, succlavie, addominali, più sedi (30-80%) Ipertensione arteriosa (30-70%), peggiora consensualmente alla stenosi delle aa renali Carotidodinia (30%); dolore toracico ; dispnea Insuff. Aortica (7-20%): ispessimento valvolare e dilatazione aorta toracica Insuff. Cardiaca: origine valvolare, ipertensiva, ischemica Attenzione ai segni, subdoli, di ipertensione polmonare (interessamento samento delle arterie polmonari, 15-70% dei casi) Segni neurosensoriali Cefalea (20-40%) Disturbi visivi (19-28%) Malessere (16-47%) Più raramente: convulsioni, eventi ischemici cerebrali Retinopatia ischemica (37-50%)

81

82 Segni biologici Anemia (50%) Aumento VES e PCR (70-90%) Aumentata produzione di citochine (IL-6; IL-8) correlati all'attivitàdi malattia: attivazione di linfociti T e monociti nella fisiopatologia della malattia Norris M. Interleukin-6 and RANTES in Takayasu arteritis: a guide for therapeutic decisions? Circulation. 1999;100:55-60.

83 Come fare la diagnosi? Esplorando i vasi con la diagnostica per immagini. L arteriografia rappresenta il gold standard diagnostico. Arthritis Rheum. 1990;33:1 Negli ultimi 10 anni si èassistito all avvento avvento di nuove tecniche di esplorazione vascolare

84 Progressi nella diagnostica per immagini non invasiva:l obbiettivo èaccorciare la latenza diagnostica, predire con maggiore accuratezza la prognosi, orientare l indirizzo terapeutico. Possono avere un reciproco ruolo complementare L arteriografia, pur rimanendo il gold standard, si riserva ormai a casi selezionati.

85 Ecodoppler arterioso Ampiamente utilizzato e permette l'individuazione di lesioni di parete, di edema infiammatorio (durante le fasi precoci). Utile nel follow-up. Elevata accuratezza per lo studio dei TSA La sensibilità può essere superiore a quella dell'angiografia, della RMN e TC. Limiti (accessibilità anatomiche e operatore) UltrasoundMedBiol1991;17: Stroke 1996;27: Angiology 1997;48:9 20 Rheumatology 2002;41:

86

87

88 Angio TC e RMN Permettono lo studio non invasivo dei vasi Buona accuratezza nell evidenziare evidenziare le alterazioni di parete e del lume dei grandi e medi vasi Scarsa sensibilità-specificit specificitàper i vasi distali

89 ANGIO -TAC Ispessimento della parete dell aorta toracica e addominale

90 ANGIO -RM Ispessimento dell aorta ascendente prima di infusione di Gadolinium Dopo infusione di Gadolinium

91 FDG PET Più di recente, alcuni studi hanno dimostrato l'utilità della tomografia ad emissione di positroni (PET) con 18FDG nelle arteriti infiammatorie L iperfissazione tuttavia non è specifica l'arterite infiammatoria (può essere osservata nell aterosclerosi). In tal caso però risulta molto meno intensa Role of imaging studies in the diagnosis and follow-up of largevessel vasculitis: an update. Pipitone N, Versari A, Salvarani C. Rheumatology (Oxford) Apr;47(4): Epub 2008 Feb 21. Clin Rheumatol Jan;30(1): F-FDG PET as a diagnostic procedure in large vessel vasculitis-a controlled, blinded re-examination of routine PET scans. Lehmann P et al Radiol Clin North Am Jul;45(4):735-44, VIII. [(18)F]fluorodeoxyglucose PET in large vessel vasculitis. Walter MA.

92 Comparazione delle metodiche Esame Vantaggi Utilità Svantaggi Diagnosi Pe rformance/angiografia Ruolo Eco doppler Non invasiva Economica Accurata nella visualizzazione della parete. DD Arterite/l ateroscl. Diagnosi precoce > Per i TSA Monitoraggio spessore di parete. stenosi. Occlusioni Alone. (per i vasi accessibili) Male per Vasi profondi Operatore dipendente Angio RM Non invasiva Buona analisi arterie profonde (aorta e rami principali) Analisi parete. Arterie polmonari Correlazione diagnostica RM/angio = 88/98% Evidenzia edema di parete. Modificazioni del lume (aspecifico) Male per vasi distali e calcificazioni Costosa Angio TC Buona analisi arterie profonde (aorta e rami principali) Analisi parete. Calcificazioni. Arterie polmonari Sensibilità 93% Specificità 98% Modificazioni di parete e lume (aspecifico) Male per vasi distali Radiazioni Mdc 18FDG PET Non invasiva Diagnosi precoce Follow-up terapia Correla con l attività infiammatori a Analisi morfologica Accessibilità costi

93

94 Monitoraggio La misurazione di VES e PCR può essere di aiuto, ma non èaffidabile l infiammazione della parete vascolare e la progressione delle lesioni arteriose possono persistere nonostante la normalità degli indici di flgosi.

95 Criteri di Kerr (1994) Presenza/nuova insorgenza di 2 o più dei seguenti criteri indica un peggioramento: Febbre/artralgia VES>20 mm/h Segni vascolari: : ischemia o infiammazione (claudicatio, diminuizione/assenza dei polsi, soffi, dolore vascolare, valori pressori asimmetrici (AASS o AAII) Segni angiografici di progressione

96 trattamento Mancanza di studi RTC Terapia corticosteroidea: sipuò ottenere una remissione clinica fino al 60% dei pazienti e in alcuni casi èstato evidenziato un ritorno della pulsazione arteriosa. Dose di attacco: g die di prednisone per un mese, riduzione graduale e cauta fino a mantenimento di dose efficace minima o sospensione (arco di mesi) Limitazioni: effetti collaterali. Immunosoppressori risparmiatori di steroide.

97 trattamento Piccoli studi Open-Label dimostrano che Metotrexate e Azatioprinasono in grado di indurre la remissione della malattia e prevenire lo sviluppo di nuove lesioni arteriose angiografiche Per ora il rimangono i farmaci di prima scelta Mofetil Micofenolato Ciclofosfamide: limitata a casi eccezionali.

98 EULAR raccomandazioni Per mancanza di prove, i consigli inerenti la durata e dose di terapia sono limitati EULAR 2009: raccomanda dose di prednisoneiniziale iniziale di 1 mg/kg/giorno (dose massima totale di 60 mg al giorno). Oppure 0. 5 mg/kg/giorno per coloro che si presentano con malattia piùlimitata. Con graduale tapering di circa il 10% alla settimana fino a mantenimento di 10 mg.. Poi valutare. Metotrexate(15-25 mg/sett.) in associazione eventuale Monitorare la progressione ogni 6 mesi per 2 anni,, e quindi considerare una cauta sospensione dello steroide se non ci sono segni di attività, tenendo presente il rischio di recidiva (il 20% dei pazienti ha un andamento monofasico) Considerare i Fattori di rischio cardiovascolari: : necessitàdi un approccio multidisciplinareper per il trattamento di pazienti affetti da questa malattia.

99 Anti TNF Risultati incoraggianti : Etanercept ed Infliximab in relazione ad uno studio Open-Label (Hoffman( et al, Arthritis Rheum 2004) Etanercept (50 mg/settimana) o Infliximab (5 mg/kg ogni 6-88 settimane) Riduzione o sospensione del corticosteroide nel 60%, o persistente riduzione della dose di steroide nel 28% dei pazienti (dose prednisone < 10 mg al giorno) Tocilizumab: : molto incorraggiante

100 rivascolarizzazione Quando possibile la procedura chirurgica deve essere rinviata almomento della remissione clinica. Indicazioni per l'intervento di rivascolarizzazione: lesione aneurismatica con rischio di rottura Grave insufficienza aortica o coartazione dell'aorta Lesioni stenosate o occlusive delle arterie coronarie o segni di malattia cerebrovascolare Ipertensione non controllata come conseguenza di stenosi dell'arteria renale Ischemia critica degli arti o addominale (in assenza di circoli collaterali) La claudicatio secondaria a stenosi dell'arteria succlavia migliora spesso in seguito allo sviluppo di circoli collaterali e senza intervento. Procedure chirurgiche di bypass utilizzano innesti autologhi e sintetici I I tassi di sopravvivenza a lungo termine dopo la chirurgia di bypass sono buoni. A lungo termine (5-20 anni) re-stenosi fino al 30% dei casi I I pazienti necessitano di monitoraggio permanente, che dovrebbe includere uno screening per gli aneurismi anastomotici

101 Prognosi Mortalità dal 3% al 35% (in base alle accessibilità mediche di paesi meno sviluppati) Il 20% dei pazienti ha una malattia monofasica autolimitante 80% dei pazienti hanno almeno una recidiva, con remissione nel 60% dei casi dopo terapia immunosoppressiva Sopravvivenza dell 85% dopo 15 anni

102 Red flags per la diagnosi precoce