Dott.ssa D. Facchini Medicina I per l Urgenza, Complesso Ospedaliero San Giovanni-Addolorata, Roma

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1 Dott.ssa D. Facchini Medicina I per l Urgenza, Complesso Ospedaliero San Giovanni-Addolorata, Roma

2 Il Dipartimento di Emergenza e servizio di assistenza sanitaria aperto che provvede alla identificazione, definizione diagnostica ed al trattamento delle condizioni cliniche ad insorgenza improvvisa,acuta e grave, tali da richiedere un intervento medico urgente SOVRAFFOLLAMENTO DIPARTIMENTO DI EMERGENZA Quando la domanda di cure supera le risorse della struttura in termini di disponibilità di letti e/o di capacità del personale in servizio, limitando seriamente le funzioni di dipartimento stesso e riducendo la qualita delle cure erogate (American College of Emergency Physicians 2002)

3 Una pandemia (dal greco pan-demos, "tutto il popolo") è una epidemia la cui diffusione interessa più aree geografiche del mondo, con un alto numero di casi gravi ed una mortalità elevata

4 EFFETTI DEL SOVRAFFOLLAMENTO AUMENTO DEI TEMPI DI ATTESA AUMENTO DEL NUMERO DI PAZIENTI CHE SI ALLONTANA SENZA ESSERE STATO VISITATO RITARDO NEL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE TEMPO-SENSIBILI RIDOTTA EFFICIENZA DEI PROCESSI DI VALUTAZIONE AUMENTO DI EVENTI AVVERSI ED ERRORI AUMENTO MORTALITA A BREVE E LUNGO TERMINE ALLUNGA I TEMPI DI DEGENZA OSPEDALIERA AUMENTO DEL BLOCCO DELLE AMBULANZE RIDUZIONE DELLA SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE AUMENTO DELLO STRESS E DEL CONTENZIOSO RIDUZIONE QUALITA DELLE CURE EROGATE 1 Pines JM, Hollander JE. the emergency department to the intensive care unit. Crit Care Med. 2007; 35(6): Joint Commission. Sentinel Event Alert, June 17, 2002; statistics. Accessed 4 June 2007.); 4 Schull 2004; 5 Hwang, 2006; 6 Bindman, 1991.

5 IL RITARDO DELLE CURE E IL PIU COMUNE EVENTO SENTINELLA CHE SI RISCONTRA NEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA ED IN 1/3 DEI CASI IL SOVRAFFOLLAMENTO NE E RESPONSABILE 1 NON-CONFIDENCE IN THE ABILITY OF THE VANCOUVER GENERAL HOSPITAL ED TO PROVIDE SAFE, TIMELY, AND APPROPRIATE EMERGENCY MEDICAL CARE 2 1 Sentinelle Event Alert, Issue 26 - June 17, 2002; 2 Abu-Laban RB. CJEM. 2006;8:

6 I PAZIENTI CHE STAZIONANO NEL D.E.A. NON RICEVONO LA STESSA INTENSITA DI CURE DEL REPARTO DI PERTINENZA QUESTO PERCHE UNA VOLTA STABILIZZATO IL PAZIENTE ED AVVIATO AD UN PERCORSO DIAGNOSTICO L ATTENZIONE DEL PERSONALE VIENE SPOSTATA AL PAZIENTE SUCCESSIVO NUMEROSI STUDI HANNO EVIDENZIATO CHE PAZIENTI CHE ASPETTANO PIU DI 8 ORE NEL D.E.A. PER ESSERE RICOVERATI NEL REPARTO DI COMPETENZA RICEVONO UN LIVELLO DI CURE INFERIORI A QUELLI CHE ASPETTANO MENO DI 4 ORE

7 d1 d4 Krochmal P, Riley TA. Am J Emerg Med. 1994;12(3): Richardson DB. Med J Aust. 2002;177(9): Liew D, Liew D, Kennedy MP. Med J Aust. 2003;179(10): Weiss SJ, Ernst AA, Nick TG. Am J Emerg Med. 2005;23: Richardson DB, Bryant M. Emerg Med. 2004;11(5):462. Weissman JS, Rothschild JM, Bendavid E, et al. Med Care. 2007;45(5): Cowan RM, Trzeciak S. Crit Care. 2005;9(3):

8 Diapositiva 7 d1 d4 IL BOARDING CONTRASTA FORTEMNTE CON IL CONCETTO DI ESTREMA ATTUALITA' DEL PAZIENTE AL CENTRO DELLE CURE, LA RIORGANIZZAZIONE DEGLI OSPEDALI PER INTENSITA' DI CURE PREVEDE LA CENTRALITA' DEL PAZIENTE RISPETTO AI VARI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO donatella; 24/10/2011 LA PERMANENZA DEL PAZIENTE NEL DEA OSTACOLA ANZICHE' IL RAGGIUNGIMENTO PRECOCE DELLA PROPRIA AREA DI TRATTAMENTO OSTACOLA L'APPLICAZION DI QUESTO CONCETTO donatella; 24/10/2011

9 Accessibilità: capacità di assicurare le cure appropriate a coloro che ne hanno bisogno; Appropriatezza: grado di utilità dell assistenza rispetto al problema clinico ed alle conoscenze; Competenza: livello di applicazione delle conoscenze scientifiche, delle abilità professionali e delle tecnologie disponibili; Efficienza: capacità di raggiungere risultati in termini di salute con il minor impegno di risorse possibile; Sicurezza: grado in cui l assistenza erogata pone il paziente e gli operatori nel minor rischio; Tempestività: grado in cui l intervento più efficace è offerto al paziente nel momento in cui gli è di massima utilità; Umanizzazione: livello di rispetto della cultura e dei bisogni individuali del paziente anche per ciò che riguarda l informazione e la qualità del servizio.

10 Sovraffollamento e tempestività delle cure: Nei pazienti con polmonite comunitaria si è documentato un ritardo nell inizio della terapia antibiotica in caso di sovraffollamento del dipartimento di emergenza C Fee, EJ Weber, CA MaaK et al. Effect of emergency department crowding on time to antibiotics in patients admitted with communituy-acquired pneumonia. Ann Emeg Med 2007; 50: Advanced Emergency Nursing Journal,Vol. 33, No. 1, pp ,2011 The Effect of Emergency Department Crowding on Patient Outcomes

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12 Sovraffollamento e tempestività delle cure: Nei pazienti con polmonite comunitaria si è documentato un ritardo nell inizio della terapia antibiotica in caso di sovraffollamento del dipartimento di emergenza. L esecuzione e refertazione della RX del torace ha determinato il maggior ritardo. (media 48 minuti) Sovraffollamento e tempestività delle cure: Non c è correlazione tra sovraffollamento e trattamento dei pazienti con IMA sottoposti a PCI

13 Advanced Emergency Nursing Journal,Vol. 33, No. 1, pp ,2011 The Effect of Emergency Department Crowding on Patient Outcomes

14 Sovraffolamneto e tempestività di cure Incremento del DOOR-TO-NEEDLE-TIMES nei pazienti con IMA Schull et all.ann Emerg Med. 2004;44:

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16 Emergency Department Crowding and Time to Care in Patients With Acute Stroke Pia Chatterjee, MD; Brett L. Cucchiara, MD; Nicole Lazarciuc, MD; Frances S. Shofer, PhD; Jesse M. Pines, MD, MBA, MSCE Conclusions ED crowding was not associated with care delays in thrombolysiseligible patients with stroke. However, several ED crowding measures predicted delays in CT ordering and CT completion in patients outside of the intravenous thrombolysis window. (Stroke. 2011;42: )

17 Advanced Emergency Nursing Journal,Vol. 33, No. 1, pp ,2011 The Effect of Emergency Department Crowding on Patient Outcomes

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19 Sovraffollamento e mortalità: quando la permanenza nel dipartimento di emergenza/ps supera le sei ore prima del ricovero in terapia intensiva, la mortalità passa da 8,4% a 10,7% così come aumenta la durata media del ricovero in terapia intensiva da 6 a 7 giorni DB Chalfin, S Trzeciak, A Likourezos et al. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Crit Care Med 2007; 35(6): Advanced Emergency Nursing Journal,Vol. 33, No. 1, pp ,2011 The Effect of Emergency Department Crowding on Patient Outcomes

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21 Sovraffollamento e mortalità: La mortalità a 10 giorni è aumentata, si stimano circa 13 morti per anno correlate al ritardo delle cure Advanced Emergency Nursing Journal,Vol. 33, No. 1, pp ,2011 The Effect of Emergency Department Crowding on Patient Outcomes

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23 Sovraffollamento e mortalità Pazienti visitati e dimessi dal DEA durante un turno con un lungo tempo di attesa a 7 giorni presentano un aumentato rischio di morte ed eventi avversi BMJ 2011;342:d2983

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25 Violazione dei principi fondamentali di bioetica - primum non nocere errori ed eventi sentinella - ritardo evitabile nel trattamento delle patologie a rischio della vita, privandoli del beneficio che ne ricaverebbero dalla tempestività delle cure - perdita della privacy - mancata distribuzione equa delle risorse sanitarie. Ann Emerg Med. 2009; 53:

26 La salute è considerata un diritto inalienabile dell individuo, appartenente all uomo in quanto tale, dal momento che deriva dall affermazione del più universale diritto alla vita e all integrità fisica di cui rappresenta una delle declinazioni principali. A partire, infatti, dalle direttive fondamentali stabilite dalla Conferenza Internazionale della Sanità (New York, 1946) e fatte proprie dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la salute è definita come uno stato di completo benessere fisico, mentale, sociale e non consiste soltanto nell assenza di malattie o infermità. Il possesso del migliore stato di sanità che si possa raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ciascun essere umano, qualunque sia la sua razza, la sua religione, le sue opinioni politiche, la sua condizione economica e sociale. I Governi hanno la responsabilità della sanità dei loro popoli: essi per farvi parte devono prendere le misure sanitarie e sociali appropriate. In linea con la dichiarazione dell OMS, le principali Convenzioni internazionali sanciscono il diritto alla salute come uno dei diritti fondamentali dell individuo e delle collettività e la sua tutela uno dei doveri degli Stati.

27 QUANDO UN DEA E COMPLETAMENTE GREMITO DI PAZIENTI PRESI IN CARICO O IN ATTESA NON E PIU UN DEA MA SOLTANTO UN AREA DI STAZIONAMENTO1 QUALI SOLUZIONI? SALVO!!!!! DISINCENTIVARE L USO IMPROPRIO DEL DEA MIGLIORARE LA GESTIONE DI PATOLOGIE CRONICHE SUL TERRITORIO CREARE UNA EQUIPE MEDICOINFERMIERISTICA CHE SI OCCUPA DEI PAZENTI BOARDER INDIVIDUARE PER OGNI REALTA QUELLE CHE SONO LE CRITICITA ED EFFETTAURE INTERVENTI MIRATI A CORREGERLE 1American College of Emergency Physicians October 2008

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31 La conoscenza non e abbastanza, dobbiamo applicarci, la volonta non e sufficiente dobbiamo farlo Goethe

32 Il boarding allunga i tempi di degenza ospedaliera dei pazienti Molti dati scientifici a supprto di ciò. Il boarding aumenta i LWBS. Maggiore il tempo di attesa, maggiore la probabilità che il paziente abbandoni il PS senza essere visitato. Sfortunatamente la percentuale di pazienti affetti da patologie rilevanti differisce poco tra quelli che lasciano e quelli che rimangono in PS. Il boarding contrasta fortemente con il concetto (di estrema attualità) del paziente al centro delle cure. La riorganizzazione degli Ospedali per Intensità di Cure prevede proprio la centralità del paziente rispetto ai vari percorsi diagnostico-terapeutici. La permanenza del paziente nel DEA anzichè il raggiungimento precoce dell appropriata area di trattamento ostacola evidentemente l applicazione di questo concetto.

33 BOARDING Permanenza dei pazienti per molte ore in DEA (a volte>24 ore) per mancanza di posto letto con ritardo talora anche dei trattamenti specialistici Aumento del rischio di errori medici: ambiente in cui la qualità delle cure può essere compromessa; lo staff è pressato dai bisogni simultanei di coloro che attendono il ricovero e da quelli dei pazienti che continuano ad arrivare Un problema organizzativo crea un ambiente ad alto rischio di errori medici e di pericolosi cali nella sicurezza dei pazienti Andrulis DP et al. Ann Emerg Med 1991;20: Gordon JA et al. Acad Emerg Med 2001;8: Kellermann AL. Ann Emerg Med 2000;35:83 5. Schneider S et al. Acad Emerg Med 2001;8: Lynn SG, Kellermann AL. Ann Emerg Med 1991;20: Anche pazienti critici possono aspettare tempi inadeguatamente lunghi in attesa di un posto letto. SAFETY Lewin Group (for the American Hospital Association). Falls Church, VA: American Hospital Association, Nelle patologie tempo-dipendenti si può avere ritardo di interventi necessari (Sepsi severa e EGDT) con il risultato di peggiorarne la prognosi.

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36 BACKGROUND AND PURPOSE: Emergency department (ED) crowding occurs when demands for ED care exceed the supply of available resources. Prior studies have shown that ED crowding is associated with a delay in provision of critical ED services, but the impact of ED crowding on acute stroke care has not been extensively studied. METHODS: We conducted a retrospective study of patients who presented to the ED with acute stroke symptoms (ischemic stroke, transient ischemic attack, intracerebral hemorrhage) at 2 hospitals. All patients with active stroke symptoms who presented within 3 hours were included and a random sample of patients with symptoms >3 hours was used for comparison. The association between ED crowding measures (waiting room number, ED occupancy, number of admitted patients, and total patient hours) and time to head CT order, completion, and interpretation, and time to administration of thrombolysis was determined. RESULTS: Of 253 patients presenting with acute stroke symptoms 3 hours from symptom onset, 52 (21%) received thrombolysis. A random comparison group of 253 patients with symptoms >3 hours was identified. There was no significant association between ED crowding and delays in CT timing or thrombolysis in patients with symptoms â 3 hours. Several measures of ED crowding were associated with prolonged times to CT order and completion in patients with symptoms >3 hours. CONCLUSIONS: ED crowding was not associated with care delays in thrombolysis-eligible patients with stroke. However, those with symptoms >3 hours do experience CT delays at higher levels of ED crowding.

37 Adverse Outcomes Significant increase in serious complications (~6 vs.3%) ACS pts during crowding1 Overcrowding causes deaths.2 High occupancy est. to cause 13 pt deaths/yr Overcrowding increases errors & complications. 50% sentinel events causing serious injury/death occur in ED ~1/3rd related to crowding3 Reduced Quality Inc door to needle time4 Worse treatment of pain5 Impaired Access (Diversion & LWBS) Pts who LWBS 2x likely to report worsened health problems6 1 Pines JM, Hollander JE. the emergency department to the intensive care unit. Crit Care Med. 2007; 35(6): Joint Commission. Sentinel Event Alert, June 17, 2002; statistics. Accessed 4 June 2007.); 4 Schull 2004; 5 Hwang, 2006; 6 Bindman, 1991.

38 Emergency department crowding and thrombolysis delays in acute myocardial infarction. Schull MJ, Vermeulen M, Slaughter G, Morrison L, Daly P What question this study addressed Whether ED crowding, as assessed by ambulance diversion within a local system, results in a delay in fibrinolytic treatment for patients with suspected acute myocardial infarction. What this study adds to our knowledge In 3,452 thrombolysis patients, those who went to EDs experiencing moderate to high crowding had longer median door-to-needle times (45 and 47 minutes, respectively) than those who experienced no crowding (40 minutes). How this might change clinical practice Crowding was shown to have a real impact on median time to thrombolysis. Well-done studies demonstrating a clear adverse impact of ED crowding on important medical outcomes might ultimately lead to positive change in the health care system.

39 Discussion We found that ED crowding was not associated with care delays for patients with stroke arriving 3 hours from symptom onset. This confirms previous studies reporting that the critically ill patients with stroke and acute myocardial infarction are not affected by competing resource demands. However, delays in patients outside of the thrombolysis window may still be clinically significant in some patients, whereas CT results may guide medication use (such as antithrombotic therapy) or neurosurgical procedures. An important difference

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41 Crowding Does Not Adversely Affect Time to Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction in a Community Emergency Department. Harris B, Bai JC, Kulstad EB. Abstract STUDY OBJECTIVE: Multiple studies have linked emergency department (ED) crowding to delays in patient care, such as treatment with antibiotics and analgesics. Multiple studies have also demonstrated the benefit of timely percutaneous coronary intervention for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). We therefore study whether increased occupancy rates in our community ED might correlate with delays in door-to-balloon time for patients with acute STEMI who are referred for emergency percutaneous coronary intervention. METHODS: This study was a single-institution prospective observational study. For every patient arriving in our ED from June 2007 through October 2009 with acute STEMI treated with percutaneous coronary intervention, we measured the ED occupancy rate on arrival and the door-to-balloon time and determined the correlation between these variables in univariate and multivariate analyses controlling for patient characteristics, occupancy rate, times to ECG and catheter laboratory activation, and the availability of the catheterization laboratory team (in-house versus on-call). RESULTS: During the study period, 210 patients were treated with emergency percutaneous coronary intervention in accordance with the hospital protocol. For these patients, the mean ED occupancy rate at arrival was 127% (range 28% to 214%). The mean time to balloon inflation was 65 minutes (range 25 to 142 minutes). The time to balloon inflation did not significantly change with increasing occupancy rate in univariate analysis (Spearman's correlation -0.02; 95% confidence interval to 0.11) or in multivariate analysis, with the only significant variable being the availability of the catheterization laboratory team in house, which was associated with reduced time to balloon inflation. CONCLUSION: Times to achieve emergency percutaneous coronary intervention for acute STEMI do not correlate positively with crowding as measured by the occupancy rate in our ED.

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43 American emergency departement nearing the breaking point (IOM 2006)

44 Posti letto negli Ospedali Pubblici italiani ISTAT -28% NEJM 355: ;2006,n. 13

45 IOM 2006: Hospital Based Emergency Care At The Breaking Point