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7 PIANO DELLA PERFORMANCE, SISTEMA DI BUDGET ED OBIETTIVI 2012 LINEE GUIDA AZIENDALI Approvate con Delibera n. 750 del 17 Novembre 2011 Dipartimento di Pianificazione e Sviluppo Struttura Complessa Controllo di Gestione

8 1. IL SISTEMA DI MISURAZIONE E VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE E IL CICLO DI BUDGET...4 A. La Scheda di Budget B. Gli obiettivi delle Linee Guida di Budget...5 C. Il Processo di Budget/Obiettivi...5 C.1 Il Budget: definizione...5 C.2 Le Criticità del Processo di Budget...6 C.3 Il Processo di Budgeting...6 D. La Scheda di Budget IL CONTESTO...8 A. Analisi contesto esterno...8 B. Riferimenti legislativi...13 C. Risorse finanziarie...14 D. Misurare in Sanità IL RUOLO DELL OSPEDALE...17 A. Aspetti generali...17 B. Sale operatorie...18 C. Altri obiettivi per l Area Ospedaliera...26 D. Obiettivi operativi PRESTAZIONI AMBULATORIALI...27 A. Nuovo Piano attuativo Tempi di Attesa...27 B. Criteri di Priorità di Accesso...28 C. Governo dell offerta...30 C.1 Prestazioni erogate in day service e prestazioni inserite in percorsi diagnostico terapeutici in area cardiovascolare ed oncologica...31 C.2 Prestazioni in regime di ricovero...31 C.3 Interventi per la riduzione della domanda inappropriata...32 C.4 Strumenti di comunicazione...32 C.5 Rilevazioni della qualità percepita...33 D. Proposte indicatori Tempi Attesa IL RUOLO DEL TERRITORIO...34 A. Note generali...34 B. Cure Primarie...35 B.1 Il Ruolo del Medico di Medicina Generale e del Pediatra di Libera Scelta: dagli Obiettivi alla Scheda di Budget...36 C. La Residenzialita...38 D. La valutazione degli esiti in ambito Territoriale...39 E. Prodotti Finiti - Raggruppamenti omogenei della Prevenzione...40 F. Obiettivi per macro Aree Territoriali o percorsi Clinico-Assistenziali...41 F.1 Maternità-infanzia-adolescenza-famiglia...41 F.2 Continuità delle cure ed integrazione ospedale territorio e rete assistenziale territoriale...41 F.3 Disabilità - età evolutiva e adulti...42 F.4 Anziani...42 F.5 Psichiatria e dipendenze

9 F.6 Integrazione socio sanitaria SISTEMA INFORMATICO INGEGNERIA CLINICA...43 A. L informatizzazione...43 B. Health Care Technology Assessment L ASSISTENZA FARMACEUTICA...45 A. Note generali...45 B. Obiettivi operativi AREA AMMINISTRATIVA...45 A. Obiettivi operativi IL SISTEMA PREMIANTE...46 A. Personale Dirigente...46 B. Personale non Dirigente...46 TABELLE...47 Tabella 1: Indicatori Sant Anna...47 Tabella 2: Degenze medie fuori soglia...48 Tabella 3: Degenza media e accessi medi Day per MDC...49 Tabella 4: Degenze medie per DRG...50 Tabella 5: DRG anomali...51 Tabella 6: Confronti Nazionali...51 Tabella 7: Saldo Mobilità...52 Tabella 8: Riepilogo fughe fuori Regione per disciplina e DRG...53 Tabella 9: Utilizzo tecnologie Liguria Tabella 10: Elenco DRG a rischio inappropriatezza con ricovero ordinario (Nuovo Patto Salute)...55 Tabella 11: Statistiche Attività Consultorio: confronto I semestre...57 Tabella 12: Statistiche Attività Area Dipendenze: confronto I semestre...58 Tabella 13: Statistiche Attività CSM Gennaio Settembre Tabella 14: Calendario incontri discussioni Schede di Budget ALLEGATI...60 Allegato 1: Organigramma...60 Allegato 2: La reportistica ON LINE...62 Allegato 3: La negoziazione ON LINE...65 Allegato 4: Il sistema di valutazione della Dirigenza...67 Allegato 5: L invio delle ricette ambulatoriali...71 Allegato 6: Analisi dei Consultori in Italia: dati del 2008 dal Ministero...73 Allegato 7: Approfondimento sulle Cure Domiciliari...77 Allegato 8: Sistema Di Valutazione Della Performance Sanitaria...79 Allegato 9: La Scheda di Dimissione Ospedaliera...81 Allegato 10: Raggruppamenti di Omogenei della Prevenzione con costi

10 1. IL SISTEMA DI MISURAZIONE E VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE E IL CICLO DI BUDGET L Azienda ASL1 ha adottato, già dagli anni 90, un percorso di budget con cui si assegnano gli obiettivi operativi annuali ai responsabili delle strutture. Il processo di budget ha come punto di partenza la pianificazione strategica, in coerenza alla quale deve essere steso; rappresenta lo strumento necessario per mettere a confronto obiettivi e risultati, compito fondamentale del controllo di gestione. In particolare, il budget rappresenta la specificazione quantitativa a breve termine delle linee strategiche e pertanto consente, in funzione dei risultati ottenuti per le diverse linee di attività, di assumere decisioni in merito a: 1. svolgere/non svolgere, 2. potenziare/mantenere/depotenziare, 3. modificare/ non modificare le modalità di svolgimento. Il budget è un programma globale, nel senso che tende a considerare l equilibrio economico e finanziario complessivo dell azienda come il risultato di un azione coordinata delle diverse componenti dell organizzazione; intesa come attività di miglioramento e sfidante. Il processo si sviluppa attraverso una negoziazione organizzata per Dipartimenti che porta alla definizione della Scheda di Budget come strumento operativo di supporto, nel quale sono esplicitati gli obiettivi che si intendono perseguire. Attraverso la sua utilizzazione dovrebbe essere possibile evidenziare, per singolo Centro di Responsabilità (CdR), i seguenti punti: livelli assistenziali e/o prestazionali attesi; modalità generali di carattere organizzativo-gestionale con le quali si intendono ottenere i risultati assistenziali e prestazionali; tipologia e quantità di risorse necessarie; livelli di soddisfazione degli utenti e degli operatori Con le discussioni di budget vengono assegnati gli obiettivi operativi ai responsabili delle strutture. Su questi le stesse saranno valutate per l assegnazione degli incentivi legati ai risultati. A. La Scheda di Budget 2012 Il sistema di programmazione e di pianificazione strategica dell ASL1 si è rinnovato rispetto al passato costituendo un impianto progettuale conforme a quanto previsto dalla normativa vigente (Riforma Brunetta), che varia parzialmente la materia, ed in coerenza con gli obiettivi di Piano previsti dalla Regione Liguria. Il sistema è basato su un duplice livello di progettazione/negoziazione, già previsto dagli accordi integrativi sindacali vigenti: Il sistema ORDINARIO composto dalla Scheda di budget: comprende obiettivi gestionali considerati vincolanti per la struttura. Il risultato è espresso in riferimento al 100%. Sotto la soglia dell 85% l operato della struttura è considerato insufficiente e non si ha diritto alla retribuzione di risultato. Dall 86% al 100% si accede alla retribuzione di risultato che verrà liquidato in percentuale al risultato ottenuto con arrotondamento per eccesso. 4

11 Rispetto agli anni precedenti viene inserita una nuova sezione denominata SFIDANTI in cui andranno inseriti obiettivi (preferibilmente uno solo) considerati rilevanti per la struttura e l Azienda e che si riferiscono sia a miglioramenti di obiettivi rispetto a standard condivisi sia a rilevanti cambiamenti organizzativi e può essere unico per la Dirigenza e il Comparto o riguardare aspetti diversi per le due categorie. All obiettivo inserito in questa sezione sarà assegnato un peso di 20 punti. Considerata la natura dell obiettivo non saranno prese in considerazioni note a giustificazione del mancato raggiungimento, quindi è opportuno inserire obiettivi raggiungibili e governabili dalla struttura, evitando obiettivi condivisi con altre strutture. Considerato che sulle restanti sezioni della scheda rimarranno 80 punti si concorderanno, indicativamente, 2 obiettivi per sezione in modo da non avere obiettivi con pesi molto bassi. Il sistema STRAORDINARIO in cui sono inseriti obiettivi legati a necessità strutturali o obiettivi identificati direttamente dalla Direzione e concordati con i vertici aziendali. Durante la discussione di budget verrà preso in considerazione solo il sistema ORDINARIO. B. Gli obiettivi delle Linee Guida di Budget Le Linee guida di Budget rappresentano un momento dell insieme di interventi messi a punto dall Amministrazione per supportare le strutture dell Azienda nella realizzazione del proprio sistema di pianificazione programmazione, e controllo. Le Linee guida oggetto del presente documento nascono con il duplice obiettivo di: - chiarire il percorso di lavoro da seguire nella formulazione del Budget, fornendo elementi di dettaglio in merito alla tempistica ed integrazione dei soggetti coinvolti. Le Linee guida sono orientate alla descrizione delle modalità con le quali avviene il processo di Budgeting e danno quindi particolare rilievo alla definizione di tempi ed attività da svolgere al fine di rendere efficace il processo stesso; - supportare gli organi di indirizzo e programmazione in modo che possano contare sulla capacità di effettuare analisi di maggior dettaglio in merito alle effettive dinamiche economiche, organizzative e produttive che riguardano le singole strutture. Il percorso di programmazione delineato nel documento sintetizza le attività da svolgere in processi tra di loro necessariamente coordinati (controllo di gestione, contabilità generale, Budgeting) chiarendo altresì il ruolo che di volta in volta sono chiamati a svolgere i Titolari dei Budget. C. Il Processo di Budget/Obiettivi C.1 Il Budget: definizione Il Budget è l insieme delle risorse finanziarie, umane e strumentali attribuite a ciascun Centro di Responsabilità per il conseguimento degli obiettivi istituzionali. Il Budget articolato per Centri di Responsabilità ha l obiettivo di: fornire una guida e un orientamento ai responsabili responsabilizzare il ruolo degli operatori consentire la crescita professionale e metodologica di tutto il personale Il Budget è uno strumento per: il governo dell Azienda la verifica preventiva della fattibilità delle ipotesi di gestione la misurazione della performance la motivazione e incentivazione del personale 5

12 l attribuzione di obiettivi la responsabilizzazione. C.2 Le Criticità del Processo di Budget Affinché il processo di Budget sia efficace, è necessario che vengano rispettate una serie di regole. Gli elementi di cui viene proposta nel seguito una sintetica analisi sono i seguenti: - Rispetto del Budget. Per imparare a prevedere e calibrare le spese è necessario un po' di tempo. Fondamentale è imparare a rispettare il Budget fin dall inizio. - Dinamica del Budget. Essere consapevoli che le proiezioni di spesa sono solo una supposizione. - Controllo periodico del Budget. Controllare il Budget ed esaminarne il flusso per essere sicuri di avere fondi sufficienti per compensare le uscite. - Uso del Budget come mezzo di contenimento e di programmazione, non come una limitazione. La deviazione dal Budget è possibile se sorgono spese non preventivate ma necessarie e concordate. C.3 Il Processo di Budgeting La negoziazione di Budget è organizzata per Dipartimenti ed è condotta dalla Struttura Controllo di Gestione e dalla Struttura Pianificazione, Programmazione e Organizzazione. Vi partecipano: - il Direttore del Dipartimento; - i Direttori e i Coordinatori Infermieristici/Tecnici delle Strutture interessate; - il Direttore della Struttura Professioni Sanitarie. A seconda delle esigenze, possono essere presenti anche il Direttore Generale, il Direttore Sanitario/Amministrativo, il Dirigente Medico di Presidio, i Direttori delle Strutture Farmaceutica Ospedaliera e Farmaceutica Territoriale, il Direttore della Struttura Relazioni Esterne, Comunicazione e URP e della S.C. Sistemi Informatici e il Direttore della Struttura Ingegneria Clinica. Il budget viene assegnato a tutte le Strutture Complesse e Strutture Semplici Dipartimentali e in tal senso i Direttori e Responsabili partecipano a tutti gli effetti al processo di budgeting. Per quanto concerne, invece, le strutture semplici aggregate si adotta il seguente comportamento: 1. viene assegnato un budget specifico a quelle S.S. per le quali sono individuabili in modo certo sia le risorse impiegate sia la produzione in termini di prestazioni e attività (a titolo di esempio: S.S. Assistenza Domiciliare Integrata S.S. Pronto Soccorso). In tal caso partecipano al processo di budgeting. 2. Nel caso non ricorrano le situazioni di cui al punto 1 la S.S. rispetta il budget (un termini di costi, risorse e obiettivi) assegnato alla S.C. alla quale è aggregata. Si evidenzia che in ogni caso nel processo di budget è previsto l obbligo di condivisione, cioè di presa conoscenza, da parte di tutto il personale della struttura. La Scheda di budget è un documento contenente un bilancio previsionale con obiettivi realizzabili da conseguire attraverso: 1. risorse disponibili chiaramente identificate; 2. pre-definizione di un intervallo di tempo in cui raggiungerli; 3. presenza di centri di responsabilità; 4. misurabilità e condivisione degli stessi. Gli obiettivi di budget devono inoltre essere: espressi in termini quantitativi, sintetici; misurabili, in modo da poter essere confrontati con dati effettivi e quindi fornire un utile parametro di riferimento per il controllo e la valutazione; controllabili dal CdR cui sono assegnati; condivisi dai CdR e dai livelli superiori 6

13 . Le possibili fasi di sviluppo del processo di budgeting sono: FASE 1 (OTTOBRE 2011): acquisizione delle informazioni relative ai vincoli di sistema (vincoli economico-finanziari, Piano Sanitario Nazionale e Piano Sanitario Regionale) e formulazione di un documento di base nel quale sono inquadrate le linee di indirizzo aziendali. FASE 2 (NOVEMBRE 2011 FEBBRAIO 2012): coinvolgimento di tutti i CdR presenti all interno delle macro-articolazioni erogatrici dei livelli assistenziali allo scopo di formulare la proposta di obiettivi mediante la compilazione della scheda di proposta di budget e svolgimento degli incontri di budget degli staff tecnici preposti con i CdR.: entro e non oltre sette giorni dalla data fissata per l incontro, la Struttura Controllo di Gestione raccoglie eventuali obiettivi inviati dalle Strutture ed elabora e trasmette loro di una proposta di Scheda di budget; la settimana seguente l invio della proposta si svolge l incontro di Budget. FASE 3 (MARZO 2012): Verifica che la somma degli stanziamenti assegnati alla sezione Costi delle singole Strutture sia coerente con il finanziamento regionale; Pubblicazione delle prime Schede di Monitoraggio nell Area riservata della Intranet aziendale (a cura della Struttura Controllo di Gestione); Delibera aziendale schede di budget firmate. FASE 4 (SETTEMBRE 2012): Verifica dell andamento gestionale sul monitoraggio semestrale ed eventuale adeguamento del budget, ove necessario; FASE 5 (MARZO 2013): Chiusura e pubblicazione sulla Intranet aziendale delle Schede di Monitoraggio 2011; Raccolta osservazioni dei Direttori/Responsabili di Struttura sui dati pubblicati. FASE 6 (MAGGIO 2013): Analisi monitoraggi e osservazioni da parte del Servizio di Controllo Interno; Pubblicazione delle Schede 2012 definitive nell Area riservata della Intranet aziendale; Invio dei risultati alla struttura Gestione del Personale per la liquidazione della retribuzione di risultato 7

14 D. La Scheda di Budget La Scheda di budget è suddivisa in cinque sezioni COSTI: basata sull analisi dell andamento della spesa degli anni precedenti e sulla stima dei costi delle nuove attività (es. costo di farmaci, materiale sanitario, economale, prestazioni da altri reparti, ecc.). Questa sezione potrà raggiungere al massimo un peso di 20 punti. PRODUZIONE: utilizza standard e indicatori tipici della produzione sanitaria (es. peso medio DRG, degenza media, peso prestazioni, ecc.). Questa sezione potrà raggiungere al massimo un peso di 20 punti. RIORGANIZZAZIONE: contiene progetti di evoluzione organizzativa (per recepimento nuove normative in tema di erogazione dei servizi, riorganizzazioni interne in atto, ecc.) QUALITA : progetti che migliorano la capacità di rispondere alle esigenze espresse dai portatori di interessi (popolazione, lavoratori, Enti). SFIDANTI: miglioramento significativo di indicatori sia economici sia sanitari rispetto a standard oggettivi o rilevanti processi organizzativi. Questa sezione avrà come standard un peso di 20 punti. RISORSE UMANE: Sulla scheda saranno segnalati il numero di dirigenti e personale del comparto necessari per il funzionamento della struttura. In particolare per la determinazione del numero di personale infermieristico/oss/ota si partirà, in attesa di indicazioni regionali sui parametri da utilizzare, sull analisi della turnistica prendendo in considerazione anche le variazioni nei giorni festivi e la presenza di personale che usufruisce della L.104, delle 150 ore e di permessi per cariche pubbliche. 2. IL CONTESTO A. Analisi contesto esterno Elementi socio economici di riferimento L ASL 1 Imperiese opera sul territorio della Provincia di imperia, con una popolazione residente di abitanti (dato ISTAT al ), costituita da 67 Comuni, suddivisi su tre Distretti Sociosanitari. il distretto socio sanitario 1 ventimigliese comprende il territorio di 17 comuni: Airole, Apricale, Bordighera, Camporosso, Castel Vittorio, Dolceacqua, Isolabona, Olivetta S. Michele, Perinaldo, Pigna, Rocchetta Nervina, S. Biagio della Cima, Seborga, Soldano, Vallecrosia, Vallebona, Ventimiglia il distretto socio sanitario 2 sanremese di cui Sanremo è il capofila, oltre che sede della Conferenza dei Sindaci, comprende 15 comuni di Badalucco, Baiardo, Carpasio, Castellaro, Ceriana, Molini di Triora, Montalto Ligure, Ospedaletti, Pompeiana, Riva Ligure, Sanremo, S.Stefano al Mare, Taggia, Terzorio, Triora il distretto socio sanitario 3 imperiese comprende il territorio di 35 comuni: Aurigo, Borgomaro, Caravonica, Cervo, Cesio, Chiusanico, Chiusavecchia, Cipressa, Civezza, Costarainera, Diano Arentino, Diano Castello, Diano Marina, Diano S. Pietro, Dolcedo, Imperia, Lucinasco, Mendatica, Pietrabruna, Pontedassio, Prelà, S. Bartolomeo al Mare, S. Lorenzo al Mare, Vasia, Villa Faraldi, Aquila D'Arroscia, Armo, Borghetto d'arroscia, Cosio d'arroscia, Montegrosso Pian Latte, Pieve di Teco, Pornassio, Ranzo, Rezzo, Vessalico. 8

15 Profilo sociodemografico DISTRETTI SANITARI Distretto Ventimiglia Distretto Sanremo Distretto Imperia Totale ASL Liguria Italia N. Comuni Superificie Kmq , ,45 Abitanti Densità ab/kmq 191,2 253,3 143, , La Liguria è la terza regione più piccola d Italia per quanto riguarda la sua superficie territoriale, ma ha una densità di popolazione molto al di sopra della media nazionale posizionandosi al quarto posto dopo Campania, Lombardia e Lazio. Le famiglie unipersonali non in coabitazione con altri, cioè le persone che vivono da sole, sono quasi una su quattro. Tali famiglie risultano in notevole aumento rispetto al decennio scorso, passando dal 19,8% del totale delle famiglie ( famiglie) al 24,3% ( famiglie). Le percentuali più elevate di persone sole si registrano in Valle d Aosta (34,4%) e Liguria (33,3%). Il tasso di natalità dell'italia nel suo complesso è stato nel 2009 del 9,5 per mille, la Liguria è una delle regioni con i valori più bassi. ASL 1 Liguria Italia Tasso natalità 7,5 7,6 9,5 %popolazione residente per classe d'età ASL 1 Liguria Italia ,67 11,35 14, ,24 61,88 65,8 ANZIANI ASL1 Liguria Italia popolazione >65aa/popolaz.residente 26,13 26,79 20,04 Popolazione >75aa/popolaz.residente 12,81 13,58 9,63 popolazione >85aa/popolaz.residente 3,3 3,65 2,4 In Liguria la percentuale degli ultra 65enni è in aumento, dal 26,8% del 2007 si prevede di arrivare al 32,1% del 2027, mentre la fascia 14-64enni passerà dal 62,3% del 2007 al 58,9% nel Stessi andamenti hanno la diminuzione della fascia 0-14 anni e l incremento degli ultra 75enni. Il Tasso di mortalità della Liguria ed anche della provincia di Imperia è tra i più elevati, anche in relazione alla maggiore incidenza di persone anziane. ASL 1 Liguria Italia Tasso mortalità 13,2 13,5 9,8 Rispetto alla regione Liguria l ASL 1 Imperiese si caratterizza per un alta mortalità per diabete (entrambi i sessi), malattie apparato respiratorio (femmine); bassa mortalità per tumori (maschi), malattie ischemiche del cuore (femmine). Analizzando i dati demografici dei 67 Comuni che compongono la provincia di Imperia si evidenzia una realtà in cui vi sono comuni con percentuali di anziani nella media regionale o addirittura inferiore, ma altri con percentuali maggiori, in particolare nei comuni dell entroterra, dove l accessibilità ai servizi è spesso più problematica. Nel Distretto di Ventimiglia 5 comuni superano il 30% di anziani ed uno arriva al 41,53%. Nel Distretto di Sanremo 3 comuni superano il 30%, di anziani 2 il 35%, ed uno arriva al 41,5%. Nel Distretto di Imperia 8 comuni superano il 30% di anziani, 6 il 35%, e 2 il 40%, con una realtà che raggiunge il 41,99%. 9

16 Valori alti dell indice di vecchiaia (n anziani ogni 100 residenti) si registrano in alcuni comuni dell entroterra imperiese e sanremese, mentre valori più bassi sono evidenti in comuni del ventimigliese, quali Camporosso o S.Biagio della Cima. Questo dato può essere interpretato ponendolo in relazione con quello relativo al mercato immobiliare: coppie giovani, autonome, tendono a stabilirsi nell entroterra. ASL 1 Liguria Italia Indice di vecchiaia 225,8 239,13 141,7 L indice di deprivazione: Negli ultimi anni si sono sviluppati studi per misurare differenze sociali nella salute e nell accesso ai servizi di diagnosi e cura; si tratta di valutare come le risorse psicologiche,il supporto sociale e lo stato economico possano influenzare la storia naturale della malattia, a partire dai fattori di rischio e dal suo sviluppo sino al trattamento e al follow-up. Gli indici di deprivazione descrivono lo stato socio-economico di coloro che vivono in una determinata area geografica; essi sono costruiti combinando variabili di deprivazione materiale ( descrivono in modo oggettivo in che modo vivono gli individui: mancanza di beni,servizi e risorse) e variabili di deprivazione sociale ( possono essere correlate indirettamente con situazioni di deprivazione materiale, es.appartenenza ad una minoranza etnica o ad una specifica coorte di nascita, lo svolgimento di un lavoro manuale o di tipo intellettuale). Le variabili utilizzate sono cinque: % imprenditori e liberi professionisti % laureati e diplomati di scuola media superiore % di individui coniugati % famiglie di 2 componenti % di case con cucinino e angolo cottura Nella tabella sottostante è evidenziata la distribuzione delle variabili di cui sopra per Distretto Sociosanitario. Da essa si evince come esistano differenze di distribuzione territoriale e come valori più elevati di alcune variabili determini non solo una discriminazione economica, ma soprattutto una discriminazione rispetto alle potenzialità di supporto sociale-familiare che ogni individuo ha a disposizione per gestire situazioni di malattia. 10

17 Immigrazione La popolazione immigrata nel 2010 rappresenta circa l 8% della popolazione residente in provincia di Imperia, raddoppiando il suo numero nell arco di pochi anni ( 6% nel 2007) a tutt oggi sono in totale gli stranieri residenti, l incidenza della popolazione straniera sulla popolazione totale è superiore alla media regionale. Province Totale stranieri residenti Composizione per classe di età Età media Incidenza % pop. straniera sulla pop.totale > >65 Imperia ,7 46,2 30,7 6,3 34,71 1,5 5 5,3 1,6 8,8 Liguria ,5 48, 5 30,4 3,5 32, ,4 2,2 0,2 7,07 tot Istruzione Variaz. Anno Istruzione A.S. 2009/2010 Variaz.anno preced. Prov.IM precedente Liguria Alunni iscritti alle scuole primarie ,50 0,01 Alunni iscritti alle scuole secondarie di 1 grado ,57 1,75 Alunni iscritti alle scuole secondarie di 2 grado ,31 1,77 Dall analisi dei dati di natalità si ipotizza un tendenziale incremento degli iscritti alle scuole materne ed elementari nel prossimo quinquennio, verosimilmente destinato ad accentuarsi in relazione alla crescente immigrazione che interessa la nostra provincia e tutto il territorio italiano. La variazione negativa sulle scuole secondarie di secondo grado è attribuibile al fenomeno degli abbandoni scolastici; una quota ancora consistente di giovani iscritti alle scuole secondarie superiori decide di lasciare anticipatamente il sistema scolastico nel corso dei primi due anni; il tasso d abbandono a livello regionale è del 13,6% a fronte del 12,3% nazionale. La percentuale di alunni disabili nelle scuole della provincia di Imperia è del 2,8% la più elevata rispetto alle altre province ed anche a fronte del valore regionale del 2,4%. Anche gli alunni stranieri sono il 10,9% della popolazione scolastica di riferimento, percentuale superiore al valore regionale del 10,4%. 11

18 Attivita Produttive Attività produttive % su tot. imprese attive ASL 1 Liguria Agricoltura 21,7 9,2 Industria 7,1 9,9 Edilizia 20,6 19,1 Artigianato ASL 1 Liguria Italia Tasso occupazione 61,8 63,5 57,5 La produzione di fiori, piante in vaso e fronde verdi costituisce il settore trainante dell'agricoltura ligure, la vocazione territoriale e la tradizionale specializzazione nella coltivazione di fiori e piante nelle province di Imperia e Savona hanno favorito la costituzione del Distretto agricolo florovivaistico del ponente. Per quanto riguarda il movimento turistico la provincia di Imperia ha una maggiore concentrazione di presenze turistiche in seconda casa; Sanremo e Bordighera hanno il primato degli alloggi per vacanza. Sebbene il tasso di turisticità abbia subito un decremento in tutta la zona, il flusso di persone fuori regione e straniere che trascorre anche lunghi periodi nella nostra provincia resta considerevole. Determinanti Di Salute Il sistema di sorveglianza PASSI- Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia fornisce informazioni sugli stili di vita delle persone - in base a interviste ad un campione rappresentativo della popolazione a livello nazionale, regionale e locale di età compresa fra i 18 e 69 anni. Per la raccolta dei dati è stato somministrato telefonicamente un questionario ad un campione estratto casualmente dalle liste dell anagrafe sanitaria.nella tabella alcuni dati indicativi sulle abitudini di vita rilevate.questi dati rappresentano indicatori precoci di problemi di salute e della necessità di interventi di prevenzione e promozione della salute per favorire un cambiamento degli stili di vita. Tra le iniziative di salute pubblica la copertura vaccinale a 24 mesi per morbillo e parotite è del 92,5%, superiore al dato ligure e nazionale; le vaccinazioni antinfluenzali per ultra 65enni hanno raggiunto una copertura del 68,2% a fronte del 65,6% nazionale. 12

19 B. Riferimenti legislativi Leggi Regionali e Nazionali L.R.12/2006 Promozione del sistema integrato di servizi sociali e Sociosanitari L.R. 41/2006 Riordino del Servizio Sanitario Regionale L.R.42/2006 Istituzione del sistema informativo regionale integrato per lo sviluppo della società dell informazione in Liguria L.R /2010 D. M.Sal. 135/2010 Legge Finanziaria Regionale Regolamento recante integrazione delle informazioni relative alla scheda di dimissione ospedalier dimissione ospedaliera.. Delibere di Consiglio Regionale DCR 29/2006 Piano di riorganizzazione della rete regionale di cura e assistenza DCR 34/2007 Modernizzazione del parco ospedaliero regionale DCR 8/2008 Stralcio del piano sociosanitario relativo alla rete di cura ed assistenza. DCR 19/2010 Razionalizzazione della rete ospedaliera e incremento dell appropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri. DCR 23/2011 Ulteriore adeguamento della rete e dell'offerta ospedaliera agli standard definiti dalle linee di indirizzo per la razionalizzazione della rete di cura e assistenza Delibere di Giunta Regionale DGR 1281/2005 Progettazione di un offerta assistenziale oncologica in rete DGR 1268/2005 Piano regionale della prevenzione fase DGR 58/2006 Piano regionale della prevenzione fase DGR 576/2006 Sperimentazioni aree di acquisto DGR 928/2006 Programma operativo di riorganizzazione, riqualificazione, potenziamento del SSR DGR 1164/2006 Indirizzi alle aziende sanitarie e ai comuni per l avvio dei distretti sociosanitari DGR 1106/2006 indirizzi per il fondo regionale della non autosufficienza DGR 1666/2006 Programma degli interventi di miglioramento e contenimento della spesa farmaceutica DGR 1308/2006 Sistema regionale per la gestione del rischio clinico DGR 42/2007 Approvazione dell accordo integrativo regionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale DGR 106/2007 Piano Regionale intramoenia DGR 277/2007 Rete regionale di cure palliative DGR 262/2007 Indirizzi alle Aziende Sanitarie per l assistenza alle persone affette da malattia di Alzheimer e da altre forme di demenza DGR 803/2007 organizzazione della rete delle strutture pubbliche di diagnostica di laboratorio DGR 972/2007 piano regionale delle stabilizzazioni dei rapporti di lavoro DGR 1235/2007 Misure organizzative per l abbattimento dei tempi d attesa delle prestazioni sanitarie maggiormente critiche DGR 395/2008 Valorizzazione dei consultori familiari DGR 945/2008 Direttiva inerente i criteri operativi e organizzativi per l istituzione e il funzionamento dei Dipartimenti sanitari. DGR 969/2008 Riordino della residenzialità e semiresidenzialità extraospedaliera e del sistema tariffario DGR 969/2008 Manuale per la compilazione e la codifica ICD-9-CM della scheda di dimissione ospedaliera - DGR 754/2010 Day Service Ambulatoriale DGR 545/2011 Piano per il governo dei tempi di attesa DGR 615/2011 Progetto per la rilevazione della complessità assistenziale nelle Aziende Sanitarie e Ospedaliere della Regione Liguria. 13

20 DGR 717/2011 DGR /11 DGR 720/2011 DGR 759/2011 DGR 809/2011 DGR 862/2011 DGR 1040/2011 DGR 1222/2011 Definizione valore percentuale/soglia di ammissibilità dei DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di degenza ordinaria Assegnazione delle risorse finanziarie alle Aziende Sanitarie ed Enti equiparati per l'anno Risorse vincolate alla realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario a rilievo nazionale. Approvazione del piano di qualificazione dell assistenza farmaceutica territoriale e ospedaliera Razionalizzazione delle strutture non cliniche delle Aziende Sanitarie Riordino del sistema della residenzialità e della semiresidenzialità extraospedaliera e del sistema tariffario. Assegnazione obiettivi ai Direttori Generali. Prime indicazioni per il trasferimento al regime ambulatoriale di prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza se eseguite in Day Surgery. Link per raccolta normativa di interesse sanitario: (aggiornato fino al 2006) (sezione Regione per la Sanità) C. Risorse finanziarie Oggi ci si trova di fronte ad un sistema in sempre maggior carenza di risorse. Una delle possibili soluzioni, come prospettato a livello nazionale, potrebbe essere la lotta agli sprechi e a tutte quelle inefficienze che risucchiano risorse senza garantire ai cittadini un erogazione dei servizi adeguata. Ma anche in questo caso, quello che doveva essere il provvedimento principe in questo campo, il costo standard, sembra aver subito un destino tanto nebuloso quanto impalpabile in termini di efficacia. Ma oggi i costi standard al momento non esistono poiché non si sa esattamente come calcolarli. Quello che è sicuro è che le risorse assegnate al sistema sanitario sono in diminuzione e, come si vede dalla tabella, l incremento sia del finanziamento che del finanziamento + disavanzo concesso alla nostra Azienda tende ormai a stabilizzarsi dopo un periodo di incremento. Per il 2012 ad oggi non si è in grado di prevedere quali saranno le risorse assegnate ma molto probabilmente ci si dovrà attendere un ulteriore ridimensionamento. FINANZIAMENTO RICAVI COSTI + VAR RIM RISULTATO FINANZ. + RIPIANO % SU ANNO PREC ,64% ,68% ,94% ,63% ,56% ,96% ,01% ,05% 14

21 La struttura Bilancio e Contabilità durante l anno effettuerà, in collaborazione con il Controllo di Gestione, monitoraggi mensili dell andamento della spesa basandosi sullo schema evidenziato in tabella (ad esclusione dei costi per personale dipendente, farmaceutica convenzionata, medicina convenzionata e curia) in cui ad ogni voce di costo viene abbinata un autorizzazione di spesa. Per ognuna di questa viene individuata una struttura in grado di monitorare l andamento della spesa. Se la struttura stessa ha possibilità di influenzare l andamento della spesa nella scheda di budget verrà inserito l obiettivo con un peso. Se invece la struttura non ha possibilità di influenzare l andamento l obiettivo sarà inserito con peso pari a zero. 15

22 D. Misurare in Sanità Il miglioramento della qualità dell assistenza sanitaria è oggi una questione fondamentale dei sistemi sanitari nazionali e regionali. La ricerca della qualità implica, tra l altro, il coinvolgimento dei professionisti in processi di miglioramento finalizzati ad aumentare la coerenza, in regime di economia, dei servizi sanitari con le attuali conoscenze scientifiche e, di conseguenza, la probabilità di raggiungere i risultati di salute desiderati. Quest attenzione sulla qualità dell assistenza sanitaria e sulla metodologia per misurarla fino a poco tempo fa era concentrata sulle cure ospedaliere mentre ora si sta spostando anche sulle attività territoriali. Serve anche in sanità la cultura dei risultati e quindi sono necessari strumenti di valutazione e misurazione di ciò che viene garantito ai cittadini in termini di esiti e di risultati di salute ma anche su come vengono utilizzate le risorse (efficacia/efficienza). Per questo è in atto un cambiamento di cultura, di pratica con l adozione di adeguati indicatori e standard per il monitoraggio che possano dare informazioni in tempo reale sull appropriatezza, la qualità e il rispetto di un corretto rapporto costibenefici. Gli indicatori sono variabili misurabili che servono a descrivere sinteticamente un concetto o un fenomeno. Sono lo strumento di misura utile per monitorare e valutare la qualità di importanti funzioni di governo (governance), di gestione (management) e di assistenza (indicatori clinici). Gli indicatori no forniscono risposte definitive, ma evidenziano i potenziali problemi da affrontare,sia derivanti da outliers statistici che dalla percezione di un inaccettabile variazione della cura. Gli indicatori possono essere: o Di struttura: caratteristiche organizzative di una struttura rilevanti per fornire l assistenza sanitaria. Ad esempio misurano le risorse in termini di personale,attrezzature e comprendono le strategie di governo (linee guida): o Di processo: valutano l assistenza prestata a un paziente sia dal punto di vista organizzativo (volume di prestazioni, tempi di attesa, coordinamento e continuità dell assistenza) che professionale (misurano l appropriatezza specifica delle decisioni di intervento, la correttezza e la tempestività d esecuzione : aderenza alle raccomandazioni concernenti la pratica clinica); o Di esito: misurano lo stato di salute di un paziente derivante dall assistenza sanitaria. Anche se gli indicatori di esito rispetto a quelli di processo risultano sicuramente più importanti per i pazienti, la loro potenzialità applicativa è limitata dal fatto che non sempre c è corrispondenza tra qualità delle cure ed esito in quanto è influenzato da più attività non tutte controllabili dal soggetto a cui l indicatore è riferito. Gli indicatori di processo sono relativamente di più facile interpretazione e permettono una più agevole individuazione degli interventi migliorativi. Naturalmente i processi selezionati devono comprendere principi di cura validi e scientificamente accettati. In tutti i casi gli indicatori devono avere le seguenti caratteristiche: 1. Importanza. 2. Solidità scientifica. 3. Fattibilità di una misura: intesa sia come misurabilità, comprensibilità, accessibilità e tempestività. Nella scelta di una misura si dovrà necessariamente tener conto principalmente di tre aspetti: scopo della misura, l uso che di intende farne e stabilire una adeguata modalità di confronto. Per arrivare a un ottimale utilizzo degli indicatori è necessario disporre, con il minor dispendio di tempo e costi possibili, di informazioni certe e quantitativamente rilevanti. Per questo è auspicabile che, a fronte delle informazioni già disponibili per l attività ospedaliera, si arrivi ad avere tale base anche per quella territoriale. Tanto più questi sistemi di raccolta saranno strutturati, integrati e continui nel tempo, tanto maggiori saranno le potenzialità sviluppate dal sistema sia per la verifica della qualità dell assistenza che nel monitoraggio delle condizioni di salute della popolazione. Da tutto ciò emerge l importanza del continuo miglioramento dei metodi di sviluppo delle misure di qualità e della loro integrazione con i progressi dell evidenza alla base delle cure sanitarie. 16

23 Link per statistiche %2Fjsp%2Flayout%2FLayR.jsp&channelId=- efeceffdgnndffk IL RUOLO DELL OSPEDALE A. Aspetti generali Da alcuni anni, la rete ospedaliera è interessata da interventi volti a migliorare da un lato la composizione e la dotazione organica dei posti letto e, dall altro, la qualità e l appropriatezza delle prestazioni. Questo andamento è evidenziato dalla riduzione dei ricoveri ordinari con contestuale abbattimento per valori assoluti e in percentuale per i drg rientranti nell elenco allegato al Patto per la Salute del 2009 (prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza se erogate in regime di ricovero ordinario). Questo effetto è legato allo sviluppo di modalità erogative diverse dalla degenza ordinaria, in particolare dei ricoveri in regime diurno e delle Prestazioni Ambulatoriali Complesse (P.A.C.). Nell ospedale in senso moderno le aree di degenza possono essere suddivise a grandi linee tra degenze di area internistica e quelle di area chirurgica, entrambe strutturate per intensità di cure (intensiva, semiintensiva, cure intermedie e riabilitazione) e collegate tra loro attraverso il sistema di emergenza urgenza al cui interno si inseriscono i letti di terapia intensiva. Le aree chirurgiche devono prevedere lo sviluppo di day surgery multidisciplinari. Possiamo aspettarci, come confermato sia dai dati statistici 2010 a livello nazionale sia dal trend dei primi sei mesi 2011, una continua diminuzione dei ricoveri per acuti sia in regime ordinario che day, in particolare per i DRG medici. A fronte di questa diminuzione si registra un incremento di casistica sul territorio nell ottica del progetto di continuità assistenziale Ospedale-Territorio. Nei ricoveri in regime day l attenzione si deve concentrare sui ricoveri medici diagnostici con il passaggio ai pacchetti Day Service. Si ritiene necessario e possibile trasferire a livello ambulatoriale (Day Service) la stragrande maggioranza dei DH medici diagnostici non terapeutici (considerando solo pazienti di età compresa tra i 16 e i 75 anni), lasciando al ricovero in DH una residuale casistica concordata con la Direzione Sanitaria. L istituzione del Day Service Ambulatoriale consiste in un pacchetto di prestazioni ambulatoriali complesse a carattere preminentemente diagnostico. A livello organizzativo l obiettivo sarà creare piastre ambulatoriali e di Day Hospital/Day Surgery per evitare la polverizzazione dei posti letto. Nel 2011 si è assistito ai primi esempi di Day Service sia per la nostra azienda che a livello regionale con un volume di attività nel periodo fino ad agosto evidenziato in tabella. 17

24 Allo stesso modo si è riscontrato questo trend per quanto riguarda i day hospital diagnostici B. Sale operatorie Nel percorso del paziente all interno dello stabilimento ospedaliero verrà data particolare importanza all analisi dell utilizzo delle sale operatorie. A partire dal 2009 sì è inserito gradualmente l utilizzo nelle sale operatorie del programma OrmaWin. Oggi possiamo utilizzare da questo sistema una serie di dati che permettono di fare una prima serie di confronti tra le diverse realtà aziendali che possono rappresentare un primo passo per analizzare l organizzazione del lavoro, considerando che questo passaggio del percorso del paziente all interno del sistema sanitario è sicuramente uno di quelli che comporta un maggior utilizzo di risorse. Quest analisi coinvolge sia il personale infermieristico dedicato alle sale che quello dei reparti chirurgici, nonché, naturalmente i medici che operano e il personale anestesista. Una prima analisi consiste nell analisi dei tempi medi dei campi tra l uscita di un paziente dalla sala e l entrata del successivo. I dati ricavati dal sistema, evidenziati nella tabella seguente, permettono di fare una prima considerazione sul dato considerato visto che alcuni dati risultano di difficile comprensione. E opportuno, inoltre, analizzare le diversità riscontrabili tra i vari presidi. 18

25 I dati riportati si riferiscono la periodo gennaio ottobre 2011 e il primo dato da rilevare è come risultino ancora errori sulla registrazione del dato. Errori Tot Analizzati % errori Imperia ,07% Sanremo ,23% Bordighera ,84% ASL ,73% 19

26 Altro aspetto che varrà preso in considerazione sarà l ottimizzazione degli orari di entrata del paziente nel blocco operatorio, dell induzione dell anestesia, ove prevista, e dell inizio dell intervento. Per quanto riguarda il primo aspetto sempre ragionando per divisone in blocchi di minuti di ritardo rispetto al limite delle 7,30 abbiamo questi dati: 20

27 Per quanto riguarda l induzione dell anestesia il dato considerato per l analisi è 30 minuti dopo l entrata del paziente nel blocco operatorio. Infine, sempre per quanto riguarda l inizio del percorso operatorio si può analizzare l inizio dell intervento ponendo come base 30 minuti dopo l induzione dell anestesia o, ove non prevista, dopo l entrata nel blocco operatorio. Questa seconda casistica non risulta presente a Bordighera. I dati risultanti sono: 21

28 L analisi riguarderà anche l uscita dal blocco operatorio perché è necessario che l utilizzo sia più vicino possibile alle 6 ore (12 in caso di seduta doppia) sia per ottimizzare le risorse a disposizione che per evitare inutili sforamenti rispetto a quanto programmato. 22

29 23

30 Sempre a questo proposito può risultare utile verificare il numero medio di interventi per seduta: Riguardo alle tempistiche medie può essere utile verificare il tempo medio espresso in minuti della permanenza del paziente sia in sala che nel blocco per le diverse specialità nei tre presidi 24

31 Infine non si può tralasciare l analisi sulle differenze tra i numeri dei ricoveri in elezione/urgenza. 25

32 C. Altri obiettivi per l Area Ospedaliera Sempre nell Area Ospedaliera, seguendo l organizzazione a rete prevista dalla Regione e dalla nostra Azienda, si punterà su: o Attuazione del piano di riorganizzazione della rete ospedaliera di Bordighera e Sanremo nei tempi previsti dal progetto; o Riorganizzazione dell attività di Day Surgery in attuazione del piano aziendale e della trasformazione della maggior parte degli interventi in oggi codificati come DS in PAC con il relativo pagamento del ticket, quando previsto (DGR 1222/2011 e smi); o Specializzazione e concentrazione dell attività chirurgica: dall analisi dei dati regionali emerge una dispersione della casistica senza forme di specializzazione e numeri qualificanti, mentre la letteratura scientifica ha dimostrato come esista una stretta relazione tra volumi di attività dei singoli professionisti e la qualità dei risultati. Pertanto ogni Azienda deve rideterminare la missione specifica delle proprie strutture con riferimento a: casistica e volumi, set di indicatori di esito (% pazienti ri-operati, ricoveri ripetuti entro 28 giorni; degenza media pre e post operatoria, % pazienti operati in laparoscopia), evidenza dei protocolli clinico organizzativi interdisciplinari; o Riorganizzazione del Centro Ictus e della Neurologia; o Potenziamento delle Aree di supporto al Pronto Soccorso Osservazione Breve e Astanteria: per ottimizzare i percorsi di diagnosi e cura delle diverse discipline e recuperare posti letto/aree d urgenza; o Verifica dell appropriatezza del ricovero in Astanteria e verifica della durata della degenza (max 72 h). Nei primi otto mesi del 2011 ad Imperia a fronte di 301 ricoveri in Astanteria 138 hanno degenza superiore ai tre giorni (ovvero il 45,8%) e la degenza media è pari a 4,4 giorni. Anche a Sanremo il dato non è ottimale in quanto su 311 ricoveri 134 hanno degenza superiore ai tre giorni (43,1%) con una degenza media generale di 3,8 giorni; o Riorganizzazione della rete di emergenza alla luce dei provvedimenti che verranno adottati dalla Regione Liguria; o Riorganizzazione della medicina di laboratorio e della diagnostica di laboratorio e per immagini: Accorpamento attività Anatomia Patologica, Integrazione attività Sit/Laboratori. D. Obiettivi operativi Con le discussioni di budget verranno assegnati gli obiettivi operativi ai responsabili delle strutture. Su questi le stesse saranno valutate per l assegnazione degli incentivi legati ai risultati. Le principali leve di gestione (dimensione operativa) che verranno utilizzate per il 2012 nell area ospedaliera saranno: ricoveri potenzialmente inappropriati se erogati in regime ordinario; ricoveri potenzialmente inappropriati se erogati in regime di day surgery e il conseguente passaggio in ambulatoriale; degenza sia attraverso indice ICP che mette in relazione la degenza dei reparti ASL1 con gli omologhi regionali che sulla degenza pre-operatoria; ricoveri ripetuti; ricoveri medici in reparti chirurgici; ricoveri day hospital diagnostici e contestuale sviluppo del Day Service; ricoveri da Pronto Soccorso; Utilizzo registro prenotazioni ricoveri (con inserimento data e codici priorità); Utilizzo sale operatorie; Piani terapeutici e primo ciclo dimissione; Limitazione esclusività nelle forniture; 26

33 Per quanto concerne l informatizzazione: Revisione e diffusione a livello aziendale della nuova cartella clinica informatizzata unica a livello aziendale; Avvio prescrizione elettronica e gestione informatizzata dei piani terapeutici; Gestione informatizzata delle richieste di consulenze ed esami strumentali relative alle strutture di Pronto Soccorso; Gestione del processo di prescrizione e somministrazione informatizzata della terapia di reparto; Gestione del braccialetto di identificazione del paziente in ambito ospedaliero; Gestione degli armadietti farmaceutici informatizzati di reparto e di sala operatoria; Gestione informatizzata turni infermieristici. 4. PRESTAZIONI AMBULATORIALI A. Nuovo Piano attuativo Tempi di Attesa Il nuovo Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa per il triennio , espresso in Conferenza Stato Regioni del 28 ottobre 2010, indica le azioni strategiche che devono essere condotte, in collaborazione tra tutti gli attori del sistema. In particolare, gli elementi innovativi sono l uso obbligatorio delle classi di priorità per le prenotazioni sia ambulatoriali che di ricovero, la definizione di percorsi diagnostico terapeutici (Pdt) in due aree prioritarie quali quella cardiovascolare ed oncologica ed i relativi tempi d attesa, la messa a sistema dei flussi informativi per il monitoraggio sia delle prestazioni ambulatoriali che di ricovero, l informazione trasparente al cittadino attraverso la presenza dei tempi d attesa sui siti web di Regioni e P.A. e di Aziende sanitarie pubbliche e private accreditate, la sistematica integrazione tra la libera professione intramuraria svolta a carico dell azienda e quella a carico del cittadino, lo sviluppo coerente di iniziative di Information & Communication Technologies per la gestione automatizzata del processo di prescrizione, prenotazione e refertazione. Anche le cure primarie e i relativi modelli organizzativi hanno il compito di partecipare alla realizzazione di Pdt e di condividere le linee guida sulle prescrizioni diagnostiche/specialistiche. E necessario sostenere e realizzare un sistema di accesso alle prestazioni nell ambito di specifici percorsi diagnostico terapeutici per le patologie di maggiore diffusione e impatto e, nell attesa di una diffusione omogenea sul territorio nazionale del loro utilizzo, vanno promossi e sviluppati una serie di interventi tra i quali sono da considerare prioritari: 1. l uso diffuso delle classi di priorità per le prenotazioni sia ambulatoriali che di ricovero, vale a dire che le prestazioni devono essere garantite sulla base del quadro clinico presentato dal paziente; 2. l individuazione e lo sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici (Pdt) nell area cardiovascolare e oncologica, considerate priorità di sistema, e la fissazione dei relativi tempi massimi di attesa a garanzia della tempestività della diagnosi e del trattamento; 3. lo sviluppo e la messa a sistema di opportune soluzioni operative per la gestione dei flussi informativi disponibili per il monitoraggio dei tempi d attesa per le prestazioni ambulatoriali e per quelle di ricovero programmato, erogate singolarmente o nell ambito di specifici percorsi, garantite dal SSN sia in ambito istituzionale che in libera professione, a garanzia della affidabilità e trasparenza dei dati sui tempi d attesa; 4. la definizione delle modalità di utilizzo della libera professione intramuraria nell ambito del governo delle liste d attesa per conto e a carico delle aziende, ai fini del contenimento dei tempi di attesa per le prestazioni particolarmente critiche in regime istituzionale; la modalità di verifica e controllo delle prestazioni erogate in libera professione dai professionisti a favore e a carico dell utente che ne fa richiesta ai fini del corretto rapporto tra i due regimi erogativi, 27