LINEE GUIDA SIUCP IL CANCRO DEL RETTO. LINEE GUIDA SIUCP Gennaio Giuseppe Ferulano

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "LINEE GUIDA SIUCP IL CANCRO DEL RETTO. LINEE GUIDA SIUCP Gennaio 2014. Giuseppe Ferulano"

Transcript

1 LINEE GUIDA SIUCP Gennaio 2014 LINEE GUIDA SIUCP IL CANCRO DEL RETTO Giuseppe Ferulano La Società Italiana Unitaria di Colon-Proctologia (SIUCP), allo scopo di contribuire allo sviluppo ed al mantenimento di un elevato standard di qualità nella diagnosi e nella terapia delle patologie colonproctologiche e pelviperineali, ha deciso di redigere delle linee guida per le varie patologie di interesse societario al fine di predisporre un riferimento dettagliato nella pratica clinica degli specialisti del settore, fondato sull evidenza scientifica e sull esperienza clinica. Il comitato di esperti appartenenti alla SIUCP che ha compilato queste linee guida, fruibili anche dal personale infermieristico e parasanitario, ha inteso considerare queste stesse linee guida come inclusive e non prescrittive, prefiggendosi l obiettivo di fornire informazioni circa le opzioni terapeutiche più descritte in letteratura e non già quello di imporre qualsivoglia trattamento. Il giudizio finale, infatti, circa la strategia terapeutica più appropriata, rimane appannaggio del singolo chirurgo colorettale che deciderà, autonomamente, in base alle caratteristiche specifiche di ogni singolo caso clinico e le peculiarità di ogni singolo paziente. In sintesi le raccomandazioni di queste linee guida hanno lo scopo di indicare, in modo ampio per quanto possibile ma non esaustivo, diversi approcci convalidati, che possono essere scelti con atteggiamento flessibile per il trattamento di patologie che non di rado riconoscono una notevole complessità e variabilità anche in rapporto agli standard assistenziali e alle specifiche esigenze dei pazienti. Definizione del problema Il cancro del colon-retto costituisce la seconda causa di morte nei paesi occidentali, la sua incidenza è in lenta diminuzione nei paesi più avanzati e in progressivo aumento in quelli in via di sviluppo. Nel nostro paese si registrano circa nuovi casi all anno ma il carcinoma del colon-retto non ha ancora raggiunto una considerazione adeguata presso medici e opinione pubblica e continua a essere un killer silenzioso, in qualche modo oscurato da altre neoplasie per varie ragioni più appariscenti, secondo quanto affermato dai coordinatori dello studio CNR del [1] Il cancro del retto costituisce circa il 30% dei tumori del grosso intestino e ha registrato nell ultima decade una radicale revisione clinica determinata dalle ricerche di biologia molecolare, dai contributi degli studi isto-patologici, delle diagnostiche strumentali, delle terapie oncologiche e delle tecniche endoscopiche e chirurgiche e, in particolare, dei nuovi approcci multidisciplinari che coinvolgono anche il paziente nelle decisioni di strategia terapeutica.

2 Materiali e metodi Queste linee guida sono state compilate sulla base di una ricerca effettuata su Medline, PubMed e Cochrane Database delle Collected Reviews sino a marzo 2013, delle linee guida dell American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2013) [2], NICE 2011 (guidance.nice.org.uk/cg131) [3], SIGN 2011 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) [155], SAGES 2013 (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) [156], dello studio del CNR del [1] Sono state usate parole-chiave in lingua inglese: Rectal cancer, Rectal surgery, Laparoscopic rectal surgery, Radiochemoterapy, Rectal imaging. La ricerca è stata limitata alle linee guida e alle meta-analisi. Per esprimere il grado finale di raccomandazione di ogni affermazione elaborata, è stato utilizzato il GRADE system (Grade of Recommendation, Assessment, Developement and Evaluation). [2,4] (Tabella 1) Dal punto di vista anatomico è universalmente accettato che il retto è costituito dall ultimo tratto di intestino crasso che si estende dal segmento di sigma terminale in cui si esauriscono le teniae coli, in sede intraperitoneale, sino alla linea pettinata cui segue il canale anale. La proiezione radiografica del passaggio sigmoido-rettale corrisponde al promontorio sacrale, e dal punto di vista endoscopico con strumento rigido si valuta come retto il segmento di circa 15 cm esaminato a partire dal margine anale, con le variazioni determinate dall habitus del singolo paziente. Le lesioni neoplastiche sviluppate in questo tratto sono classificate come cancro del retto. [5] Tabella 1. Sistema di classificazione delle raccomandazioni GRADE 1A 1B 1C 2A 2B 2C Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità alta Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità bassa Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità alta Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità bassa I benefici superano RCT senza considerevoli Raccomandazione forte che ne;amente i rischi e gli o evidenze da si può applicare senza riserve svantaggi o viceversa studi osservazionali I benefici superano RCT con considerevoli ne;amente i rischi e gli difee svantaggi o viceversa metodologici) o evidenze da studi I benefici superano ne;amente i rischi e gli svantaggi o viceversa I benefici sono equiparabili ai rischi e agli svantaggi I benefici sono equiparabili ai rischi e agli svantaggi Raccomandazione forte che si può applicare senza riserve osservazionali Studi osservazionali o serie di Raccomandazione forte ma casi potrebbe cambiare con nuovi studi RCT senza considerevoli Raccomandazione debole; il o evidenze da comportamento migliore studi osservazionali potrebbe differire in base ai e alle circostanze RCT con considerevoli difee metodologici) o evidenze da studi osservazionali Raccomandazione debole; il comportamento migliore potrebbe differire in base ai e alle circostanze Incertezza nella di Studi osservazionali o serie di Raccomandazione molto benefici, rischi e svantaggi che potrebbero equipararsi casi debole; altre condo;e potrebbero essere altre;anto valide Ada;ato da: Guya; G, Gu;erman D, Baumann MH, et al. Grading strength of and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. 2006;129:

3 VALUTAZIONE PREOPERATORIA A. Valutazione e stima del rischio 1. Eseguire una accurata raccolta anamnestica indagando i sintomi specifici di malattia, i sintomi associati e la familiarità per carcinoma rettale. In aggiunta agli esami ematochimici di routine, valutare i livelli di CEA. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. La storia clinica e l esame fisico sono le basi della valutazione preoperatoria ed orientano le successive indagini. Inoltre bisogna considerare le condizioni generali del paziente che sarà sottoposto all intervento chirurgico con particolare riguardo alla valutazione del rischio cardiaco. [6-8] Una accurata anamnesi familiare può far sospettare un sindrome ereditaria e avviare la ricerca delle patologie associate. I pazienti con anamnesi familiare sospetta andrebbero sottoposti ad una consulenza genetica. [9] Eseguire gli esami di laboratorio di routine per la preparazione all anestesia generale e sulla base delle patologie concomitanti. Valutare i livelli di Antigene Carcino- Embrionario (CEA) prima del trattamento per identificare il valore di base e per poter monitorare eventuali segni di ripresa di malattia dopo il trattamento. [10] Elevati livelli di CEA sono considerati un fattore prognostico negativo ma non ci sono dati sufficienti per giustificare l uso di alti livelli di CEA preoperatori come indicazione alla terapia adiuvante. [11,12] Un rialzo dei livelli di CEA durante il follow-up dovrebbe avviare la ricerca di recidiva di malattia. [13] Attualmente non ci sono sufficienze evidenze a supporto dell uso routinario di altri marcatori tumorali come il CA [11] 2. Eseguire come parte dell esame obiettivo una esplorazione rettale digitale ed una procto-sigmoidoscopia per determinare la distanza della lesione dalla rima anale, la sua mobilità ed i rapporti con gli sfinteri. Raccomandazione forte basata su evidenza di qualità bassa, 1C. 3. Quando possibile, tutti i pazienti con cancro del retto dovrebbero eseguire una colonscopia completa con biopsie di tutte le lesioni colo-rettali. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Una valutazione di tutto il colon dovrebbe essere eseguita (prima o dopo l intervento) perché l incidenza di carcinomi sincroni è dell 1-3% e l incidenza di polipi sincroni è del 30%. [14-17] La colonscopia è l opzione di scelta perché consente la conferma istologica della diagnosi e la rimozione immediata dei polipi sincroni. In caso di colonscopia incompleta, è possibile eseguire un clisma a doppio contrasto [18] o una colonscopia virtuale [19-22]. Se non è possibile eseguire una valutazione preoperatoria, è consigliabile eseguire una precoce valutazione postoperatoria (entro 3-6 mesi dall intervento). L esame istologico dovrebbe confermare la diagnosi prima di una resezione in elezione. Ciò è particolarmente vero se si considera una terapia neoadiuvante. Per lesioni con istologia non confermata che possono essere sottoposte ad escissione locale, è necessario ottenere una adeguata valutazione istologica al momento dell escissione transanale così da poter orientare la successiva gestione chirurgica. B. Stadiazione 1. La stadiazione del carcinoma rettale dovrebbe essere eseguita utilizzando il sistema TNM dell American Joint Committee on Cancer assegnando sia uno stadio clinico pre-trattamento sia uno stadio patologico post-trattamento. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. 3

4 Il sistema TNM è il più comunemente usato ed è basato sulla profondità dell invasione locale (T), il coinvolgimento di linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi a distanza (M). [23] (Tabella 2 e 3) La stadiazione del cancro del retto dovrebbe considerare sia lo stadio clinico (pretrattamento), sia lo stadio patologico (post-trattamento); quest ultimo potrebbe rappresentare il più importante fattore prognostico per il carcinoma rettale. [23] Nonostante il sistema TNM sia stato sviluppato prima dell avvento della terapia neoadiuvante e della TME, i dati a disposizione suggeriscono che lo stadio patologico finale sia in grado di stratificare la sopravvivenza libera da malattia. [24] Il crescente uso di trattamenti pre-operatori ha richiesto che lo stadio patologico (indicato da una p ) debba incorporare un prefisso y che stia ad indicare un trattamento multidisciplinare. [25] Tabella 2. Sistema TNM della AJCC (7 edizione) TNM Tx T0 Tis T1 T2 T3 Definizione Tumore Primi>vo (T) Tumore non definibile Nessun evidenza di tumore Carcinoma in situ Il tumore invade la so;omucosa Il tumore invade la muscolare propria Il tumore invade la so;osierosa o i peri- re;ali non T4a T4b Nx N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2b Il tumore oltrepassa il peritoneo viscerale Il tumore aderisce o invade altri organi o altre stru;ure Linfonodi Regionali (N) Linfonodi regionali non definibili Linfonodi regionali da metastasi Metastasi in 1-3 linfonodi regionali Metastasi in un linfonodo regionale Metastasi in 2-3 linfonodi regionali tumorali nella so;osierosa, nei peri- re;ali non senza metastasi linfonodali Metastasi in 4 o più linfonodi regionali Metastasi in 4-6 linfonodi regionali Metastasi in 7 o più linfonodi regionali Metastasi a Distanza (M) M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza M1a Metastasi ad un solo organo M1b Metastasi in più organi o al peritoneo AJCC (American Joint Commi/ee on Cancer) Cancer Staging Manual, seventh edi;on (2010). Pubblicato da Springer Science e Business Media LLC, [23] 4

5 Tabella 3. Raggruppamento in stadi AJCC (7 edizione) Stadio T N M Stadio 0 Tis N0 M0 Stadio I T1, T2 N0 M0 Stadio IIA T3 N0 M0 Stadio IIB T4a N0 M0 Stadio IIC T4b N0 M0 Stadio IIIA T1, T2 N1/N1c/N2a M0 Stadio IIIB T3, T4aT2, T3T1, T2 N1/N1cN2aN2b M0 Stadio IIIC T4aT3, T4aT4b N2aN2bN1/N2 M0 Stadio IVA Qualunque T Qualunque N M1a Stadio IVB Qualunque T Qualunque N M1b AJCC (American Joint Commi/ee on Cancer) Cancer Staging Manual, seventh edi;on (2010). Pubblicato da Springer Science e Business Media LLC, [23] 2. La stadiazione clinica del tumore primario dovrebbe essere completata da un ecografia transrettale o da una RMN dedicata ad alta risoluzione. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. L ecografia transrettale con sonda rigida o flessibile e la RMN con bobina endorettale o phased array sono le modalità di stadiazione di scelta del tumore primario. Entrambe le tecniche hanno vantaggi e svantaggi e devono perciò essere considerate complementari. L ecografia è meno accurata nella valutazione di grosse lesioni e di tumori stenosanti. [26,27] La valutazione dei linfonodi sede di malattia è complessa per entrambe le modalità diagnostiche. La stadiazione linfonodale è complicata dal fatto che esiste grande sovrapponibilità tra le dimensioni dei linfonodi benigni e quelli maligni. [28,29] In una metanalisi, la sensibilità e la specificità delle varie modalità diagnostiche per la stadiazione dei linfonodi erano le seguenti: TC (55% e 74%), Ecografia (67% e 78%), RMN (66% e 76%). [30] Il margine circonferenziale del tumore (CRM) è definito come la minima distanza tra il tumore e la fascia mesorettale. [31] Nonostante non sia inserito nel sistema di stadiazione TNM, il CRM è un importante fattore prognostico di recidiva locale e sopravvivenza [31,32]. Il coinvolgimento della fascia mesorettale aumenta la probabilità di recidiva locale di quattro volte dopo TME [33]. Il CRM è generalmente considerato positivo quando è 1mm. [25] La RMN è particolarmente adatta per la valutazione del CRM. [34] Il piano della fascia mesorettale visto con la RMN correla con la fascia propria del mesoretto resecata con la TME. [34,35] Nonostante la RMN sia utile nella valutazione preoperatoria, sono necessari protocolli specifici perché la RMN standard non è in grado di fornire le stesse informazioni. [36] 3. Tutti i pazienti con cancro del retto dovrebbero essere sottoposti ad una stadiazione radiologica per la ricerca di una malattia metastatica. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Il fegato ed i polmoni sono il sito di metastasi più frequente. [37,38] Per questo motivo, la stadiazione radiologica pre-operatoria dovrebbe includere di routine una TC del torace, dell addome e della pelvi. La TC del torace è più sensibile della radiografia nell individuazione delle metastasi. [39] Inoltre, una TC del torace pre-operatoria 5

6 consente di seguire meglio le lesioni del torace indeterminate durante il follow-up. [39] I pazienti con allergia al mezzo di contrasto TC potrebbero eseguire una RMN dell addome e della pelvi oltre che una TC del torace senza contrasto o una PET-TC. Tuttavia il ruolo della PET-TC è ancora da stabilire a causa della bassa sensibilità e specificità della metodica. La PET può essere utile per la valutazione di masse pre-sacrali comparse durante il follow-up o per i pazienti con rialzo del CEA e diagnostica radiologica convenzionale negativa. [155] C.Preparazione all intervento 1. Se si considera il confezionamento di una stomia, dovrebbe essere eseguita una consulenza preoperatoria con marcatura del sito più indicato per la realizzazione. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Il potenziale sito di confezionamento della stomia andrebbe marcato prima dell intervento con l aiuto di uno specialista per garantire l ottimale adesione del device alla superficie cutanea. [40,41] L insegnamento preoperatorio della gestione della stomia è in grado di ridurre la durata della degenza ed i relativi costi. [42] Linee guida sulla marcatura del sito della stomia sono state pubblicate dalle società ASCRS e WOCN. [43] 2. La preparazione meccanica intestinale preoperatoria può apportare benefici ai pazienti che saranno sottoposti a resezione del retto in elezione con ricanalizzazione. Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata, 2B. Una review Cochrane ha concluso che la preparazione meccanica intestinale non apporta sostanziali benefici nella chirurgia resettiva del colon in elezione. Tuttavia i pazienti con cancro del retto in cui si esegue una resezione in elezione con ricanalizzazione potrebbero ottenere marginali benefici eseguendo una preparazione meccanica intestinale. [157] TRATTAMENTO La chirurgia del retto andrebbe eseguita da chirurghi con training adeguato ed esperienza nella presa in carico di questa patologia. [44,45] A. Tecniche chirurgiche Escissione Locale 1. L escissione locale è una tecnica adeguata per tumori del retto T1 attentamente selezionati senza caratteristiche di alto rischio. Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata, 2B. L escissione locale è utilizzabile per pazienti accuratamente selezionati con cancro in stadio precoce o per pazienti con malattia più avanzata che non possono avvalersi di una chirurgia radicale. [46] L escissione locale può essere eseguita tramite un escissione trans-anale o con un approccio microchirurgico endoscopico transanale. Una stadiazione preoperatoria accurata è essenziale. Il principale svantaggio di questo approccio è l impossibilità di stadiare i linfonodi del mesoretto, specie se si considera che il 6%-11% dei tumori T1 presenta metastasi linfonodali. [26] I criteri per il trattamento locale includono tumori T1 almeno moderatamente differenziati, 6

7 l assenza di invasione linfovascolare, il diametro minore di 3cm e l occupazione di meno di un terzo della circonferenza rettale. [46] La tecnica consiste nell escissione a tutto spessore fino al grasso perirettale con un margine macroscopicamente sano di almeno 10mm. Il segmento escisso deve essere orientato per l esame istologico. L approccio microchirurgico endoscopico sembra essere superiore all approccio transanale specialmente per la visualizzazione e la resezione delle lesioni più alte. [47-52] Dopo l escissione locale, il tasso di recidiva locale è del 7%-21% per i tumori T1 e del 26%-47% per i tumori T2. [53-56] L escissione locale preceduta da una terapia neoadiuvante potrebbe essere considerata nei tumori T2 solo all interno di trial clinici. [57] Escissione Radicale 1. Una accurata esplorazione chirurgica dovrebbe essere eseguita e ben documentata. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C. L esplorazione chirurgica include una accurata valutazione della cavità peritoneale e degli organi addominali per rilevare lesioni sincrone, segni di malattia avanzata o patologie coesistenti. [58,59] I rilievi andrebbero documentati nel registro operatorio. 2. L escissione totale del mesoretto (TME) dovrebbe essere usata per le resezioni curative dei tumori del terzo medio ed inferiore del retto, sia come parte di una resezione anteriore sia come parte di una amputazione addomino-perineale. Per i tumori del terzo superiore del retto, si dovrebbe utilizzare una escissione mesorettale tumore-specifica con il mesoretto diviso idealmente a non meno di 5 cm dal margine inferiore del tumore. Raccomandazione forte basata su evidenze di alta qualità, 1A. Una tecnica chirurgica adeguata che includa un ampia escissione del mesoretto è essenziale per ottimizzare gli outcome oncologici. [60,61] Una precisa dissezione tra i foglietti viscerale e parietale della fascia endopelvica assicura la rimozione en bloc del tumore primario e degli assi vascolari e linfatici regionali. L escissione del mesoretto preserva l innervazione autonoma e riduce i sanguinamenti intraoperatori. [62] E importante riconoscere che la diffusione neoplastica si estende nel mesoretto più distalmente che nella parete rettale, con infiltrazione fino a 3-4 cm più in basso del tumore primario. [63,64] Per i tumori del retto superiore, l escissione del mesoretto dovrebbe estendersi 5 cm al di sotto del margine distale del tumore, mentre è richiesta una TME per i tumori del retto medio e basso. [46, 63] Ottenere un adeguato CRM è fondamentale per il controllo locoregionale. [31] Un CRM positivo è un fattore prognostico indipendente di recidiva locale e di mortalità. [65,67] Studi istopatologici riportano che un CRM positivo è più frequente nelle resezioni addomino-perineali che nelle resezioni anteriori, specie quando il piano di resezione passa all interno degli sfinteri. [68] La perforazione del retto durante una resezione è associata ad un maggior rischio di recidiva locale e ad una minore sopravvivenza a 5 anni. [69,70] Durante una resezione addomino-perineale, l elevatore dell ano andrebbe resecato insieme al retto ed al canale anale per evitare che il CRM risulti positivo e per diminuire il tasso di perforazione. È possibile utilizzare sia un approccio transpelvico che perineale. [71,72] 7

8 3. Un margine di resezione distale di 2 cm è adeguato se combinato con una TME. Per i tumori localizzati al margine inferiore del mesoretto o più in basso, è sufficiente un margine distale di 1 cm. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. La diffusione intramurale non è comune ed è trovata oltre 1 cm nel 4-10% dei casi. [73,74] Perciò un margine di resezione murale di 2 cm rimuoverà la malattia microscopica della maggioranza dei casi. [73] Per i tumori del retto distale è accettabile un margine di 1 cm [73,75-77] 4. La legatura vascolare all origine dell arteria rettale superiore con resezione di tutti i linfonodi associati è appropriata per la maggior parte delle resezioni per cancro del retto. Raccomandazione forte basata su evidenze di alta qualità, 1A. Una resezione linfatica appropriata è garantita da una legatura all origine della arteria rettale superiore, che è appena caudale all origine della arteria colica sinistra (legatura bassa). [78,79] Nonostante più linfonodi vengano prelevati con la legatura della mesenterica inferiore (legatura alta), non ci sono significative differenze di sopravvivenza tra le due tecniche. [80] Tuttavia nei pazienti con linfonodi sospetti al di sopra dell origine dell arteria rettale superiore, la resezione dovrebbe estendersi prossimalmente ed includere la legatura della mesenterica inferiore. Linfonodi periaortici sospetti dovrebbero essere prelevati; dissezioni linfonodali più ampie possono essere eseguite a discrezione del chirurgo. [58] 5. In assenza di coinvolgimento evidente, la dissezione estesa dei linfonodi laterali non è necessaria in aggiunta alla TME. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità bassa, 1C. La dissezione linfonodale laterale (LLND) è la rimozione del tessuto linfonodale lungo le arterie iliache comuni ed interne [81]. Una meta-analisi ha comparato la LLND con la chirurgia convenzionale e non ha evidenziato alcun beneficio oncologico per la LLND ma un maggior rischio di disfunzioni sessuali ed urinarie. [82] Tuttavia, quando clinicamente coinvolta è un area che andrebbe resecata a prescindere dall uso di una terapia neoadiuvante. [83,84] 6. I pazienti con una risposta clinica apparentemente completa alla terapia neoadiuvante, dovrebbero essere sottoposti ad una resezione radicale. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Una risposta patologica completa senza residue cellule tumorali è stata riportata nell 8%-16% dei pazienti sottoposti a chemio-radioterapia neoadiuvante. [85-89] Tuttavia nella pratica clinica si dovrebbe ancora offrire a questi pazienti una resezione radicale poiché non è possibile identificare accuratamente una remissione completa con le metodiche attualmente disponibili (RMN, TC, PET). [90-93] 7. Considerare il confezionamento di un reservoir colico dopo una resezione anteriore bassa e una TME. Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata, 2B. Problemi funzionali come l'incontinenza, la diarrea, e l'urgency si presentano spesso dopo una resezione anteriore bassa. Diverse tecniche chirurgiche sono state messe a punto per migliorare gli esiti funzionali e le evidenze disponibili supportano il confezionamento di una J-pouch colica. [94,95] Le evidenze a supporto di altri tipi di reservoir sono meno definite. [94,96] 8. Durante l'intervento andrebbe eseguito un test di filtrazione dell'anastomosi. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. 8

9 L'incidenza di deiscenza anastomotica varia tra il 3% ed il 32%. [97,98] La deiscenza è correlata con una minore sopravvivenza ed un maggior rischio di recidiva locale. [99-101] La filtrazione anastomotica intraoperatoria è messa in evidenza insufflando aria nel retto mentre l'anastomosi è immersa (test idro-pneumatico). In una coorte di 998 pazienti, è stato osservato il 7,9% di test positivi: una deiscenza clinicamente evidente è stata successivamente osservata nel 7,7% dei pazienti con test positivo e nel 3,8% dei pazienti con test negativo. [102] 9. Considerare il confezionamento di una stomia nei pazienti sottoposti a TME per cancro del retto. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Una meta-analisi ha mostrato un minore tasso di deiscenza anastomotica clinicamente evidente (RR=0,39, p<0,001) ed un minore tasso di reintervento (RR=0,29, p<0,001) per i pazienti in cui era stata confezionata una stomia. [103] La stomia può essere confezionata sul trasverso o sull'ileo. L'ileostomia può essere ricanalizzata più semplicemente della colostomia ed ha un minore rischio di prolasso. Tuttavia l'ileostomia è associata a maggiore rischio di disidratazione. [103] 10. Nei pazienti sottoposti a TME, andrebbe eseguito un irrigazione del retto intraoperatoria. Raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C. Cellule tumorali esfoliate sono state dimostrate nel lume del retto. Il confezionamento dell'anastomosi con una suturatrice circolare potrebbe fornire il meccanismo di impianto di queste cellule nel sito di anastomosi. [104] Molti chirurghi eseguono un lavaggio del retto prima di confezionare l'anastomosi ma le evidenze a disposizione sono scadenti. [105,158] 11. In pazienti con tumori rettali T4, la resezione degli organi adiacenti coinvolti andrebbe eseguita "en bloc". Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. L'obiettivo della chirurgia dovrebbe essere una resezione R0 che è associata ad un tasso di sopravvivenza a 5 anni fino al 50%. [106,107] Per i tumori T4, andrebbe valutato il ruolo di una terapia neoadiuvante: la strategia di eseguire una chemioterapia di induzione seguita da una chemio-radioterapia potrebbe aumentare la resecabilità e ridurre la tossicità, [106, ] 12. La TME laparoscopica può essere eseguita con outcome oncologici non inferiori alla tecnica open se realizzata da chirurghi esperti con appropriato training. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Molte evidenze supportano la sicurezza e la fattibilità della colectomia laparoscopica mentre non esiste un equivalente corpo di evidenze per il cancro del retto. La configurazione della pelvi può aumentare le difficoltà dell approccio laparoscopico nei tumori del retto distale. Le dimensioni e la sede del tumore, il sesso maschile, l obesità, le dimensioni dell utero e la terapia radiante pregressa possono influenzare l adeguatezza della resezione e obbligare alla conversione. Solo lo studio CLASICC riporta il follow-up a lungo termine per i pazienti con cancro del retto operati con tecnica laparoscopica. [112] Non sono state trovate differenze nella sopravvivenza complessiva, incidenza di recidive, sopravvivenza libera da malattia, qualità di vita fra chirurgia open e laparoscopica. Questo studio dimostra un maggior tasso di coinvolgimento del margine radiale nell'approccio laparoscopico rispetto a quello open [12% vs 6%] ma la differenza non è significativa e non si traduce in un 9

10 maggior tasso di recidiva locale a 5 anni. [113] Infine si dimostra un maggior tasso di disfunzione erettile nel braccio laparoscopico. Il COREAN RCT non ha evidenziato differenze significative nel tasso di positività del CRM o nel tasso di resezione totale del mesoretto. [114] Una meta-analisi non ha mostrato differenze significative nello stato dei margini prossimale, distale e radiale. [115] Quattro studi prospettici non hanno riportato differenze di sopravvivenza libera da malattia o di sopravvivenza media. [ ] Lo studio COLOR II non ha identificato differenze nel tasso di positività dei margini distale o radiale e nel numero di linfonodi prelevati. [120] Attualmente è in corso un RCT multicentrico che compara la resezione laparoscopica e quella open nei pazienti che hanno eseguito una chemioradioterapia neoadiuvante. [121] Alcuni studi che hanno esaminato la learning curve della colectomia laparoscopica suggeriscono che sia necessario eseguire almeno 50 procedure prima di ottenere le competenze necessarie. [ ] L addestramento con programmi specifici e l uso di simulatori potrebbe ridurre il numero di procedure richieste per ottenere le necessarie competenze [119] 13. Durante una resezione colo-rettale laparoscopica, l uso di protettori di parete e l irrigazione delle brecce dei trocar potrebbero ridurre l impianto di cellule neoplastiche sulla parete addominale. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C. La recidiva tumorale sulla parete addominale è stata segnalata in letteratura sia al sito di estrazione che a livello delle incisioni dei trocar. [4,37,39,59,80] Un report della EAES (European Association of Endoscopic Surgeons) ha stimato tale incidenza allo 0,72%. [72] Molti chirurghi posizionano protettori di parete al sito di estrazione per evitare il contatto della neoplasia con la parete addominale. [72] L irrigazione delle incisioni dei trocar riduce l impianto tumorale in alcuni modelli animali ma non esiste un consenso sull utilità di questa procedura negli esseri umani. [96-101] 14. La chirurgia robotica del cancro del retto appare fattibile e sicura ma, in assenza di outcome oncologici a lungo termine, non può essere formulata una chiara raccomandazione. Raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 1C. Alcuni case-report sostengono la sicurezza e la fattibilità della chirurgia robotica del cancro del colon e del retto [ ,159]. Studi prospettici randomizzati su larga scala sono richiesti per valutare gli outcome clinici a lungo termine. 15. L'annessiectomia è raccomandata per ovaie macroscopicamente anormali o in continuità con il cancro del retto ma l'annessiectomia profilattica di routine non è necessaria. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C. Le ovaie sono il sito di metastasi in meno del 15% dei pazienti con cancro colorettale, ma queste metastasi raggiungono spesso grandi dimensioni (tumore di Krukenberg). Attualmente non ci sono dati a supporto dell'annessiectomia profilattica, tuttavia essa andrebbe eseguita in caso di invasione o metastasi anche solo sospette. [122] Se un solo ovaio è sede di malattia, andrebbe eseguita comunque una annessiectomia bilaterale. Esistono pochi dati sull'annessiectomia profilattica nelle donne con cancro colorettale senza altri fattori di rischio per patologia ovarica come HNPCC o BRCA. [123] 10

11 L'annessiectomia profilattica di routine non è associata ad una maggiore sopravvivenza, tuttavia non vi sono sufficienti dati a favore o contro la sua esecuzione. [124] L'annessiectomia profilattica potrebbe essere considerata nelle donne in menopausa o in quelle a rischio per cancro dell'ovaio. B. Urgenze correlate alla neoplasia 1. Nei pazienti con ostruzione del colon-retto, il posizionamento di uno stent è una procedura accettabile sia come trattamento palliativo sia in attesa di una resezione definitiva. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità bassa, 1C. Il 20% dei carcinomi colo-rettali si presenta come urgenza; il trattamento di questi casi è complesso con una mortalità intraoperatoria che arriva al 20%. [ ] Una ostruzione del grosso intestino che non sia immediatamente pericolosa per la vita può essere sottoposta ad una terapia endoluminale come l'ablazione ed il posizionamento di uno stent. La migrazione di uno stent anche correttamente posizionato può causare dolore e incontinenza. [128] Il posizionamento di uno stent è una procedura accettabile sia come trattamento palliativo sia in attesa di una resezione definitiva, consentendo la decompressione dell'intestino. [129] Il posizionamento di uno stent nel retto distale può essere inappropriato perchè può causare tenesmo e dolore. Una stomia prossimale può essere una alternativa per i pazienti non candidabili al posizionamento di uno stent o nei centri in cui non è disponibile questa procedura. C.Terapia multimodale La terapia multimodale è divenuta lo standard per i pazienti con cancro del retto localmente avanzato; la sua efficacia è stata inizialmente dimostrata negli studi GISTG e NASBP in cui la chemio-radioterapia adiuvante riduceva la recidiva locale dal 55% al 33% con un significativo prolungamento della sopravvivenza libera da malattia. [ ] Questi risultati sono stati la base per la consensus del National Cancer Institute del 1990 che raccomandava la terapia adiuvante per i cancri del retto in stadio II e III. [133] Terapia neoadiuvante 1. La terapia neoadiuvante dovrebbe essere usata per i tumori localmente avanzati del retto medio e distale. Raccomandazione forte basata su evidenze di alta qualità, 1A. Esistono due protocolli di terapia neoadiuvante, entrambi ben supportati dalle evidenze disponibili: 1) la radioterapia "short-course" (SCRT), che somministra 5Gy al giorno per 5 giorni ed è seguita dalla resezione chirurgica entro 1 settimana [134]. 2) la chemio-radioterapia "long-course" (LCCRT) che somministra 2Gy per frazione per 5-6 settimane (fino ad una dose totale di 45-50Gy) insieme ad una chemioterapia basata sul 5-fluorouracile ed è seguita dalla resezione chirurgica 8-12 settimane più tardi. [86] La SCRT seguita dalla chirurgia ha dimostrato, rispetto alla sola chirurgia, una ridotto tasso di recidiva locale (11% vs 27%) ed una maggiore sopravvivenza a 5 anni (58% vs 48%). [135] Questi benefici restavano significativi anche ad un follow-up di 13 anni. [136] Tuttavia questi pazienti vanno incontro a complicanze gastro-intestinali più frequentemente e ad un maggior tasso di ospedalizzazione nei 6 mesi seguenti 11

12 all'intervento chirurgico. [137] Uno studio olandese ha dimostrato che i pazienti con neoplasia del retto superiore non ricevono benefici addizionali dalla SCRT. [138,139] La LCCRT è diventato il trattamento di scelta in America del Nord ed in molti paesi europei. La maggior parte dei pazienti che ricevono una LCCRT ottengono un "downstaging" della neoplasia che facilita anche la resezione del tumore. Nel 15%-20% dei pazienti si ottiene una risposta patologica completa senza cellule tumorali evidenziabili nel retto resecato. [ ] Uno studio tedesco ha dimostrato che la LCCRT neoadiuvante è caratterizzata da una minore recidiva locale (6% vs 13%) e da una minore tossicità rispetto alla LCCRT eseguita dopo l'intervento chirurgico. [88] La LCCRT neoadiuvante è diventata il trattamento standard per i pazienti con tumore del retto localmente avanzato. In conclusione, entrambi i protocolli (LCCRT e SCRT), quando seguiti da una accurata TME, consentono un eccellente controllo locale della malattia per neoplasie localmente avanzate del retto medio ed inferiore. Il vantaggio maggiore della LCCRT è il "downstaging" del tumore che può favorire l'adozione di tecniche chirurgiche più conservative. La SCRT sembra causare minore tossicità ed avere una migliore compliance. [ ]. Alcuni studi sono in corso per stabilire l'efficacia di altri agenti chemioterapici (oxaliplatino e capecitabina) e per permettere di utilizzare più selettivamente la radioterapia. [146,147] Terapia adiuvante 1. La chemio-radioterapia adiuvante dovrebbe essere raccomandata per pazienti selezionati con cancro del retto in stadio III o in stadio II ad alto rischio che non abbiano ricevuto terapia neoadiuvante. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Alcuni pazienti potrebbero essere sottostadiati dagli esami preoperatori ed essere inviati direttamente alla chirurgia; in questa situazione, a pazienti selezionati andrebbe raccomandata una chemio-radioterapia adiuvante. I principali svantaggi sono: l'aumentata tossicità sull'intestino tenue nel campo di irradiazione; la maggiore radioresistenza del letto chirurgico dovuta all'ipossia; la difficile cicatrizzazione dopo resezione addomino-perineale. [28] Numerosi RCT hanno dimostrato l'efficacia della chemio-radioterapia adiuvante nel ridurre le recidive locali e la mortalità. [28,130,132,148] Nonostante le poche evidenze dell'efficacia dell'oxaliplatino per il cancro del retto, il regime FOLFOX è approvato per la terapia adiuvante del carcinoma del retto sulla base dell'efficacia dimostrata per i pazienti con carcinoma del colon. [46, ] 2. La chemioterapia adiuvante dovrebbe essere raccomandata per i pazienti con cancro del retto in stadio III o in stadio II ad alto rischio che abbiano ricevuto una terapia neoadiuvante. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità alta, 1A. E attualmente raccomandato intraprendere una terapia adiuvante sulla base dello stadio di malattia precedente all eventuale downstaging ottenuto con la chemioradioterapia neoadiuvante. [88,152] Alcuni dati preliminari indicano che i pazienti in cui si è ottenuto un "downstaging" con la terapia neoadiuvante, potrebbero ottenere maggiori benefici da una chemioterapia adiuvante. [153] 12

13 D. Documentazione 1. Il report chirurgico dovrebbe includere informazioni riguardanti il processo diagnostico, i rilievi intraoperatori ed i dettagli tecnici della procedura. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C. E' essenziale segnalare ogni trattamento preoperatorio eseguito e descrivere accuratamente gli eventi avversi intraoperatori, come la perforazione del tumore che è correlata ad un maggior rischio di recidiva locale e ad una minore sopravvivenza. [69,70] 2. Un report istologico accurato è essenziale per stabilire la prognosi e guidare il trattamento del paziente con carcinoma del retto. Si raccomanda l'adozione di protocolli strutturati. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C. Il patologo gioca un ruolo fondamentale nella gestione del paziente confermando la diagnosi, definendo lo stadio tumorale e la risposta alla terapia neoadiuvante. [38] Il chirurgo dovrebbe facilitare questo processo orientando correttamente la resezione ed inviandola prontamente al patologo. L'uso di protocolli ben strutturati ha dimostrato di incrementare il contenuto informativo del report istologico. [25,154] Bibliofrafia 1. Beretta G, Labianca R, Silvestrini R: Basi scientifiche per la definizione di lineeguida in ambito clinico per i Tumori del Colon-Retto e dell Ano (2009) 2. Monson JR, Weiser MR, Buie WD et al. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum May;56(5): doi: / DCR.0b013e31828cb66c. 3. NICE. Colorectal cancer: the diagnosis and management of colorectal cancer. Clinical guidelines, CG131 - Issued: November Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. 2006;129: Lowry AC, Simmang CL, Boulos P, et al. Consensus statement of definitions for anorectal physiology and rectal cancer: report of the Tripartite Consensus Conference on Definitions for Anorectal Physiology and Rectal Cancer, Washington, D.C., May 1, Dis Colon Rectum. 2001;44: Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100: Senagore AJ, Warmuth AJ, Delaney CP, Tekkis PP, Fazio VW. POSSUM, p-possum, and Cr-POSSUM: implementation issues in a United States health care system for prediction of outcome for colon cancer resection. Dis Colon Rectum. 2004;47: Cohen ME, Bilimoria KY, Ko CY, Hall BL. Development of an American College of Surgeons National Surgery Quality Improvement Program: morbidity and mortality risk calculator for colorectal surgery. J Am Coll Surg. 2009;208: Church J, Simmang CStandards Task Force; American Society of Colon and Rectal Surgeons; Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal 13

14 Cancer and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons.. Practice parameters for the treatment of patients with dominantly inherited colorectal cancer (familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer). Dis Colon Rectum. 2003;46: Sturgeon CM, Duffy MJ, Stenman UH, et al.national Academy of Clinical Biochemistry. National Academy of Clinical Biochemistry laboratory medicine practice guidelines for use of tumor markers in testicular, prostate, colorectal, breast, and ovarian cancers. Clin Chem. 2008;54:e11-e Locker GY, Hamilton S, Harris J, et al.asco. ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol. 2006;24: Harrison LE, Guillem JG, Paty P, Cohen AM. Preoperative carcinoembryonic antigen predicts outcomes in node-negative colon cancer patients: a multivariate analysis of 572 patients. J Am Coll Surg. 1997;185: Wiratkapun S, Kraemer M, Seow-Choen F, Ho YH, Eu KW. High preoperative serum carcinoembryonic antigen predicts metastatic recurrence in potentially curative colonic cancer: results of a five-year study. Dis Colon Rectum. 2001;44: Barillari P, Ramacciato G, De Angelis R, et al. Effect of preoperative colonoscopy on the incidence of synchronous and metachronous neoplasms. Acta Chir Scand. 1990;156: Adloff M, Arnaud JP, Bergamaschi R, Schloegel M. Synchronous carcinoma of the colon and rectum: prognostic and therapeutic implications. Am J Surg. 1989;157: Bat L, Neumann G, Shemesh E. The association of synchronous neoplasms with occluding colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1985;28: Isler JT, Brown PC, Lewis FG, Billingham RP. The role of preoperative colonoscopy in colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1987;30: Sosna J, Sella T, Sy O, et al. Critical analysis of the performance of doublecontrast barium enema for detecting colorectal polyps > or = 6 mm in the era of CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 2008;190: Fenlon HM, McAneny DB, Nunes DP, Clarke PD, Ferrucci JT. Occlusive colon carcinoma: virtual colonoscopy in the preoperative evaluation of the proximal colon. Radiology. 1999;210: Macari M, Berman P, Dicker M, Milano A, Megibow AJ. Usefulness of CT colonography in patients with incomplete colonoscopy. AJR Am J Roentgenol. 1999;173: Neri E, Giusti P, Battolla L, et al. Colorectal cancer: role of CT colonography in preoperative evaluation after incomplete colonoscopy. Radiology. 2002;223: Sun L, Wu H, Guan YS. Colonography by CT, MRI and PET/CT combined with conventional colonoscopy in colorectal cancer screening and staging. World J Gastroenterol. 2008;14: A Colon and Rectum. Edge SB, Byrd DR, Compton CC In: AJCC Cancer Staging Manual th ed New York, NY Springer: Kuo LJ, Liu MC, Jian JJ, et al. Is final TNM staging a predictor for survival in locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiation therapy? Ann Surg Oncol. 2007;14: Washington MK, Berlin J, Branton P, et al.members of the Cancer Committee, College of American Pathologists. Protocol for the examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum. Arch Pathol Lab Med. 2009;133: Garcia-Aguilar J, Pollack J, Lee SH, et al. Accuracy of endorectal ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors. Dis Colon Rectum. 2002;45: Marusch F, Koch A, Schmidt U, et al. Routine use of transrectal ultrasound in rectal carcinoma: results of a prospective multicenter study. Endoscopy. 2002;34: Valentini V, Beets-Tan R, Borras JM, et al. Evidence and research in rectal cancer. Radiother Oncol. 2008;87: Muthusamy VR, Chang KJ. Optimal methods for staging rectal cancer. Clin Cancer Res. 2007;13(22 pt 2):6877s-6884s 14

15 30. Bipat S, Glas AS, Slors FJ, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging: a meta-analysis. Radiology. 2004;232: Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol. 2008;26: Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, van de Velde CJ, van Krieken JHPathology Review Committee; Cooperative Clinical Investigators.. Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg Pathol. 2002;26: Wibe A, Rendedal PR, Svensson E, et al. Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg. 2002;89: Lahaye MJ, Engelen SM, Nelemans PJ, et al. Imaging for predicting the risk factors-the circumferential resection margin and nodal disease-of local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis. Semin Ultrasound CT MR. 2005;26: Mercury Study Group Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. Br Med J. 2006;333: Brown G, Daniels IR, Richardson C, Revell P, Peppercorn D, Bourne M. Techniques and trouble-shooting in high spatial resolution thin slice MRI for rectal cancer. Br J Radiol. 2005;78: Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg. 1995;19: Mehta S, Johnson RJ, Schofield PF. Staging of colorectal cancer. Clin Radiol. 1994;49: Colorectal Cancer (Contemporary Issues in Cancer Imaging) st ed New York, NY Cambridge University Press 40. Bass EM, Del Pino A, Tan A, Pearl RK, Orsay CP, Abcarian H. Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum. 1997;40: Crooks S. Foresight that leads to improved outcome: stoma care nurses' role in siting stomas. Prof Nurse. 1994;10: Chaudhri S, Brown L, Hassan I, Horgan AF. Preoperative intensive, communitybased vs. traditional stoma education: a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2005;48: ASCRS and WOCN joint position statement on the value of preoperative stoma marking for patients undergoing fecal ostomy surgery. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34: Read TE, Myerson RJ, Fleshman JW, et al. Surgeon specialty is associated with outcome in rectal cancer treatment. Dis Colon Rectum. 2002;45: Ricciardi R, Roberts PL, Read TE, Baxter NN, Marcello PW, Schoetz DJ. Presence of specialty surgeons reduces the likelihood of colostomy after proctectomy for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2011;54: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Rectal Cancer 3. Available at: Accessed on May 21, Langer C, Liersch T, Suss M, et al. Surgical cure for early rectal carcinoma and large adenoma: transanal endoscopic microsurgery (using ultrasound or electrosurgery) compared to conventional local and radical resection. Int J Colorectal Dis. 2003;18: Christoforidis D, Cho HM, Dixon MR, Mellgren AF, Madoff RD, Finne CO. Transanal endoscopic microsurgery versus conventional transanal excision for patients with early rectal cancer. Ann Surg. 2009;249: Doornebosch PG, Tollenaar RA, De Graaf EJ. Is the increasing role of transanal endoscopic microsurgery in curation for T1 rectal cancer justified? A systematic review. Acta Oncol. 2009;48: Neary P, Makin GB, White TJ, et al. Transanal endoscopic microsurgery: a viable operative alternative in selected patients with rectal lesions. Ann Surg Oncol. 2003;10: Gavagan JA, Whiteford MH, Swanstrom LL. Full-thickness intraperitoneal excision by transanal endoscopic microsurgery does not increase short-term complications. Am J Surg. 2004;187:

16 52. Guillem JG, Chessin DB, Jeong SY, Kim W, Fogarty JM. Contemporary applications of transanal endoscopic microsurgery: technical innovations and limitations. Clin Colorectal Cancer. 2005;5: Nash GM, Weiser MR, Guillem JG, et al. Long-term survival after transanal excision of T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2009;52: Greenberg JA, Shibata D, Herndon JE 2nd, Steele GD Jr, Mayer R, Bleday R. Local excision of distal rectal cancer: an update of cancer and leukemia group B Dis Colon Rectum. 2008;51: Bach SP, Hill J, Monson JR, et al.association of Coloproctology of Great Britain and Ireland Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) Collaboration. A predictive model for local recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer. Br J Surg. 2009;96: You YN, Baxter NN, Stewart A, Nelson H. Is the increasing rate of local excision for stage I rectal cancer in the United States justified?: a nationwide cohort study from the National Cancer Database. Ann Surg. 2007;245: Garcia-Aguilar J, Shi Q, Thomas CR Jr, et al. A phase II trial of neoadjuvant chemoradiation and local excision for T2N0 rectal cancer: preliminary results of the ACOSOG Z6041 trial. Ann Surg Oncol. 2012;19: Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al.national Cancer Institute Expert Panel. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst. 2001;93: Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland T. Guidelines for the Management of Colorectal Cancer rd ed London, UK The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland at the Royal College of Surgeons of England 60. Heald RJ, Ryall R. Recurrent cancer after restorative resection of the rectum. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284: Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet. 2000;356: Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69: Scott N, Jackson P, al-jaberi T, Dixon MF, Quirke P, Finan PJ. Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer. Br J Surg. 1995;82: Hida J, Yasutomi M, Maruyama T, Fujimoto K, Uchida T, Okuno K. Lymph node metastases detected in the mesorectum distal to carcinoma of the rectum by the clearing method: justification of total mesorectal excision. J Am Coll Surg. 1997;184: Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet. 1986;2: Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, et al. Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet. 1994;344: Quirke P, Steele R, Monson J, et al.mrc CR07/NCIC-CTG CO16 Trial Investigators; NCRI Colorectal Cancer Study Group. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet. 2009;373: Nagtegaal ID, van de Velde CJ, Marijnen CA, van Krieken JH, Quirke PDutch Colorectal Cancer Group; Pathology Review Committee.. Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol. 2005;23: Porter GA, O'Keefe GE, Yakimets WW. Inadvertent perforation of the rectum during abdominoperineal resection. Am J Surg. 1996;172: Slanetz CA Jr. The effect of inadvertent intraoperative perforation on survival and recurrence in colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1984;27: Holm T, Ljung A, Haggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg. 2007;94:

17 72. West NP, Finan PJ, Anderin C, Lindholm J, Holm T, Quirke P. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol. 2008;26: Wolmark N, Fisher B. An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes' B and C rectal carcinoma. A report of the NSABP clinical trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Ann Surg. 1986;204: Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients' survival. Br J Surg. 1983;70: Andreola S, Leo E, Belli F, et al. Distal intramural spread in adenocarcinoma of the lower third of the rectum treated with total rectal resection and coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum. 1997;40: Kuvshinoff B, Maghfoor I, Miedema B, et al. Distal margin requirements after preoperative chemoradiotherapy for distal rectal carcinomas: are < or = 1 cm distal margins sufficient? Ann Surg Oncol. 2001;8: Guillem JG, Chessin DB, Shia J, et al. A prospective pathologic analysis using whole-mount sections of rectal cancer following preoperative combined modality therapy: implications for sphincter preservation. Ann Surg. 2007;245: Grinnell RS. Results of ligation of inferior mesenteric artery at the aorta in resections of carcinoma of the descending and sigmoid colon and rectum. Surg Gynecol Obstet. 1965;120: Tjandra JJ, Fazio VW. Restorative resection for cancer of the rectum. Hepatogastroenterology. 1992;39: Titu LV, Tweedle E, Rooney PS. High tie of the inferior mesenteric artery in curative surgery for left colonic and rectal cancers: a systematic review. Dig Surg. 2008;25: Fujita S, Yamamoto S, Akasu T, Moriya Y. Lateral pelvic lymph node dissection for advanced lower rectal cancer. Br J Surg. 2003;90: Georgiou P, Tan E, Gouvas N, et al. Extended lymphadenectomy versus conventional surgery for rectal cancer: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2009;10: Heriot AG, Byrne CM, Lee P, et al. Extended radical resection: the choice for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2008;51: Shoup M, Guillem JG, Alektiar KM, et al. Predictors of survival in recurrent rectal cancer after resection and intraoperative radiotherapy. Dis Colon Rectum. 2002;45: Gerard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S, et al. Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of the phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol. 2010;28: Bosset JF, Collette L, Calais G, et al.eortc Radiotherapy Group Trial Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med. 2006;355: Gambacorta MA, Valentini V, Coco C, et al. Chemoradiation with raltitrexed and oxaliplatin in preoperative treatment of stage II-III resectable rectal cancer: phase I and II studies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60: Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.german Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004;351: Crane CH, Eng C, Feig BW, et al. Phase II trial of neoadjuvant bevacizumab, capecitabine, and radiotherapy for locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76: Allen SD, Padhani AR, Dzik-Jurasz AS, Glynne-Jones R. Rectal carcinoma: MRI with histologic correlation before and after chemoradiation therapy. AJR Am J Roentgenol. 2007;188: Cascini GL, Avallone A, Delrio P, et al. 18F-FDG PET is an early predictor of pathologic tumor response to preoperative radiochemotherapy in locally advanced rectal cancer. J Nucl Med. 2006;47: Capirci C, Rubello D, Chierichetti F, et al. Long-term prognostic value of 18F-FDG PET in patients with locally advanced rectal cancer previously treated with neoadjuvant radiochemotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:W202-W208 17

18 93. Vanagunas A, Lin DE, Stryker SJ. Accuracy of endoscopic ultrasound for restaging rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy. Am J Gastroenterol. 2004;99: Brown CJ, Fenech DS, McLeod RS. Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD Liao C, Gao F, Cao Y, Tan A, Li X, Wu D. Meta-analysis of the colon J-pouch vs transverse coloplasty pouch after anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis. 2009;12: Fazio VW, Zutshi M, Remzi FH, et al. A randomized multicenter trial to compare long-term functional outcome, quality of life, and complications of surgical procedures for low rectal cancers. Ann Surg. 2007;246: Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, Simert G, Sjodahl R. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007;246: Tsikitis VL, Larson DW, Poola VP, et al. Postoperative morbidity with diversion after low anterior resection in the era of neoadjuvant therapy: a single institution experience. J Am Coll Surg. 2009;209: den Dulk M, Marijnen CA, Collette L, et al. Multicentre analysis of oncological and survival outcomes following anastomotic leakage after rectal cancer surgery. Br J Surg. 2009;96: Matthiessen P, Hallbook O, Andersson M, Rutegard J, Sjodahl R. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis. 2004;6: Gendall KA, Raniga S, Kennedy R, Frizelle FA. The impact of obesity on outcome after major colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2007;50: Ricciardi R, Roberts PL, Marcello PW, Hall JF, Read TE, Schoetz DJ. Anastomotic leak testing after colorectal resection: what are the data? Arch Surg. 2009;144: Tan WS, Tang CL, Shi L, Eu KW. Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg. 2009;96: Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, Williamson RC. Viability of exfoliated colorectal carcinoma cells. Br J Surg. 1984;71: Constantinides VA, Cheetham D, Nicholls RJ, Tekkis PP. Is rectal washout effective for preventing localized recurrence after anterior resection for rectal cancer? Dis Colon Rectum. 2008;51: Gosens MJ, Klaassen RA, Tan-Go I, et al. Circumferential margin involvement is the crucial prognostic factor after multimodality treatment in patients with locally advanced rectal carcinoma. Clin Cancer Res. 2007;13(22 pt 1): Lehnert T, Methner M, Pollok A, Schaible A, Hinz U, Herfarth C. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients. Ann Surg. 2002;235: Chua YJ, Barbachano Y, Cunningham D, et al. Neoadjuvant capecitabine and oxaliplatin before chemoradiotherapy and total mesorectal excision in MRIdefined poor-risk rectal cancer: a phase 2 trial. Lancet Oncol. 2010;11: Medich D, McGinty J, Parda D, et al. Preoperative chemoradiotherapy and radical surgery for locally advanced distal rectal adenocarcinoma: pathologic findings and clinical implications. Dis Colon Rectum. 2001;44: Nguyen NP, Sallah S, Karlsson U, et al. Combined preoperative chemotherapy and radiation for locally advanced rectal carcinoma. Am J Clin Oncol. 2000;23: Fernandez-Martos C, Pericay C, Aparicio J, et al. Phase II, randomized study of concomitant chemoradiotherapy followed by surgery and adjuvant capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) compared with induction CAPOX followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in magnetic resonance imaging-defined, locally advanced rectal cancer: Grupo cancer de recto 3 study. J Clin Oncol. 2010;28: Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al.mrc CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365: Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2010;97:

19 114.Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): shortterm outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010;11: Anderson C, Uman G, Pigazzi A. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature. Eur J Surg Oncol. 2008;34: Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al.uk MRC CLASICC Trial Group. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007;25: Braga M, Frasson M, Vignali A, Zuliani W, Capretti G, Di Carlo V. Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis. Dis Colon Rectum. 2007;50: Hillingso JG, Wille-Jorgensen P. Staged or simultaneous resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer-a systematic review. Colorectal Dis. 2009;11: Laurent C, Leblanc F, Wutrich P, Scheffler M, Rullier E. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results. Ann Surg. 2009;250: Bonjer HJ, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for rectal cancer: short-term outcomes of a randomised trial Viganello- Lugano, Switzerland European Society of Medical Oncology:LBA Fleshman J American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG)-Z6051. A Phase III prospective randomized trial comparing laparoscopic-assisted resection versus open resection for rectal cancer. Available at: Accessed on May 12, Sielezneff I, Salle E, Antoine K, Thirion X, Brunet C, Sastre B. Simultaneous bilateral oophorectomy does not improve prognosis of postmenopausal women undergoing colorectal resection for cancer. Dis Colon Rectum. 1997;40: Banerjee S, Kapur S, Moran BJ. The role of prophylactic oophorectomy in women undergoing surgery for colorectal cancer. Colorectal Dis. 2005;7: Young-Fadok TM, Wolff BG, Nivatvongs S, Metzger PP, Ilstrup DM. Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma: preliminary results of a randomized, prospective trial. Dis Colon Rectum. 1998;41: McArdle CS, Hole DJ. Emergency presentation of colorectal cancer is associated with poor 5-year survival. Br J Surg. 2004;91: Smothers L, Hynan L, Fleming J, Turnage R, Simmang C, Anthony T. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum. 2003;46: Diggs JC, Xu F, Diaz M, Cooper GS, Koroukian SM. Failure to screen: predictors and burden of emergency colorectal cancer resection. Am J Manag Care. 2007;13: Hunerbein M, Krause M, Moesta KT, Rau B, Schlag PM. Palliation of malignant rectal obstruction with self-expanding metal stents. Surgery. 2005;137: Watson AJ, Shanmugam V, Mackay I, et al. Outcomes after placement of colorectal stents. Colorectal Dis. 2005;7: Fisher B, Wolmark N, Rockette H, et al. Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP protocol R-01. J Natl Cancer Inst. 1988;80: Gastrointestinal Tumor Study Group.. Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma. N Engl J Med. 1985;312: Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med. 1991;324: NIH Consensus Conference.. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA. 1990;264: Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373: Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med. 1997;336: Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, Cedermark B, Glimelius B, Gunnarsson U. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol. 2005;23:

20 137.Birgisson H, Pahlman L, Gunnarsson U, Glimelius BSwedish Rectal Cancer Trial Group.. Adverse effects of preoperative radiation therapy for rectal cancer: long-term follow-up of the Swedish Rectal Cancer Trial. J Clin Oncol. 2005;23: Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al.dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345: van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al.dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011;12: Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K. Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev CD Quah HM, Chou JF, Gonen M, et al. Pathologic stage is most prognostic of disease-free survival in locally advanced rectal cancer patients after preoperative chemoradiation. Cancer. 2008;113: Weiser MR, Quah HM, Shia J, et al. Sphincter preservation in low rectal cancer is facilitated by preoperative chemoradiation and intersphincteric dissection. Ann Surg. 2009;249: Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski W, Bebenek M, Kryj M. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg. 2006;93: Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Sphincter preservation following preoperative radiotherapy for rectal cancer: report of a randomised trial comparing short-term radiotherapy vs. conventionally fractionated radiochemotherapy. Radiother Oncol. 2004;72: Wong RK, Tnadan V, De Silva S, et al. Pre-operative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD Carlomagno C, Farella A, Bucci L, et al. Neo-adjuvant treatment of rectal cancer with capecitabine and oxaliplatin in combination with radiotherapy: a phase II study. Ann Oncol. 2009;20: Rodel C, Liersch T, Hermann RM, et al. Multicenter phase II trial of chemoradiation with oxaliplatin for rectal cancer. J Clin Oncol. 2007;25: Gray G, Barnwell J, et al. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomized study. Lancet. 2007;370: Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al.multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350: Andre T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009;27: Kuebler JP, Wieand HS, O'Connell MJ, et al. Oxaliplatin combined with weekly bolus fluoruoracil and leukovorin as surgical adjuvant chemotherapy for stage II and III colon cancer: results from NSABP C-07. J Clin Oncol. 2007;25: Fietkau R, Klautke G. Adjuvant chemotherapy following neoadjuvant therapy of rectal cancer: the type of neoadjuvant therapy (chemoradiotherapy or radiotherapy) may be important for selection of patients. J Clin Oncol. 2008;26: Collette L, Bosset JF, den Dulk M, et al.european Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology Group. Patients with curative resection of ct3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemotherapy: does anybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy? A trial of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology Group. J Clin Oncol. 2007;25: Cross SS, Feeley KM, Angel CA. The effect of four interventions on the informational content of histopathology reports of resected colorectal carcinomas. J Clin Pathol. 1998;51:

La radio-chemioterapia neoadiuvante (CRT) è un trattamento largamente diffuso e applicato nel tratta- CLINICAL RESEARCH

La radio-chemioterapia neoadiuvante (CRT) è un trattamento largamente diffuso e applicato nel tratta- CLINICAL RESEARCH CLINICAL RESEARCH Osp Ital Chir CD-ROM 3-2005 La terapia del cancro del retto: analisi dei risultati e dei fattori prognostici di un protocollo neoadiuvante radio-chemioterapico associato alla chirurgia

Dettagli

Un aiuto per prendere decisioni più informate 1-5

Un aiuto per prendere decisioni più informate 1-5 Un aiuto per prendere decisioni più informate 1-5 L'unico test che fornisce una valutazione accurata dell aggressività del cancro alla prostata Un prodotto di medicina prognostica per il cancro della prostata.

Dettagli

La biopsia del linfonodo sentinella nel carcinoma. Dott. S.Folli S.C. Senologia AUSL Forlì s.folli@ausl.fo.it

La biopsia del linfonodo sentinella nel carcinoma. Dott. S.Folli S.C. Senologia AUSL Forlì s.folli@ausl.fo.it La biopsia del linfonodo sentinella nel carcinoma duttale in situ: : si,no, forse Dott. S.Folli S.C. Senologia AUSL Forlì s.folli@ausl.fo.it Definizione Il carcinoma duttale in situ della mammella è una

Dettagli

I TUMORI COLORETTALI GIOVANILI ( 40 ANNI) IN 25 ANNI DI UN REGISTRO SPECIALIZZATO

I TUMORI COLORETTALI GIOVANILI ( 40 ANNI) IN 25 ANNI DI UN REGISTRO SPECIALIZZATO Università degli studi di Modena e Reggio Emilia I TUMORI COLORETTALI GIOVANILI ( 40 ANNI) IN 25 ANNI DI UN REGISTRO SPECIALIZZATO Domati F., Maffei S., Kaleci S., Di Gregorio C., Pedroni M., Roncucci

Dettagli

SISTEMA ROBOTICO DA VINCI

SISTEMA ROBOTICO DA VINCI SISTEMA ROBOTICO DA VINCI Dalla Laparoscopia urologica alla Chirurgia robotica. S I S T E M A R O B O T I C O D A V I N C I CHE COSA BISOGNA SAPERE SUL SISTEMA ROBOTICO DA VINCI: 1 IL VANTAGGIO PRINCIPALE

Dettagli

LA REFERTAZIONE DELLA PET-TC ONCOLOGICA con 18F-FDG: istruzioni pratiche per un referto standardizzato e di qualità

LA REFERTAZIONE DELLA PET-TC ONCOLOGICA con 18F-FDG: istruzioni pratiche per un referto standardizzato e di qualità LA REFERTAZIONE DELLA PET-TC ONCOLOGICA con 18F-FDG: istruzioni pratiche per un referto standardizzato e di qualità Maria Lucia Calcagni, Paola Castaldi, Alessandro Giordano Università Cattolica del S.

Dettagli

Le linee guida evidence based

Le linee guida evidence based Le linee guida evidence based Linee guida: definizione Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali

Dettagli

La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno

La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno Metodo epidemiologici per la clinica _efficacia / 1 La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno La buona ricerca clinica Non è etico ciò che non è rilevante scientificamente Non è

Dettagli

STUDI DI FASE III. Sperimentazioni Cliniche Controllate

STUDI DI FASE III. Sperimentazioni Cliniche Controllate STUDI DI FASE III Sperimentazioni Cliniche Controllate (Controlled Clinical Trials, Randomized C.T.s ) SCOPO: Valutazione dell efficacia del trattamento sperimentale EFFICACIA: Miglioramento della prognosi

Dettagli

CIN 2 3: CHE FARE? P Cattani. Centro Ginecologia Oncologica Preventiva ULSS 20 - Verona

CIN 2 3: CHE FARE? P Cattani. Centro Ginecologia Oncologica Preventiva ULSS 20 - Verona CIN 2 3: CHE FARE? P Cattani Centro Ginecologia Oncologica Preventiva ULSS 20 - Verona Istologia: diagnosi e gradi della CIN biopsia cervicale o escissione maturazione cell stratificazione cell anormalità

Dettagli

Rettocolite Ulcerosa Morbo di Crohn

Rettocolite Ulcerosa Morbo di Crohn Regione del Veneto Azienda Ospedaliera di Padova Chirurgia Generale Direttore : Prof. R. Bardini GUIDA INFORMATIVA SULLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI Rettocolite Ulcerosa Morbo di Crohn

Dettagli

XIV Riunione AIRTUM Sabaudia 21-23 Aprile 2010

XIV Riunione AIRTUM Sabaudia 21-23 Aprile 2010 CORRELAZIONE TRA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE E TRATTAMENTO RADIANTE POSTOPERATORIO DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA NELLE NEOPLASIE MAMMARIE IN STADIO INIZIALE ANTONELLA FONTANA U. O. C. di Radioterapia Ospedale

Dettagli

SINOSSI PROTOCOLLO STUDIO OSSERVAZIONALE

SINOSSI PROTOCOLLO STUDIO OSSERVAZIONALE SINOSSI PROTOCOLLO STUDIO OSSERVAZIONALE Studio prospettico, non interventistico, di coorte, sul rischio di tromboembolismo venoso (TEV) in pazienti sottoposti a un nuovo trattamento chemioterapico per

Dettagli

TEA vs STENT : il parere del neurochirurgo Pasquale Caiazzo

TEA vs STENT : il parere del neurochirurgo Pasquale Caiazzo TEA vs STENT : il parere del neurochirurgo Pasquale Caiazzo U.O. di Neurochirurgia Ospedale S. Maria di Loreto Nuovo ASL Napoli 1 Direttore: dr. M. de Bellis XLIX Congresso Nazionale SNO Palermo 13 16

Dettagli

GLI INDICATORI COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA ASSISTENZIALE

GLI INDICATORI COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA ASSISTENZIALE GLI INDICATORI COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA ASSISTENZIALE D r. C a r l o D e s c o v i c h U.O.C. Governo Clinico Staff Direzione Aziendale AUSL Bologna Bologna 26 Maggio 2010 INDICATORE

Dettagli

Lo spessore medio-intimale come marker di rischio cardiovascolare. Qual è il suo significato clinico e come si misura

Lo spessore medio-intimale come marker di rischio cardiovascolare. Qual è il suo significato clinico e come si misura Lo spessore medio-intimale come marker di rischio cardiovascolare. Qual è il suo significato clinico e come si misura Michele Liscio Riassunto L ecocolordoppler dei vasi sovraortici (TSA) rappresenta un

Dettagli

La maggior parte dei Registri Tumori degli ultimi anni fa rilevare un

La maggior parte dei Registri Tumori degli ultimi anni fa rilevare un 1 Introduzione La maggior parte dei Registri Tumori degli ultimi anni fa rilevare un aumento nell incidenza del Carcinoma Prostatico (tasso d incidenza di 55 casi per 100.000 e quello di mortalità di 22,6

Dettagli

LAPAROSCOPIA IN GINECOLOGIA. COSA È E QUALI SONO LE INDICAZIONI. Collana tecniche

LAPAROSCOPIA IN GINECOLOGIA. COSA È E QUALI SONO LE INDICAZIONI. Collana tecniche LAPAROSCOPIA IN GINECOLOGIA. COSA È E QUALI SONO LE INDICAZIONI. Collana tecniche Dott. PAOLO CRISTOFORONI Medico Chirurgo Nato a Genova il 06/02/1965. Laurea con lode in Medicina e Chirurgia presso l

Dettagli

USO DI STAT IN PAZIENTI AFFETTI DA CARCINOMA DELLA PROSTATA: CORRELAZIONE CON FATTORI DI RISCHIO ED ANALISI DI RESIDUI DI COORTE

USO DI STAT IN PAZIENTI AFFETTI DA CARCINOMA DELLA PROSTATA: CORRELAZIONE CON FATTORI DI RISCHIO ED ANALISI DI RESIDUI DI COORTE USO DI STAT IN PAZIENTI AFFETTI DA CARCINOMA DELLA PROSTATA: CORRELAZIONE CON FATTORI DI RISCHIO ED ANALISI DI RESIDUI DI COORTE S. Morlino, T. Ranca/,C. Fiorino, V. Carillo, C. Cozzarini, G. Fellin, V.

Dettagli

5. Utilizzo e applicazioni attuali della genomica in Italia

5. Utilizzo e applicazioni attuali della genomica in Italia 5. Utilizzo e applicazioni attuali della genomica in Italia Attualmente in Italia la genomica per malattie complesse ha trovato un applicazione pratica in un numero molto ristretto di situazioni. I test

Dettagli

I linfomi non-hodgkin

I linfomi non-hodgkin LINFOMA NON HODGKIN I linfomi non-hodgkin (LNH) sono un eterogeneo gruppo di malattie neoplastiche che tendono a riprodurre le caratteristiche morfologiche e immunofenotipiche di una o più tappe dei processi

Dettagli

Cosa dovrebbero sapere i genitori sulla sicurezza delle radiazioni per uso medico

Cosa dovrebbero sapere i genitori sulla sicurezza delle radiazioni per uso medico Cosa dovrebbero sapere i genitori sulla sicurezza delle radiazioni per uso medico Gli esami radiologici consentono ai medici di effettuare la diagnosi e decidere il corretto iter terapeutico dei loro pazienti.

Dettagli

Pinza da coagulazione e da taglio Duo CLICKLINE sec. SHAWKI GYN 50-3 07/2014/EW-IT

Pinza da coagulazione e da taglio Duo CLICKLINE sec. SHAWKI GYN 50-3 07/2014/EW-IT Pinza da coagulazione e da taglio Duo CLICKLINE sec. SHAWKI GYN 50-3 07/2014/EW-IT Introduzione Per eseguire un attenta dissezione nella maggior parte delle fasi operative in laparoscopia, si utilizza

Dettagli

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono?

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono? STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? Si definisce sperimentazione clinica, o studio clinico controllato, (in inglese: clinical trial), un esperimento scientifico che genera dati

Dettagli

dell epidermide. Compare soprattutto tra i 30 e i 60 anni, con una leggera prevalenza nelle donne, dove è spesso localizzato agli arti inferiori,

dell epidermide. Compare soprattutto tra i 30 e i 60 anni, con una leggera prevalenza nelle donne, dove è spesso localizzato agli arti inferiori, melanoma Il melanoma è il tumore che nasce dai melanociti, cellule responsabili della colorazione della pelle e che si trovano nello strato più profondo 2 dell epidermide. Compare soprattutto tra i 30

Dettagli

ANEURISMA AORTA TORACICA ASCENDENTE

ANEURISMA AORTA TORACICA ASCENDENTE ANEURISMA AORTA TORACICA ASCENDENTE Definizione Dilatazione segmentaria o diffusa dell aorta toracica ascendente, avente un diametro eccedente di almeno il 50% rispetto a quello normale. Cause L esatta

Dettagli

FARMACEUTICA A.S.S. N.1 TRIESTINA COMPLESSA ASSISTENZA RIESTINA RESPONSABILE FF DOTT.. ABAA BA PETTINELLIETTINELLI

FARMACEUTICA A.S.S. N.1 TRIESTINA COMPLESSA ASSISTENZA RIESTINA RESPONSABILE FF DOTT.. ABAA BA PETTINELLIETTINELLI A CURA DELLA STRUTTURA COMPLESSA ASSISTENZA FARMACEUTICA A.S.S. N.1 TRIESTINA RIESTINA RESPONSABILE FF DOTT.. ABAA BA PETTINELLIETTINELLI NUMEROUMERO 25 OTTOBRE 2012 All interno: pag.2-5 Bevacizumab 1

Dettagli

Informazioni ai pazienti per colonoscopia

Informazioni ai pazienti per colonoscopia - 1 - Informazioni ai pazienti per colonoscopia Protocollo informativo consegnato da: Data: Cara paziente, Caro paziente, La preghiamo di leggere attentamente il foglio informativo subito dopo averlo ricevuto.

Dettagli

Terapia ormonale in menopausa: quando è utile, quando è dannosa

Terapia ormonale in menopausa: quando è utile, quando è dannosa Scheda informativa Terapia ormonale in menopausa: quando è utile, quando è dannosa I preparati ormonali vengono impiegati da anni nelle donne durante e dopo la menopausa per alleviare i disturbi del climaterio.

Dettagli

Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia

Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia Introduzione I percorsi di Arte Terapia e Pet Therapy, trattati ampiamente negli altri contributi, sono stati oggetto di monitoraggio clinico, allo

Dettagli

Alimentazione e salute dell intestino: siamo quello che mangiamo

Alimentazione e salute dell intestino: siamo quello che mangiamo Alimentazione e salute dell intestino: siamo quello che mangiamo La dieta, il microbiota intestinale e la salute digestiva sono intrecciati fra loro. Questi legami e il potenziale benefico dei probiotici

Dettagli

2. Cos è una buona pratica

2. Cos è una buona pratica 2. Cos è una buona pratica Molteplici e differenti sono le accezioni di buona pratica che è possibile ritrovare in letteratura o ricavare da esperienze di osservatori nazionali e internazionali. L eterogeneità

Dettagli

Castrazione e sterilizzazione

Castrazione e sterilizzazione Centro veterinario alla Ressiga Castrazione e sterilizzazione Indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali ed alternative Dr. Roberto Mossi, medico veterinario 2 Castrazione e sterilizzazione Castrazione

Dettagli

TUMORI DELLA MAMMELLA

TUMORI DELLA MAMMELLA TUMORI DELLA MAMMELLA INFORMAZIONI GENERALI La mammella Struttura e funzione della mammella La mammella è costituita da grasso (tessuto adiposo), tessuto connettivo e tessuto ghiandolare. Quest'ultimo

Dettagli

La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità

La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità Dott. Mag. Nicola Torina Coordinatore infermieristico Unità Terapia Intensiva di Rianimazione Metodologie operative

Dettagli

INTERVENTO DI ARTROPROTESI D ANCA

INTERVENTO DI ARTROPROTESI D ANCA INTERVENTO DI ARTROPROTESI D ANCA Particolare dell incisione chirurgica Componenti di protesi d anca 2 Immagine di atrosi dell anca Sostituzione mediante artroprotesi La protesizzazione dell anca (PTA)

Dettagli

Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS)

Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS) Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Che cos é? Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS) La sindrome di Blau è una malattia genetica. I pazienti affetti presentano rash

Dettagli

Lo screening mammografico. La diagnosi precoce del cancro del seno aumenta le possibilità di guarigione

Lo screening mammografico. La diagnosi precoce del cancro del seno aumenta le possibilità di guarigione Lo screening mammografico La diagnosi precoce del cancro del seno aumenta le possibilità di guarigione Indice 03 Gli esperti raccomandano la mammografia nell ambito di un programma di screening 04 Che

Dettagli

REaD REtina and Diabetes

REaD REtina and Diabetes Progetto ECM di formazione scientifico-pratico sulla retinopatia diabetica REaD REtina and Diabetes S.p.A. Via G. Spadolini 7 Iscrizione al Registro delle 20141 Milano - Italia Imprese di Milano n. 2000629

Dettagli

U.O.C. CHIRURGIA VASCOLARE

U.O.C. CHIRURGIA VASCOLARE REGIONE LAZIO Direttore Generale Dott. Vittorio Bonavita U.O.C. CHIRURGIA VASCOLARE Ospedale Sandro Pertini Direttore: Prof. Vincenzo Di Cintio Gentile paziente, Le diamo il benvenuto nella nostra Struttura

Dettagli

Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale)

Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale) Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale) 1. Definisco l obiettivo e la relazione epidemiologica che voglio studiare 2. Definisco la base dello studio in modo che vi sia massimo contrasto

Dettagli

Come affrontare il tumore. insieme. contro il cancro

Come affrontare il tumore. insieme. contro il cancro Come affrontare il tumore del pancreas insieme contro il cancro Il tumore del pancreas colpisce ogni anno in Italia circa 12.200 persone. Purtroppo si tratta di una malattia complessa, aggressiva, diagnosticata

Dettagli

Lo screening cervicale.

Lo screening cervicale. Lo screening cervicale. Per migliorare il grado di informazione dei pazienti su alcuni importanti argomenti (quali ad esempio le terapie svolte, l alimentazione da seguire e gli esercizi di riabilitazione)

Dettagli

LE DOMANDE POSSIBILI PER LO SCREENING MAMMOGRAFICO VADEMECUM PER GLI OPERATORI DI SCREENING DELLA ASL RMC

LE DOMANDE POSSIBILI PER LO SCREENING MAMMOGRAFICO VADEMECUM PER GLI OPERATORI DI SCREENING DELLA ASL RMC LE DOMANDE POSSIBILI PER LO SCREENING MAMMOGRAFICO VADEMECUM PER GLI OPERATORI DI SCREENING DELLA ASL RMC (*risponde l infermiera / l ostetrica/ il medico) AGGIORNATO A Maggio 2009 1 CHE COSA E UN PROGRAMMA

Dettagli

Studio Multicentrico AIMN: 18 F-FDG PET-TC con o senza mezzo di contrasto nella stadiazione e ristadiazione del cancro del polmone?

Studio Multicentrico AIMN: 18 F-FDG PET-TC con o senza mezzo di contrasto nella stadiazione e ristadiazione del cancro del polmone? Protocollo di studio: Studio Multicentrico AIMN: 18 F-FDG PET-TC con o senza mezzo di contrasto nella stadiazione e ristadiazione del cancro del polmone? Responsabile scientifico: Prof. Alessandro Giordano

Dettagli

ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA

ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA IL COLESTEROLO BENVENUTI NEL PROGRAMMA DI RIDUZIONE DEL COLESTEROLO The Low Down Cholesterol DELL American Heart Association ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA www.unicz.it/cardio

Dettagli

SCREENING DEL TUMORE AL SENO CON LA MAMMOGRAFIA

SCREENING DEL TUMORE AL SENO CON LA MAMMOGRAFIA SCREENING DEL TUMORE AL SENO CON LA MAMMOGRAFIA Quali sono i benefici e i rischi della partecipazione ad un programma di screening per il tumore al seno? Quante donne beneficeranno della mammografia e

Dettagli

CHECKLIST PER LA VALUTAZIONE DELLA QUALITA DI LINEE-GUIDA PER LA PRATICA CLINICA. AGREE Collaboration

CHECKLIST PER LA VALUTAZIONE DELLA QUALITA DI LINEE-GUIDA PER LA PRATICA CLINICA. AGREE Collaboration APPRAISAL OF GUIDELINES for RESEARCH & EVALUATION (AGREE) CHECKLIST PER LA VALUTAZIONE DELLA QUALITA DI LINEE-GUIDA PER LA PRATICA CLINICA AGREE Collaboration Settembre 2001 Versione italiana Tradotta

Dettagli

AGREE nella valutazione della qualità delle LG per la diagnosi e terapia delle cefalee in età pediatrica

AGREE nella valutazione della qualità delle LG per la diagnosi e terapia delle cefalee in età pediatrica AGREE nella valutazione della qualità delle LG per la diagnosi e terapia delle cefalee in età pediatrica Pasquale Parisi, MD PhD et. al. Outpatience Service of Paediatric Neurology Child Neurology, Chair

Dettagli

PROGETTO Ambulatorio Ma.Re.A. (Malattia Renale Avanzata) Elaborato da: Delalio Alessia Guzza Lucia Resinelli Vilma Sandrini Massimo

PROGETTO Ambulatorio Ma.Re.A. (Malattia Renale Avanzata) Elaborato da: Delalio Alessia Guzza Lucia Resinelli Vilma Sandrini Massimo PROGETTO Ambulatorio Ma.Re.A. (Malattia Renale Avanzata) Elaborato da: Delalio Alessia Guzza Lucia Resinelli Vilma Sandrini Massimo Malattia Renale Cronica Stadiazione Stadio Descrizione VFG (ml/min/1.73

Dettagli

Straumann Emdogain PRIMA CHE SIA TROPPO TARDI

Straumann Emdogain PRIMA CHE SIA TROPPO TARDI Straumann Emdogain PRIMA CHE SIA TROPPO TARDI CONSERVAZIONE DEL DENTE CON STRAUMANN EMDOGAIN Dal 5 al 15 % della popolazione soffre di gravi forme di parodontite, che possono portare alla caduta dei

Dettagli

Come scrivere un case report - Linee guida per gli internisti FADOI 2014

Come scrivere un case report - Linee guida per gli internisti FADOI 2014 Come scrivere un case report - Linee guida per gli internisti Un case report è una dettagliata narrazione di sintomi, segni, diagnosi, trattamento e follow up di uno o più pazienti. Sebbene nell era della

Dettagli

Altre informazioni sul virus HPV: informazioni approfondite per le utenti

Altre informazioni sul virus HPV: informazioni approfondite per le utenti Altre informazioni sul virus HPV: informazioni approfondite per le utenti Questo è un documento di approfondimento sull HPV. Prima di leggerlo consultate il documento Alcune informazioni sul virus HPV

Dettagli

Cattedra e Divisione di Oncologia Medica. Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. Il Port

Cattedra e Divisione di Oncologia Medica. Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. Il Port Cattedra e Divisione di Oncologia Medica Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Il Port Dott. Roberto Sabbatini Dipartimento Misto di Oncologia ed Ematologia Università degli Studi di Modena

Dettagli

Quaderno n. 3 I QUADERNI DELL ARSS DEL VENETO. Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto

Quaderno n. 3 I QUADERNI DELL ARSS DEL VENETO. Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto I QUADERNI DELL ARSS DEL VENETO Quaderno n. 3 TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI (PET): VALUTAZIONE DEL FABBISOGNO E PIANO DI INVESTIMENTO PER LA REGIONE

Dettagli

CMMI-Dev V1.3. Capability Maturity Model Integration for Software Development, Version 1.3. Roma, 2012 Ercole Colonese

CMMI-Dev V1.3. Capability Maturity Model Integration for Software Development, Version 1.3. Roma, 2012 Ercole Colonese CMMI-Dev V1.3 Capability Maturity Model Integration for Software Development, Version 1.3 Roma, 2012 Agenda Che cos è il CMMI Costellazione di modelli Approccio staged e continuous Aree di processo Goals

Dettagli

INTERVENTI DI CHIRURGIA DEL PIEDE

INTERVENTI DI CHIRURGIA DEL PIEDE INTERVENTI DI CHIRURGIA DEL PIEDE CORREZIONE DELL ALLUCE VALGO 5 METATARSO VARO CON OSTEOTOMIA PERCUTANEA DISTALE Intervento Si ottiene eseguendo una osteotomia (taglio) del primo metatarso o del 5 metatarso

Dettagli

Deceduti Regione LOMBARDIA

Deceduti Regione LOMBARDIA Tumore della vescica Di maggior rilievo nei maschi (più di 3/4 dei casi), presenta variazioni geografiche di entità modestissima, minori di ogni altro tipo di carcinoma. Il 9-95% circa è costituito da

Dettagli

della cervice: dalla ricerca di base alla clinica

della cervice: dalla ricerca di base alla clinica Riv. It. Ost. Gin. 200 Vol. 15 Chemioterapia neoadiuvante nel carcinoma della cervice... R. Angioli et al. pag. 0 Chemioterapia neoadiuvante nel carcinoma della cervice: dalla ricerca di base alla clinica

Dettagli

ELENCO DRG AD ALTO RISCHIO DI NON APPROPRIATEZZA IN REGIME DI DEGENZA ORDINARIA

ELENCO DRG AD ALTO RISCHIO DI NON APPROPRIATEZZA IN REGIME DI DEGENZA ORDINARIA ELENCO DRG AD ALTO RISCHIO DI NON APPROPRIATEZZA IN REGIME DI DEGENZA ORDINARIA Codice Descrizione DRG 006 Decompressione tunnel carpale Allegato 6 A 008 INTERVENTI SU NERVI PERIFERICI E CRANICI E ALTRI

Dettagli

I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO. Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011

I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO. Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011 I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011 FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO Proteine: 1-1,2 g/kg/die; Calorie: 20-30/kg/die Es.: anziano di 60 kg 60-72 g di proteine; 1200-1800

Dettagli

a state of complete physical, men al , an social well ll-bei ng an not merely the absence of disease or infirmity

a state of complete physical, men al , an social well ll-bei ng an not merely the absence of disease or infirmity SALUTE: definizione Nel 1948, la World Health Assembly ha definito la salute come a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Nel1986

Dettagli

Rete Oncologica Piemonte Valle d Aosta

Rete Oncologica Piemonte Valle d Aosta Rete Oncologica Piemonte Valle d Aosta Il CAS (Centro Assistenza Servizi): Aspetti organizzativi e criticità Dott. Vittorio Fusco ASO Alessandria La Rete Oncologica: obiettivi Rispondere all incremento

Dettagli

GRUPPO DI LAVORO VALUTAZIONE CARDIOVASCOLARE

GRUPPO DI LAVORO VALUTAZIONE CARDIOVASCOLARE 2013 GRUPPO DI LAVORO VALUTAZIONE CARDIOVASCOLARE IDENTIFICAZIONE DI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI CARDIOTOSSICITA RADIOINDOTTA (RIHD) A cura di: Monica Anselmino (coordinatrice) Alessandro Bonzano Mario

Dettagli

DIFETTO INTERVENTRICOLARE

DIFETTO INTERVENTRICOLARE DIFETTO INTERVENTRICOLARE Divisione di Cardiologia Pediatrica Cattedra di Cardiologia Seconda Università di Napoli A.O. Monaldi Epidemiologia 20% di tutte le CC Perimembranoso: 80% Muscolare: 5-20% Inlet:

Dettagli

VADEMECUM PER MISURA DELLA VITAMINA D (25-idrossivitamina D e 1,25-diidrossivitamina D)

VADEMECUM PER MISURA DELLA VITAMINA D (25-idrossivitamina D e 1,25-diidrossivitamina D) DAI Diagnostica di Laboratorio - Laboratorio Generale - Direttore Dr. Gianni Messeri Gentile Collega, negli ultimi anni abbiamo assistito ad un incremento delle richieste di dosaggio di vitamina D (25-

Dettagli

La Salute dei denti e della bocca nel paziente oncologico.

La Salute dei denti e della bocca nel paziente oncologico. La Salute dei denti e della bocca nel paziente oncologico. Per migliorare il grado di informazione dei pazienti su alcuni importanti argomenti (quali ad esempio le terapie svolte, l alimentazione da seguire

Dettagli

TRATTAMENTI. Elaborazione piani di trattamento in radioterapia con fasci esterni e 30

TRATTAMENTI. Elaborazione piani di trattamento in radioterapia con fasci esterni e 30 TRATTAMENTI 1 Accesso e custodia C/C DH 2 Accesso e custodia dati pazienti informatizzati 3 Accesso e custodia faldoni cartacei referti 4 Agenda prenotazione esami interni 5 Agenda prenotazione visite

Dettagli

ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2

ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2 ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2 Il processo infermieristico espresso con un linguaggio comune: sviluppo delle competenze professionali attraverso la capacità di formulare diagnosi infermieristiche

Dettagli

Oncologici: Iniziative e sostenibilità della Regione. Valeria Fadda Unità di HTA di ESTAV centro, Regione Toscana

Oncologici: Iniziative e sostenibilità della Regione. Valeria Fadda Unità di HTA di ESTAV centro, Regione Toscana Oncologici: Iniziative e sostenibilità della Regione Valeria Fadda Unità di HTA di ESTAV centro, Regione Toscana 2.760.000.000 Euro 14.4% della spesa farmaceutica 32.8% della spesa farmaceutica ospedaliera

Dettagli

Istruzioni per gli autori

Istruzioni per gli autori Istruzioni per gli autori Informazioni generali LO SCALPELLO OTODI Educational è la rivista ufficiale della Società Italiana degli Ortopedici e Traumatologi Ospedalieri d Italia (OTODI) e pubblica articoli

Dettagli

Terapia oncologica nell ambito di uno studio c l i n i c o. Opuscolo informativo per pazienti oncologici e loro parenti

Terapia oncologica nell ambito di uno studio c l i n i c o. Opuscolo informativo per pazienti oncologici e loro parenti Terapia oncologica nell ambito di uno studio c l i n i c o Opuscolo informativo per pazienti oncologici e loro parenti A Si ringraziano la dottoressa in Scienze Naturali Stephanie Züllig, il dottore in

Dettagli

LINEE GUIDA PER LA REVISIONE SISTEMATICA DI LETTERATURA

LINEE GUIDA PER LA REVISIONE SISTEMATICA DI LETTERATURA LINEE GUIDA PER LA REVISIONE SISTEMATICA DI LETTERATURA report tecnico nr. 03/08 v. 1 indice dei contenuti 1. Utilità delle RSL Pag. 1 2. Principali metodi Pag. 2 3. Esempi di RSL Pag. 3 4. Protocollo

Dettagli

PREPARAZIONE PER GLI ESAMI DI RADIODIAGNOSTICA

PREPARAZIONE PER GLI ESAMI DI RADIODIAGNOSTICA PREPARAZIONE PER GLI ESAMI DI RADIODIAGNOSTICA Per prenotare ed eseguire un esame è necessario: 1. Il paziente deve avere una richiesta medica completa che comprenda cognome e nome, data di nascita, numero

Dettagli

Ernia discale cervicale. Trattamento mini-invasivo in Radiologia Interventistica:

Ernia discale cervicale. Trattamento mini-invasivo in Radiologia Interventistica: Ernia discale cervicale. Trattamento mini-invasivo in Radiologia Interventistica: la Nucleoplastica. Presso l U.O. di Radiologia Interventistica di Casa Sollievo della Sofferenza è stata avviata la Nucleoplastica

Dettagli

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI. Pintus Francesco Data di nascita 01/11/1971. Numero telefonico dell ufficio. Fax dell ufficio 079217088

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI. Pintus Francesco Data di nascita 01/11/1971. Numero telefonico dell ufficio. Fax dell ufficio 079217088 INFORMAZIONI PERSONALI Nome Pintus Francesco Data di nascita 01/11/1971 Qualifica Amministrazione Incarico attuale Numero telefonico dell ufficio Dirigente Medico AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI SASSARI

Dettagli

GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence-Based Medicine Italian Group Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 maggio 2003 Sezione

Dettagli

Impiego clinico della vitamina D e dei suoi metaboliti ABSTRACT. 26 Gennaio 2013, Roma Università di Roma Sapienza

Impiego clinico della vitamina D e dei suoi metaboliti ABSTRACT. 26 Gennaio 2013, Roma Università di Roma Sapienza CORSO DI AGGIORNAMENTO E.C.M. Impiego clinico della vitamina D ABSTRACT 26 Gennaio 2013, Roma Università di Roma Sapienza CORSO DI AGGIORNAMENTO E.C.M. Roma 26/01/2013 Confronto tra 25(OH) -calcifediolo

Dettagli

banca dati stringa di ricerca risultati trovati risultati utili referenze Cochrane vitamin K 21 1 Prophylactic vitamin

banca dati stringa di ricerca risultati trovati risultati utili referenze Cochrane vitamin K 21 1 Prophylactic vitamin EVIDENCE REPORT: PROFILASSI CON VITAMINA K NEI NEONATI PER LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA EMORRAGICA (a cura di Baiesi Pillastrini Francesca, Battistini Silvia, Parma Dila ) banca dati stringa di ricerca

Dettagli

Giovedì 26 febbraio 2015 CONGRESSO NAZIONALE STAT

Giovedì 26 febbraio 2015 CONGRESSO NAZIONALE STAT Giovedì 26 febbraio 2015 CONGRESSO NAZIONALE STAT 9.00-11.00 I SESSIONE L essenziale di... in Anestesia Presidente: A. De Monte Udine Moderatori: F.E. Agrò Roma, Y. Leykin Pordenone 9.00 La gestione delle

Dettagli

Semplice, veloce ed economica:

Semplice, veloce ed economica: GYN 30-6 05/2013-IT Semplice, veloce ed economica: ansa unipolare SupraLoop sec. BRUCKER/MESSROGHLI per l isterectomia laparoscopica sopracervicale (LASH) Ansa unipolare SupraLoop sec. BRUCKER/MESSROGHLI

Dettagli

Percorso formativo ECM/ANCoM all interno del progetto IMPACT

Percorso formativo ECM/ANCoM all interno del progetto IMPACT Percorso formativo ECM/ANCoM all interno del progetto IMPACT Fabrizio Muscas Firenze, 1 Luglio 2011 ANCoM chi rappresenta? 8 Consorzi regionali 98 Cooperative di MMG 5000 Medici di Medicina Generale (MMG)

Dettagli

I fattori predittivi e prognostici: il nuovo orizzonte della diagnostica anatomo patologica

I fattori predittivi e prognostici: il nuovo orizzonte della diagnostica anatomo patologica I fattori predittivi e prognostici: il nuovo orizzonte della diagnostica anatomo patologica I Edizione 28 Settembre 2012 II Edizione 23 Novembre 2012 Martinengo - Sala Congressi Diapath L evento è stato

Dettagli

Date da 10/2003 a 01/2004 Lavoro o posizione ricoperti Dirigente medico ex I livello, a tempo determinato, Disciplina di Medicina Interna

Date da 10/2003 a 01/2004 Lavoro o posizione ricoperti Dirigente medico ex I livello, a tempo determinato, Disciplina di Medicina Interna Principali attività e medico presso la Medicina e Chirurgia di Accettazione ed Urgenza (MCAU) del Pronto Soccorso Generale P.O. Garibaldi Centro. Attività svolta presso gli ambulatori di Medicina del Pronto

Dettagli

LMA Supreme Second Seal

LMA Supreme Second Seal LMA Supreme Second Seal Mantenimento della pervietà delle vie aeree. Gestione del contenuto gastrico. Pieno rispetto delle raccomandazioni del report NAP4. Una doppia tenuta clinicamente provata L importanza

Dettagli

I NUMERI DEL CANCRO IN ITALIA 2013

I NUMERI DEL CANCRO IN ITALIA 2013 I NUMERI DEL CANCRO IN ITALIA 2013 I NUMERI DEL CANCRO IN ITALIA 2013 A cura di: Intermedia editore Via Malta 12/B 25124 Brescia Tel. 030.226105 fax. 030.2420472 intermedia@intermedianews.it www.medinews.it

Dettagli

Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD)

Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD) Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD) Che cos è? Il deficit di mevalonato chinasi è una malattia genetica. E un errore congenito

Dettagli

U.O.C. di Chirurgia Endoscopica

U.O.C. di Chirurgia Endoscopica Congresso Nazionale Palermo 28/30 Ottobre 2010 Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Chirurgia generale e specialistica U.O.C. di Chirurgia

Dettagli

Il cancro dell intestino

Il cancro dell intestino Il cancro dell intestino Le principali domande e risposte Un informazione della Lega contro il cancro 1 INDICE L intestino 3 Il cancro dell intestino 4 Diagnosi precoce 7 Prevenzione 14 Che cosa posso

Dettagli

Questa guida è stata realizzata per fornire ai pazienti e ai loro famigliari alcune informazioni, nella speranza che ciò possa essere d aiuto.

Questa guida è stata realizzata per fornire ai pazienti e ai loro famigliari alcune informazioni, nella speranza che ciò possa essere d aiuto. La radioterapia. Per migliorare il grado di informazione dei pazienti su alcuni importanti argomenti (quali ad esempio le terapie svolte, l alimentazione da seguire e gli esercizi di riabilitazione) lo

Dettagli

Trattamento chirurgico delle emorroidi

Trattamento chirurgico delle emorroidi Decision making Trattamento chirurgico delle emorroidi Riccardo Annibali Proctologo, Milano Legare, tagliare, dilatare, magari congelare : questo il titolo di un articolo apparso su Lancet alcuni anni

Dettagli

E SE MI CHIAMANO... DOPO IL PAP TEST?

E SE MI CHIAMANO... DOPO IL PAP TEST? E SE MI CHIAMANO... DOPO IL PAP TEST? Informazioni sui percorsi di approfondimento diagnostico e di cura PROGRAMMA REGIONALE PER LA PREVENZIONE DEI TUMORI FEMMINILI Coordinamento editoriale e di redazione:

Dettagli

La profilassi con vitamina K: un approccio basato sull evidenza

La profilassi con vitamina K: un approccio basato sull evidenza La profilassi con vitamina K: un approccio basato sull evidenza Fiammengo P., Coscia A., De Donno V., Tulisso S., Maula S., Bianco M., Dall Aglio M., Farinasso D., Alessi D., Foco L., Costa L. Mentre la

Dettagli

Come scrivere una Review

Come scrivere una Review Come scrivere una Review Federico Caobelli per AIMN Giovani Fondazione Poliambulanza - Brescia federico.caobelli@gmail.com SOMMARIO Nel precedente articolo, scritto da Laura Evangelista per AIMN Giovani,

Dettagli

Applicazioni di Realtà

Applicazioni di Realtà Università di Pisa Corso di Laurea in Terapia Occuapazionale Corso di Bioingegneria applicata alla Realtà Virtuale Anno Accademico 2009/2010 Applicazioni di Realtà Virtuale in Riabilitazione i Ing. Stefano

Dettagli

La richiesta di materiale biologico da struttura a struttura: «second opinion»

La richiesta di materiale biologico da struttura a struttura: «second opinion» A.O. S.Antonio Abate, Gallarate Segreteria Scientifica dr. Filippo Crivelli U.O. di Anatomia Patologica Corso di Aggiornamento per Tecnici di Laboratorio di Anatomia Patologica AGGIORNAMENTI 2011 I edizione:

Dettagli

DA PORTO A., NANINO E., DEL TORRE M., SECHI L.A., CAVARAPE A. CLINICA MEDICA - Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria Misericordia di Udine

DA PORTO A., NANINO E., DEL TORRE M., SECHI L.A., CAVARAPE A. CLINICA MEDICA - Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria Misericordia di Udine DA PORTO A., NANINO E., DEL TORRE M., SECHI L.A., CAVARAPE A. CLINICA MEDICA - Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria Misericordia di Udine VITAMINA D: SINTESI, METABOLISMO E CARENZA Il 40-50% della

Dettagli

Riabilitazione totale mediante protesi fissa mediante impianti inclinati a 35 evitando la zona atrofica postpost foraminale. (Acocella A.

Riabilitazione totale mediante protesi fissa mediante impianti inclinati a 35 evitando la zona atrofica postpost foraminale. (Acocella A. Alessandro Acocella comunque ci sono solo studi con un follow-up follow up non ancora elevato e comunque i casi vanno accuratamente selezionati evitando parafunzioni e ricordando che gli impianti corti

Dettagli

2. Neoplasie polmonari

2. Neoplasie polmonari 2. Coordinatori Federico Cappuzzo (Livorno) Andrea Lopes Pegna (Firenze) Marco Lucchi (Pisana) Comitato di redazione Paolo BASTIANI (Firenze), CAMERINI Andrea (Viareggio), CECERE Fabiana Letizia (Firenze),

Dettagli