I TEST FUNZIONALI NELL IPERTENSIONE POLMONARE

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1 SCODITTI CRISTINA Fondazione S.Maugeri, Sede di Cassano delle Murge (BA) Reparto di Pneumologia I TEST FUNZIONALI NELL IPERTENSIONE POLMONARE

2 QUALI TEST FUNZIONALI? PFT DLCO 6 MWT CPET VALORE DIAGNOSTICO VALORE PROGNOSTICO

3 PROVE DI FUNZIONALITA' RESPIRATORIA in PAH Linee Guida ESC, 2009

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5 IPERINFLAZIONE DINAMICA IN PAH Laveneziana P., ERJ 2013 Riscontro di ridotto FEF-> iperinflazione dinamica Riduzione dell IC all aumentare del carico di lavoro nei PAH vs Controlli 2 sottogruppi all interno dei PAH: PAH-H e PAH-NH PAH-H: ridotta IC, FEF 75% ed ERV rispetto ai PAH-NH, aumentata dispnea che correla con variazione dell IC/TLC

6 IPERINFLAZIONE DINAMICA IN PAH Aumentata dispnea di origine respiratoria nei pazienti con PAH vs controlli e nei pazienti con PAH-H rispetto ai PAH-NH. Perché? 1. L'Iperinflazione dinamica causata dall ostruzione bronchiale periferica (competizione vasi/bronchi, ispessimento piccole vie aeree, iperreattività bronchiale) provoca aumento del RV ed aumentato carico di lavoro per i m. respiratori con riduzione della forza degli stessi e riduzione dell efficacia della contrazione. 2. Aumentata richiesta ventilatoria a causa del ridotto rilascio e utilizzo di O2, decondizionamento, alterazione della V/Q, del ridotto set point della PaCO2. Si verifica quindi una iperstimolazione del drive respiratorio che, associata all ostruzione bronchiale periferica, determina una riduzione dell IC ed insorgenza di dispnea

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8 DLCO IN PAH

9 DLCO ridotta per riduzione del letto vascolare. DLCO correla anche con WR peak e NYHA FC. DLCO peggiora con il tempo

10 PAH DLCO 63% Vc 72% Dm 59% CTEPH DLCO 68% Vc 67% Dm 66% MEDIA DLCO 65%*** Vc 71%** Dm 62% ***

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14 The REVEAL registry Risk score calculator in patients newly diagnosed with PAH Benza R. Chest 2012

15 EMOGASANALISI ARTERIOSA IN PAH LINEE GUIDA PAH, ESC-ERS 2009 PaCO2 >32mmHg PaCO2 <32mmHg Hoper MM, ERJ 2007; 29:

16 6MWT Test sub-massimale Semplice da eseguire, riproducibile, poco costoso Standardizzato (ATS guidelines) È un esercizio che si svolge ad alta capacità aerobica con basso stress metabolico Fornisce utili informazioni sulla capacità di svolgere le attività della vita quotidiana Valenza prognostica Utile come end point dei clinical trials farmacologici Non fornisce informazioni fisiopatologiche Non è attendibile in pz i classe funzionale NYHA I- II Non è attendibile in pz con distanza percorsa >450 m ceiling effect È un test che dipende dalla volontà del pz Learning effect

17 È un esercizio che si svolge ad alta capacità aerobica con basso stress metabolico G. Deboeck et al, ERJ 2005

18 6MWT correla con: CO PVR VO2 peak (p<0.001) O2pulse (p<0.01) VE/VCO2 slope (p<0.001) AT (p<0.01) AJRCCM, 2000

19 CEILING EFFECT 6MWT>450 m: Età Peso Altezza BMI Fattori predittivi del 6MWT: Età Genere femminile Peso Altezza mrap mpap CI Degano B, Chest 2010

20 6MWD predittore di sopravvivenza per i pz con 6MWD<450 m ma non nei pz con 6MWD>450 m Degano B, Chest 2010

21 QUESTIONI APERTE Which distance best correlates with exercise capacity and right heart function, and whether this should be measured as an absolute value of 6MWD that is associated with improved survival in PAH (e.g., >380 m, as suggested from Sitbon et al., or >440 m, as shown by the REVEAL registry)? Should the distance be assessed based on percent predicted according to patient parameters? how improvement in distance translate into meaningful change in quality of life or survival? There is evidence to suggest that incorporating other measurements obtained during the test, may enhance the usefulness in Interpreting 6MWD. The current treatment goal for 6MWD is >380 m. However, we propose to increase this to 380 to 440 m; for some patients, using percent predicted may better reflect an appropriate goal of therapy. JACC, December 24, 2013; vol 62, No25

22 PAH IPAH

23 Meta-regression analysis showed no relationship between 6MWD and composite outcome. Additionally, no relationship was found between 6MWD and single components of the composite outcome. Changes in 6MWD do not reflect clinical event occurrence and should therefore only be considered descriptive of the effects of therapies on functional status. That threshold values of 6MWD, rather than changes induced by therapies, are prognostic predictors.

24 CPET Test massimale Altamente riproducibile Utile nella valutazione fisiopatogica e nell interpretazione dei sintomi Utile nella valutazione della capacità di esercizio Correla con gravità di malattia Ha valenza prognostica Utile nello screening della PAH Non eseguibile nei pz con PAH severa Non correla con attività di vita quotidiana Non utilizzabile come end point dei clinical trials poiché deve essere eseguito in centri esperti

25 CPET Sun X, Circulation 2001

26 CPET Sun X, Circulation 2001

27 Yasunobu Y., Chest 2005 CPET

28 CPET nella VALUTAZIONE PROGNOSTICA Wensel R. Circulation 2002;106;

29 CPET nella VALUTAZIONE PROGNOSTICA Groepenhoff H Med e science 2008

30 SURVIVAL PAH TTCW PAH

31 CONCLUSIONI La diagnosi precoce è un importante strategia diagnostica per la PAH che risulta ad oggi una malattia con altissimo tasso di mortalità nonostante i progressi in ambito terapeutico La ricerca futura deve essere mirata ad individuare la malattia ancor prima che ne siano visibili le conseguenze Lau E, Manes A, EHJ 2011 La valutazione funzionale in tutti i suoi ambiti potrebbe contribuire ad individuare quei meccanismi fisiopatologici caratteristici della malattia in fase molto precoce

32 Il processo di una scoperta scientifica è, in effetti, un continuo conflitto di meraviglie. Albert Einstein

33 GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE

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