EPATITI E ALTRE MALATTIE DEL FEGATO

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1 EPATITI E ALTRE MALATTIE DEL FEGATO Dal dcument dell'asl, datat 22 febbrai 2010, richiest dal nstr Cmune per vagliare la mrtalità tumrale a Casnig risulta che, fra il 1999 e il 2007, per i tumri maligni del fegat rispett alla media prvinciale, si registra un eccess di mrtalità nei maschi del 123% e nelle femmine del 10%. Sintesi dell'incntr tenut da Dr. Sergi Lazzarni primari del repart di Medicina Generale dell'ospedale di Piari al Cmitat Casnig Salute e Territri in data 31 maggi 2010 Epatite una definizine L epatite, cme qualunque malattia che termina cn la desinenza ite, è una frma di infiammazine, in particlare una infiammazine che interessa il fegat. Le epatiti pssn essere di due tipi: NON VIRALI Da alcl Da fegat grass (steatsi) Da cib (es. Funghi), farmaci, preparati di erbristeria... VIRALI (ciè causate da un virus) Da virus minri: ciè causate da virus che prvcan altre malattie e secndariamente clpiscn anche il fegat ( es. Virus della partite, mnnuclesi, Cytmegalvirus, Herpes). Guariscn sempre spntaneamente e nn diventan mai crniche. Da virus maggiri: ciè causate da virus che attaccan in md specific il fegat; sn classificati secnd le lettere dell alfabet: A, B, C, D (si legga Delta), E. Le più cmuni da ni sn la A, B e C (la E è tipica dell India, sud-est asiatic). Il virus D è un virus difettiv, vver nn è capace di stabilire un infezine autnma e richiede la cntempranea presenza del virus B, rispett al quale pi diventa dminante. Il virus B è un virus a DNA (ciè ha un patrimni genetic simile ad

2 una altra cellula dell rganism), è quindi più cmpless ( tutti gli altri virus epatitici sn a RNA). Questa caratteristica gli permette di rimanere per sempre nella cellula del fegat, anche dp la guarigine dell epatite. Tutte queste epatiti, ad eccezine dell epatite A, sn imprtanti per il rischi di crnicizzare ciè di nn guarire spntaneamente trasfrmand il sggett in un malat crnic. Per tale ragine nel mnd esistn almen 500 milini di clpite da questi virus. Vie di trasmissine Le epatiti si dividn in due gruppi in base alla lr mdalità di trasmissine: Trasmissine r-fecale (per le epatiti A ed E) Trasmissine parenterale (per le epatiti B, C e D): - tramite sangue e derivati - da madre a figli - trasmissine sessuale Trasmissine r-fecale La cntaminazine del virus avviene tramite la via digestiva; si trasmette ciè cn l ingestine di acqua d alimenti cntaminati dalle feci di sggetti malati. Per tale mtiv l epatite A è diffusa nei Paesi in via di svilupp in zne in cui si cnsuman frutti di mare prvenienti da acque cntaminate (una czza filtra circa 200 litri di acqua al girn e quindi alta è la pssibilità di cntaminazine se cnsumata cruda). Altre cause che favriscn la diffusine del virus A sn le scadenti cndizini igienic-ambientali specialmente nella preparazine degli alimenti. Trasmissine parenterale: > tramite il sangue: la trasmissine del virus avviene attravers il sangue e i sui derivati. E tipica delle epatiti B, C e D, ltre che di altre infezini cme l AIDS. E stata favrita dalla aumentata medicalizzazine. Il virus B è stat scpert nel 1965, mentre il virus C sl negli anni nvanta e per quest ha avut in passat una maggire diffusine in quant nn ricnsciut. La trasmissine tramite il sangue è legata anche ad alcuni fenmeni sciali diffusi negli ultimi anni cme la tssicdipendenza (scambi di siringhe), i piercing (strumenti nn sterili) e alcune pratiche del passat cme l impieg di siringhe riutilizzabili cn semplice bllitura, le vaccinazini di massa. Il virus B è un virus mlt più resistente del virus C, quindi è anche maggire la sua

3 prbabilità di trasmissine. La trasmissine all intern di un nucle familiare può avvenire cn l us prmiscu di strumenti che pssn cntaminarsi di sangue cme gli spazzlini da denti, i tagliaunghie, le lamette da barba, gli strumenti della manicure. Bisgna perciò sempre evitare l scambi di questi ggetti, che devn rimanere strettamente persnali. Il sangue infett nn penetra invece sulla cute integra. La saliva nn è causa di cntagi, quindi nn vi è trasmissine ci baci cn l scambi di stviglie. > matern-infantile: la malattia viene trasmessa dalla madre al bambin durante la gravidanza, all att del part. La B è facilmente trasmissibile cn questa mdalità e quest spiega la grande diffusine tra i bambini in alcuni paesi africani, mentre il virus C difficilmente si trasmette al bambin sia cl part che cn l allattament (sl pchissimi casi in cui il virus C era assciat anche all HIV). Da anni i bambini nati da madri che hann il virus B vengn per prevenzine vaccinati alla nascita. > sessuale: la trasmissine avviene tramite atti sessuali. Il rischi per il virus C è bass mentre per il virus B è mlt più alt, circa cinquanta vlte di più. Per il virus B la via sessuale è la via di trasmissine ggi più frequente nel nstr Paese. Sintmatlgia L epatite nella fase acuta è mlt spess ASINTOMATICA (nessun sintm) ppure presenta sintmi mlt generici (stanchezza, inappetenza, nausea), cmuni a mlte altre malattie cme l influenza, e che quindi nn cnsentn di ricnscerla. Il sintm più specific, quand presente, è l itter, ciè un clrit giall della pelle d almen della parte bianca dell cchi, che quindi assume un c lre giallgnl. Ciò che invece ci può aiutare in ambit diagnstic, perché sempre alterate, sn le transaminasi ( AST, ALT ) che pssn essere valutate tramite un semplice preliev di sangue. L epatite in fase acuta raramente è grave, se nn quand vi sia cmpresenza di due virus (A e C, B e C, B e D). Evlutività La prgressine di malattia nn è scntata. Quest vul dire che l evluzine dell epatite crnica in cirrsi e successivamente in tumre del fegat nn si verifica sempre, ma sltant in alcuni sggetti. Per l epatite C circa il 60% - 70% delle persne che cntraggn il virus ( infezine acuta ) sviluppan una epatite crnica e di questi sltant il 20% presenterann una successiva evluzine in cirrsi, nell arc di un lung perid, anni, ridtt quand l infezine viene cntratta in età avanzata.

4 Per la B la prbabilità di crnicizzare dipende frtemente dall età: se l infezine si verifica in età adulta il rischi di crnicizzazine è inferire al 5%, se invece l infezine avviene in età infantile nenatale il rischi supera il 90%. Anche la cirrsi una vlta instaurata ha un lung decrs, mediamente anni, se mantenuta stt cntrll per prevenire e ricercare le cmplicanze. Diagnsi e quantificazine della malattia Il virus infetta le cellule del fegat. Il nstr sistema immunitari può tllerare anche a lung l infezine senza cmbatterla, pi per mtivi scatenanti nn sempre chiari ( per il virus B l avanzare dell età ) l rganism attacca le cellule infettate e le distrugge insieme al virus in esse cntenut. Quest prta ad un dann del fegat, che si traduce in un aument delle transaminasi nel sangue (che quindi sn l indicatre di sfferenza epatica). Nell epatite crnica da virus C le transaminasi sn slitamente sl mdestamente elevate, cn pssibilità di imprvvisi rialzi, ma anche cn lunghi peridi di nrmalizzazine, e pssn anche essere sempre nrmali. In questi pazienti la malattia pu sfuggire alla diagnsi se nn vengn specificatamente ricercati nel sangue gli anticrpi cntr il virus d il virus stess. Cinnstante in questi sggetti la malattia e quindi il rischi di trasmissine e di dann al fegat sussistn. In pratica ciè nn esiste per il virus C l stat di prtatre san. Anc he nell epatite c rnic a da v irus B le trans aminas i ps s n es s ere riscntrate nrmali, ma nel sggett malat si verifica almen un innalzament delle transaminasi nel crs di un ann. Perciò, sttpnendsi a cntrll delle transaminasi ad intervalli reglari di 2-3 mesi per un arc di mesi, il sggett HbsAg psitiv ptrà essere definit un prtatre malat se presenterà almen un episdi di rialz delle transaminasi d al cntrari un prtatre san ( inattiv ) se nn l presenterà mai. Diagnsi Nel sspett di infezine si esegue inizialmente per il virus C la ricerca nel sangue del su specific anticrp ( HCV Ab ), mentre per il virus B si ricerca l HbsAg, cmpnente del virus B. In cas di psitività si passa alla ricerca diretta del virus, dsand l HCV RNA per il virus C e l HBV DNA per il virus B. Sltant la psitività del virus depne per presenza di malattia e di rischi di trasmissine del virus. Per quest l AVIS in ccasine delle dnazini effettua sempre la ricerca di entrambi i virus. Per dimstrare la presenza del virus D si effettua la ricerca degli anticrpi specifici ( Antidelta IgM ), nn essend dispnibile la ricerca diretta del virus.

5 Quantificazine della malattia La quantific az ine della malattia av v iene tramite: a. Bipsia: in anestesia lcale si estrae cn un ag speciale un picclissim framment di fegat che viene inviat all studi in Anatmia Patlgica b. Fibrscan: cn una snda speciale ecgrafica si misura l elasticità del fegat, che risulta cmprmessa in maniera prprzinale al grad di malattia. Questa tecnica, di recente intrduzine e che nn richiede puntura, nn ha la stessa precisine della bipsia ( che quindi nn viene cmpletamente sstituita ) e in alcuni casi nn frnisce datti crretti, per es. se il paziente ha mlt grass nel fegat in cas di epatite B, dve quindi si deve ancra eseguire la bipsia. c. Ecgrafia: esame mlt semplice per valutare le alterazini strutturali del fegat ed eventuali cmplicazini che pssn insrgere lung il decrs della malattia. Nn ha la stessa precisine della bipsia, ma la diagnsi di cirrsi è facile cn l ecgrafia senza ricrrere alla bipsia. Terapia Epatite C Il virus C crnicizza più facilmente del B, ma al mment attuale vi sn più prbabilità di ttenere una guarigine definitiva dell epatite crnica da HCV. Il fattre principale di rispsta è il Gentip (ne sn stati individuati 6): il più respnsiv è il 2 ( guarisce nell 80% dei casi cn cicl di 6 mesi), mentre quell più difficile da trattare è il gentip 1 (prbabilità di guarigine del 40% cn terapia di 12 mesi). La terapia è una cmbinazine di INTERFERONE, che viene smministrat in dse settimanale sttcute, e di RIBAVIRINA, farmac che cnsente di evitare le recidive, smministrata in cmpresse tutti i girni. Il trapiant di fegat rimane l ultima terapia pssibile in cas di malattia mlt avanzata e cmplicata, ma nell epatite C si verifica sempre una ricaduta della infezine da parte del virus. Epatite B La prbabilità di guarigine definitiva dell epatite B è mlt bassa (circa il 15-20%). Cme per l Epatite C, si impiega l Interferne, da sl e per un perid lung, da 1 a 2 anni. In alternativa si utilizzan dei Farmaci antivirali ( terapia mutuata dall esperienza nel trattament dei pazienti infetti da HIV) che nn eliminan il virus, ma l tengn stt cntrll, impedendgli di mltiplicarsi.

6 Nn essend una terapia definitiva, questi farmaci devn essere smministrati per tutta la vita, richiedend ripetuti e frequenti cntrlli per verificare la cmparsa di effetti cllaterali e l insrgenza di resistenza del virus al farmac, event che cstringe alla sstituzine cn un altr antivirale attiv. Ottimi risultati si raggiungn cl trapiant in quant per l epatite B, cme anche per la D, vi è la cncreta pssibilità di prevenire la reinfezine del fegat nuv da parte dei virus. Epatite D Nn esiste una terapia farmaclgica efficace. Si tratta in genere nell stess md del virus B (essend un virus che ha bisgn del B per svilupparsi). Nelle fasi avanzate di malattia si ricrre al trapiant di fegat. Malattie vers le quali può evlvere lʼepatite crnica Cirrsi Epatica L Epatite crnica nel temp può evlvere vers una cirrsi, ciè un grad avanzat di alterazine del fegat che risulta trasfrmat in nduli fibrtici più men grandi. Questa fase della malattia dura vari anni, ma cmprta dei rischi e delle cmplicazini, che vann pprtunamente ricercate, trattate e prevenute. Le principali sn: -scmpens ascitic: frmazine di liquid nell addme ed edemi ( gnfiri ) alle gambe. La ter apia c ns is te nell impieg di diur etic i, albumina ed eventualmente paracentesi ( svutament cn ag del liquid direttamente dall addme: il prim paziente a sperimentare questa tecnica fu il musicista Beethven ) -encefalpatia prt-sistemica: accumul nel cervell di sstanze tssiche che il fegat nn è più in grad di eliminare dall rganism. Il paziente si presenta agitat rallentat fin al cma. La terapia può essere eseguita a dmicili, ma spess il paziente deve essere ricverat fin al risvegli dal cma. -rttura di varici esfagee gastriche: si manifesta cn vmit scur ( tip fnd di caffè) e cn melena ( emissine di feci nere cme la pece ). In quest cas il paziente deve essere urgentemente accmpagnat al Prnt Sccrs più vicin perché deve essere subit sttpst a Gastrscpia per riparazine della varice rtta e per le trasfusini. Questa cmplicazine deve essere pi

7 s pec ific atamente prev enuta. Epatcarcinma ( in s igla HCC ) Tumre specific del fegat causat dall infezine crnica del fegat e dal virus ( sprattut il virus B ). La prbabilità di insrgenza di quest tumre è prprzinale alla spravvivenza del sggett cirrtic, nel sens che più dura la cirrsi e più facilmente insrge il tumre. Anche i sggetti cn Epatite C guariti clla terapia mantengn un lieve rischi di sviluppare successivamente il tumre, se la malattia è durata a lung e se la terapia è stata effettuata in età avanzata. I pazienti in terapia antivirale per l epatite B hann rischi per il tumre quasi cme quelli nn trattati. Quest tumre però si sviluppa lentamente, tranne in rari casi, e rimane a lung dentr il fegat, ciè nn dà metastasi. Ciò ci cnsente di diagnsticarl preccemente e quindi di curarl, cn spravvivenza anche ltre dieci anni dal prim riscntr. L esame fndamentale per tenere stt cntrll quest rischi è l ecgrafia del fegat, che il paziente cirrtic deve asslutamente eseguire gni sei mesi. In quest md il tumre ptrà essere scpert piccl e quindi facilmente curat. Per i sggetti cn epatite crnica di lunga data, ma nn cirrtici, e per quelli guariti in età avanzata è sufficiente che l ecgrafia venga eseguita annualmente. Infine merita attenzine una cndizine chiamata Steatsi epatica. Si caratterizza per la presenza di gccile di grass all intern del fegat, che può essere danneggiat in maniera mlt simile a quant prvcat dai virus dell epatite. In quest cas si parla di steatepatite, ciè un epatite causata da accumul di grass. E quindi una frma di epatite crnica, che ha il rischi di evlvere in cirrsi e di prvcare il tumre del fegat. Si trva nei sggetti besi, diabetici ed in quelli che esegun scars mviment. Nn esiste una terapia veramente efficace, tranne vviamente la cura del diabete. E mlt imprtante che il paziente mantenga un stile di vita crrett, riducend la dieta ed il pes e svlgend reglare attività fisica.