Capitolo 1 Alterazioni della postura sagittale in età evolutiva

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1 Capitolo 1 Alterazioni della postura sagittale in età evolutiva C Paroli, M Monticone, C Ferraro, S Negrini Il capitolo si propone di offrire al lettore una completa panoramica delle alterazioni della postura sagittale in età evolutiva, con particolare riguardo alla patologia del rachide dorsale. Dopo la parte introduttiva, dedicata alla classificazione ed all inquadramento generale del problema, il capitolo si divide in una parte generale ed in una parte specifica. La prima dedica ampio spazio alla valutazione generale (anamnesi, esame obiettivo, esami diagnostici) ed alla terapia, illustrando i criteri di scelta in base alle indicazioni presenti nelle Linee Guida provvisorie SIMFER per le alterazioni del Rachide in età evolutiva (tutte le indicazioni tratte dalle Linee Guida sono in corsivo nel testo per consentirne una rapida individuazione). La seconda parte affronta, in particolare e singolarmente, le specifiche alterazioni del rachide dorsale e dorso-lombare, cercando di mettere in evidenza le differenze cliniche esistenti e le scelte terapeutiche adottabili caso per caso. Classificazione, definizione ed inquadramento generale Per dismorfismi o deformità sagittali del rachide si intendono le sue patologiche deviazioni posteriori (cifosi) o anteriori (lordosi), in varia misura irriducibili, conseguenti ad alterazioni strutturali discolegamentose ed ossee vertebrali a varia eziologia. Poiché le deviazioni si iscrivono all'interno delle fisiologiche curvature del rachide, quest'ultime possono risultare esageratamente aumentate (ipercifosi toracica o dorso curvo, iperlordosi lombare), diminuite (dorso piatto, dorso cavo, ipolordosi, cifosi lombare) o alterate nella loro nor- 1

2 male distribuzione (cifosi del passaggio dorso lombare, cifosi cervico-dorsale). Considerando i valori in gradi Cobb alla valutazione radiologica in stazione eretta (la misurazione ritenuta il gold standard di riferimento), la fisiologica cifosi toracica in età evolutiva è compresa tra i e i Al di sotto dei Cobb si definisce dorso piatto, mentre al di sopra dei Cobb si definisce come ipercifosi toracica. Per la regione lombare non sono stati definiti con altrettanta precisione i valori di riferimento: il range di normalità può comunque essere considerato variabile tra i ed i La fisiologica lordosi può raddrizzarsi fino ad arrivare anche ad invertirsi (cifosi lombare) oppure può accentuarsi. Dalle curve strutturate sono da distinguere, in età pre-pubere e adolescenziale, per la loro minore importanza clinica, le curve funzionali del tutto correggibili (dorso curvo o cifosi posturale, iperlordosi lombare posturale) che tuttavia potenzialmente possono andare incontro a strutturazione. Il disagio psicologico (immagine del proprio corpo, stima di sè) conseguente alla deformità toracica non va sottovalutato. Ipercifosi posturale Il dorso curvo posturale consiste in un aumento della cifosi dorsale generalmente accompagnato da un accentuata lordosi lombare. Talvolta la cifosi può essere anche molto marcata, ma rimane comunque clinicamente discretamente mobile, facilmente e volontariamente correggibile. Secondo Hanberg gli atteggiamenti cifotici dell età giovanile sarebbero da attribuirsi in prevalenza ad una ipostenia dei muscoli e- rettori del tronco cui consegue un accentuazione della curva fisiologica. Alla componente muscolare si sovrappone una importante difficoltà neuromotoria di controllo posturale e, molto spesso, un atteggiamento psicologico di introversione, di chiusura (termine non a caso utilizzato nel parlare comune). Alla radiografia i corpi vertebrali hanno contorni di normali dimensioni e non vi sono segni né di cuneizzazione né di irregolarità delle limitanti. Sono generalmente curve ben correggibili ma potenzialmente possono andare incontro a strutturazione con conseguente rigidità; è 2

3 anche possibile che un grave dorso curvo posturale dell età giovanile possa in età adolescenziale divenire un Morbo di Scheuermann (con il riscontro di cuneizzazione vertebrale), anche se spesso alla verifica a posteriori si possono nelle radiografie precedenti già notare alterazioni molto lievi della forma vertebrale. L ipercifosi da Morbo di Sheuermann La cifosi toracica (dorso curvo) adolescenziale (giovanile) di Scheuermann è la forma più frequente di ipercifosi, avendo un incidenza media stimata dall 1% all 8% della popolazione. E fondamentalmente causata da un minore accrescimento in altezza nella parte anteriore dei corpi vertebrali. L eziologia è ancora incerta: la maggior parte degli autori chiama in causa primitive alterazioni istopatologiche delle cartilagini fertili con successiva inibizione dell accrescimento somatovertebrale correlato a fattori meccanici secondari. Nella forma classica, tre o più corpi vertebrali adiacenti presentano radiologicamente, di solito nel tratto toracico medio, una deformità a cuneo anteriore di 5 o più gradi; talvolta, tuttavia, sono cuneiformi solo una o due vertebre. Le tipiche alterazioni delle limitanti somatiche (addensamenti, ondulazioni, noduli di Schmorl, a- nomalie delle apofisi anulari) possono interessare anche le vertebre non cuneiformi o, al contrario, non essere neppure presenti nelle vertebre cuneiformi. Spesso alla deformità si associa una rachialgia dorsale legata al movimento e alla postura (dorsalgia meccanica), che a volte è il sintomo che per primo porta il paziente dal medico. La cifosi di Scheuermann è generalmente considerata lieve sotto i 50, di media gravità tra 50-70, severa oltre i ; tuttavia, quando la deformità si situa al di fuori della fisiologica cifosi, essa è sempre patologica a prescindere dal valore angolare. Esiste infatti anche il Morbo di Scheuermann lombare atipico o Scheuermann tipo II (stando alla classificazione di Blumenthal). Questa condizione, relativamente poco conosciuta, si riscontra a livello del passaggio toraco-lombare o del rachide lombare sotto forma di cifosi angolare, di solito assai poco appariscente per il coinvolgimento di solo una o due vertebre; è frequentemente causa di lombalgia, specie in presenza di sollecitazioni meccaniche eccessive. 3

4 Cifosi dorso lombare E una cifosi cosiddetta lunga perché scende sotto D12, ossia include nel tratto cifotico anche L1 ed L2 (e talvolta anche altre vertebre lombari). Può essere di origine posturale: l ipostenia della muscolatura e lo scarso controllo del tronco portano il paziente a sedersi sulla propria schiena, con inversione della parte superiore della fisiologica lordosi. Oppure può essere dovuta ad una malattia di Scheuermann tipo II: la cifosi è patologica esclusivamente per la sede e la gravità delle alterazioni somato-vertebrali non certo per il suo valore angolare, per lo più limitato a pochi gradi. Questa condizione predispone a rachialgie già nel giovane adolescente ed ancor di più nell adulto per gli esiti di natura degenerativa a distanza e quindi va trattata a prescindere dal valore angolare. Iperlordosi La lordosi lombare raramente richiede un trattamento: è infatti una zona del rachide totalmente mobile interposta tra due tratti rigidi (le cifosi sacrale e toracica) che si riconfigura in base alle richieste funzionali determinate dalla necessità posturale rispetto ai punti fissi dati dall orientamento del bacino e dall orizzontalità dello sguardo. Quindi un aumento della lordosi in ortostasi è generalmente secondaria a un incremento della cifosi toracica e/o ad una antiversione del bacino. Sono poi da considerare con particolare attenzione i rari casi di iperlordosi causati da deformazione congenita del rachide lombare, da stenosi spinale negli acondroplastici e secondari a procedure di shunt lombo-peritoneali. Parte generale La valutazione Come indicato nelle Linee Guida : non esistono a tutt oggi prove scientifiche definitive per imporre un protocollo valutativo Di fondamentale importanza è una valutazione globale del paziente: si raccomanda una valutazione complessiva del paziente comprendente gli aspetti patologico, estetico, psicologico, funzionale e familiare (E2) 4

5 Si raccomanda che la valutazione del paziente affetto da deformità vertebrali sul piano sagittale sia complessiva, clinica e radiografica (E1). I pazienti con problemi di cifosi vanno individuati con appositi screening generali e poi visitati e seguiti da un unico specialista e- sperto in questo settore. Si raccomanda durante l effettuazione degli screening e durante le visite di valutazione generale a tutti i pediatri di libera scelta, i medici di medicina generale ed i medici sportivi di valutare anche l assetto sagittale del rachide nella fascia d età compresa tra i 10 e i 17 anni (E3). Si raccomanda che i pazienti affetti da deformità vertebrali sul piano sagittale vengano visitati, anche in strutture complesse, sempre dallo stesso medico (E2) Si raccomanda che la valutazione del paziente affetto da deformità vertebrali sul piano sagittale venga effettuata da un medico esperto di patologia vertebrale (E1) Inoltre la valutazione del paziente affetto da deformità vertebrali deve sempre partire da un anamnesi accurata, deve essere periodica ed essere registrata su apposite schede di raccolta dati. Si raccomanda la raccolta dei dati anamnestici dei pazienti durante le visite (E3) Si raccomanda l utilizzo di schede per la raccolta seriale della misurazione dei dati clinici e strumentali (E2). Si raccomanda un follow-up clinico semestrale che può essere ravvicinato in situazioni di particolare rischio (E3). Anamnesi Il momento dell anamnesi non può mai essere trascurato, perché ci può orientare verso possibili secondarismi che non possono essere mancati. E quindi importante raccogliere le notizie circa l anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota. Determinante è indagare sui dolori vertebrali, anche saltuari o lievi, che spesso si associano al m. di Scheuermann. Esame obiettivo L esame obiettivo comprende una serie di dati comuni a quelli raccolti per il paziente con scoliosi idiopatica. I punti essenziali includono in questo caso però la determinazione dell assetto sagittale 5

6 del rachide con la raccolta di alcuni parametri numerici che risultano poi essenziali nel monitoraggio della patologia. In ortostasi Si parte da una osservazione generale del paziente facendolo salire su un podoscopio a luce polarizzata. Si osserva tutta la cute, specie in corrispondenza del rachide: la presenza di ipercromie, nevi, angiomi, neurinomi può segnalare altre patologie. Osservando il paziente lateralmente è possibile valutare la presenza di spalle antepulse, anteposizione o retroposizione del tronco e del capo, antiversione o retroversione del bacino. Determinante inoltre verificare se la cifosi si prolunga nella zona lombare, se ci sono punti di incremento della flessione anteriore, se risultano zone in cui le spinose sono più prominenti posteriormente e se questi punti sono localizzati all apice della cifosi o meno. In questi casi spesso si associa una caratteristica forma a losanga della muscolatura paravertebrale che risulta allontanarsi dalla linea mediana a causa dell incremento localizzato della curvatura. In caso di cifosi dorso-lombare spesso si osservano caratteristici ispessimenti della pelle in corrispondenza delle spinose lombari sporgenti, provocate dalla compressione dei tessuti tra l osso e la superficie rigida delle sedie durante la postura seduta prolungata nella quale il paziente tende a ricreare la postura scorretta. Ponendosi anteriormente al paziente si notano poi spesso pliche addominali anomale con strie arrossate in corrispondenza della parte alta del tronco in caso di ipercifosi e dell addome alto in caso di cifosi dorso-lombare. Si pone poi l attenzione anche su altre deformità toraciche (difetti costali, sternali, presenza di pectus excavatum o carenatum). Valutando posteriormente il paziente si possono quindi notare la simmetria o l asimmetria di spalle, scapole e triangoli della taglia. Il podoscopio fornisce infine informazioni sul tipo di appoggio plantare e di carico degli arti inferiori Si procede poi a valutare, con il paziente in carico, l eventuale presenza di eterometria degli arti inferiori ponendo i pollici dell esaminatore su SIAS, SIPS ed ali iliache e valutando la simmetria in altezza. In seguito si eseguono le misurazioni dell assetto sagittale del rachide. Le misurazioni più comuni nella pratica clinica comprendono quella con il filo a piombo e quella con gli inclinometri. 6

7 La misurazione delle frecce sul piano sagittale si ottiene misurando con il regolo graduato la distanza in millimetri tra le apofisi spinose di C7, di T12 e di L3 ed il filo a piombo tangente all apice della cifosi. Secondo Stagnara i valori a livello di C7 ed L3 devono essere tra i 25 ed i 40 mm. Con il medesimo filo a piombo si può quindi esaminare l eventuale presenza di uno strapiombo sul piano frontale: si misura in millimetri la distanza da C7 del filo a piombo fatto passare per le pliche interglutee (Figura 1). Gli inclinometri tascabili per la valutazione delle curve sagittali del rachide constano, nella loro forma più comune, di un telaio rettangolare di supporto a un goniometro a scala circolare con un indice pesante. Essi si dispongono, a paziente in stazione eretta naturale, su tre punti di repere del rachide: T1 (caudalmente all apofisi spinosa C7), T12-L1, e S2 (linea congiungente le SIPS), Dalla somma degli angoli (α + β) letti su T1 e T12 si ottiene l angolo di superficie della cifosi toracica e dalla somma degli angoli (β + γ) letti su T12 e S2 si ottiene l angolo di superficie della lordosi lombare (Figura 2). Per misurazioni di superficie delle curve sagittali del rachide esistono inoltre strumenti un po più sofisticati, tra i quali ricordiamo l Arcometro di D Osualdo: si tratta di uno strumento messo a punto per valutare l assetto sagittale del rachide. Si basa su tre barre metalliche orizzontali posizionate lungo il rachide del paziente in ortostasi (a livello di C7, estremità distale cifosi, apice cifosi) e collegate tra loro da un asta metallica graduata. Applicando lo strumento è possibile calcolare la corda e la prominenza dell arco cifotico e Figura 1 Figura 3 7

8 quindi determinare i gradi della cifosi stessa (Figura 3). Figura 2 In flessione anteriore Per valutare l eventuale presenza di patologie scoliotiche associate all ipercifosi è necessaria una valutazione dei gibbi scoliotici: facendo flettere anteriormente il busto del paziente, con il capo chino, le braccia rilassate e gli arti inferiori estesi, (test di Adams), si evidenziano i gibbi che si devono misurare nel punto in cui c è il maggior dislivello tra i due lati. Si possono usare diversi strumenti (livella, scoliometro di Bunnel). Se sono presenti curve scoliotiche associate è importante valutare poi anche l eventuale rigidità di tali curve. Supino In questa posizione si valutano alcuni gruppi muscolari chiave nel determinare una possibile alterazione sagittale dei cingoli. Si procede facendo stendere il paziente sul lettino supino e si valuta l elasticità dei muscoli ischio-crurali: si flette passivamente l anca del paziente mantenendo il ginocchio esteso. Nel soggetto normale si dovrebbero raggiungere almeno i 90 di flessione dell anca, in caso contrario c è una retrazione dei muscoli ischiocrurali. L elasticità dei muscoli ischio crurali può essere testata anche con l indice dito suolo: è una tecnica molto semplice: in condizione di massima flessione anteriore ad arti estesi si misura la distanza tra il suolo e le punte delle dita. Si effettua poi un test generale per l articolazione scapoloomerale, che in età evolutiva, data la marcata mobilità articolare, si presta molto bene anche a valutare l elasticità dei muscoli pettorali: si flettono le braccia del paziente in posizione supina fino a fargli toccare la superficie del lettino vicino alle orecchie e si valuta la di- 8

9 stanza in gradi tra omero e piano del lettino e/o la resistenza muscolare a raggiungere tale posizione (Figura 4). Prono Determinante è la valutazione della rigidità del rachide in quanto consente di determinare la gravità della patologia e di decidere se è procrastinabile un intervento terapeutico più invasivo. Un test molto semplice è il seguente: in posizione prona si invita il paziente ad iperestendere il rachide sostenendosi sulle braccia con il bacino appoggiato sul lettino. In un soggetto pre-pubere e senza rigidità è possibile una inversione totale della curvatura con una lordosi toracica. Quando il rachide comincia ad irrigidirsi questa inversione non è più possibile e, nei casi di rigidità più marcata, permane la cifosi totalmente invariata. Si possono infine con questo test notare anche aree di rigidità localizzate (Figura 5). E infine importante testare la forza dei muscoli estensori del rachide facendo estendere attivamente il rachide del paziente posizionato prono con le mani dietro alla nuca mantenendo fissa la posizione degli arti inferiori. Si deve sempre chiedere se tutti i movimenti effettuati evocano dolore: se è presente un dolore localizzato si procede alla palpazione della zona dolente (muscoli paravertebrali, apofisi spinose, etc). Utile infine è proporre alcuni brevi test neuromotori valutando l equilibrio tramite il test di Romberg (normale e sensibilizzato) ed il controllo della deambulazione con il test di Fukuda (step sul posto ad occhi chiusi). Se ci sono dubbi diagnostici si può approfondire Figura 54 9

10 con un esame neurologico completo. Radiografia L esame radiografico principe per lo studio dell ipercifosi è la radiografia laterale in ortostasi ed in telemetria a due metri di distanza dal rachide con le braccia flesse a 45 e le mani poggiate su di un supporto. Il paziente deve tenere la testa diritta. Se al test di Adams si verifica la presenza di una scoliosi significativa, è importante associare una proiezione antero-posteriore. Si calcola poi il grado di cifosi e lordosi con il metodo di Cobb: il valore della curva risulta dalla misurazione dell angolo compreso fra la perpendicolare al piatto superiore della vertebra più inclinata superiore e la perpendicolare al piatto della vertebra più inclinata inferiore. Si noti però che mentre la vertebra limite inferiore per la lordosi è sempre L5 (o la mensola sacrale S1, con altro metodo), per la cifosi la determinazione della vertebra limite superiore è spesso condizionata dalla qualità della radiografia e per l inferiore non sempre la vertebra più inclinata è D12: a volte, in presenza di cifosi del passaggio dorso-lombare può essere L1, L2 o L3, oppure in presenza di una lordosi estesa può essere D11, D10 o anche Figura 6 D9 (Figura 6). La cuneizzazione vertebrale può essere eventualmente calcolata segnando le linee parallele ai piatti terminali e misurando gli angoli così formati. I criteri radiografici più importanti per la diagnosi di malattia di Scheuermann sono: Una vertebra cuneizzata di 5 o più gradi. Presenza di irregolarità dei piatti terminali Un aumento oltre la norma del valore angolare della cifosi toracica 10

11 (maggiore di ) Restringimento apparente dello spazio discale. Le Linee Guida raccomandano quanto segue: Si raccomanda che la scelta di eseguire l indagine radiografica venga effettuata dallo specialista (E3). Si raccomanda che la misurazione della radiografia venga effettuata utilizzando l angolo di Cobb (E1). Si raccomanda, per ridurre l invasività del follow-up, che la radiografia non venga effettuata più di una volta all anno (E3). Altri esami diagnostici Da effettuare per approfondimento diagnostico e per diagnosi differenziale Test della cifosi corretta: si può effettuare una radiografia laterale della colonna in iperestensione supina utilizzando un cuneo imbottito di poliuretano posizionato all apice della curva: ci dà informazioni sulla riducibilità della cifosi. Questa radiografia viene effettuata molto raramente. Esami cardiaci e respiratori nelle cifosi di entità marcata. Radiografia articolazioni sacro-iliache ed indici di flogosi per la diagnosi differenziale nel caso di sospetta spondilite anchilosante Scintigrafia, TAC e RNM : per la diagnosi differenziale se si sospettano gravi patologie flogistiche o neoplastiche. La terapia Segue questi criteri: Correzione o contenimento dell'evolutività delle curve e delle lesioni vertebrali Miglioramento dell'efficienza biomeccanica delle strutture di sostegno del rachide Miglioramento del controllo neuromotorio corporeo Miglioramento estetico Contenimento dei danni psicologici Riduzione della sintomatologia dolorosa Contenimento dei danni funzionali organici generali (capacità vitale e consumo di ossigeno) Le attuali Linee Guida hanno sottolineato come sia di fondamentale importanza un equipe terapeutica specifica per seguire il paziente con ipercifosi. 11

12 La scelta del trattamento è condizionata dalla presenza forte di uno dei seguenti parametri o dalla loro associazione. Criteri di scelta della cinesiterapia angolo di Cobb superiore ai 45±5 ottima o totale riducibilità delle curve Criteri di scelta per le ortesi spinali angolo di Cobb superiore ai 55±5 buona ma incompleta riducibilità della curva Criteri di scelta per i busti gessati angolo di Cobb superiore ai 65±5 ridotta riducibilità della curva Criteri di scelta per il trattamento chirurgico angolo di Cobb superiore ai 75±5 e risultato conservativo insoddisfacente per il paziente compressione midollare La cinesiterapia Ci sono diversi studi in letteratura che mostrano l utilità della cinesiterapia in associazione al trattamento con ortesi, corsetto gessato o chirurgico. Le Linee guida la raccomandano: Si raccomanda la cinesiterapia come primo gradino di approccio terapeutico alla ipercifosi, anche nelle forme funzionali (posturali), potendo queste evolvere verso la rigidità e la strutturazione (E2). Si raccomanda che gli esercizi vengano proposti e seguiti da un rieducatore specificamente formato ed esperto (E2). Si raccomanda che gli esercizi vengano svolti individualmente o, meglio ancora, in piccolo gruppo con programmi individualizzati (E3). Si raccomanda che gli esercizi vengano effettuati con continuità (E2). Si raccomanda che gli esercizi vengano individualizzati sulla base delle necessità dei pazienti (E2). 12

13 Si raccomanda che gli esercizi siano finalizzati ad una riduzione della rigidità del rachide, ad un elasticizzazione della muscolatura dei cingoli, ad un miglioramento del controllo posturale del rachide, dell equilibrio e della propriocezione e ad una riarmonizzazione della funzione tonica della muscolatura del tronco (E2). Si raccomanda che venga insegnato al paziente a mantenere la posizione corretta nelle attività della vita quotidiana, proponendo contemporaneamente un accurata educazione ergonomica (E1). Si raccomanda che, in associazione al trattamento ortesico, venga sempre effettuata la cinesiterapia (C). Si raccomandano esercizi di mobilizzazione in preparazione al corsetto (E1) Si raccomandano esercizi di rinforzo della funzione tonica della muscolatura in corsetto (E1). Si raccomandano esercizi di rieducazione posturale e funzionale nei periodi di svezzamento dal corsetto e nel post chirurgico (E1). Fondamentale è inoltre che il paziente continui a svolgere una regolare attività fisica, anche se è in trattamento ortesico. Parte specifica Ipercifosi dorsale classica La valutazione La valutazione della cifosi dorsale classica segue i principi enunciati nella parte generale. Non esistono a tutt oggi prove scientifiche definitive per imporre un protocollo valutativo. Le attuali Linee Guida riassumono in questo modo le indicazioni reperibili in letteratura. Anamnesi (età di comparsa, familiarità, pregresse patologie che possano aver determinato la cifosi, condizioni sociali) Valutazione generale per escludere patologie associate Osservazione della cute, specie in corrispondenza del rachide (ipercromia, nevi, angiomi, neurinomi) Osservazione del rachide sui tre piani in stazione eretta e in flessione (deviazione della linea delle apofisi spinose, asimmetria frontale e trasversale del tronco per concomitante scoliosi) 13

14 Misurazione di superficie delle curve sagittali del rachide (inclinometro, arcometro, frecce, ecc.) Valutazione della mobilità del rachide sui vari piani, in particolare della flessione anteriore (misurazione dell'ampiezza del movimento del rachide e del bacino) Valutazione del grado di riducibilità attiva delle deviazioni sagittali, secondo vari test. Ricerca della dolorabilità alla palpazione e alla mobilizzazione Valutazione della presenza di lassità o retrazioni capsulo-miolegamentose Esame neurologico Valutazione radiologica del rachide in proiezioni AP e LL, globale e segmentaria, in stazione eretta e in decubito (identificazione delle alterazioni strutturali vertebrali, misurazione delle curve e delle deformità a cuneo vertebrali con il metodo di Cobb, misurazione del grado di riducibilità passiva delle curve, valutazione del grado di maturità del rachide in base al test di Risser e alle apofisi anulari) La terapia In assenza di particolare rigidità, quindi di norma sino a quando il rachide non assume le caratteristiche dell età adulta (processo che inizia tra Risser 2 e 3) quasi mai è necessario un approccio aggressivo. Nel bambino a volte è possibile ottenere una correzione totale semplicemente con il consiglio insistito da parte dei genitori di mantenere una postura corretta. Se questo non basta, si interviene con un trattamento rieducativo che può essere risolutivo se ben condotto e se accompagnato da un atteggiamento positivo da parte del paziente e della famiglia volto a correggere il difetto posturale. Una volta iniziato il processo di irrigidimento è invece assolutamente necessario ricorrere ad un trattamento ortesico, adeguato per numero di ore all entità della curvatura, al fine di evitare la fissazione della postura scorretta nell età adulta. 14

15 L ipercifosi da Morbo di Scheuermann La valutazione Non ci sono particolari variazioni rispetto alla parte generale. Gli elementi di sospetto principali per una difficoltà di crescita del corpo vertebrale sono la presenza di dolore, di zone di aumento della flessione anteriore localizzate che si presentano particolarmente rigide sia al test di estensione da prono che alla palpazione, che a volte può essere dolente. La radiografia presenterà i caratteristici segni distintivi della patologia e consentirà di porre la diagnosi. In casi particolari l alterazione vertebrale può apparire talmente marcata da richiedere approfondimenti strumentali mirati a scopo diagnostico differenziale. La terapia In questo caso è necessario spesso un approccio aggressivo molto più precoce rispetto alla semplice ipercifosi. Infatti la prematura rigidità e la forte strutturazione difficilmente consentono una correzione adeguata senza trattamento ortesico. In rari casi si è in presenza di un m. di Scheuermann senza alterazioni significative delle curve sagittali e spesso l incremento della cifosi compare successivamente: in questi casi è necessaria una stretta sorveglianza con a- deguata cinesiterapia, attendendo per un trattamento ortesico che comunque si impone in caso di forti dolori. Cifosi dorso lombare La valutazione La cifosi dorso-lombare rende molto arduo il monitoraggio della condizione patologica senza l utilizzo dell ausilio radiografico, che solo consente di interpretare correttamente rilievi di superficie non sempre attendibili e soprattutto non misurabili. E inoltre necessario prestare particolare attenzione alla possibile presenza di alterazioni da m. di Scheuermann, che però non sempre è presente. 15

16 La terapia L approccio cinesiterapico è in questo caso particolarmente arduo, perché richiede di apprendere una postura corretta localizzata, senza spingere il rachide alto in ipocifosi e/o il rachide lombare in iperlordosi. Si può rivelare utile l uso di un cuscino tipo McKenzie durante la postura seduta, nella quale il ragazzo tende a ricreare la postura scorretta. In caso di rigidità localizzata è invece precocemente necessario intervenire con una ortesi a scopo correttivo con spinte paravertebrali dorso-lombari bilaterali, accompagnata sempre da un adeguato trattamento rieducativo. Nei casi peggiori la correzione difficilmente è completa. Iperlordosi La lordosi lombare può, al bisogno, essere corretta facilmente con esercizi volti ad un miglior controllo posturale con irrobustimento della muscolatura addominale e controllo dell inclinazione pelvica; spesso è però sufficiente solo un monitoraggio ed il problema si risolve spontaneamente. Conclusione Il carattere tecnico e terapeutico del primo capitolo di questa monografia mostra l importanza di un approccio sempre più specifico e consapevole alle patologie del rachide dorsale in età evolutiva. Non solo riteniamo necessaria una comprovata formazione ed una adeguata attenzione nei confronti delle patologie appena descritte, sapendone valutare l entità ed i risvolti terapeutici nel momento presente, ma sottolineiamo pure l imprescindibile importanza di guardarle in prospettiva, data l enorme valenza preventiva di o- gni atto terapeutico odierno: infatti, come riabilitatori del rachide in età evolutiva, ma anche dell età adulta, dobbiamo pensare all ipercifosi non solo come un semplice problema estetico, ma anche e soprattutto come una potenziale patologia dell adulto. Teniamo, inoltre, sempre più in considerazione l ancora troppo poco conosciuta cifosi dorso-lombare, la cui importanza è stata così ampiamente sottolineata dal compianto Dott. Sibilla, che potrà esporre i nostri pazienti, una volta adulti, a patologie dorso-lombari e lombari di non semplice risoluzione, creando i presupposti per l insorgenza delle note algie ricorrenti e croniche. 16

17 Bibliografia Alexander C.J. Scheuermann disease. Skeletal Radiol., 1, , 1977 Aufdermaur M., Spycher M. Pathogenesis of osteochondrosis juvenilis Scheuermann. J. Orthop. Res., 4, , 1986 Autori vari. Le Cifosi. Progr. Pat. Vert. Aulo Gaggi Ed., Bologna, 1983 Bilotta T.W. Cinesiterapia nelle cifosi trattate con tutore di Milwaukee. In: Cifosi dell'adolescenza - Trattamento chirurgico della scoliosi. Progr. Pat. Vert., 11, 53-56, 1990, Aulo Gaggi Ed., Bologna Blumenthal S.L., Roach J., Herring J.A. Lumbar Scheuermann's. A clinical series and classification. Spine, 12, , 1987 Bradford D.S., Moe J.H., Montalvo F.J., Winter R.B. Scheuermann Kyphosis and roundback deformity. Results of Milwaukee brace treatment. J. Bone and Joint Surgery,56-A, , 1974 Bradford D.S.: Juvenile Kyphosis. In: Moe's Textbook of scoliosis and other spinal deformities, pp Edit by Bradford D.S., Lonstein J.E., Ogilvie J.W., Winter R.B. 3rd Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1995 Bradford D.S.: Juvenile Kyphosis. In: Moe's Textbook of scoliosis and other spinal deformities, pp Edit by Bradford D.S., Lonstein J.E., Ogilvie J.W., Winter R.B. 3rd Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1995 Calza A., Tognolo M. Il trattamento chinesiologico del dorso curvo. PPS Ed., Villaverla (VI), Charrière L., Roy J. Kinésithérapie des déviations antéro-postérieures du rachis et de l'épiphysite vertébrale. Masson Ed., Paris, 1975 Dietrich M, Kurowski P. The importance of mechanical factor in the etiology of spondylolisis: a model analysis of loads and stresses in human lumbar spine. Spine 1985; 10: Dimeglio A., Hérisson Ch., Simon L. Les cyphoses: de l'enfant à l'adult. Masson Ed., Paris-Milan-Barcelone, 1995 Dimeglio A., Hérisson Ch., Simon L. Les cyphoses: de l'enfant à l'adult. Masson Ed., Paris-Milan-Barcelone, 1995 D'Osualdo F., Schierano S., Iannis M. Validation of clinical measurement of kyphosis with a simple instrument, the arcometer. Spine, 22, ,1997 Fabris D., Ferraro C.,Costantini S., Nena U. Il trattamento del dorso curvo giovanile con corsetto di Agostini. In: Progr. Pat. Vert., 11, 57-65, Aulo Gaggi Ed., Bologna Ferraro C. Approccio riabilitativo all ipercifosi: l esperienza italiana. In Negrini S, Sibilla P Eds. Le deformità vertebrali: stato dell arte. Vigevano, Gruppo di Studio della Scoliosi, : Ferraro C., Fabris D., Ortolani M. Le deformità somatovertebrali nella malattia di Scheuermann. Studio radiologico e considerazioni biomeccaniche. Progr. Pat. Vert., 11, 23-38, 1990, Aulo Gaggi Ed., Bologna 17

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