Approccio al counselling: alcuni esempi

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1 Promuovere la salute nei primi anni di vita. Campagna Genitori più Approccio al counselling: alcuni esempi Dante Baronciani Parma maggio 2009 il punto di partenza la revisione della letteratura scientifica ha individuato 7 azioni (6+1), di provata efficacia, che possono ridurre i rischi per la salute del neonato e del bambino acido folico in epoca peri-concezionale fumo in gravidanza e fumo passivo allattamento al seno seggiolino di sicurezza posizione supina nel sonno vaccinazioni lettura ad alta voce 2 1

2 l obiettivo del professionista.. ridurre la probabilità di eventi sfavorevoli garantire la diffusione delle conoscenze relative agli interventi di provata efficacia facilitare l adesione della donna (dei genitori) alle misure di prevenzione 3 l obiettivo dei genitori.. avere un figlio sano come possiamo sapere se nostro figlio sarà sano?. ovvero quali esami? cosa possiamo fare per avere un figlio sano (in gravidanza e dopo la nascita)? 4 2

3 non è la stessa cosa la necessità di certezze versus la probabilità di efficacia non si può pensare di facilitare l adesione alle misure di prevenzione fornendo false sicurezze 5 il confronto tra obiettivi. quello che il genitore sa (o crede di sapere) quello che il genitore deve sapere quello che il genitore fa (ha deciso di fare o pensa di non poter fare) quello che il genitore deve fare 6 3

4 gli obiettivi* del professionista fornire informazioni attendibili e comprensibili facilitare il racconto dei genitori: esplicitazione di: dubbi, incertezze, aree di disaccordo, individuare fattori che ostacolano l adesione alle proposte di intervento facilitare l individuazione delle risorse che possono rendere possibile l adesione 7 * sul piano della comunicazione obiettivi e fattori di ostacolo perché facciamo fatica a raggiungere gli obiettivi? difficoltà di ordine generale scarsa attenzione alle abilità comunicative difficoltà specifiche per interventi di prevenzione 8 4

5 chi è il nostro interlocutore? convinzioni abitudini informazioni pregiudizi timori ricordi progetti conoscenze scientifiche dati e statistiche prove di efficacia consigli indicazioni prescrizioni necessità di adattare le raccomandazioni alla sua realtà 9.. in che momento lo incontriamo? quando diamo le nostre raccomandazioni abbiamo fatto abbastanza per capire come sta quella donna? "Breast Feeding"[Majr] risultati "Depression, Postpartum"[Majr] 1534 risultati Breast Feeding"[Majr] AND "Depression, Postpartum"[Majr] 64 la depressione (maggiore e minore) interessa almeno 1 donna su 10 (spesso non individuata) 10 5

6 qual è il sistema che lo circonda? i genitori sono due, diverse possono essere le necessità informative, i loro convincimenti se la richiesta di misure da prendere è diversa per i due quali le altre figure di riferimento del sistema? 11 l esempio del fumo interruzione riduzione rischio basso peso miglioramento salute materna possibili effetti indesiderati fumo in gravidanza aumentata introduzione calorie sacrificio non condiviso con il partner aumento dell irritabilità non interruzione se il figlio nasce di basso peso. 12 6

7 gli altri pareri del sistema sanità cosa hanno consigliato gli altri professionisti? quali altre fonti hanno consultato?.. abbiamo bisogno di sapere quali informazioni possiede 13 l esempio della SIDS.. se effettuiamo l ECG alla nascita siamo in grado di prevenire la morte improvvisa in culla in caso di assenza di qualsiasi movimento per più di 20 secondi, compreso quello respiratorio, emette un allarme sonoro.. al fine di garantire sempre ai vostri bimbi il massimo della sicurezza. 14 7

8 quali i loro obiettivi di comunicazione? ricevere informazioni attendibili e comprensibili (su un argomento importante per loro in quel momento) valutare in modo più completo soluzioni, ipotesi, progetti in vista di una decisione individuare le risorse interne ed esterne su cui possono contare per affrontare una scelta o una situazione nuova o difficile 15 quando si prescrive la prevenzione non comporta vantaggi nel breve termine e spesso i risultati non sono valutabili a livello individuale non annulla il rischio ma può solo ridurlo può comportare un impegno, a volte importante sul piano individuale, nel tempo 16 8

9 l esempio dell acido folico qualche stima.. incidenza difetti del tubo neurale: 0.75 Riduzione Rischio (in Italia): stima del 20% un ginecologo che segue 300 gravidanze anno, impiega 22 anni per prevenire un caso (NNT 6700) nessun ringraziamento ma. nasceranno 4 bambini con DTN nonostante le madri abbiano assunto acido folico 17 il problema del rischio residuo l utilizzo di numeri piuttosto che di parole può determinare una migliore comprensione del rischio residuo, senza aumento dell ansia materna. le donne delle classi con svantaggio socio-culturale sembrano particolarmente soggette a sottostimare il rischio residuo. se si comunicano i rischi è meglio farlo con le frequenze (su 1000 bambini si verifica in 1 caso) piuttosto che le probabilità (1 ) 18 Marteau TM et al. Numbers or words? A randomized controlled trial of presenting screen negative results to pregnant women. Prenat Diagn 2000;20:

10 1 2 3 la percezione del rischio le evidenze elevato il rischio di incidenti da traffico nei bambini trasportati raro il rischio di encefalopatia spongiforme da ingestione di carni bovine non vi sono prove sul rischio di autismo associato alla vaccinazione antimorbillosa la percezione del rischio nei genitori Bellaby P. Communication and miscommunication of risk: understanding UK parents' attitudes to combined MMR vaccination. BMJ. 2003;327:725-8 gravità e importanza gravità è un termine oggettivo che i professionisti utilizzano sulla base della conoscenza dei dati importanza è un termine soggettivo che dipende dal sistema valoriale, storia, esperienze dei genitori.. abbiamo bisogno di sapere quanto è importante per loro 20 10

11 a chi servono i numeri? i numeri (frequenza, rischio relativo e assoluto,..) servono al professionista per assumere decisioni ai genitori i numeri possono servire anche se sovente vorrebbero una risposta certa (dicotomica).. non sommergerli con numeri ma aspettare una loro richiesta 21.. promuovere uno stile di vita il comportamento a rischio è spesso caratterizzato da apparenti vantaggi può appartenere al sistema in cui vive la donna è spesso più frequente in popolazioni con svantaggio socio-culturale (con minor efficacia della comunicazione) 22 11

12 .. quelli con uno stile di vita inadeguato sembra che la scelta degli stili di vita sia attribuibile solo alle responsabilità individuali ne discende il fornire raccomandazioni volte al cambiamento individuale, trascurando gli aspetti sociali 23 Brutti, sporchi e cattivi (1976), regia di Ettore Scola con N. Manfredi.. quali strumenti possiamo acquisire 24 12

13 obiettivi impossibili ci piacerebbe.. far capire le nostre spiegazioni ottenere la fiducia non farli preoccupare troppo non farli preoccupare troppo poco ottenere il comportamento richiesto far acquisire comportamenti validi anche per il futuro 25 obiettivi possibili costruire e mantenere una relazione valida.. per quella donna o quella coppia dare tutte le informazioni necessarie per individuare i comportamenti e i cambiamenti utili e indispensabili per rendere utilizzabili le informazioni e praticabili i comportamenti per

14 da insistere.. a rendere possibile invece di.. provare a.. aggiungere informazioni eccedere in indicazioni e consigli insistere sulle proprie proposte eccedere in rassicurazioni chiedere che informazioni ha già.. chiedere che cosa ha intenzione di fare.. esplorare difficoltà ed ostacoli chiedere quali timori ha.. 27 abbandonare i modi barriera interpretare - in realtà Lei pensa che.., Lei fa così perché investigare - siamo proprio sicuri che argomentare - per il bene del bambino sarebbe minimizzare - non è poi così grave se.. giudicare - se Lei si comporta così.. è. dare ordini - Lei deve Bisogna che Lei.. minacciare - se no, finirà che

15 .. i tre movimenti le affermazioni le domande primo movimento secondo movimento terzo movimento definire gli obiettivi del professionista ( io come medico penso. ) aprire alle ipotesi e ai timori della famiglia ( quali difficoltà pensano di incontrare.. ) accogliere ciò che i familiari affermano ( in effetti ) la qualità dell informazione informazioni efficaci se modificano ciò che l altro sa senza creare rifiuto comprensibili brevi, semplici con linguaggio adeguato utilizzabili integrabili nel proprio sistema e traducibili in comportamenti sostenibili 30 15

16 1. selezionare le informazioni dare e chiedere informazioni solo e unicamente nella misura in cui sono richieste dalla situazione (non troppe, non troppo poche) fornire informazioni trasferibili in comportamenti (la comprensibilità è maggiore se è chiaro è il nesso con l agire) dire soltanto ciò che è appropriato alla situazione (ciò che abbiamo diritto di dire, che riteniamo ragionevolmente valido) 31 Grice, H.P., 1975, "Logic and conversation" trad. it. a cura di G. Moro, Logica e Conversazione, Il Mulino, Bologna 1993, pp fare domande obiettivi verificare che le informazioni date siano state comprese accogliere le conoscenze, le preoccupazioni, i dubbi,.. raccogliere informazioni utili al professionista e.. a loro cosa vi preoccupa di più di quello che vi ho detto? di quali altre informazioni avete bisogno? versus domande chiuse 32 16

17 3. accogliere che cosa mi stanno chiedendo? cosa è importante sapere per loro? come faccio a segnalargli che li ho ascoltati? cosa posso accogliere della loro esposizione? accogliere non è sinonimo di accettare riassumere quanto detto, con le loro parole valorizzare il contributo informativo fornito di nuovo la parola al professionista ridefinire posizioni e obiettivi del professionista che cosa mi ha chiesto? quali informazioni mi ha dato? quali opinioni ha espresso? quali informazioni devo fornirle (nuove e non) quali opinioni devo correggere 34 17

18 gestire l incertezza affrontare il tema della prevenzione significa misurarsi con temi caratterizzati dall incertezza dell esito acquisire abilità alla comunicazione significa evitare le trappole delle false certezze e accompagnare la donna (e la coppia) negli interventi possibili 35 le competenze di counseling possono essere apprese da tutti i professionisti; il grado di approfondimento della conoscenza è relativo al ruolo svolto dal professionista fornire informazioni comprensibili e utilizzabili su un tema di particolare importanza facilitare la ricerca di soluzioni, la condivisione di progetti, l assunzione di decisioni attivare le risorse della persona per fronteggiare meglio una situazione di difficoltà o di crisi 36 18

19 .. che fare in attesa di formarci.. per un professionista non esiste un evento inatteso, non sappiamo quando accadrà ma è probabile che accada.. possiamo pensare prima a quale strategia adottare, possiamo prepararci al colloquio 37 utilizzare alcune nozioni di base 1 quali sono le caratteristiche della comunicazione dello scenario quali difficoltà generali pensiamo di poter incontrare 2 come introdurre il discorso siamo noi che vogliamo proporre è opportuno che utilizziamo ciò che sappiamo del nostro interlocutore (il momento, i suoi programmi, ) 38 19

20 utilizzare alcune nozioni di base 3 selezionare poche informazioni che riteniamo essenziali devono consentire a Lei di decidere di quali altre informazioni ha bisogno 4 porre le domande informative aperte cosa sapeva già su questo argomento cosa le sembra difficile fare rispetto alla nostra proposta di quali altre informazioni ha bisogno 39.. quali domande possiamo aspettarci.. nella nostra esperienza ci è gia accaduto di affrontare questi argomenti, di dover rispondere alle solite domande.. possiamo pensare prima a quale risposta dare 40 20

21 un metodo da arricchire in itinere.. non c è un modello unico, quello che proponiamo è un metodo.. se ciascuno, con il proprio stile comunicativo, integra la proposta possiamo individuare nuove informazioni da fornire, nuovi quesiti frequenti, nuove modalità di porre le domande 41 professionista con abilità di counseling un geografo non un geologo 42 21

22 .. il ruolo della comunicazione l acquisizione di abilità comunicative costituisce un apprezzabile differenza nella gestione clinica La comunicazione è spesso una componente maggiore dell intervento medico nella care di malattie croniche e interventi palliativi: alcune volte è tutto quello che possiamo offrire. R. Buckman. Communications and emotions. BMJ. 2002;325: