Corso Integrato di Malattie Cardiovascolari e Respiratorie LE PATOLOGIE DELL AORTA

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1 Corso Integrato di Malattie Cardiovascolari e Respiratorie LE PATOLOGIE DELL AORTA Prof.ssa Marisa De Feo arco ascendente discendente toracica diaframma discendente addominale

2 Aorta Ascendente CENNI di ANATOMIA Tratto tubulare Giunzione seno-tubulare Seni di Valsalva Cuspidi Origine art. coronarie Annulus Tutte le strutture che compongono l aorta ascendente possono essere coinvolte dalla dissezione di volta in volta, generando quadri clinici diversi Arco Aortico CENNI di ANATOMIA Art. Succlavia dx Art. carotide com. dx. Arteria succlavia sn. Tronco art. Brachiocefalico (o anonimo) Istmo Aortico Arteria carotide com. sn.

3 Aorta Discendente CENNI di ANATOMIA Art. intercostali Disc. toracica Art. bronchiali Art. lombari Disc. Addominale soprarenale Art. renali Disc. Addominale sottorenale Tripode celiaco Art. mesenterica sup. Art. mesenterica inf. Art. iliache L AORTA E UNA STRUTTURA ESTREMAMENTE VULNERABILE perche la tunica media e povera di fibrocellule muscolari e ricca di tessuto elastico che e frequentemente sede di processi degenerativi primitivi (medionecrosi cistica) o (arteriosclerosi) secondari

4 CENNI di ISTOLOGIA Il primo tratto dell aorta (ao. ascendente) è il più ricco in elastina, proteina organizzata in strutture lamellari nella tunica media, che conferisce la peculiare elasticità al vaso Il contenuto in elastina diminuisce e quello in cellule muscolari lisce aumenta progressivamente nell aorta discendente toracica ed addominale Sindrome di Marfan Alterazioni antropometriche, muscolo-scheletriche e oculari

5 intima media avventizia La tunica media: organizzazione strutturale lamellare

6 ISTOPATOLOGIA Degeneraz. della Media Frammentazione fibre elastiche, perdita cellule muscolari lisce, accumuli di materiale mucoide, fibrosi Aterosclerosi Sviluppo di ateromi invasivi con estesa distruzione delle fibre elastiche e degenerazione cellule muscolari lisce. Il tessuto elastico viene rimpiazzato da nuova matrice extracellulare (con fibrosi) e lipidi. Malattia degenerativa della media ( medionecrosi cistica ) frammentazione fibre elastiche

7 Malattia degenerativa della media ( medionecrosi cistica ) perdita di cellule muscolari lisce - fibrosi Malattia degenerativa della media ( medionecrosi cistica ) accumuli cistici di materiale mucoide

8 Aterosclerosi accumulo cristalli colesterina - fibrosi ROTTURA DELL AORTA TRAUMA ANEURISMA MORTE PER IPOVOLEMIA DISSEZIONE

9 ROTTURA DELL AORTA a) FISSURAZIONE b) ROTTURA COPERTA c) ROTTURA FULMINANTE

10 ANEURISMI NON DISSECANTI ETIOLOGIA DEGENERAZIONE DELLA MEDIA ARTERIOSCLEROSI SIFILIDE INFEZIONI BATTERICHE TRAUMI ALTERAZIONI CONGENITE ANEURISMI NON DISSECANTI Aneurisma Vero Aneurisma Falso

11 CLASSIFICAZIONI COMPOSIZIONE della PARETE Aneurisma vero: la parete del tratto dilatato è composta da tutti e tre i foglietti che costituiscono la parete arteriosa (intima, media, avventizia) Aneurisma falso (pseudoaneurisma): non costituito da tutti gli strati, ma solo da avventizia e tessuto reattivo circostante (conseguenza di rottura coperta o fissurazione, a volte in seguito ad intervento chirurgico) LEGGE DI LA PLACE T = P x r T = tensione di parete P = pressione r = raggio

12 FISIOPATOLOGIA Legge di Laplace Aumento dello stress parietale aortico Perdita di elasticità della parete T = P r h Aumento del diametro e riduzione dello spessore T= tensione parietale; P= pressione intraluminale; r= raggio del vaso Il diametro normale dell aorta ascendente è correlato con l età, il sesso e la superficie corporea Sono state sviluppate diverse formule per predire nel singolo soggetto le dimensioni normali dell aorta ascendente Si considera normale un valore di cm per un maschio adulto di media corporatura

13 STORIA NATURALE Se un aneurisma dell aorta ascendente non viene trattato, la dilatazione tende a progredire, fino alla rottura spontanea o alla dissezione aortica La progressione della dilatazione è influenzata dal diametro di partenza, dalla presenza di fattori di rischio (ipertensione, bicuspidia) e dall eziologia: essa è in media di cm/anno nelle forme non sindromiche, mentre è più rapida nella sindrome di Marfan Il rischio di rottura, per la Legge di Laplace è proporzionale al diametro dell aneurisma (diametro medio al momento della rottura: circa 6 cm), ma nella S. di Marfan si osservano rotture o dissezioni a diametri inferiori rispetto ai casi non sindromici La rottura è un evento catastrofico con mortalità a 24 ore del 76%; la dissezione acuta comporta una mortalità del 50% a 48 ore dall esordio

14 QUADRI MORFOLOGICI Aneurismi fusiformi Aneurismi sacciformi CLASSIFICAZIONI MORFOLOGIA Aneurisma fusiforme: dilatazione simmetrica che coinvolge l intera circonferenza della parete aortica Aneurisma sacciforme: dilatazione localizzata ad una porzione della circonferenza aortica, protrudente a mo di sacca (raro in aorta ascendente, più spesso a livello dell arco o dell aorta discendente)

15 sacciforme fusiforme Colletto

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17 ANEURISMI FUSIFORMI DELL AORTA Aneurismi toracici aorta discendente aorta ascendente arco aortico Aneurismi toracoaddominali Aneurismi addominali

18 CLINICA La malattia dilatativa è asintomatica nel 40% dei casi diagnosticati I sintomi possono essere quelli legati ad un eventuale insufficienza aortica associata (dispnea, palpitazioni, lipotimie, scompenso cardiaco congestizio) I sintomi legati all espansione dell aneurisma sono tardivi, dovuti a compressione delle strutture circostanti: - disfonia (nervo laringeo ricorrente) - edema a mantellina (vena cava superiore) - disfagia (esofago) - tosse secca (trachea) - dolore toracico (sterno)

19 La fase di rottura dell aneurisma è caratterizzata da dolore toracico acuto, in genere anteriore, dal carattere drammatico Segue la rottura lo shock emorragico, con improvvisa perdita di coscienza, ipotensione e, in breve tempo, arresto cardiocircolatorio La sede più frequente di rottura di un aneurisma dell aorta ascendente è in cavità pleurica sinistra, seguita dalla cavità pericardica DIAGNOSI L esame obiettivo è in genere negativo nel caso di annulo-ectasia aortica: segni di insufficienza aortica Non vi sono segni ECGspecifici All Rx del torace: allargamento dell ombra mediastinica - possibile accentuazione del I arco di dx in PA; - ombra cardiaca orizzontalizzata; - sbandamento della trachea a dx - possibile accentuazione I arco di sx (per coinvolgimento dell arco aortico) in PA; - aumento del I arco sul profilo anteriore in LL

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21 L esame ecocardiografico permette di: - misurare i diametri dell aorta a diversi livelli (annulus, seni di Valsalva, giunzione seno-tubulare, prima porzione del tratto tubulare; - stimare la presenza e l entità di rigurgito aortico associato (annulo-ectasia aortica); - stimare presenza ed entità di stenosi aortica (dilatazioni post-stenotiche); - evidenziare altre valvulopatie associate (es. prolasso mitralico in S. di Marfan); - identificare la morfologia della valvola aortica (bicuspidia, calcificazioni ed ispessimento lembi ) La metodica trans-toracica è limitata dalla presenza di aria nelle prime vie aeree, che impedisce la visualizzazione del tratto distale dell aorta ascendente Questo limite è in parte superato dall ecocardiografia trans-esofagea, che spesso deve integrare lo studio trans-toracico

22 Ecocardiografia trans-toracica B-mode Ecocardiografia trans-toracica B-mode

23 Ecocardiografia trans-toracica B-mode Ventricolo sinistro Atrio dx Tratto tubulare ascendente Valvola aortica Bulbo aortico (seni di Valsalva) Esame angiografico (aortografia): - visualizzazione lume (no parete); - forma ed estensione dell aneurisma; - no misurazione diametri; - concomitante studio delle coronarie; - stima semiquantitativa rigurgito aortico. Esempi di annulo-ectasia Esempio di pseudoaneurisma

24 TC torace con m.d.c: - informazioni su parete e lume; - estensione dell aneurisma; - stima diametri relativamente attendibile; - possibile ricostruzione 3D. Ao Asc Risonanza Magnetica: - informazioni su parete e lume; - estensione dell aneurisma; - possibili tagli non assiali (es. sagittali); - possibile ricostruzione 3D. An Ao Asc

25 TERAPIA Esclusivamente chirurgica Chirurgia elettiva: in condizioni di asintomaticità, a scopo preventivo delle complicanze acute In emergenza (per rottura o dissezione): elevata mortalità e morbidità Sintomatologia in assenza di rottura: tardiva Indicazioni chirurgiche In base al diametro: - Rischio rottura: 50% circa a 6 cm - Indicazione preventiva : 5.5 cm (pari a 1.5 volte il diametro normale) In base alla eziologia: - S. di Marfan: indicazione anticipata a 1.3 volte il diametro normale In base alla progressione della dilatazione: - 1 cm/anno intervento

26 Condizioni particolari: 1) valvulopatia aortica ad indicazione chirurgica: elevato rischio di re-intervento per aneurisma indicazione anche per diametri di 4-5 cm 2) valvola aortica bicuspide congenita: elevato rischio di dilatazione/dissezione aortica indicazione a 1.4 volte il diametro normale 3) pseudoaneurismi: equivalente di una rottura incipiente indicazione d urgenza (appena si accerta la diagnosi) Tecniche chirurgiche Sostituzione aorta ascendente (tratto tubulare) Sostituzione aorta ascendente tubulare + valvola aortica con due protesi distinte (intervento di Wheat, 1964) Intervento di Bentall-De Bono (1968): sostituzione, in blocco, di valvola aortica + radice aortica + aorta ascendente Interventi valve-sparing (David 1992; Yacoub 1994): sostituzione aorta ascendente + parte della radice aortica, risparmiando la valvola nativa Interventi di aortoplastica riduttiva

27 Protesi utilizzate in aorta ascendente protesi tubulari in Dacron, polimero sintetico biocompatibile intessuto a maglie e impregnato di collagene o gelatina Per l intervento di Bentall si utilizzano protesi composite (tubulare + valvola meccanica) Omoinnesti prelevati da cadavere o autoinnesti di polmonare (intervento di Ross) Scelta della condotta operatoria In base all estensione dell aneurisma: - prossimale (coinvolgimento radice/valvola) - distale (coinvolgimento arco) In base alla eziologia: -S. di Marfan maggiore radicalità In base alle caratteristiche del paziente: - comorbidità (rischio anticoagulazione, etc.) - aspettativa di vita In base all esperienza del chirurgo

28 Gli interventi vengono eseguiti sempre in C.E.C. La C.E.C. viene istituita mediante incannulazione atriale destra e, se non coesiste coinvolgimento dell arco aortico, dell aorta ascendente distale (altrimenti: art. femorale o art. ascellare) L aorta viene poi clampata appena prossimalmente alla sede di incannulazione arteriosa e si somministra soluzione cardioplegica (nel bulbo aortico o, dopo aver aperto la parete aortica, direttamente negli osti coronarici se la valvola è insufficiente) Sostituzione dell aorta ascendente: - in caso di aneurisma del tratto ascendente tubulare, con normale diametro della radice e normale funzione valvolare Tubo protesico in Dacron

29 Sostituzione separata ao. asc. e valvola aortica: - in caso di aneurisma del tratto ascendente tubulare con normale diametro radice + valvulopatia aortica (es. stenosi valvolare aortica su valvola bicuspide) Tubo protesico in Dacron Protesi valvolare meccanica

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31 Se non vi è una patologia congenita del tessuto connettivo elastico, la radice può essere risparmiata (intervento di Wheat o separate replacement ) Si evita così la complessa e delicata manovra del reimpianto delle coronarie Se vi è patologia potenzialmente sistemica, allora il rischio di dilatazione della radice, fino alla necessità di un re-intervento è elevato: in tal caso è indicato l intervento di Bentall Intervento di Bentall (modifica button technique ): - in caso di aneurisma della radice e di una parte variabile del tratto tubulare + valvulopatia aortica (es. annulo-ectasia aortica con insuff. severa) Tubo valvolato

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33 Bottone di parete aortica che circonda l ostio coronarico La tecnica inizialmente proposta da Bentall e De Bono prevedeva l impianto endoluminale della protesi la parete nativa veniva richiusa attorno alla protesi (tecnica dell inclusione) Le coronarie venivano suturate ad appositi occhielli praticati nella protesi, ma senza isolare i bottoni di parete dal resto dell aorta nativa Questa tecnica comportava un rischio di formazione di pseudoaneurismi per sanguinamento dalle suture endoluminali e raccolta ematica fra parete aortica nativa e protesi, con possibile compressione sulle coronarie

34 Il reimpianto delle coronarie viene oggi eseguito utilizzando un margine di parete aortica circostante gli osti ( bottone ), dopo aver opportunamente isolato e mobilizzato una porzione del tratto prossimale della coronaria Una distorsione di una coronaria principale in seguito al suo reimpianto sulla protesi può provocare infarto miocardico peri-operatorio Se necessario, un tratto di vena safena o di protesi vascolare di piccolo calibro possono essere interposti fra protesi e coronaria Valve Sparing Operations: - in caso di aneurisma della radice e di una parte variabile del tratto tubulare + insufficienza aortica secondaria, senza alterazioni strutturali dei lembi valvolari Valvola nativa

35 Le tecniche principali di valve sparing sono 2: - Reimplantation (T. David) - Remodeling (M. Yacoub) La tecnica del Reimpianto prevede l impianto del tubo protesico a livello della giunzione ventricolo-aortica e la risospensione della valvola nativa all interno di esso La tecnica del Rimodellamento prevede l impianto di una protesi sagomata prossimalmente in modo da poter essere suturata a stretti margini di parete aortica che circondano le commissure valvolari In entrambi i casi le coronarie vengono reimpiantate sul tubo protesico come per l int. di Bentall reimplantation

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37 remodeling

38 Il vantaggio nell utilizzo delle valve sparing operations consiste nell evitare la necessità di terapia anticoagulante correlata all impianto di protesi valvolari meccaniche Tuttavia le indicazioni sono limitate ai casi in cui l insufficienza aortica secondaria non duri da molto tempo e la dilatazione della radice aortica non sia eccessiva (non >6-6.5 cm) Dubbi sull applicabilità nella S. di Marfan Remodeling: correzione teoricamente più fisiologica (mantiene strutture pseudosinusali) maggiore difficoltà tecnica più alto rischio di sanguinamento Reimplantation: ancora dubbi sul risultato a lungo termine ( trauma sui lembi reimpiantati, per la non-compliance della protesi e l assenza di seni ) minor sanguinamento

39 Aortoplastiche riduttive: - in casi particolari di dilatazioni non severe limitate al tratto tubulare (es. dilatazione senile riscontrata in corso di altro intervento cardiochirurgico; dilatazione post-stenotica; etc.) Resezione Waistcoat Aortoplasty A B C RC NC LC C B A Aortotomia (A B C)

40 Waistcoat Aortoplasty A C B Resezione (C A) Waistcoat Aortoplasty Ricostruzione della convessità

41 Waistcoat Aortoplasty Rinforzo autologo di parete Waistcoat Aortoplasty 2 1 Seconda sutura, non trasfiggente

42 Le aortoplastiche riduttive: - preservano la parete aortica; - evitano impianto di protesi in mediastino; - non necessitano di lunghi tempi di C.E.C. - sono controindicate nelle pat. del connettivo - rischio di recidiva Risultati chirurgici Mortalità post-operatoria: % Morbidità post-operatoria: - stroke ( %) - sanguinamento post-operatorio (2.4-11%) - insuff. Respiratoria (10-18%) - infarto miocardico ac. (2.5%) Sopravvivenza a 10 anni: 60-73% Possibili complicanze nel follow-up: - endocardite protesica - recidiva o progressione della malattia - complicanze legate alla prot. valvolare

43 Follow-up post-operatorio Importante dopo qualsiasi tipo di intervento per aneurisma aortico TAC seriate (gold standard) Eventuali approfondimenti ecocardiografici Terapia medica e controllo assiduo dell ipertensione quando presente DISSEZIONE AORTICA DEFINIZIONE Scollamento longitudinale della lamina elastica della tonaca media dell aorta (flap intimale) Il falso lume comunica con il vero lume attraverso una o più lacerazioni intimali (brecce) Quasi sempre una delle lacerazioni si localizza in vicinanza dell estremità prossimale del flap

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45 DISSEZIONE AORTICA Classificazioni De Bakey tipo I, II, III Stanford tipo A e B Categorie anatomiche: prossimale distale

46 CLASSIFICAZIONE DISSEZIONI AORTICHE In base all epoca di insorgenza rispetto al momento della diagnosi Acuta, se presente da meno di 2 sett. (in genere da poche ore) Cronica (più rara), se presente da più di 2 sett.

47 EPIDEMIOLOGIA Incidenza nella popolaz. generale: per 100,000 Incidenza sottostimata (molti decessi prima di arrivare alla diagnosi) Il tipo A costituisce il 65-85% dei casi acuti Fattori di rischio: - ipertensione arteriosa - malattia degen. della media - aterosclerosi (?) - malformaz. cong. valv. aortica - gravidanza -cocaina Importanza del fattore ipertensione L ipertensione arteriosa è presente fra i pazienti con dissezione aortica in una percentuale che va dal 75% ad oltre il 90% Sembra che un elevata pressione differenziale sia correlata con un rischio particolarmente alto L aterosclerosi invece sec. alcuni autori non sarebbe di per sé un reale fattore di rischio, ma non vi sono prove scientifiche a favore né contro tale teoria

48 EZIOLOGIA La malattia di parete che è più spesso concausa di dissezione è la degenerazione cistica della media (una volta definita erroneamente medionecrosi cistica ) Esiste una forma idiopatica, le cui cause tuttora sono poco chiare e forme sindromiche, sottese da difetti genetici di proteine della matrice extracellulare del connettivo elastico (es: S. di Marfan difetto fibrillina diverse possibili mutazioni del gene FBN1, cromosoma 15) FISIOPATOLOGIA Elevata pressione arteriosa Malattia di parete

49 STORIA NATURALE Se una dissezione acuta di tipo I o II (tipo A) non viene trattata, è gravata da altissima mortalità (circa 1%/ora) La sopravvivenza a 48 ore è stimata essere del 50%, del 20-25% a due settimane La prognosi naturale del tipo III (o B) è meno severa: sopravvivenza 70% a >1 mese Le cause di mortalità sono legate alle complicanze ischemiche da compressione del vero lume da parte del falso a livello di: - valvola aortica (con insuff. ao. acuta, 15-55%) - coronarie, più spesso la dx (IMA, 2-3%) - dei TSA (stroke, 7%) - di intercostali e lombari (ischemia midollare, 2.5%) o alla rottura aortica (spesso allo stesso livello della breccia intimale di partenza), con shock emorragico Altre complicanze ischemiche si hanno per coinvolgimento di: - arterie renali (con insuff. renale acuta, 5-8%) - arterie viscerali (infarto mesenterico, 3-5%) - arterie femorali (ischemia arti inf., 12%)

50 Le forme che non si evidenziano con sintomatologia all esordio e non portano a morte improvvisa per rottura cronicizzano La dissezione aortica cronica può comunque complicarsi, ad un tempo variabile dopo l esordio, con rottura, ri-dissezione acuta (possibile formazione di un nuovo falso lume), o malperfusione cronica d organo DISSEZIONE AORTICA MANIFESTAZIONI CLINICHE Dolore 70-90% dei casi (spesso migrante) Alterazione polso 60% dei casi prossimali, 15% casi distali Insufficienza aortica 16-67% dei casi Manifestazioni neurologiche 6-19% dei casi

51 DIAGNOSI All esame obiettivo: è possibile spesso apprezzare disuguaglianze dei polsi periferici, fino alla scomparsa Spesso è presente un soffio diastolico aortico (tipo A) Fino ad 1/5 dei pz. mostra segni neurologici (tipo A) All Rx del torace: allargamento dell ombra mediastinica - possibile accentuazione del I arco di dx in PA; - ombra cardiaca orizzontalizzata; - sbandamento della trachea a dx - possibile accentuazione I arco di sx (per associato coinvolgimento dell arco aortico) in PA; - aumento del I arco sul profilo anteriore in LL DISSEZIONE AORTICA DIAGNOSI Aortografia (sensibilità 88%, specificità 95%) TAC (sensibilità 90%, specificità 94%) RMN (sensibilità e specificità 98%) Ecocardiografia: trans-toracica (sensibilità 59-85%, specificità 63-96%) trans-esofagea (sensibilità 98-99%, specificità 77-97%)

52 Esame angiografico (aortografia): - visualizzazione lume (possibile evidenza flap); - sensibilità relativamente bassa; - coinvolgimento vasi viscerali; - invasiva (rischio complicanze)

53 Tipo III sec. DeBakey = tipo B sec. Stanford

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55 L esame ecocardiografico permette: - buona visualizzazione del flap intimale; - stima dell entità e del meccanismo causativo di un eventuale rigurgito aortico associato; - misura dei diametri dell aorta ai diversi livelli; - studio eventuali valvulopatie associate (es. prolasso mitralico in S. di Marfan); - ricerca della sede della breccia intimale; - valutazione coinvolgimento coronarico La metodica trans-toracica è limitata dalla presenza di aria nelle prime vie aeree, che impedisce la visualizzazione del tratto distale dell aorta ascendente Questo limite è in parte superato dall ecocardiografia trans-esofagea, che deve sempre integrare lo studio trans-toracico in caso di dissezione aortica

56 Tipo I/II sec. DeBakey = tipo A sec. Stanford

57 FL VL Tipo III sec. DeBakey = tipo B sec. Stanford

58 VL FL

59 TC torace con m.d.c: - informazioni su parete e lume; - estensione del processo dissettivo; - valutazione coinvolgimento vasi viscerali; - stima diametri relativamente attendibile; - possibile ricostruzione 3D. Risonanza Magnetica: - informazioni su parete e lume; - estensione dell aneurisma; - possibili tagli non assiali (es. sagittali); - possibile ricostruzione 3D, - no m.d.c.; - lunghi tempi di acquisizione (non usata in acuti)

60 TERAPIA IL TIPO ANATOMICO (class. Stanford) CONDIZIONA LA SCELTA TERAPEUTICA Tipo A: terapia solo chirurgica Tipo B: terapia medica in prima istanza, intervento in caso di complicanze DISSEZIONE AORTICA TERAPIA CHIRURGICA Trattamento di scelta per le dissezioni acute dell aorta prossimale. Trattamento per le dissezioni acute dell aorta distale complicate da: a) compromissione di organi vitali b) rottura o minaccia di rottura (formazione di aneurisma sacculare) c) estensione retrograda all aorta ascendente d) dolore intrattabile e) dissezione nella sindrome di Marfan

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62 Scelta della condotta operatoria In base all estensione della dissezione: - prossimale (coinvolgimento radice/valvola) - distale (coinvolgimento arco) In base alla sede della breccia principale: -scopodella terapia chirurgica è eliminare e sostituire il tratto di aorta a livello del quale il sangue imbercia il falso lume e re-indirizzarlo così nel vero lume distalmente al tratto sostituito: ciò previene la rottura e le complicanze ischemiche potenzialmente letali

63 Tecniche chirurgiche Sostituzione aorta ascendente (tratto tubulare) Sostituzione aorta ascendente e risospensione valvola aortica Sostituzione aorta ascendente tubulare + valvola aortica con due protesi distinte (intervento di Wheat, 1964) o in blocco (intervento di Bentall-De Bono, 1968) Sostituzione aorta ascendente ed emiarco inferiore Sostituzione aorta ascendente ed arco totale Sostituzione aorta discendente (toracica o toracoaddominale) Protesi utilizzate protesi tubulari in Dacron, polimero sintetico biocompatibile intessuto a maglie e impregnato di collagene o gelatina Per l intervento di Bentall si utilizzano protesi composite (tubulare + valvola meccanica) Per le sostituzioni di aorta ascendente + arco si possono utilizzare protesi con branche laterali

64 Procedura chirurgica Accesso arterioso e venoso per istituzione C.E.C. Ipotermia (topica e sistemica) Protezione miocardica Protezione cerebrale (per intervento sull arco aortico) Escissione tratto aortico contenente breccia/e Anastomosi distale della protesi Eventuale reimpianto TSA (per intervento sull arco aortico) Riscaldamento durante Anastomosi prossimale ± procedure prossimali associate Svezzamento C.E.C.

65 Gli interventi vengono eseguiti sempre in C.E.C. La C.E.C. viene istituita mediante incannulazione atriale destra o bi-cavale e, se non coesiste coinvolgimento dell arco aortico, dell aorta ascendente distale (altrimenti: art. femorale o art. ascellare) L aorta non viene in genere clampata, per evitare ulteriore danno alla parete o estensione della dissezione e si somministra soluzione cardioplegica dopo aver aperto la parete aortica, direttamente negli osti coronarici, oppure nel seno coronarico (retroplegia) Incannulazione art. femorale

66 Incannulazione art. ascellare Fascia clavi-pettorale Plesso brachiale Arteria ascellare Grande pettorale Vena ascellare L arteria ascellare dx può essere impiegata per incannulazione diretta o attraverso l interposizione di una protesi Femorale: - vantaggio: accesso rapido e semplice - svantaggio: flusso retrogrado (rischio teorico embolie cerebrali in caso di ateromi o trombi in aorta discendente) Ascellare: - vantaggi: flusso anterogrado, possibilità di utilizzo per perfusione cerebrale - svantaggi: accesso più indaginoso, calibro inferiore rispetto alla femorale

67 Cardioplegia

68 L intervento per dissezione richiede il ricompattamento delle tuniche prima di poter impiantare una protesi tubulare Il ricompattamento viene eseguito mediante strisce di Teflon su entrambi i versanti del moncone aortico (lume, avventizia) fissate alla parete con sutura a materassaio e/o continua Ai fini del ricompattamento può essere anche utilizzata colla biologica (resorcina-glutaraldeide)

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70 Arresto di Circolo E sempre necessario negli interventi sull arco aortico: una volta raggiunta la temperatura desiderata (<20-25 C) si arresta la C.E.C. Permette un campo operatorio esangue Comporta ischemia sistemica Necessita di essere implementato con metodi di protezione d organo (in particolare: protezione cerebrale) Il cervello è particolarmente suscettibile al danno da arresto di circolo (elevata attività metabolica, riserve limitate): dopo 4-5 min danno irreversibile Ipotermia profonda E il principale metodo di protezione d organo Temperatura centrale del paziente <20 C Tale temperatura viene raggiunta gradualmente, raffreddando in C.E.C. il sangue (gradiente CEC-paz: max 10 C) L ipotermia profonda consente l arresto circolatorio senza danni d organo per un tempo limitato

71 A <20 C il consumo di O 2 si riduce ad 1/5 del livello base L attività metabolica del cervello si riduce al 50% a 28 C, al 19% a 18 C Ne deriva che il tempo di ischemia concesso a 18 C prima che si verifichi danno cerebrale irreversibile è di min, ovvero 5 volte quello in normotermia. Tale periodo non sempre èsufficiente ad effettuare il tempo chirurgico distale. Inoltre l ipotermia profonda comporta svantaggi come: - coagulopatia - prolungamento tempi C.E.C.

72 Tecniche di protezione cerebrale per implementare e moderare l ipotermia Raffreddamento topico, farmaci Cerebroplegia Perfusione cerebrale retrograda Perfusione cerebrale anterograda monolaterale Perfusione cerebrale anterograda bilaterale Almeno a livello teorico, le tecniche di perfusione hanno il vantaggio, rispetto all arresto ipotermico, di evitare il danno (principalmente endoteliale) da ischemiariperfusione Il danno endoteliale (con riduzione della normale produzione di fattori vasoattivi, come l NO) ha un ruolo centrale nello sviluppo di lesioni secondarie (di tipo infiammatorio)

73 Perfusione della cava superiore: perfusione cerebrale retrograda (sec. Ueda) È stato calcolato che solo il 5% del flusso retrogrado fornisce realmente nutrizione cerebrale Il flusso immesso in vena cava superiore si dirige preferenzialmente (minore resistenza) nel sistema della vena cava inferiore ( furto attraverso la vena azygos) Le vene giugulari possono in alcuni casi contenere valvole Bisogna mantenere pressioni di perfusione non superiori a 25 mmhg per evitare l edema cerebrale e l ipertensione endocranica

74 Perfusione dei TSA (tronco brachiocefalico + carotide dx): perfusione cerebrale selettiva anterograda bilaterale (sec. Kazui)

75 La forma più fisiologica di perfusione cerebrale Flussi raccomandati: 100ml/kg/min (mantenere una pressione di perfusione di mmhg) Clampare all emergenza l arteria succlavia sn, per evitare fenomeni di furto attraverso i circoli anastomotici carotideo-succlavi Le cannule utilizzate per i TSA, munite di cuffie per assicurare che non si dislochino, possono, sec. alcuni autori, danneggiare la parete arteriosa o provocare embolia di eventuale materiale ateromatoso L efficace perfusione cerebrale permette di ridurre la profondità dell ipotermia (ipotermia moderata: C)

76 Perfusione dell art. ascellare: perfusione cerebrale selettiva anterograda monolaterale Ideata per rendere più rapida la procedura e meno ingombrato il campo operatorio In circa l 8-15% dei soggetti sani il circolo anastomotico del Willis è discontinuo: in tal caso non è assicurata una perfusione bilaterale Esistono dubbi sul potenziale dannoso di una perfusione di una sola arteria ai flussi richiesti per un efficace protezione cerebrale È comunque possibile utilizzare l art. ascellare + una cannula per carotide dx

77 Il poligono del Willis Metodiche per il monitoraggio intra-operatorio dell efficacia della protezione cerebrale EEG Saturazione venosa giugulare Temperatura sangue venoso giugulare Doppler trans-cranico Spettroscopia near-infrared (NIRS)

78 Anche a livello prossimale può essere necessario il ricompattamento delle tuniche In alcuni casi, in cui un insufficienza della valvola aortica dipende dalla perdita di sostegno dei lembi dovuta al processo di slaminamento delle tuniche, il ricompattamento e la risospensione delle commessure, con uno o più punti singoli su pledget di Teflon, riconferiscono alla valvola la normale competenza

79 Fase di Riscaldamento

80 Dissezione tipo B Trattamento conservativo = somministrazione (se necessario per infusione continua) di farmaci ipotensivanti (beta-bloccanti, nitroderivati, urapidil, ACE-inibitori ); Se vi è: - persistenza del dolore o dell ipertensione - evidenza di malperfusione (es. oliguria-anuria) - evidenza di rottura (versamento pleurico) - progressione dissez. in senso distale o prossimale si pone indicazione al trattamento invasivo Trattamento invasivo Dissezione tipo B CHIRURGICO: sostituzione aorta discendente (toracica o toraco-addominale) elevata mortalità post-operatoria per le condizioni spesso defedate dei pazienti (anche 60%) PERCUTANEO: impianto di endoprotesi aortiche introdotto nel 1996, prima per l aorta addominale, poi anche toracica, ha permesso di ridurre notevolmente la mortalità per questo tipo di patologia

81 Endoprotesi aortica CCh Monaldi

82 Endoprotesi aortica CCh Monaldi Ampia breccia al III distale dell aorta discendente CCh Monaldi

83 Protesi chiusa CCh Monaldi Protesi aperta CCh Monaldi

84 Follow up CCh Monaldi Follow up CCh Monaldi

85 ROTTURA DELL AORTA POST - TRAUMATICA Acuta Emorragia massiva Sopravvivenza per alcune ore Cronica (Pseudo aneurisma) ROTTURA POST-TRAUMATICA DELL AORTA %

86 TRANSEZIONE POST- TRAUMATICA DELL AORTA TORACICA ROTTURA POST-TRAUMATICA DELL AORTA importanza della decelerazione, del trauma toracico diretto e della relativa fissità dell aorta istmica: legamento arterioso bronco sinistro arterie intercostali

87 Rene Petre, NEJM 1997;336: Anesthesiology 2000;93(6):1373-7

88 Ampia breccia al III distale dell aorta discendente CCh Monaldi

89 Severità delle lesioni traumatiche dell Aorta Caratteristiche Trattamento Grado 1 Grado 2 Grado 3 Ematoma intramurale o flap intimale delimitato Rottura sub-avventiziale o modificazioni della geometria dell aorta Transezione aortica con emorragia in atto o ostruzione aortica con ischemia Follow-up medico Chirurgia d urgenza o differita Chirurgia immediata Anesthesiology 2000;93(6): (modificata) ROTTURA POST-TRAUMATICA DELL AORTA trattamento delle lesioni concomitanti: severo sanguinamento addominale, lacerazioni retro-peritoneali e fratture sintomatiche depresse del cranio vanno trattate prima leggero sanguinamento epatico o splenico, rottura dell intestino, lesioni ossee e altre lesioni traumatiche addominali minori vanno trattate dopo

90 Rottura post-traumatica dell aorta Tattica chirurgica Obiettivo protezione midollare non eparinizzazione? Accesso toracotomia sinistra postero-laterale raramente sternotomia Tecniche chirurgiche clamp and go assistenza ventricolare sinistra shunt di Gott Atrio-aortica Atrio-femorale Assistenza ventricolare sinistra Atrio-aortica

91 Assistenza ventricolare sinistra Femoro-femorale Shunt di Gott

92 ROTTURA POST-TRAUMATICA DELL AORTA Risultati Mortalità 8,8-43,1 % Complicanze post-operatorie 41 % paraplegia 5,4-19,6 % sepsi 9,8-13,7 % ARDS 17,7-34 % insufficienza renale 4-9,8 % ROTTURA POST-TRAUMATICA DELL AORTA Il 2-5% dei soggetti affetti non trattati sopravvive e sviluppa un falso aneurisma cronico. Un aneurisma aortico cronico post-traumatico si definisce come un aneurisma che presenta una transezione parziale o completa coinvolgente almeno l intima e la media rilevato 3 o più mesi dopo un trauma da decelerazione o una lesione toracica diretta. I pazienti affetti da un aneurisma aortico cronico posttraumatico sono asintomatici o accusano dolore (da stiramento delle terminazione nervose), tosse e dispnea (da compressione del bronco principale di sinistra), e voce bitonale (da stiramento del ricorrente di sinistra). In presenza di sintomi si pone sempre indicazione alla procedura chirurgica, che peraltro viene spesso posta sulla base della mera rilevazione dell aneurisma.