IPERTENSIONE ARTERIOSA

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1 IPERTENSIONE ARTERIOSA

2 Pazienti ipertesi in Francia, Germania, Italia, Giappone, Spagna, UK, e USA 250 PAZIENTI (milioni)

3 Classificazione Eziologica dell Ipertensione IPERTENSIONE SECONDARIA (6-8%) ALTERAZIONI RENALI Malattie parenchimali (glomerulonefriti, vasculiti, pielonefriti, nefriti interstiziali, collagenopatie, rene policistico, uropatie ostruttive) Ipertensione nefrovascolare (stenosi, occlusioni, aneurismi) ALTERAZIONI ENDOCRINE Sindrome di Cushing Iperaldosteronismo primitivo (adenoma, iperplasia bilaterale) Ipertrofia congenita della corteccia surrenale Feocromocitoma Ipertiroidismo Acromegalia CAUSE IATROGENE Contraccettivi orali o terapia estrogenica Glucocorticoidi, mineralcorticoidi, simpaticomimetici Avvelenamento da piombo IPERTENSIONE ESSENZIALE (92-94%)

4 Gittata cardiaca Volume plasmatico Resistenze periferiche PRESSIONE ARTERIOSA VEC Escrezione sodio urine DIFETTO RENALE

5 Gittata cardiaca Volume plasmatico Alterazioni irreversibili resistenze periferiche IPERTENSIONE STABILE VEC Escrezione sodio urine DIFETTO RENALE

6 Numero di glomeruli (X 1000) IPERTESI NORMOTESI

7 MALATTIE CORRELATE ALL IPERTENSIONE Encefalopatia ipertensiva IVS Insufficienza cardiaca Coronaropatia IMA Ictus IPERTENSIONE IRC Emorragia cerebrale Rottura di aneurisma aortico Gangrena delle estremità inferiori Cecità Preeclampsia/eclampsia

8 Complicanze dell ipertensione DI NATURA PRESSORIA Ipertensione accelerata-maligna Encefalopatia Emorragia cerebrale Dissecazione aortica Scompenso cardiaco Insufficienza renale DI NATURA ATEROSCLEROTICA Trombosi cerebrale Infarto miocardico Angina pectoris Arteriopatia degli arti inferiori

9 Misurazione della Pressione Arteriosa Dimensioni dello sfigmomanometro Gonfiare fino a 30 mmhg oltre la scomparsa del polso Sgonfiare ad una velocità di 2 mmhg/sec PAD registrata alla scomparsa del polso (V fase) Misurare PA almeno 2 volte (a distanza di almeno 3 minuti) e fare la media Importanza della misurazione a casa Ipertensione da camice bianco PA indotta di alcuni mmhg rispetto ai controlli ambulatoriali Misurazione alle due braccia (calcificazione a. omerale)

10 Classificazione della Pressione Arteriosa in adulti con età superiore a 18 anni Categoria PAS PAD Follow-up raccomandato Ottimale < 120 < 80 Normale < 130 < 85 Controllo a 2 anni Borderline Controllo a 1 anno Stadio Conferma a 2 mesi Stadio Trattare entro 1 mese Stadio 3 > 180 > 110 Trattare immediatamente o entro 1 settimana JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157(21):

11 Variazione della Classificazione della Pressione Arteriosa

12 VALUTAZIONE CLINICA 1. Storia Clinica (anamnesi familiare, patologica remota e prossima) 2. Esame fisico (SNC, cuore, addome, vasi periferici) 3. Esami di Laboratorio (biochimica, emocromo) 4. Esami strumentali (ECG, RxTorace, ECOCARDIO)

13 INDAGINI DI LABORATORIO TEST RACCOMANDATI PER TUTTI GLI IPERTESI Emoglobina ed ematocrito Creatinina plasmatica Acido urico plasmatico Sodiemia e Potassiemia Glicemia Assetto lipidico (Trigliceridi, Colesterolo e HDL) Esame delle urine (con sedimento urinario) Elettrocardiogramma Microalbuminuria (?) TEST AGGIUNTIVI Fundus oculi Rx-Torace Ecocardiogramma Ecografia renale Misurazione della PA nelle 24 ore (ABPM)

14 APPROCCIO TERAPEUTICO

15 Riduzione della mortalità da cause cardiovascolari 0-10 Mortalità (%) TIA/Ictus Coronaropatia Malattia non CV Anno

16 Effetti della riduzione della PAS sulla mortalità nella popolazione generale

17 Fattori che influenzano la scelta del farmaco antiipertensivo 1. Il profilo di rischio CV del paziente 2. La presenza di concomitanti patologie che favoriscono o limitano l uso di una classe terapeutica 3. Diversa risposta individuale alle differenti classi di farmaci 4. Il rischio di interazioni farmacologiche 5. L evidenza clinica 6. Altro

18 Fattori che influenzano la scelta del farmaco antiipertensivo 1. Il profilo di rischio CV del paziente 2. La presenza di concomitanti patologie che favoriscono o limitano l uso di una classe terapeutica 3. Diversa risposta individuale alle differenti classi di farmaci 4. Il rischio di interazioni farmacologiche 5. L evidenza clinica 6. Altro

19 Componenti della stratificazione del rischio cardiovascolare nei pazienti ipertesi FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI FUMO DISLIPIDEMIA DIABETE IRC ETA AVANZATA (> 60 anni) SESSO (Maschi e Donne in menopausa) ANAMNESI POSITIVA PER MALATTIA CARDIOVASCOLARE PRECOCE SEGNI DI DANNO D ORGANO (TOD) CARDIOPATIE (IVS, angina, IMA, scompenso cardiaco) ICTUS O TIA NEFROPATIA ARTERIOPATIA PERIFERICA RETINOPATIA

20 Ipertensione e rischio cardiovascolare Risultati della terapia Stratificazione del rischio Rischio Assoluto (Eventi CV in 10 anni) Effetti della terapia (Eventi CV prevenuti per 1000 paz. Trattati all anno) 10/5 mmhg 20/10 mmhg Pazienti a rischio BASSO < 15% < 5 < 9 Pazienti a rischio MEDIO 15-20% Pazienti a rischio ELEVATO 20-30% Pazienti a rischio MOLTO ELEVATO > 30% > 10 > 17 WHO-ISH Guidelines. J Hypertens. 1999;17(2):

21 JNC VII

22 MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA (PREVENZIONE E CONTROLLO DELL IPERTENSIONE) 1. Perdita di peso in caso di sovrappeso 2. Aumento dell attività fisica aerobica 3. Riduzione del consumo di sale (5-6 g/die) 4. Sospensione del fumo 5. Riduzionedel consumodigrassisaturie colesterolo con la dieta 6. Limitazione del consumo di alcolici 7. Mantenimento di un adeguato introito di calcio, potassio e magnesio

23 Sito di Azione dei principali farmaci Anti-Ipertensivi Pressione Arteriosa Gittata Cardiaca = X β-bloccanti Calcio- Antagonisti * Diuretici Resistenze Periferiche ACE Inibitori AT 1 Bloccanti α- Bloccanti α 2 -Agonisti Calcio-Antagonisti Simpaticolitici Vasodilatatori periferici * = non-diidropiridinici

24 LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA NEL PAZIENTE ANZIANO Ci sono chiare evidenze dell efficacia della terapia nel ridurre mortalità/morbidità CV 1. Cautela nell applicazione di tali risultati alla pratica clinica (i trials sono condotti in anziani ben compensati) 2. Dosi iniziali ridotte (circa metà rispetto ai pazienti più giovani) 3. Riduzione graduale della PA (evitare ipotensione ortostatica e farmaci troppo rapidi)

25 IPERTENSIONE I.R.C. RENE

26 L IPERTENSIONE NELL IRC SCLEROSI GLOMERULARE VFG RITENZIONE DI SODIO E LIQUIDI IPERTENSIONE

27 Rischio relativo di IRC in rapporto ai valori pressori in pazienti ipertesi essenziali Rischio Relativo ,1 11,2 6 3,1 1 1,2 1,9 Ottimale Normale Borderline Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4 Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1): Ipertensione

28 Ipertensione arteriosa Trasmissione al rene dello stress ipertensivo Aterosclerosi Arteriosclerosi pre-glomerulare Pressione glomerulare Attivazione fibroblasti interstiziali Aorta addominale Arterie renali Ischemia Sclerosi Fibrosi Embolia Ischemia glomerulare glomerulare interstiziale colesterolica renale

29 Incidenza di ipertensione nella popolazione generale e in pazienti con IRC Popolazione generale: 24% 53% trattati 48% PA <140/90 mmhg (25% del totale) Pazienti con IRC: 83% 91% trattati 54% PA< 140/90 mmhg (49% del totale) Burt, Hypertension 1995, MDRD, AJKD 1996

30 La riduzione della pressione arteriosa riduce la caduta della VFG in diabetici e non-diabetici PAM (mmhg) VFG (ml/min/anno) /85 140/90 r = 0.69; P < 0.05 Pazienti Non trattati Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):

31 Necessità di dialisi e Mortalità in pazienti con IRC seguiti per circa 5 anni 50 Dialisi Mortalità (%) GFR (ml/min/1.73 m 2 ) Keith, Arch Intern Med 2004

32 Ipertensione e Malattia Renale: Implicazioni per il Trattamento Ipertensione e proteinuria sono variabili indipendenti che predicono la riduzione della funzione renale nel lungo termine IRC è sia causa che conseguenza di ipertensione La riduzione di PA e proteinuria diminuisce il rischio renale e, verosimilmente, cardiovascolare nel paziente nefropatico

33 Numero di antipertensivi necessari per il raggiungimento dei bassi target pressori UKPDS (<85 mmhg PAD) ABCD (<75 mmhg PAD) MDRD (<92 mmhg PAM) HOT (<80mmHg PAD) AASK (<92mmHg PAM) RENAAL (<85 mmhg PAD) IDNT (<85 mmhg PAD) N di farmaci

34 Algoritmo terapia antiipertensiva nel nefropatico (Target: BP< 130/80 mmhg, Ualb< 20 µg/min o Uprot< 300 mg/die) ARB e/o ACE-I+Dieta iposodica UNaV > 100 meq/die: aggiungere diuretico Clear. Creat > 40 ml/min Clear. Creat 40 ml/min Idroclorotiazide/clortalidone Furosemide/Torasemide F.C. > 80 bpm F.C. < 80 bpm Aggiungere β bloccanti e/o α-β bloccanti Aggiungere Ca-antagonista Perfezionare il controllo pressorio con altri farmaci (α bloccanti, antiadrenergici centrali)

35 ANGIOTENSINOGENO Renina ANGIOTENSINA I Enzima di Conversione dell Angiotensina CAGE Cathepsin G Chymase ACE INIBITORI ANGIOTENSINA II Recettori AT 1 ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL AII

36 Ipertensione Secondaria 1. IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE (stenosi, occlusioni) 2. IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO (adenoma, iperplasia bilaterale) 3. FEOCROMOCITOMA

37 Ipertensione Nefrovascolare Monolaterale Bilaterale Monolaterale su rene unico Su ramo principale Su rami intraparenchimali Fibrodisplasica (giovani) Ateromasica (anziani)

38 Ipertensione Nefrovascolare Riduzione del flusso ematico renale Riduzione della pressione intraglomerulare ATTIVAZIONE DEL SRA IPERTENSIONE Vasocostrizione arteriola efferente Ripristino del filtrato glomerulare

39 Ipertensione Nefrovascolare: : diagnosi 1. CLINICA Età di insorgenza < 35 o > 60 anni Esordio improvviso Scarso controllo farmacologico Presenza di segni di aterosclerosi diffusa Soffio paraombelicale 2. LABORATORIO Aumento della creatinina Ipopotassiemia Aumento della PRA 3. IMAGING Ecografia (lateralizzazione) Ecocolor doppler (specifico, operatore dipendente, IR) Scintigrafia renale sequenziale con test al captopril Angio RM, Angio TC (mezzo di contrasto) Arteriografia (diagnostica/intreventistica)

40 Scintigrafia renale sequenziale sn sn rene dx rene sin

41 Angiografia: Stenosi arteria renale sinistra

42 Angiografia: Fibrodisplasia arteria renale destra Angio RM: Fibrodisplasia arteria renale destra

43 Angiografia: Stenosi bilaterale arterie renali Angio RM: Stenosi bilaterale arterie renali

44 Terapia medica vs Terapia chirurgica 1. Terapia medica Farmaci antipertensivi, Statine e Antiaggreganti 2. Terapia chirurgica Angioplastica percutanea transluminale (con o senza stent) By-pass aorto-renale 3. Fattori che influenzano la scelta: età, sede della stenosi, numero delle stenosi, ischemia monolaterale, durata dell ipertensione, gravità dell ipertensione

45 Iperaldosteronismo: : diagnosi 1. CLINICA Ipertensione marcata Assenza di edemi 2. LABORATORIO Ipopotassiemia Soppressione della PRA Aumento dell ALDO Rapporto PRA/ALDO > 20 Alcalosi metabolica 3. IMAGING Ecografia TC RM

46 Iperaldosteronismo: : terapia ADENOMA SURRENALICO TERAPIA CHIRURGICA Surrenectomia Laparoscopica TERAPIA MEDICA Antagonista dell ALDO (Spironolattone) IPERPLASIA DEL SURRENE idiopatica aldosteronismo glucocorticoide-rimediabile (raro) TERAPIA MEDICA Antagonista dell ALDO (Spironolattone)

47 Feocromocitoma Tumore del tessuto cromaffine Incidenza 0.1% Produzione elevata di catecolamine Localizzazione prevalente al surrene (90%) Forma sporadica (75%) o familiare (MEN, VHL)

48 Feocromocitoma: : diagnosi 1. CLINICA Ipertensione parossistica Palpitazioni Cefalea Iperidrosi Ansia Tremori Nausea Dispnea Vertigini Normotensione (20% dei casi)

49 Feocromocitoma: : diagnosi 2. LABORATORIO Catecolamine plasmatiche e urinarie Metanefrine plasmatiche e urinarie Acido Vanilmandelico urinario 3. IMAGING Scintigrafia con MIBG* (specificità %) TC (sensibilità %) RM (sensibilità %) PET * Metiliodiobenzilguanidina

50 Feocromocitoma: : RMN

51 Feocromocitoma: : Scintigrafia MIBG

52 Feocromocitoma: : terapia 1. CHIRURGICA Laparoscopia Preparazione pre-operatoria con alfabloccante (doxazosina) per prevenire l ipotensione post-operatoria