Sovraccarico biomeccanicoarti superiori (SBAS) e danni per la salute

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1 Sovraccarico biomeccanicoarti superiori (SBAS) e danni per la salute Maurizio Mariani U. F. PISLL - Dipartimento di Prevenzione Azienda USL Nord-Ovest Empoli, giugno 2016

2 Il sovraccarico biomeccanico I principali riferimenti normativi Titolo VI D. Lgs. 81/08-artt. 167, 168, 169 e Allegato XXXIII Art.167: definisce la MMC come le operazioni di trasporto o di sostegno di un carico ad opera di uno o piùlavoratori, comprese le azioni del sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostareun carico, che, per le loro caratteristiche o in conseguenza delle condizioni ergonomichesfavorevoli, comportano rischi di patologie da sovraccarico biomeccanico, in particolare dorso-lombari. In particolare va secondo alcuni autori interpretato come segue: nella MMC oltre ad esserci un sovraccarico biomeccanico dorsolombare, sussiste un rischio anche per altri distretti corporei (come gli arti superiori). Infatti al comma 2 lett. b) vengono citate patologie da sovraccarico biomeccanico: patologedllestrutture osteoarticolari, muscolotendinee e neurovascolari

3 La movimentazione manuale dei carichi (MMC) I principali riferimenti normativi L allegato XXXIII del D. Lgs. 81/2008 indica le norme tecniche della serie ISO 11228, Ergonomics Manual handling, sono dedicate rispettivamente a: -attivitàdi sollevamento e trasporto manuale ( Part1: Lifting and carrying ); -attivitàdi spinta e traino manuale ( Part2: Pushingand pulling ); -movimentazione di bassi carichi ad alta frequenza ( Part3: handling of lowloadsat high frequency ).

4 Nuovo D. M. 10 giugno 2014 (ai sensi e per gli effetti dell art. 139 del T.U. 1124/65) ELENCO DI MALATTIE PROFESSIONALI CON OBBLIGO DI DENUNCIA: Lista I, contenente malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilita Lista II, contenente malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilita Lista III, contenente malattie la cui origine lavorativa è possibile Maurizio Mariani U. F. PISLL - Dipartimento di Prevenzione Azienda USL Nord-Ovest Empoli, giugno 2016

5 LISTA 1-MALATTIE 1 LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E E DI ELEVATA PROBABILITA GRUPPO 2-MALATTIE 2 DA AGENTI FISICI AGENTI MICROTRAUMI E POSTURE INCONGRUE A CARICO DEGLI ARTI SUPERIORI PER ATTIVITA' ESEGUITE CON RITMI CONTINUI E RIPETITIVI PER ALMENO LA META' DEL TEMPO DEL TURNO LAVORATIVO MALATTIE SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELLA SPALLA: TENDINITE DEL SOVRASPINOSO (o tendinite cuffia rotatori) CODICE (*) IDENTIFICATIVO I M75.1 TENDINITE CAPOLUNGO BICIPITE I M75.2 TENDINITE CALCIFICA (MORBO DI DUPLAY) I M75.3 BORSITE I M75.5 SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEL GOMITO: EPICONDILITE I M77.0 EPITROCLEITE I M77.1 BORSITE OLECRANICA I M70.2 SINDROME DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO POLSO-MANO: TENDINITI FLESSORI/ESTENSORI (POLSO-DITA) I M65.8 SINDROME DI DE QUERVAIN I M65.4 DITO A SCATTO I M65.3 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE I G56.0 5

6 LISTA 2-MALATTIE 2 LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E E DI LIMITATA PROBABILITA GRUPPO 2-MALATTIE 2 DA AGENTI FISICI AGENTI MICROTRAUMI E POSTURE INCONGRUE A CARICO DEGLI ARTI SUPERIORI PER ATTIVITA' ESEGUITE CON RITMI CONTINUI E RIPETITIVI PER ALMENO LA META' DEL TEMPO DEL TURNO LAVORATIVO MALATTIE CODICE (*) IDENTIFICATIVO SINDROMI DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO: SINDROME DA II G56.2 INTRAPPOLAMENTO DEL NERVO ULNARE AL GOMITO TENDINOPATIA INSERZIONE II M77 DISTALE TRICIPITE SINDROME DEL CANALE DI G56.2 GUYON II

7 LISTA 3-MALATTIE 3 LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E E POSSIBILE GRUPPO 3-MALATTIE 3 DA AGENTI FISICI GRUPPO 3 - MALATTIE DA AGENTI FISICI 02 MICROTRAUMI E POSTURE SINDROMI DA SOVRACCARICO INCONGRUE DEGLI ARTI SUPERIORI BIOMECCANICO: PER ATTIVITA' ESEGUITE CON RITMI CONTINUI E RIPETITIVI PER ALMENO LA META' DEL TEMPO DEL TURNO SINDROME DELLO STRETTO TORACICO LAVORATIVO (esclusa la forma vascolare) MORBO DI DUPUYTREN 7

8 NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI NELL INDUSTRIA DI CUI ALL ART. 3 DEL D.P.R. 1124/1965 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI (ALL. N. 4 al D.P.R. 1124/1965)

9 NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI NELL INDUSTRIA DI CUI ALL ART. 3 DEL D.P.R. 1124/1965 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI (ALL. N. 4 al D.P.R. 1124/1965) 78) MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELL'ARTO SUPERIORE MALATTIE (ICD-10) LAVORAZIONI Periodo massimo di indennizzabilità a) TENDINITE DEL SOVRASPINOSO (M75.1) b) TENDINITE DEL CAPOLUNGO BICIPITE (M75.2) c) TENDINITE CALCIFICA (MORBO DI DUPLAY) (M75.3) Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano a carico della spalla movimenti ripetuti, mantenimento prolungato di posture incongrue. dalla cessazione della lavorazione 2 anni 2 anni 4 anni d) BORSITE (M75.5) 2 anni

10 NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI NELL INDUSTRIA DI CUI ALL ART. 3 DEL D.P.R. 1124/1965 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI (ALL. N. 4 al D.P.R. 1124/1965) 78) MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELL'ARTO SUPERIORE MALATTIE (ICD-10) LAVORAZIONI Periodo massimo di indennizzabilità e) EPICONDILITE (M77.0) f) EPITROCLEITE (M77.1) g) BORSITE OLECRANICA (M70.2) Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti dell'avambraccio, e/o azioni di presa della mano con uso di forza. Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano un appoggio prolungato sulla faccia posteriore del gomito dalla cessazione della lavorazione 2 anni 2 anni 2 anni 10

11 NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI NELL INDUSTRIA DI CUI ALL ART. 3 DEL D.P.R. 1124/1965 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI (ALL. N. 4 al D.P.R. 1124/1965) 78) MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELL'ARTO SUPERIORE MALATTIE (ICD-10) LAVORAZIONI Periodo massimo di indennizzabilità h) TENDINITI E PERITENDINITIFLESSORI/EST ENSORI (POLSO-DITA) (M65.8) i) SINDROME DI DE QUERVAIN (M65.4) Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti e/o azioni di presa e/o posture incongrue della mano e delle singole dita. dalla cessazione della lavorazione 1 anni 1 anni l) SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (G56.0) ALTRE Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti o prolungati del polso o di prensionedella mano, mantenimento di posture incongrue, compressione prolungata o impatti ripetuti sulla regione del carpo anni

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13 Disturbi dei tessuti molli (M60-M79)= pressochètutte le patologie degli arti superiori A questo elenco vanno aggiunte le 6758 Malattie del sistema nervoso(g00-g99)

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15 Epidemiologia: confronto tra popolazione generale (PG) e popolazione omogenea di esposti

16 LINEE GUIDA REGIONALI (Lombardia, Veneto ) Concordi circa una prevalenza delle patologie da sovraccarico biomeccaniconella popolazione generale attestantesi intorno al 4-5 % patologie multifattoriali pressochèimpossibile trovare prevalenze dello 0% in sorveglianza sanitaria.

17 Lista, non esaustiva, di possibili attivitàesponenti al rischio di SBAS - Addetti alle catene di montaggio, assemblaggio, cablaggio; - Addetti carico/scarico linea a ritmo prefissati; - Addetti al confezionamento; - Addetti alla cernita manuale; - Addetti a filatura/orditura (tessile); - Addetti alla macellazione e lavorazione carni; - Addetti levigatura manuale; - Addetti preparazione e confezionamento cibi (industria alimentare e GDO); - Addetti alle cucine; - Addetti alle pulizie; - Addetti al taglio e cucito; - Operatori a tastiere; - Musicisti; - Addetti alle casse; - Parrucchieri; - Imbianchini; - Muratori; - Addetti industria calzaturiera e pelletteria; - Tappezzieri; - Addetti a lavorazioni agricole (potatura, raccolta e cernita, mungitura, ecc.)

18 INDAGINI SANITARIE DEI PISLL DELLE PROVINCE DI LUCCA e PISA - Metalmeccanica (pompe e produzione motocicli) - Addetti casse GDO (circa 600) - addetti RSA (OSS) - Baristi + gessisti

19 Indagine sanitaria nella GDO ( Step successivi con progressione secondo i criteri proposti dall EPM) Questionario anamnestico(epm) per la valutazione dei sintomi se soprasoglia Esame obiettivo per sede/i d interesse se confermate le positività Esecuzione di esami strumentali specifici quali, ad es. ecografia (sedi: spalla, gomito, polso-mano) e/o elettroneurografia Conclusioni diagnostiche

20 Alta la positività già dalla prima scrematura Lavoratori intervistati Positivi al questionario: circa 60-65% (inizialmente si tratta di disturbi/sintomi ) Positivi alla visita: 50-55% circa (clinica positiva)

21 Conclusioni degli accertamenti strumentali Elettroneurografie(ENG) (stadiazione della STC secondo la Scala Padua ) Positive (dallo stadio 1): 45% circa (7-9 volte la prevalenza della popolazione generale Positive (stadio 1 entità minima): più del 25% (4 volte la PG) Positive (dallo stadio 2 e superiori): 15% circa Significativa positività anche per UNE (compressione n. Ulnare al gomito)

22 Conclusioni degli accertamenti strumentali Ecografie comparative - Positive (per s. da conflitto di spalla): di grado superiore al I di Neer (*) 15-19% (circa 3 volte la PG) (*) Effettuata una stadiazione della sindrome da conflitto delle spalle secondo la classificazione di Neer -Positive per tendiniti del gomito: 12-13% (circa 2,5 volte la PG) - Positive per tendiniti/rizoartrosi del distretto polso-mano: %

23 Le patologie Tendini Articolazioni Nervi In relazione con

24 FATTORI CAUSALI LAVORATIVI

25 UL - WMSDs spalla gomito Polso-mano CRITICITA Anatomia????? Sintomatologia (soggettiva) Anamnesi e test clinici Patogenesi e classificazione 25

26 SPALLA anatomo-fisiologia di interesse Spalla Rx AP 26

27 NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI NELL INDUSTRIA DI CUI ALL ART. 3 DEL D.P.R. 1124/1965 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI (ALL. N. 4 al D.P.R. 1124/1965) 78) MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELL'ARTO SUPERIORE MALATTIE (ICD-10) LAVORAZIONI Periodo massimo di indennizzabilità a) TENDINITE DEL SOVRASPINOSO (M75.1) b) TENDINITE DEL CAPOLUNGO BICIPITE (M75.2) c) TENDINITE CALCIFICA (MORBO DI DUPLAY) (M75.3) Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano a carico della spalla movimenti ripetuti, mantenimento prolungato di posture incongrue. dalla cessazione della lavorazione 2 anni 2 anni 4 anni d) BORSITE (M75.5) 2 anni

28 FATTORI CAUSALI LAVORATIVI

29 SPALLA anatomo-fisiologia di interesse 29

30 Cuffia dei rotatori SOTTOSCAPOLARE SOVRASPINOSO SOTTOSPINOSO PICCOLO ROTONDO INTRARUOTA E STABILIZZA SPALLA ABDUCE IL BRACCIO E STABILIZZA LA SPALLA EXTRARUOTA IL BRACCIO E STABILIZZA LA SPALLA EXTRARUOTA IL BRACCIO E STABILIZZA LA SPALLA

31 PATOGENESI DELLA PERIARTRITE SCAPOLO-OMERALE 1- NELLA SPALLA I TENDINI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI TRANSITANO FRA DUE ZONE OSSEE PRIMA DI INSERIRSI SULL OMERO 2- FREQUENTI MOVIMENTI DEL BRACCIO E/O MANTENIMENTO PROLUNGATO DI POSTURE INCONGRUE PROVOCANO COMPRESSIONE SUI TENDINI PROVOCANDONE L INFIAMMAZIONE 3- NEI CASI PIU GRAVI SI ARRIVA ALLA FORMAZIONE DI CALCIFICAZIONI TENDINEE ( M.DI DUPLAY) O A GRAVI RIDUZIONI DELLA FUNZIONALITA DELLA SPALLA SINTOMI PRINCIPALE:DOLORE AI MOVIMENTI DELLA SPALLA 31

32 PATOGENESI DELLA PERIARTRITE SCAPOLO OMERALE Dati scientifici recenti dimostrano l associazione l fra PSO e permanenza in posizioni incongrue della spalla per circa il 10% del tempo lavorol (Laura Punnet 2001) 32

33 PATOGENESI DELLA PERIARTRITE SCAPOLO-OMERALE ALTRO MECCANISMO PATOGENETICO nel trasporto o sollevamento di carichi, e e necessario stabilizzare la spalla contraendo il deltoide il che provoca una diminuzione dello spazio subacromiale 33

34 TENDINOPATIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELLA SPALLA TENDINOPATIE Tendinite sovraspinoso Tendinite cuffia rotatori Tendinite capolungo bicipite SINONIMO Sindrome da conflitto Periartrite scapoloomerale TENOSINOVITE CLB Tendinite calcifica Morbo di Duplay Borsite subacromiale Borsite SAD PATOLOGIE SPALLA CON OBBLIGO DI DENUNCIA SPALLA LISTA 1 ELEVATA PROBABILITA. 34

35 A) IL GOMITO Cenni di anatomia, patogenesi, sintomatologia e elenco delle alterazioni UL-WMSDs 35

36 Patologie UL-WMSD del gomito: RIEPILOGO GOMITO LISTA 1 ELEVATA PROBABILITA EPICONDILITE EPITROCLEITE BORSITE OLECRANICA GOMITO LISTA 2 LIMITATA PROBABILITA TENDINOPATIA DISTALE TRICIPITE INTRAPPOLAMENTO ULNARE AL GOMITO PATOLOGIE GOMITO CON OBBLIGO DI DENUNCIA 36

37 NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI NELL INDUSTRIA DI CUI ALL ART. 3 DEL D.P.R. 1124/1965 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI (ALL. N. 4 al D.P.R. 1124/1965) 78) MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELL'ARTO SUPERIORE MALATTIE (ICD-10) LAVORAZIONI Periodo massimo di indennizzabilità e) EPICONDILITE (M77.0) f) EPITROCLEITE (M77.1) g) BORSITE OLECRANICA (M70.2) Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti dell'avambraccio, e/o azioni di presa della mano con uso di forza. Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano un appoggio prolungato sulla faccia posteriore del gomito dalla cessazione della lavorazione 2 anni 2 anni 2 anni 37

38 FATTORI CAUSALI LAVORATIVI

39 EPICONDILITI: PATOGENESI TENDINOPATIE DEL GOMITO I MUSCOLI DELL EPICONDILO EPICONDILO (PARTE LATERALE E/O MEDIALE DELL AVAMBRACCIO) SI INSERISCONO IN UN AREA RISTRETTA DELL OSSO. TALE ZONA TENDE AD INFIAMMARSI SE L AVAMBRACCIO ESEGUE RIPETUTI MOVIMENTI A RISCHIO QUALI: MOVIMENTI BRUSCHI,A SCATTO DEL GOMITO CON USO DI FORZA ( MARTELLARE. GIOCARE A TENNIS ETC..) O RIPETUTE PRONO-SUPINAZIONI (AVVITARE ETC..) IL DISTURBO PRINCIPALE E E LA PRESENZA DI DOLORE AI MOVIMENTI DEL GOMITO CHE TENDE AD IRRADIARSI ALL AVAMBRACCIO AVAMBRACCIO 39

40 EPICONDILITI: SINTOMATOLOGIA GENERALE FASE INIZIALE DOLORE ALLA PRESA CON FORZA E ALLA MOVIMENTAZIONE MANUALE CARICHI FASE PIU AVANZATA DOLORE IRRADIATO A TUTTO IL BRACCIO 40

41 ANATOMIA DEL GOMITO: m.tricipitem AZIONE: Estensione dell avambraccio Es: tirare e spingere una leva 41

42 INTRAPPOLAMENTO ULNARE AL GOMITO O SINDROME CUBITALE: anatomia e patogenesi Anatomia:DELIMITAZIONE DEL CANALE CUBITALE PROFILO OSSEO OLECRANO APONEUROSI FIBROSA EPITROCLEA FLESSORE ULNARE CARPO Patogenesi: RIDUZIONE DEL CANALE CUBITALE CONDIZIONE ASSOCIATA ANCHE ALLA EPITROCLEITE 42

43 A) POLSO MANO Cenni di anatomia, patogenesi, sintomatologia e elenco delle alterazioni UL-WMSDs 43

44 FATTORI CAUSALI LAVORATIVI

45 NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI NELL INDUSTRIA DI CUI ALL ART. 3 DEL D.P.R. 1124/1965 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI (ALL. N. 4 al D.P.R. 1124/1965) 78) MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELL'ARTO SUPERIORE MALATTIE (ICD-10) LAVORAZIONI Periodo massimo di indennizzabilità h) TENDINITI E PERITENDINITIFLESSORI/EST ENSORI (POLSO-DITA) (M65.8) i) SINDROME DI DE QUERVAIN (M65.4) Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti e/o azioni di presa e/o posture incongrue della mano e delle singole dita. dalla cessazione della lavorazione 1 anni 1 anni l) SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (G56.0) ALTRE Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti o prolungati del polso o di prensionedella mano, mantenimento di posture incongrue, compressione prolungata o impatti ripetuti sulla regione del carpo anni

46 POLSO-MANO: CENNI DI ANATOMIA DEI TENDINI I TENDINI SONO CORDONI RIGIDI GHE CONGIUNGONO IL MUSCOLO ALL OSSO PRESSO LE ARTICOLAZIONI:OGNI CONTRAZIONE MUSCOLARE (ACCORCIAMENTO DEL MUSCOLO) IMPRIME AL TENDINE UN MOVIMENTO CHE FA MUOVERE L RTICOLAZIONE L CORRISPONDENTE. IN ALCUNI PUNTI I TENDINI SONO AVVOLTI DA GUAINE (LE GUAINE TENDINEE CHE PRODUCONO UN PRODOTTO OLEOSO- LUBRIFICANTE: IL LIQUIDO SINOVIALE) CHE CONSENTE AI TENDINI DI SCORRERE L UNO L SULL ALTRO. 46

47 Tenosinovite stenosante di De Quervain o tenosinovite del I compartimento degli estensori (pollice)

48 Anatomia Funzionale Estensore breve del Pollice (EPB) Abduttore Lungo del Polllice (APL) 1 comparto estensorio

49 Fase iniziale SINTOMI Dolore acuto intermittente alla regione radiale del polso Possibile irradiazione all avambraccio e/o al 1 1 dito Fase avanzata Dolorabilità continua alla regione radiale del polso Limitazione funzionale nei movimenti di abduzione-estensione del 1 dito

50 TENDINITI POLSO-MANO: IL DITO A SCATTO I tendini interessati sono i flessori (sup. e prof.) delle dita che transitano in passaggi fibrosi ristretti privi di guaine (PULEGGE FIBROSE) 50

51 Fase iniziale Dolorabilità palmare in corrispondenza delle M-F Fase avanzata Frequente nodulo tendineo SEMEIOTICA

52 POLSO: L ARTROSI L TRAPEZIO METACARPALE Prima fase : Dolore all opposizione da causa scatenante Seconda fase : Dolore continuo 1 1 dito irradiato alla parte distale dell avambraccio Evoluzione verso dislocazione laterale con deformità NB: Artrosi trapeziometacarpale non inserita nel Decreto Ministeriale 11 dicembre

53 Innervazione sensitiva della mano e STC

54 IL TUNNEL CARPALE: CENNI DI ANATOMIA CANALE RIGIDO DELIMITATO DALLE OSSA DEL CARPO E DAL LEGAMENTO TRASVERSO DEL CARPO. AL SUO INTERNO SCORRONO NERVI, VASI SANGUIGNI, TENDINI DEI MUSCOLI FLESSORI DELLE DITA. 54

55 IL TUNNEL CARPALE: CENNI DI PATOGENESI 55

56 LA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE: CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA FREQUENZA 3 volte maggiore nel genere femminile STC PER AUMENTO DI VOLUME DEL CONTENUTO Disendocrinie ( Gravidanza, terapie ormonali, acromegalia, mixedema menopausa) Tenosinoviti gotta, amiloidosi,, CONNETTIVOPATIE, neoplasie, osteofiti Anomalie di inserzione di muscoli (con tessuto muscolare nel tunnel) 56

57 CHIRURGIA Apertura Tunnel Carpale