Criteri medico legali per il riconoscimento dell origine. da sovraccarico biomeccanico. Dr. Paolo Bastini Inail Padova

Transcript

1 Criteri medico legali per il riconoscimento dell origine professionale delle patologie da sovraccarico biomeccanico Dr. Paolo Bastini Inail Padova

2 Tutela INAIL ISTITUTO LEGGE 80/1898: R.D. 928/1929: R.D. 264/1933: prima tutela delle INFORTUNI M.P.in Italia Sul LAVORO (in vigore il nasce INFAIL ). NAZIONALE ASSICURAZIONE (Contro gli) INFORTUNI Sul LAVORO LEGGE 80/1898: OBBLIGO DELLA ASSICURAZIONE CONTRO GLI INFORTUNI SUL LAVORO TESTI BASE: T.U. 1124/1965 D. Lgs 38/2000

3 Art. 3 e 211 T.U. 1124/65 Sistema tabellare L assicurazione è altresì obbligatoria per le malattie professionali indicate nella tabella allegato n 4, le quali siano contratte nell esercizio e a causa delle lavorazioni specificate nella tabella stessa e in quanto tali lavorazioni rientrino tra quelle previste nell art. 1

4 IN ALTRE PAROLE. Criterio della presunzione legale d origine La Tabella M.P. è uno strumento giuridico, elaborato su basi scientifiche, per la ripartizione degli oneri probatori a mezzo di presunzioni legali

5 Le presunzioni legali (Codice Civile art ) «Le presunzioni sono le conseguenze che la legge o il giudice trae da un fatto noto per risalire a un fatto ignorato» La corrispondenza delle tre voci di Tabella consente di risalire al fatto ignorato, ossia il nesso di causa.

6 LE PRESUNZIONI Presunzioni semplici: indizi gravi, precisi e concordanti (es.: nesso di causa nelle malattie infettive) Presunzioni legali: 1. Relative: ammettono la prova contraria (es.:tabelle M.P. INAIL) 2. Assolute: non ammettono la prova contraria (es.: incapacità di agire del minore)

7 IL SISTEMA TABELLARE INAIL Criterio della presunzione legale di origine E un sistema chiuso: sono ammesse solo le malattie e le lavorazioni indicate E un sistema a tre colonne: tutte e tre le previsioni devono essere rispettate Le tre previsioni sono: malattia, lavorazioni, periodo massimo di indennizzabilità L elenco è stabilito per legge: eventuali modifiche richiedono interventi legislativi Sono previsti due diversi settori di tutela: industria (85 voci) e agricoltura (24 voci) L ultimo aggiornamento è del 2008: D.M. 9 aprile G.U. n. 169 del 21 luglio 2008

8 Sentenza C.Costituzionale 179/1988 D.lgs 38/2000 (art.10 comma 4) sono malattie professionali, non solo quelle elencate nelle apposite tabelle di legge, ma anche tutte le altre di cui sia dimostrata la causa lavorativa

9 Malattie Professionali Sistema Misto TABELLATE ORIGINE PROFESSIONALE PRESUNTA PER LEGGE (prova contraria a carico Inail) NON TABELLATE (Sentenza C.C. 179/88 art. 10 D.lgs 38/200) ONERE DELLA PROVA A CARICO DEL LAVORATORE

10 NUOVE TABELLE M.P. (D.M )

11

12 76) Malattie causate da vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema mano braccio a) Sindrome di Raynaud secondaria dita mani (I 73.01) Lavorazioni Lavorazioni svolte in modo non occasionale, che comportano l impiego di utensili, attrezzature, macchine ed apparecchi che trasmettono vibrazioni al sistema mano braccio Periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione 1 anno b) Osteo-artropatie (Polso, Gomito,Spalla) (M 19.2) idem 4 anni c) Neuropatie periferiche (n. mediano e ulnare) (G 56.0) idem 4 anni

13 Sindrome di Reynoud: caratterizzata da brevi episodi di vasospasmo, cioè di restringimento dei vasi sanguigni. Sintomi: pallore delle zone colpite con dolore e successivo arrossamento, pulsazione, formicolii, bruciore e intorpidimento. Morbo di Kienbock: necrosi avascolare del semilunare (osso al centro della prima filiera del carpo). Sintomi: dolore al polso, gonfiore limitazione funzionale e progressiva tendenza alla rigidità con difficoltà a girare la mano verso l'alto,diminuzione della forza di presa della mano

14 Sindrome del canale di Guyon: neuropatia da intappolamento del nervo ulnare al polso. Sintomi: parestesie alla metà del IV e V dito della mano, dolore all'eminenza ipotenar ed al territorio di innervazione. Sindrome tunnel carpale: neuropatia da intrappolamento del nervo mediano (NM) al polso. Sintomi: Parestesie intermittenti o dolore in almeno 2 dita (1, 2 e 3 ) (dolore al palmo, polso, o irradiato prossimalmente all avambraccio)

15 Malattia Lavorazioni Periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione 77) Ernia discale lombare (M 51.2) a) Lavorazioni svolte in modo non occasionale con macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al corpo intero: macchine movimentazione materiali vari, trattori, gru portuali, carrelli sollevatori (muletti), imbarcazioni per pesca professionale costiera e d altura 1 anno b) Lavorazioni di movimentazione manuale dei carichi svolte in modo non occasionale in assenza di ausili efficaci 1 anno

16 Ernia del disco lombare: è il risultato di una dislocazione seguita da fuoruscita di materiale normalmente contenuto nel disco intervertebrale (nucleo polposo) Sintomi: caratterizzata da lombalgia acuta, associata di norma a sciatalgia.

17 78) Malattie da sovraccarico biomeccanico arto superiore a) Tendinite del sovraspinoso (M 75.1) b) Tendinite capo lungo bicipite (M 75.2) c) Tendinite calcifica spalla (M 75.3) Lavorazioni Lavorazioni svolte in modo non occasionale che comportano a carico della spalla movimenti ripetuti, mantenimento prolungato di posture incongrue. idem idem Periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione 2 anni 2 anni 4 anni d) Borsite (M75.5) idem 2 anni e) Epicondilite (M 77.0) Lavorazioni svolte in modo non occasionale che comportano movimenti ripetuti dell avbraccio e/o azioni di presa della mano con uso di forza 2 anni f) Epitrocleite (M 77.1) idem 2 anni g) Borsite olecranica (M 70.2) Lavorazioni svolte in modo non occasionale che comportano appoggio prolungato sulla faccia posteriore del gomito 2 anni

18 h) Tendiniti e peritendiniti flessori / estensori polso e dita (M 65.8) Lavorazioni svolte in modo non occasionale che comportano movimenti ripetuti e/o azioni di presa e/o posture incongrue della mano e singole dita 1 anno i) Sindrome di De Quervain (M 65.4) idem 1 anno l) Sindrome del tunnel carpale (G 56.0) Altre Lavorazioni svolte in modo non occasionale che comportano movimenti ripetuti o prolungati del polso o di prensione della mano, mantenimento posture incongrue, compressione prolungata o impatti ripetuti sulla regione del carpo 2 anni

19 Epicondilite: infiammazione dei tendini dei muscoli dell avambraccio, che si inseriscono sulla faccia laterale del gomito. Sintomi: Dolore intermittente lavorocorrelato localizzato direttamente intorno all epicondilo Sindrome cuffia dei rotatori: l'insieme di manifestazioni cliniche che riguardano la spalla, che accomuna quattro muscoli: sopraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare e relativi tendini. Sintomi: dolore intermittente alla spalla o alla regione deltoidea, che viene esacerbato dall elevazione attiva dell arto superiore.

20 Tendinite di De Quervain: infiammazione cronica dei tendini dei muscoli estensore breve del pollice e abduttore lungo del pollice. Sintomi: dolore al polso dal lato del pollice, sensazione di formicolio o perdita di sensibilità sul lato dorsale del pollice, che a volte coinvolge anche il dito indice. Epitrocleite: infiammazione cronica tendinea dei muscoli epitrocleari. Sintomi: sindrome dolorosa dovuta ad un sovraccarico funzionale e/o degenerazione dei muscoli epitrocleari. Si associa a dolore mediale (interno) al gomito.

21 79) Malattie da sovraccarico biomeccanico del ginocchio Lavorazioni Periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione a) Borsite (M 70.4) Lavorazioni svolte in modo non occasionale, con appoggio prolungato sul ginocchio 2 anni b) Tendinopatia del quadricipite femorale (M 76.8) Lavorazioni svolte in modo non occasionale con movimenti ripetuti di estensione o flessione del ginocchio e/o mantenimento di posture incongrue 2 anni c) Meniscopatia degenerativa (M23.3) idem 2 anni

22 Borsite del ginocchio: infiammazione della borsa sierosa prepatellare collocata anteriormente e distalmente dalla rotula Sintomi: calore al tatto, gonfiore, dolore, impotenza funzionale. Tendinite del tendine quadricipitale: infiammazione associata a micro-lesione di alcune fibre del tendine del quadricipite o della inserzione del tendine sulla rotula. Sintomi: gonfiore ed ipersensibilità sul tendine ed intorno ad esso. Meniscopatia: degenerazione con rottura parziale o minima del menisco. Sintomi: dolore, impotenza funzionale dopo affaticamento o flessione prolungata

23 N.T. M.P. D.M Agricoltura. Malattie osteoarticolari 21) Malattie causate da vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema mano braccio Lavorazioni Periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione a) Sindrome di Raynaud secondaria (I 73.01) Lavorazioni svolte in modo non occasionale, che comportano l impiego di utensili, attrezzature, macchine ed apparecchi che trasmettono vibrazioni al sistema mano braccio 1 anno b) Osteo-artropatie del polso, del gomito, della spalla (M 19.2) idem 4 anni c) Neuropatie periferiche del nervo mediano e ulnare (G 56.0) idem 4 anni

24 Malattia Lavorazioni Periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione 22) Ernia discale lombare (M 51.2) Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, con macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al corpo intero: trattori, mietitrebbia, vendemmiatrice semovente. Lavorazioni di movimentazione manuale dei carichi svolte in modo non occasionale in assenza di ausili efficaci 1 anno

25 23) Malattie da sovraccarico biomeccanico arti superiori Lavorazioni Periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione a) Tendinite della spalla, del gomito, del polso, della mano (M 75) Lavorazioni svolte non occasionalmente, che comportano movimenti ripetuti, mantenimento di posture incongrue e impegno di forza 1 anno b) Sindrome del tunnel carpale (G 56.0) idem 2 anni c) Altre malattie da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori (ICD-10 da specificare) idem 1 anno

26 Secondo la Corte di Cassazione... Non occasionale: componente abituale e sistematica dell attività professionale, quindi intrinseca alle mansioni. Prolungata: adibizione alla lavorazione prolungata e duratura, per un periodo di tempo sufficientemente idoneo a causare la patologia.

27 Altre tutele per le M.P. Assicurazione obbligatoria contro la silicosi e asbestosi: Legge n 780 del 27 Dicembre 1975 Assicurazione obbligatoria dei medici radiologi contro le malattie e le lesioni causate dall azione dei raggi X e delle sostanze radioattive o da folgorazione: Legge n 93 del 20 Febbraio 1958 D.P.R. n Agosto 1960

28 Accesso alle prestazioni Inail per la M.P.

29 Art. 52 T.U. 1124/65 (M.P. Obblighi del lavoratore) La denuncia della malattia professionale deve essere fatta dall'assicurato al datore di lavoro entro il termine di giorni quindici dalla manifestazione di essa sotto pena di decadenza dal diritto a indennizzo per il tempo antecedente la denuncia

30 Art. 53 T.U.1124/65. (M.P. Obblighi del Datore di lavoro) «La denuncia delle malattie professionali deve essere trasmessa dal datore di lavoro all'istituto assicuratore, corredata da certificato medico (Modificato D.M ), entro i cinque giorni successivi a quello nel quale il prestatore d'opera ha denunciato al datore di lavoro la manifestazione della malattia».

31 Decreto Legislativo n 151 del 14/9/2015 All'art. 53 del D.P.R.30/6/65 n.1124, sono apportate le seguenti modifiche: Qualunque medico presti la prima assistenza a un lavoratore infortunato sul lavoro o affetto da malattia professionale è obbligato a rilasciare certificato ai fini degli obblighi di denuncia di cui al presente articolo e a trasmetterlo esclusivamente per via telematica all'istituto assicuratore

32 Documentazione indispensabile 1 certificato medico di Malattia Professionale Denuncia del Datore di Lavoro

33 Obblighi di certificazione per Malattia Professionale 1 certificato medico di M.P. e I.L. (Decreto Legislativo n 151 del 14/9/2015) Denuncia/segnalazione di malattia di probabile/possibile origine lavorativa (Art. 139 T.U. 1124/65) Referto medico all A.G. (art. 365 C.P.)

34 L accertamento medico-legale

35 Elementi cardine Accertamenti clinico sanitari (conferma diagnostica; quantificazione del danno) Acquisizione elementi/informazioni sul rischio lavorativo (M.P.Tabellata/nonTabellata) Nesso di causa

36 Visita medica Anamnesi lavorativa In considerazione della natura della patologia segnalata è importante approfondire le mansioni e le modalità di svolgimento di ciascuna di esse, scendendo nei minimi particolari allorquando dovranno essere vagliati aspetti inerenti ad esempio la movimentazione manuale dei carichi, i movimenti ripetuti, la postura ed il sovraccarico biomeccanico a carico delle articolazioni degli arti superiori ed inferiori e l utilizzo di dispositivi personali di sicurezza.

37 Visita medica Anamnesi fisiologica attenzione alla eventuale pratica di attività sportive e/o a hobbies, abitudini voluttuarie, ecc. Anamnesi patologica remota importante per assumere informazioni sia su eventuali precedenti infortunistici, sia sulla sussistenza o meno di patologie e.l. a fini di valutazione del criterio di «esclusione di altre cause»

38 Visita medica Anamnesi patologica prossima finalizzata alla raccolta delle informazioni cliniche inerenti la patologia segnalata, sin dall epoca della sua insorgenza sintomatologica, oggettivazione clinica, tipologia e frequenza dei trattamenti terapeutici (identificazione dies a quo ) Informazioni utili per la richiesta di documentazione sul rischio lavorativo, l imputazione del caso alla P.A.T. e per eventuale proposta di Prescrizione (art. 112 T.U. 1124/1965).

39 Elementi obiettivi di valutazione del danno Integrità anatomica: (livello di amputazione, perdita di funzionalità) Movimento: mobilità (movimento passivo), motilità (movimento attivo) Forza : confronto con valori ideali di un individuo della stessa taglia età e sesso Durata dello sforzo o l affaticamento Trofismo Sensibilità Dolore Estetica

40 Elementi strumentali di valutazione del danno Rx standard: (livello di amputazione, consolidazione fratture, trofismo osseo, deformità, corpi estranei, mezzi di sintesi, ecc.) Ecografia standard e funzionale: (lesioni muscolo tendinee, corpi estranei, versamenti articolari e non, ecc.) T.A.C.: (fratture, trofismo osseo, studio del parenchima, ecc.) R.M.N.:(lesioni muscolo tendinee e cartilaginee, ecc.) Elettromiografia: (danni neurologici) Fotopletismografia ed eco-doppler: (danni vascolari) Accertamenti strumentali specialistici: (audiometria, impedenzometria, spirometria, ecc.) Es. ematochimici

41 Valutazione del rischio Per la valutazione del rischio lavorativo, sono necessari: la denuncia del D.L. il libretto di lavoro o documento equivalente D.V.R. con indici di rischio questionari compilati dall assicurato e dal datore di lavoro informazioni statistico/epidemiologiche/banche dati

42 Valutazione del rischio Il medico Inail può chiedere un parere alla CONTARP, nei casi in cui, verificata l esistenza del nesso eziologico tra rischio desunto dall anamnesi e/o da altri documenti e malattia accertata, ha dei dubbi sulle caratteristiche del rischio stesso (natura, durata, intensità )

43 Il medico una volta in possesso di tutta la documentazione acquisibile Valuta se la malattia denunciata rientri o meno nelle previsioni del sistema tabellare: in tal caso applicherà il principio della presunzione legale d origine o valuterà l esclusione con onere contrario della prova Verifica l esistenza del nesso tra rischio e malattia, attraverso l applicazione della criteriologia medico legale in materia di nesso di causa: presenza o meno di uno o più rischi lavorativi, dei tempi e delle modalità di esposizione, della compatibilità della malattia nei suoi connotati clinici con lo specifico tipo di rischio, della presenza o meno di eventuali fattori di rischio extraprofessionali.

44 Il nesso di causalità

45 Gli elementi del nesso di causalità 1) Criterio cronologico (antecedente causale,tempo di latenza) 2) Criterio modale (causa lenta, causa violenta) 3) Criterio topografico (rapporto diretto o indiretto, organo bersaglio) 4) Criterio della continuità fenomenica (successione etiopatogenetica di meccanismi lesivi) 5) Criterio di idoneità lesiva (appropriatezza della causa a produrre un effetto dannoso) 6) Criterio di esclusione di altre cause/concause (presenza di altri antecedenti causali)

46 Elemento cardine del nesso di causalità per la tutela INAIL La malattia deve essere contratta nell esercizio e a causa delle lavorazioni.. (causa esclusiva o preponderante) (art. 3 T.U. 1124/65)

47 Le concause di lesione

48 Le concause. Art. 41 C.P. (Lettera Direttore Generale INAIL ) 1. Quando si accerti che gli agenti patogeni lavorativi hanno idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, questa deve essere considerata di origine professionale, anche se c è concorrenza di fattori extralavorativi dotati anch essi di idonea efficacia causale. Concetto di equivalenza delle cause (non è quindi rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative)

49 Le concause. Art. 41 C.P. (Lettera Direttore Generale INAIL ) 2. Fattori lavorativi, non idonei da soli a causare la malattia + fattori extra lavorativi non idonei da soli a causare la malattia: la malattia è professionale se i fattori insieme costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata 3. Fattori lavorativi, non dotati di sufficiente efficacia causale + fattori extralavorativi dotati di efficacia causale: la malattia non è professionale

50 Motivi che limitano le denunce di M.P. Assicurato Limitata consapevolezza della correlazione rischio da lavoro/patologia Scarsa conoscenza della tutela INAIL Insufficiente tutela legislativa per il lavoratore tecnopatico Possibili ripercussioni negative per il mantenimento della qualifica/idoneità lavorativa/occupazione

51 Motivi che limitano le denunce di M.P. Medico esterno Scarsa conoscenza della tutela INAIL Limitate conoscenze/scarso interesse per i rischi lavorativi e le patologie professionali Approccio al paziente con finalità prettamente cliniche (diagnosi-terapia) Aspetti burocratici Conflitto di interesse/etico (medico-competente) (?)

52 Motivi che limitano il riconoscimento M.P. Inail Scadente qualità della certificazione esterna Carenza di documentazione sul rischio lavorativo Scarsa propensione all inquadramento tabellare (?) Attendibilità dati di esposizione (D.V.R.) (?) Scorretto/corretto utilizzo dei dati di esposizione (D.V.R.) (?) Scorretta/corretta valutazione delle concause (?)

53