Le Nuove Malattie Professionali da lavorazioni portuali : malattie muscoloscheletriche e da movimentazione di carichi

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1 SICUREZZA sul LAVORO nei PORTI: il CARICO e SCARICO delle MERCI Le Nuove Malattie Professionali da lavorazioni portuali : malattie muscoloscheletriche e da movimentazione di carichi Sovrintendenza Sanitaria Regionale INAIL Liguria Palazzo San Giorgio Genova Virginia MORTARA - Roberta LINARES

2 Le «Nuove» Malattie Professionali Le Lavorazioni «Portuali» Le «Malattie muscolo-scheletriche» La «Movimentazione di Carichi» Lavoro ed Ambiente lavorativo RISCHIO Lavoratore... MALATTIA MALATTIA PROFESSIONALE

3 NUOVE? Le Nuove Malattie Professionali da lavorazioni portuali Modalità di lavoro Tipologie di lavoro Ambienti di lavoro Orari e Ritmi di lavoro Turnover Lavoratori.

4 Le Nuove Malattie Professionali da lavorazioni portuali NUOVI AMBIENTI LAVORATIVI

5 Le Malattie Professionali QUANTE?

6 ITALIA Anno di manifestazione Gestione Industria e Servizi Agricoltura Conto Stato Dipendenti TOTALE (Nel 2006: !!)

7 LIGURIA Anno di manifestazione Gestione Industria e Servizi Agricoltura Conto Stato Dipendenti TOTALE

8 Le Malattie Professionali QUALI?

9 Codice Sanitario (Cod.M) ITALIA Definite con indennizzo Positive senza indennizzo Totale riconosciut e Non riconosci ute Totale definite In corso di definizione TOTALE DENUNCE Malattie infettive e parassitarie Tumori Malattie endocrine, della nutrizione, del metabolismo e disturbi immunitari Malattie del sangue e degli organi emopoietici Disturbi psichici Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso Malattie del sistema circolatorio Malattie dell'apparato respiratorio Malattie dell'apparato digerente Malattie dell'apparato genitourinario Malattie della cute e del tessuto sottocutaneo Malattie del sistema osteoarticolare, dei muscoli e del tessuto connettivo Sintomi, segni e stati morbosi mal definiti Non determinato TOTALE

10 Codice Sanitario (Cod.M) LIGURIA Definite con indennizzo Positive senza indennizzo Totale Non riconosciute riconosciute Totale definite In corso di definizione TOTALE DENUNCE Tumori Disturbi psichici Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso Malattie del sistema circolatorio Malattie dell'apparato respiratorio Malattie dell'apparato digerente Malattie della cute e del tessuto sottocutaneo Malattie del sistema osteoarticolare, dei muscoli e del tessuto connettivo Non determinato TOTALE

11 Le Nuove Malattie Professionali da lavorazioni portuali QUANTE?

12 INAIL - CSA Codice di tariffa Inail 9220:«Carico, scarico, facchinaggio nei porti e a bordo delle navi" Tab.1- Malattie professionali manifestatesi negli anni e indennizzate a tutto il 31/10/2014 per tipo di definizione Anno Definite con indennizzo Positive senza indennizzo Totale riconosciute Non riconosciute Totale definite In corso di definizione TOTALE DENUNCE Fonte Inail: Banca Dati Statistica aggiornata al 31 ottobre 2014 Analizzando le malattie professionali definite con indennizzo nell'arco temporale (96 casi) per tipo di malattia emerge che si tratta per oltre il 70% dei casi di malattie del sistema osteo-articolare, dei muscoli e del tessuto connettivo (in primis affezione dei dischi intervertebrali e malattie dei tendini ed affezioni delle sinoviali, tendini e borse), per circa il 17% di tumori (della trachea, dei bronchi, del polmone non specificato come secondario, della pleura, etc) e in percentuali minori di malattie dell'apparato respiratorie e ipoacusie.

13 SI Ovest Le Malattie da Sovraccarico biomeccanico Sindrome dello stretto toracico Tendinite della cuffia dei rotatori Tendinite del bicipite Epicondilite mediale (gomito del golfista Epicondilite laterale (gomito del tennista) Tendinite dei flessori Sindrome di De Quervain Tenosinovite dei flessori Sindrome del tunnel carpale Sindrome del martello ipotenare Morbo di Dupuytren

14 Le Malattie da Sovraccarico biomeccanico Patologie a carico delle strutture osteo-muscolotendinee, che possono essere correlate ad attività caratterizzate da un costante impegno funzionale del distretto corporeo interessato, legate prevalentemente alla movimentazione manuale di carichi, all effettuazione di compiti ripetitivi, alla assunzione di posture incongrue, alla esposizione di vibrazioni.

15 NUOVE? Già nel XVIII secolo Ramazzini descrisse tali patologie. Le patologie muscolo-scheletriche degli arti superiori sono sempre più diffuse negli ambiti lavorativi tradizionali ed anche nei settori terziario e ad alta tecnologia a causa di diversi fattori, quali l aumento dei ritmi di produzione, le modificazioni intervenute nell organizzazione del lavoro e l invecchiamento della forza lavoro.

16 QUADRI CLINICI PIU COMUNI PATOLOGIA ATTIVITA' LAVORATIVE CORRELATE 1. S del tunnel carpale Levigatura, molatura, assemblaggio, attività a VDT, confezionamento, uso di strumenti musicali e vibranti, macellazione, lavori casalinghi 2. S del tunnel ulnare al gomito 3. S del tunnel radiale al gomito Attività con gomito su superficie dura o spigolosa Uso di attrezzi manuali con ripetute prono-supinazioni 4. M di De Quervain Levigatura, molatura, sabbiatura, macellazione, chirurgia 5. Epicondilite Uso di avvitatori e martello, assemblaggio, uso di strumenti musicali e vibranti 6. Cisti tendinea Levigatura, molatura, lucidatura, uso strumenti musicali 7. S tensiva cervicale Montaggio su nastro, lavoro a VDT, confezionamento, trasporto pesi sulle spalle o con le mani 8. S del pronatore rotondo Levigatura, molatura, saldatura, lucidatura

17 QUADRI CLINICI PIU COMUNI PATOLOGIA ATTIVITA' LAVORATIVE CORRELATE 9.S cuffia dei rotatori Saldatura, levigatura, confezionamento, uso di pinze etc 10.Tendinite Punzonatura e attività simili, assemblaggio, confezionamento, uso pinze e strumenti vibranti 11.Tenosinovite Levigatura, molatura, sabbiatura, macellazione, chirurgia 12.Dito a scatto Uso di attrezzi manuali con dito con l ultima falnge in flessione 13.S stretto toracico Levigatura, lucidatura, assemblaggio, decorazioni murarie, riparazioni con arto sopra la testa, avvitatura, trasporto di carichi su spalla o nelle mani ad arto esteso 14.Intrappolamento n ulnare (S di Guyon) 15.Dito bianco (S di Reynaud) 16.Aneurisma arteria ulnare Uso di strumenti musicali, lavori di carpenteria ed edilizia, uso di pinze e martelli Uso di strumenti vibranti, di attrezzi manuali troppo piccoli etc., specie in ambiente freddo Assemblaggio

18 QUALI disturbi presentano? Gravità crescente Fatica: incapacità di fare o condurre come prima un lavoro. E' un segnale importante, di per sé fisiologico, che può diventare, se non interviene un adeguato riposo, potenziale precursore di altri disordini. Fastidio (discomfort): fenomeno percettivo sgradevole da sovrastimolo, tale da spingere il soggetto a cercare di cambiare le condizioni in cui si trova; generalmente è una frequente (normale) conseguenza del lavoro fisico, ma se persiste giorno dopo giorno o arriva ad interferire con le attività delle vita quotidiana non può più essere considerato un'accettabile conseguenza dell'attività lavorativa (ACGIH, 2001). Dolore: sensazione spiacevole generalmente avvertita con preoccupazione ed accompagnata talvolta da limitazione o danno funzionale organico. Disturbo generico o disordine: Entità in cui si dimostra una funzione disturbata, anormale; è da intendere come un processo che, persistendo o combinandosi alcuni fattori causali, può esitare in una entità patologica più o meno definita. Malattia: processo anomalo che comporta perdita temporanea o permanente delle condizioni di salute. Lo stato di malattia, fermo restando il principio che deve trattarsi di un'alterazione funzionale apprezzabilmente evolutiva, deve poter essere evidenziata grazie alle tecnologie diagnostiche disponibili.

19 Le Malattie da sovraccarico biomeccanico della Colonna Vertebrale

20 Le Malattie cronico degenerative a carico della colonna vertebrale LOW BACK PAIN Secondo il National Institute of Occupational Safety and Healt (NIOSH): rappresentano nel loro complesso nell ambito delle patologie correlate al lavoro una significativa diffusione. Per molteplicità di affezioni, costi economici e sociali rappresentano uno dei principali problemi sanitari nel mondo. Nei Paesi dell U.E. i «costi» delle patologie da sovraccarico sono tra il 0,5% ed il 2% del P.I.L.

21 Le Malattie cronico degenerative a carico della colonna vertebrale LOW BACK PAIN Secondo il National Institute of Occupational Safety and Healt (NIOSH) : sono al II posto nella lista dei 10 problemi di salute più rilevanti nei luoghi di lavoro e sono di frequente riscontro presso collettività lavorative nell agricoltura, industria e terziario.

22 Le patologie cronico degenerative a carico della colonna vertebrale LOW BACK PAIN STATI UNITI Principale causa di limitazioni lavorative in persone di età < di 45 anni Gli indennizzi per patologie professionali della colonna rappresentano il 33% dei costi totali I settori produttivi spendono annualmente (trattamenti e compensi assicurativi) il corrispondente di di Dollari. La prima causa di visita medica La quinta causa di ricovero ospedaliero La terza causa di intervento chirurgico

23 Le patologie cronico degenerative a carico della colonna vertebrale LOW BACK PAIN ITALIA dati ISTAT Sono le affezioni croniche più diffuse nella popolazione di età uguale o superiore ai anni, dopo le patologie respiratorie. Sono al II posto tra le cause della invalidità civile Sono la I causa di giudizi di parziali non idoneità al lavoro

24 SI Ovest Le Malattie da Sovraccarico dell Arto Superiore Sindrome dello stretto toracico Tendinite della cuffia dei rotatori Tendinite del bicipite Epicondilite mediale Epicondilite laterale Sindrome di De Quervain Tendinite dei flessori Tenosinovite dei flessori Sindrome del tunnel carpale Dito a scatto (tenosinovite stenosante) Sindrome del martello ipotenare

25 Le Malattie da sovraccarico dell arto superiore Upper Extremities Work Related Musculo Skeletal Cumulative Trauma Disorders - Repetitive Strain Injury - Occupational Cervico-brachial Diseases - Occupational Overuse Syndrome Complesso gruppo di disturbi e patologie a carico dei sistemi ed apparati osteo-articolare, muscolotendineo, nervoso e vascolare che possono essere causati e/o aggravati da sovraccarico biomeccanico lavorativo dell arto superiore

26 Le Malattie da sovraccarico biomeccanico in ambito I.N.A.I.L. = MALATTIA PROFESSIONALE art. 3 T.U L assicurazione è obbligatoria per le malattie professionali indicate in Tabella ( allegato n. 4 ) le quali siano contratte nell esercizio ed a causa delle lavorazioni specificate nella Tabella stessa

27 Le Nuove Malattie Professionali da lavorazioni portuali IL RISCHIO PROFESSIONALE?

28 EZIOPATOGENESI - FATTORI CAUSALI LAVORATIVI Fondamentali Movimenti ripetitivi Alta frequenza e velocità Uso di forza Posture incongrue Recupero insufficiente Complementari Compressioni di strutture anatomiche Vibrazioni Disergonomie degli strumenti Uso di guanti non congrui Freddo Lavoro a cottimo Parcellizzazione del lavoro Inesperienza lavorativa (inadeguata formazione-informazione) EXTRALAVORATIVI Sesso Età Traumi e fratture Attività tempo libero Struttura antropometrica Condizione psicologica In particolare per STC: Diabete Artrite Reumatoide Menopausa Gravidanze Estroprogestinici Distiroidismi

29 EZIOPATOGENESI FATTORI DI RISCHIO LAVORATIVI FONDAMENTALI USO DI FORZA RIPETITIVITA POSTURE INCONGRUE TEMPI DI RECUPERO INSUFFICIENTI

30 VALUTAZIONE DEL RISCHIO Fattori di rischio Analisi dell attività lavorativa POSTURA FORZA RIPETITIVITA TEMPI DI RECUPERO Osservazione diretta (movimenti estremi) Analisi con goniometro manuale (poco utilizzata) Analisi tramite videoripresa e misurazione elettronica Analisi della forza esterna con dinamometri o sensori elettronici Analisi della forza interna con EMG Scala di Borg Osservazione diretta (cicli di durata < 30 o attività ciclica >50%) Analisi del ciclo lavorativo con videoripresa (az. tecniche) Osservazione diretta (rapporto lavoro ciclico/pausa di 5:1) Analisi del ciclo lavorativo con videoripresa (valutazione micropause) COMPLEMENTARI Osservazione diretta Videoripresa Prova sul campo

31 VALUTAZIONE DEL RISCHIO VALUTAZIONE DELL ESPOSIZIONE LAVORATIVA VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELLA POSTAZIONE DI LAVORO (effettuata da Medico del Lavoro e personale tecnico specializzato o esperti in ergonomia) I livello 2 livello 3 livello Presenza/assenza di condizioni di rischio Individuazione di cicli di lavoro, di presenza e durata delle pause, descrizione dei fattori di rischio (frequenza d azione, forza, posture incongrue) Nelle postazioni a rischio maggiore, indagini ulteriori più complesse, effettuate da personale specializzato segnalatori di rischio Impiego di Check-list - Keyserling - OSHA - RULA - TLV dell ACGIH - Check-list OCRA - Check-list di Torino Metodi richiedenti videofilmatura e analisi più dettagliate - OCRA INDEX - OREGE - STRAIN INDEX

32 Le Malattie da sovraccarico biomeccanico in ambito I.N.A.I.L. MALATTIA PROFESSIONALE art. 3 T..U Rischio Professionale Assicurato che attiva la tutela «privilegiata» La M.P. è la conseguenza prevedibile di una determinata lavorazione, di una specifica tecnologia, di particolari tipi di organizzazione del lavoro.

33 Le Malattie da sovraccarico biomeccanico in ambito I.N.A.I.L. = MALATTIA PROFESSIONALE art. 2 T..U Diagnosi clinica della malattia Accertamento del rischio ricostruzione del NESSO CAUSALE tra la manifestazione patologica ed una noxa lavorativa, compresa e non, nella Tabella di legge.

34 Le Malattie Professionali in Italia Malattie Professionali: Sistema Misto TABELLATE CONTRATTE NELL ESERCIZIO e a CAUSA di T.U. 1124/65: Tabella di legge delle M.P. Presunzione legale di origine (NUOVA TABELLA 9 aprile 2008) Industria-> 85 voci Agricoltura->24 voci Silicosi/Asbestosi Medici esposti a R.I...MALATTIE DELLE QUALI SIA COMUNQUE PROVATA LA CAUSA DI LAVORO Sent. C.C. 179/88 NON TABELLATE ONERE DELLA PROVA Dlgs 38/2000 Art. 10.delle quali il lavoratore dimostri l origine professionale.. Sovrintendenza Medica Generale Settore III Infortuni e Malattie Professionali

35 Le Malattie da sovraccarico biomeccanico Legge n. 635 del 1934 Tutela del Lavoro delle donne e fanciulli Legge n. 977 del 1967 Tutela del Lavoro dei bambini e minori (pause-orari) Società Italiana di Ergonomia 1969 Legge n del Tutela delle lavoratrici maternità e lavoro

36 Le Malattie da sovraccarico biomeccanico D.L.vo n. 626/1994 D.L.vo n. 81/2008

37 Circolari I.N.A.I.L. n. 81/2000 Circolare I.N.A.I.L. n. 25/04 Quadro clinico e Iter Diagnostico Il distretto della colonna maggiormente interessato è il tratto lombare e relative cerniere Il meccanismo patogenetico è una primitiva alterazione trofica del disco intervertebrale attraverso fenomeni di disidratazione del nucleo polposo e fissurazioni dell anulus fibroso segue la protrusione e poi l ernia dei dischi intervertebrali con eventuali quadri clinici connessi alla compressione radicolare. L alterazione del disco può comportare inoltre l instaurarsi di un processo artrosico osteofitico per il concentrarsi delle sollecitazioni pressorie sui bordi delle limitanti dei corpi vertebrali

38 Nuova Tabella delle Malattie Professionali D.M. 9 aprile 2008 (G.U. n. 169 del 21/07/2008) Decorrenza dal 22/07/2008 ma vi rientrano i casi denunciati prima dell entrata in vigore del D.M. tuttora in istruttoria, non rientranti nel precedente sistema tabellare ed invece previsti nel nuovo sono esclusi i casi definiti con sentenza di rigetto passata in giudicato o prescritti

39 ASSETTO della NUOVA TABELLA Analoga struttura su tre colonne: - Malattie - Lavorazioni - Periodo massimo di indennizzabilità (P.M.I.) + - Introduzione di una NUOVA CODIFICA (ICD-10)

40 Le Malattie da sovraccarico biomeccanico in ambito I.N.A.I.L. La Nuova Tabella delle M.P. Incremento numero di voci: da 58 a 85 (industria) Maggior dettaglio degli agenti chimici Maggior dettaglio nelle pneumoconiosi + Malattie muscolo-scheletriche da sovraccarico biomeccanico : arto superiore, ginocchio, colonna

41 78) MALATTIE da SOVRACCARICO BIOMECCANICO dell 'ARTO SUPERIORE : a) TENDINITE DEL SOVRASPINOSO (M75.1) LAVORAZIONE P.M.I. 2 anni b) TENDINITE DEL CAPOLUNGO BICIPITE (M75.2) Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che 2 anni comportano a carico della spalla movimenti ripetuti, c) TENDINITE CALCIFICA (MORBO DI DUPLAY) (M75.3) mantenimento prolungato di posture incongrue. 4 anni d) BORSITE (M75.5) 2 anni e) EPICONDILITE (M77.0) Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che 2 anni f) EPITROCLEITE (M77.1) comportano movimenti ripetuti dell'avambraccio, e/o azioni di presa della mano con uso di forza. 2 anni g) BORSITE OLECRANICA (M70.2) Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano un appoggio prolungato sulla faccia posteriore del gomito. h) TENDINITI e PERITENDINITI FLESSORI/ESTENSORI ( polso-dita) (M65.8) Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti e/o azioni di presa e/o posture incongrue della mano e delle singole dita. i) SINDROME di De QUERVAIN (M65.4) 1 anno 2 anni 1 anno l) SINDROME del TUNNEL CARPALE (G56.0) ALTRE Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti o prolungati del polso o di prensione della mano, mantenimento di posture incongrue, compressione prolungata o impatti ripetuti sulla regione del carpo. 2 anni

42 Nuova Tabella Industria 77) ERNIA DISCALE LOMBARE (M51.2) LAVORAZIONE a) Lavorazioni svolte in modo non occasionale con macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al corpo intero: macchine movimentazione materiali vari, trattori, gru portuali, carrelli sollevatori (muletti), imbarcazioni per pesca professionale costiera e d altura. P.M.I. 1 anno b) Lavorazioni di movimentazione manuale dei carichi svolte in modo non occasionale in assenza di ausili efficaci. Sovrintendenza Medica Generale Settore III Infortuni e Malattie Professionali

43 Nuova Tabella Industria 79) MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEL GINOCCHIO: a) BORSITE (M70.4) LAVORAZIONE Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, con appoggio prolungato sul ginocchio. P.M.I. 2 anni b) TENDINOPATIA DEL QUADRICIPITE 2 anni FEMORALE (M76.8) c) MENISCOPATIA DEGENERATIVA (M23.3) Lavorazioni svolte in modo non occasionale con movimenti ripetuti di estensione o flessione del ginocchio e/o mantenimento di posture incongrue. 2 anni Sovrintendenza Medica Generale Settore III Infortuni e Malattie Professionali

44 Le Lavorazioni ESPOSIZIONE: non occasionale e/o prolungata NON OCCASIONALE = l adibizione alla lavorazione deve costituire componente abituale e sistematica dell attività professionale, intrinseca alle mansioni che lo stesso è tenuto a prestare (Corte Cassazione) PROLUNGATA = in modo duraturo, per un periodo di tempo sufficientemente idoneo a causare la patologia

45 La Malattia Professionale NON ha definizione normativa, ma solo Dottrinaria: qualsiasi stato morboso che possa essere posto in rapporto causale con lo svolgimento di una qualsiasi attività lavorativa 45

46 La Diagnosi di Malattia Professionale Richiede non solo un approccio metodologico generale analogo a quello delle patologie comuni, ma anche, se possibile, l individuazione della sua CAUSA = certezza scientifica dell idoneità dell agente eziologico a produrla.

47 La diagnosi di Malattia Professionale Rapporto causale Fattori lesivi di varia natura: - fisici (meccanici, termici, elettrici, barici, di postura) - chimici - batterici, virali - biodinamici (fattori di affaticamento, di stress psico-fisico, inclusi conflitti personali, alterazioni ritmo sonno-veglia nei turnisti, turbe digestive, turbe psichiche e psico-somatiche mobbing correlate) vengono riuniti e qualificati nel concetto di malattia professionale con linguaggio scientifico, frutto delle conoscenze maturate

48 CAUSALITA GENERALE Criterio della possibilità scientifica (o di idoneità lesiva) SE l analisi scientifica conclude che l agente eziologico NON può essere dotato di idoneità lesiva rispetto al quadro morboso accertato >>> il percorso accertativo del nesso si arresta SE l analisi scientifica dà risposta positiva >>> il procedimento prosegue 48

49 CAUSALITA INDIVIDUALE Criterio topografico (compatibilità dell organo bersaglio di quel determinato agente eziologico; tipicità istologica ) cronologico (tempo di latenza dall insorgenza della malattia e dalla durata dell esposizione a rischio) di continuità fenomenologica epidemiologico di esclusione di altre cause (di difficile applicazione v. tumori) CONCORSO DI CAUSE Fattori predisponenti genetici Fattori concorrenti esogeni acquisiti (abitudini di vita, esiti di malattie ) Fattori ambientali (inquinamento aria, acqua, cibi) 49

50 OGGI: Raramente quadri clinici patognomonici, chiaramente riconducibili ad una, ed una sola, noxa lavorativa. Malattie per lo più non-tipiche, di tipologia sfumata. Malattie a genesi plurifattoriale, nelle quali i diversi momenti, etiologici, professionali e extraprofessionali, non sono di agevole distinzione. Oggettiva difficoltà: l evoluzione costante dei processi lavorativi. 50

51 Insufficiente una diagnosi di COMPATIBILITA tra lavoro e malattia

52 L ESPOSIZIONE LAVORATIVA al RISCHIO SPECIFICO D.V.R. Documento di Valutazione dei Rischi.

53 Il Rischio Per essere invocato nel determinismo di una malattia deve essere stato concreto, costante, intenso, duraturo, idoneo a determinare l evento morboso; la dimostrazione di ciò deve fondarsi su una probabilità qualificata, da verificarsi anche attraverso ad es. dati epidemiologici.

54 Commissione ex art.10 D.Lgs. 38/2000 Criteri di definizione dell elenco.in base alle attuali conoscenze, l assoluta certezza di origine non può più essere attribuita ad alcuna malattia professionale per il cambiamento delle esposizioni lavorative e per le interazioni tra causa morbigena e suscettibilità individuale, tanto che ormai si preferisce parlare di matrice causale (combinazione di multifattorialità e diversa sensibilità individuale). Opportuno ricorrere al concetto di elevata probabilità, oltre che a quelli di limitata probabilità e di possibilità.

55 Il Direttore Generale INAIL ha emanato indicazioni su: criteri da seguire per l accertamento della origine professionale delle malattie denunciate Il percorso accertativo della Malattia di presunta origine Professionale deve valutare: - Esposizione a rischio - Nesso di causalità 55

56 Le Malattie da Sovraccarico Biomeccanico e la Tutela Assicurativa I.N.A.I.L. 3 IPOTESI 1) Causa lavorativa dotata di idonea efficacia causale + causa extralavorativa dotata di idonea efficacia causale >>> riconoscimento M.P. 2) Causa lavorativa non dotata di idonea efficienza causale + causa extralavorativa non di dotata di idonea efficacia causale che operano con azione sinergica e moltiplicativa: >>> riconoscimento M.P. 3) Causa lavorativa non dotata di efficienza causale + causa extralavorativa dotata di efficienza causale: >>> NO riconoscimento M.P.

57 Infortuni: fenomeno noto e approfondito Malattie Professionali: conoscere per prevenire : sotto il profilo scientifico, epidemiologico (adempimenti: denuncia, segnalazione), statistico, valutativo (idoneità, riferimento valutativo tabellare )

58 RISCHIO LAVORATIVO EFFETTI LESIVI PREVENZIONE

59 grazie