PATOLOGIE OCCUPAZIONALI MUSCOLO-SCHELETRICHE DEGLI ARTI SUPERIORI

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1 B12_CTD 1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO DIPARTIMENTO DI TRAUMATOLOGIA, ORTOPEDIA E MEDICINA DEL LAVORO PATOLOGIE OCCUPAZIONALI MUSCOLO-SCHELETRICHE DEGLI ARTI SUPERIORI 1 Caso clinico Sesso femminile; nata il 18/01/1965 Anamnesi fisiologica fumatrice (20-30 sig/die) da 6 anni Non assume farmaci abitualmente; no alcoolici flussi mestruali regolari alvo e diuresi nella norma 2

2 B12_CTD 2 Anamnesi lavorativa: : addetta pulizia uffici : barista : operaia addetta presse stampaggio gomma : operaia addetta collaudo particolari per auto : diverse attività come lavoratrice interinale : operaia addetta finitura e rifilatura plance e cruscotti per auto 3 Anamnesi patologica remota e prossima distrazione rachide cervicale nel 1999 Dal 2004 comparsa di algie e parestesie mano, polso ed avambraccio dx; le parestesie hanno andamento prevalentemente notturno. Esame obiettivo: Segni di Tinel e Phalen positivi a dx Vivace dolenzia alla pressione dell articolazione del gomito dx Accertamenti strumentali EMG arti superiori: segni di sofferenza elettrica sensitivo-motoria del nervo mediano al polso dx da compressione al tunnel carpale Ecografia gomito dx. quadro ecografico di sfumata epitrocleite 4

3 B12_CTD 3 Quesito: Esiste correlazione causale tra quadro clinico- strumentale ed attività lavorativa svolta? 5 Afferenza per patologia c/o l ambulatorio di Med. Lavoro CTO anno % 2%2%2% 6% 5%3% 46% 11% 18% Osteoarticolare Neuropsichiatrica Pneumologica Dermatolgica Cardilologica ORL Varie Oncologica Oculistica Gastrointestinale Dati Med Lavoro CTO - Torino 6

4 B12_CTD 4 DEFINIZIONE UEWMSDs - Upper Extremities Work related Musculo-Skeletal Deseases Complesso gruppo di disturbi e patologie a carico dei sistemi ed apparati osteo-articolare, muscolo-tendineo, nervoso e vascolare che possono essere causati e/o aggravati da sovraccarico biomeccanico lavorativo dell arto superiore EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE PATOLOGIE LAVORO-CORRELATE ( Work-related deseases) 7 ACRONIMI UEWMSDs CTD RSI Upper Extremities Work Related Musculo- Skeletal Disorders Cumulative Trauma Disorders Repetitive Strain Injury OCD Occupational Cervico-brachial Diseases OOS Occupational Overuse Syndrome 8

5 S I O vest B12_CTD 5 EPIDEMIOLOGIA ausa - aumento di 14 volte nel ventennio degli indennizzi per UEWMSDs casi nel 90, successiva stabilizzazione nel 93-94, successivo lieve declino con casi nel 1998 (NSC, 2000) aue - riconosciute come malattie professionali dagli enti assicurativi di tutti gli stati membri, tranne l Italia costo sociale - 0.5%-2% prodotto nazionale lordo aitalia: MALATTIE PROFESSIONALI NON TABELLATE, riconosciute come tali solo in virtù della sentenza 179/88 della Corte Costituzionale UEWMSDs denunciate all INAIL (Balletta,2001) 136 nel nel Distribuzione dei quadri clinici principali (visti anteriormente) 10

6 S I O vest B12_CTD 6 Distribuzione dei quadri clinici principali (visti posteriormente) 11 QUADRI CLINICI PIU COMUNI (da Kroemer, 1992; mod) 1 PATOLOGIA ATTIVITA' LAVORATIVE CORRELATE 1. S del tunnel carpale Levigatura, molatura, assemblaggio, attività a VDT, confezionamento, uso di strumenti musicali e vibranti, macellazione, lavori casalinghi 2. S del tunnel ulnare al gomito 3. S del tunnel radiale al gomito Attività con gomito su superficie dura o spigolosa Uso di attrezzi manuali con ripetute prono-supinazioni 4. M di De Quervain Levigatura, molatura, sabbiatura, macellazione, chirurgia 5. Epicondilite Uso di avvitatori e martello, assemblaggio, uso di strumenti musicali e vibranti 6. Cisti tendinea Levigatura, molatura, lucidatura, uso strumenti musicali 7. S tensiva cervicale Montaggio su nastro, lavoro a VDT, confezionamento, trasporto pesi sulle spalle o con le mani 8. S del pronatore rotondo Levigatura, molatura, saldatura, lucidatura 12

7 B12_CTD 7 QUADRI CLINICI PIU COMUNI (da Kroemer, 1992; mod) 2 PATOLOGIA ATTIVITA' LAVORATIVE CORRELATE 9.S cuffia dei rotatori Saldatura, levigatura, confezionamento, uso di pinze etc 10.Tendinite Punzonatura e attività simili, assemblaggio, confezionamento, uso pinze e strumenti vibranti 11.Tenosinovite Levigatura, molatura, sabbiatura, macellazione, chirurgia 12.Dito a scatto Uso di attrezzi manuali con dito con l ultima falnge in flessione 13.S stretto toracico Levigatura, lucidatura, assemblaggio, decorazioni murarie, riparazioni con arto sopra la testa, avvitatura, trasporto di carichi su spalla o nelle mani ad arto esteso 14.Intrappolamento n ulnare (S di Guyon) 15.Dito bianco (S di Reynaud) Uso di strumenti musicali, lavori di carpenteria ed edilizia, uso di pinze e martelli Uso di strumenti vibranti, di attrezzi manuali troppo piccoli etc., specie in ambiente freddo 16.Aneurisma arteria ulnare Assemblaggio 13 WMSD Modello eziopatogenetico. Hagberg et al, 1993 Sovraccarico tissutale con risposte meccaniche,metaboliche, biochimiche Caratteristiche e risposte individuali (coping incluso) Carico statico Carico dinamico Freddo, vibrazioni, stress meccanico localizzato Metti, raggiungi, vedi Variabili organizzative e psicosociali Postura Rigidità Posto di lavoro Rotazioni Strumenti vibranti Elevata richiesta Monitoraggio con PC forza Richiesta intellettiva Mal posizioni Controllo eccessivo Cicli di lavoro brevi 14

8 B12_CTD 8 EZIOPATOGENESI - FATTORI CAUSALI EVOCATI LAVORATIVI Fondamentali Movimenti ripetitivi Alta frequenza e velocità Uso di forza Posture incongrue Recupero insufficiente Complementari Compressioni di strutture anatomiche Vibrazioni Disergonomie degli strumenti Uso di guanti Freddo Lavoro a cottimo Parcellizzazione del lavoro Inesperienza lavorativa (inadeguata formazione-informazione) EXTRALAVORATIVI Sesso Età Traumi e fratture Attività tempo libero Struttura antropometrica Condizione psicologica In particolare per STC: Diabete Artrite Reumatoide Menopausa Gravidanze Estroprogestinici Distiroidismi 15 EZIOPATOGENESI FATTORI DI RISCHIO LAVORATIVI FONDAMENTALI USO DI FORZA RIPETITIVITA POSTURE INCONGRUE TEMPI DI RECUPERO INSUFFICIENTI 16

9 B12_CTD 9 EPIDEMIOLOGIA - NIOSH: REVISIONE DELL EVIDENZA EPIDEMIOLOGICA (1997) FATTORE DI RISCHIO RIPETITIVITÀ FORZA ECCESSIVA POSTURA INCONGRUA EVIDENZA DI ASSOCIAZIONE con i disturbi di -Collo/spalla -Mano e polso -Gomito -Mano e polso -Collo/spalla -Spalla -Mano e polso (tendiniti) COMBINAZIONE DI VARI FATTORI (ripetitività+uso di forza+postura ) FORTE EVIDENZA DI ASSOCIAZIONE con UEWMSDs di -Gomito -Mano e polso -Mano e polso (STC, S da vibrazioni) VIBRAZIONI TRASMESSE A MANO -BRACCIO 17 FATTORI DI RISCHIO - RIPETITIVITA Compito lavorativo ripetitivo Costituito da cicli di azioni tecniche che si ripetono uguali a se stessi nel corso del turno, configurando una condizione di invariabilità e monotonia dell attività svolta Condizione necessaria e sufficiente per considerare il compito a rischio Silverstein et al. VALUTAZIONE / QUANTIFICAZIONE Cicli di durata inferiore a 30 secondi Oltre il 50 % del tempo prevede lo stesso tipo di azione Conteggio delle azioni tecniche nell unità di tempo (frequenza di azione), ovvero del complesso di movimenti di uno o più segmenti corporei che consentono il compimento di un operazione Tanto maggiore sarà la frequenza d azione, tanto più monotono sarà il compito e più elevata sarà l alternanza di contrazioni frequenza e rilasciamenti d azione muscolari, che potranno diventare cosi brevi da risultare insufficienti a consentire il recupero funzionale 18

10 B12_CTD 10 FATTORI DI RISCHIO - FORZA Carico fisico richiesto all arto superiore per l esecuzione dell azione tecnica Forza esterna Forza applicata per manipolare un oggetto, in funzione anche del peso dell oggetto stesso Forza interna VALUTAZIONE/ QUANTIFICAZIONE Tensione sviluppata nei tessuti miotendinei e periarticolri oggettivi soggettivi VALORI LIMITE per la forza applicata su un determinato segmento osteoarticolare - Peso del particolare movimentato - Dinamometro - EMG di superficie - Scala di Borg - Scala di Latko Silverstein - alto R > 4 Kg basso R > 1 Kg Changalto R > 3 Kg 19 FATTORI DI RISCHIO - POSTURA POSTURE assunte e MOVIMENTI compiuti dai diversi segmenti dell arto superiore (spalla, gomito,avambraccio, polso, mano e dita) Caratteristiche qualitative - descrittive aposture e movimenti estremi polso flesso-estensione > 45 deviazione radiale >15 deviazione ulnare > 20 gomito flesso estensione > 60 prono-supinazione range 120 spalla abduzione >45 flessione >80 estensione >20 btipi di presa pinch associata o meno a forza esercitata con la punta delle dita presa palmare presa a uncino Caratteristiche quantitative - temporali aposture statiche, mantenute a lungo (anche non estreme) amovimenti fortemente ripetitivi (stereotipia) Determinazione del rischio in associazione agli altri fattori (evidenza epidemiologica di azione anche indipendente per stc) 20

11 S I O vest S I O vest B12_CTD 11 POSTURA Esempi di posture incongrue a carico di spalla, polso e mano 21 POSTURA Limiti di accettabilità delle escursioni articolari 22

12 S I O vest S I O vest B12_CTD 12 POSTURA Tipi di presa svantaggiosi / vantaggiosi 23 POSTURA Tipi di presa vantaggiosi / svantaggiosi 24

13 B12_CTD 13 FATTORI DI RISCHIO - TEMPI DI RECUPERO Periodo di tempo nel turno di lavoro nel quale non sono effettuate azioni tecniche/meccaniche degli arti superiori Mansioni con uso di forza modesto ma ripetitivo Dall analisi della letteratura: b proposta, sulla base di un draft della Health and Safety Commission australiana, di un criterio generale per cui il rapporto tra tempo di lavoro e tempo di recupero deve risultare almeno pari a 5:1, con pause dalla durata compresa tra 5 e 10 minuti alla fine di ogni ora lavorativa 25 FATTORI DI RISCHIO -VALUTAZIONE DELL ESPOSIZIONE LAVORATIVA VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE DELLA POSTAZIONE DI LAVORO (effettuata da Medico del Lavoro e personale tecnico specializzato o esperti in ergonomia) I livello Presenza/assenza di condizioni di rischio segnalatori di rischio 2 livello 3 livello Individuazione di cicli di lavoro, di presenza e durata delle pause, descrizione dei fattori di rischio (frequenza d azione, forza, posture incongrue) Nelle postazioni a rischio maggiore, indagini ulteriori più complesse, effettuate da personale specializzato Impiego di Check-list - pre-ocra - OSHA - ACGIH... Metodi richiedenti videofilmatura e analisi più dettagliate, con ottenimento di un indice finale di rischio - OCRA INDEX - OREGE - STRAIN INDEX 26

14 B12_CTD 14 QUADRI CLINICI - S. DA CONFLITTO DELLA CUFFIA DEI ROTATORI Tendinite ad evoluzione cronico-degenerativa dei tendini formanti la cuffia dei rotatori (tendini dei mm sottoscapolare, sottospinato, sovraspinato, piccolo rotondo, capo lungo del bicipite), con possibile interessamento delle borse articolari, verosimilmente derivante dal conflitto tra le strutture osteo-fibrose a livello del canale coraco-acromiale CLINICA binsorgenza intorno ai 40 anni di dolore notturno blimitazione antalgica dell intrarotazione bno deficit di forza bmanovre della forza negative, manovre del dolore positive (Test di NEER, di HAWKINS, di YOCUM) CONTESTI LAVORATIVI maggiormente interessati Attività con braccia sollevate, non supportate, sopra l altezza delle spalle (levigatura, confezionamento, saldatura etc.) 27 SIDROME DEL TUNNEL CARPALE (1) Compressione del nervo mediano nel tunnel carpale associata all espansione infiammatoria delle strutture tenosinoviali Rappresenta il quadro patologico più comune tra i CTD CONTESTI LAVORATIVI maggiormente interessati Levigatura, molatura, lucidatura, assemblaggio, dattilografia, chirurgia, uso di strumenti musicali e vibranti, confezionamento, macellazione etc.. 28

15 S I O vest B12_CTD 15 SIDROME DEL TUNNEL CARPALE (2) CLINICA Dolore e turbe sensitivo/motorie nel territorio di innervazione del n. mediano (I, II, III dito + metà radiale IV dito), ipotrofia dell eminenza tenar evoluzione Stadio I dolore e stanchezza durante il lavoro che si risolvono con il riposo funzionale Stadio II Precoce comparsa dei sintomi al lavoro e mancata recessione a riposo con riduzione della capacità di svolgere attività ripetitive Stadio III Comparsa dei sintomi a riposo, per movimenti non ripetitivi, con incapacità di svolgere anche attività leggere 29 STC anatomia distribuzione della sintomatologia 30

16 B12_CTD 16 EPICONDILITE Tendinite dei muscoli brachio-radiale ed estensore del carpo CONTESTI LAVORATIVI maggiormente interessati Uso di avvitatori e attrezzi, di strumenti musicali, assemblaggio etc.. CLINICA dolore alla regione esterna del gomito con possibile irradiazione all avambraccio ed alla mano insorgenza spontanea del dolore, specie in movimenti di prono-supinazione del gomito (es. avvitatura) dolore all epicondilo per la sollecitazione dei m estensori (TEST DI COZEN, TEST DI MILLS) 31 SINDROME DI DE QUERVAIN Tenosinovite con stenosi della guaina dei tendini dell abduttore lungo e dell estensore corto del pollice a livello del canale osteofibroso del processo stiloideo del radio CONTESTI LAVORATIVI maggiormente interessati Uso di strumenti musicali, lavori di carpenteria e edilizia, uso di pinze e martelli etc.. CLINICA dolore e limitazione funzionale antalgica ai movimenti del 1 dito della mano dolore all iperflessione del pollice (TEST DI FINKELSTEIN) 32

17 B12_CTD 17 DIAGNOSI - I livello ANAMNESI ANAMNESI familiare, fisiologica, patologica remota e prossima patologie congenite, ereditarie o acquisite predisponenti fattori extra - professionali di rischio (abitudini voluttuarie, farmaci, assetto ormonale, attività ricreative, sportive, traumi pregressi) tipologia e modalità d insorgenza sintomi ANAMNESI professionale Informazioni su: ambiente di lavoro anzianità lavorativa attività precedenti compito lavorativo svolto (durata, frequenza di azione, uso di forza, vibrazioni) organizzazione oraria (pause) eventuale comparsa di sintomi in relazione a una data attività 33 DIAGNOSI - I livello ESAME OBIETTIVO (1) RILEVAZIONE DI: dati antropometrici generali (peso, altezza - BMI-) e distrettuali (circonferenza polso) eventuali anomalie ortopediche eventuali condizioni patologiche generali e distrettuali preesistenti segni di malattia (presenza di flogosi, presenza e distribuzione di dolore e parestesie, escursione motoria) dati di semeiologia clinica specifica a livello del segmento in esame 34

18 B12_CTD 18 DIAGNOSI - I livello ESAME OBIETTIVO (2) DATI DI SEMEIOLOGIA CLINICA SPECIFICA A LIVELLO DEL SEGMENTO IN ESAME Notevole influenza della soggettività e della variabilità individuale TESTS SPECIFICI di provocazione per i diversi quadri clinici facilmente e immediatamente attuabili Collaborazione con specialisti Neurologi e Ortopedici 35 DIAGNOSI - I livello ESAME OBIETTIVO (3) TEST MODALITA ESECUZIONE POSITIVITA Phalen s test (polso) Tinel s test (polso) Finkelstein s test (polso) Hawkins test (spalla) Neer s test (spalla) Cozen's test (gomito) Flessione di entrambi i polsi di 90 con dorso delle mani a contatto per 60 Percussione del n mediano al polso Deviazione ulnare del pugno con pollice flesso contro il palmo e dita flesse sul pollice Braccio e gomito flessi di 90 ; pressione contro resistenza su avambraccio Anteropulsione contro resistenza del braccio esteso a spalla ferma Flessione dorsale del polso contro resistenza Dolore e/o parestesie nel territorio del n mediano Dolore e/o parestesie nel territorio del n mediano Dolore al processo stiloideo del radio Dolore al livello legamento coracoacromiale Dolore a 60/120 di estensione Dolore all'epicondilo laterale 36

19 B12_CTD 19 DIAGNOSI - II livello ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI (1) Possibilità di accertamenti diversi a seconda del quadro clinico sospettato Per tutte le patologie Emocromo, formula leucocitaria VES, PCR, ASLO eventualmente Fattore reumatoide, quadro autoanticorpale In particolare per STC ft3, Ft4, TSH Glicemia INDAGINI STRUMENTALI DIFFERENTI a seconda dei quadri clinici MIRATE ai diversi distretti interessati 37 DIAGNOSI - II livello ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI (2) POLSO / GOMITO TENDINITI, TENOSINOVITI GOLD STANDARD (m di de Quervain, tendiniti flessori e estensori, epicondiliti, epitrocleiti) ECOGRAFIA basso costo, facile riproducibilità, non invasività visualizzazione microcacificazioni, ispessimenti (cronicizzazioni - iperecogenicità, edema - ipoecogenicità) 38

20 B12_CTD 20 DIAGNOSI - II livello ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI (3) POLSO / GOMITO NEUROPATIE COMPRESSIVE GOLD STANDARD (s di Guyon, s del tunnel carpale,s del canale ulnare, s del canale radiale ) ELETTRONEUROGRAFIA studio della conduzione motoria e sensitiva del nervo Seconda scelta: ecografia o ecografia ad alta risoluzione 39 DIAGNOSI - II livello ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI (4) SPALLA ALTERAZIONI ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE GOLD STANDARD (s da conflitto della cuffia dei rotatori, borsiti, tendinosi) RADIOGRAFIA TRADIZIONALE in 2 proiezioni (intra ed extra rotazione) + proiezione per glena e proiezione ad Y RMN visualizzazione rottura e retrazione tendini e degenrazione muscoli Seconda scelta: ecografia 40

21 S I O vest S I O vest B12_CTD 21 EVIDENZA DI ASSOCIAZIONE TRA FATTORI DI RISCHIO E STC- NIOSH 1997 Fattori di rischio RIPETITIVITÀ FORZA POSTURA INCONGRUA VIBRAZIONI COMBINAZIONE DEI VARI FATTORI Forte evidenza di associazione X Evidenza di associazione X X X Insufficiente evidenza di associazione X 41 CARATTERISTICHE DIMENSIONALI DEI PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO Fattori di rischio FORZA POSTURA MOVIMENTO VIBRAZIONI Proprieta' GRANDEZZA RIPETITIVITÀ DURATA forza generata ed applicata angolo dell'articolazione velocità, accelerazione accelerazione frequenza di applicazione frequenza frequenza del movimento frequenza di esposizione a vibrazioni tempo in cui la forza è applicata tempo in cui è mantenuta tempo di esposizione al movimento tempo di esposizione a vibrazioni 42

22 B12_CTD 22 Nome. Cognome. Data e luogo di nascita ANAMNESI PATOLOGICA MIRATA PATOLOGIA DATA DIAGNOSI ANAMNESI LAVORATIVA Da A Ditta Tipologia Mansione Dati antropometrici Soggetto destrimane Soggetto mancino Altezza/peso/BMI: Anamnesi fisiologica: Assunzione farmaci:.. Attività extralavorative significative:.. Fattori associati Patologie tiroidee Diabete Osteoporosi Malattie autoimmuni Artrite reumatoide Menopausa Malformazioni congenite Pregresse fratture Pregressi interventi locali Gotta Orario tempo determinato (8h) part-time (4/6h) attività discontinua (occasionale o stagionale) 44

23 B12_CTD 23 Pause lavorative predefinite autogestite Pause lavorative 1 mensa + 2 da 10 minuti 1 mensa + 2 da 5/7 minuti 1 mensa + pause da 5 minuti ogni ora altro Tipo di produzione produzione prefissata produzione da macchina produzione libera Produzione per turno N pezzi:. Azioni a rischio lavoro con braccia ad altezza superiore a spalle movimenti bruschi gomito piegamenti bruschi, frequenti, estremi polso Prese pinch palmari uncino 45 Azioni ripetitive ad alta frequenza meno di 20 volte al minuto tra 20 e 50 volte al minuto oltre 50 volte al minuto Fattori di rischio prese difficoltose (scivolose, scomode, ecc..) posture inadeguate uso di guanti lavori di precisione basse temperature strumenti vibranti per più di due ore/die Presenza di pesi elevati maggiori di 1 Kg (per presa pinch) maggiori di 3 Kg (per presa grip) Sforzo percepito leggero moderato medio elevato 46

24 B12_CTD 24 Sede sintomatologia (Dx/Sx) mano polso gomito spalla Modalità di manifestazione comparsa/scomparsa durante l attività lavorativa comparsa a fine turno persistenza durante tutta la giornata fenomeno arresto/ripresa durante il sonno al risveglio da posizione in relazione a causa scatenante Comparsa disturbi da meno di 1 mese da più di 1 mese da più di 1 anno Frequenza disturbi meno di un episodio mensile più di un episodio mensile non definibile 47 Sintomatologia parestesica: durata < 10 min durata >10 <30 min durata > 30 min ipostenica: per presa prolungata con caduta di piccoli oggetti difficoltà a sostenere oggetti pesanti difficoltà a svitare e avvitare algica: sollevando pesi ai movimenti a riposo vasomotoria: da esposizione al freddo senza correlazione termica 48

25 B12_CTD 25 Esame Obiettivo arto superiore DX SX Tinel Phalen Froment Finkelstein Pinch Grip Prove di funzionalità articolare spalla Hawkins Yocum Jobe Prove steniche 49 Accertamenti strumentali: Esame Data Referto Diagnosi: GIUDIZIO DI IDONEITA Idoneo Idoneo con prescrizioni - temporaneamente Idoneo con prescrizioni - permanentemente Non idoneo - temporaneamente Non idoneo - permanentemente MALATTIA PROFESSIONALE SI NO 50

26 S I O vest B12_CTD 26 CONCLUSIONI: A VOI LA PAROLA: E O NON E PROFESSIONALE? 51