Malattie muscoloscheletriche da lavoro: come prevenirle? COMO, 27 maggio 2016

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1 XVII Giornata della Sicurezza sul Lavoro Malattie muscoloscheletriche da lavoro: come prevenirle? COMO, 27 maggio 2016 Le modalità di trattazione INAIL delle domande di riconoscimento di malattie da sovraccarico biomeccanico e da postura incongrua. Inabilità temporanea assoluta versus idoneità alla mansione C. Sferra Dirigente Medico II livello sede INAIL Monza

2 MP Tabellata compresa in elenco DM 9 aprile 08 GU Malattia -Lavorazione - Periodo max di indennizzabilità dalla cessazione della lavorazione morbigena NonTabellata Malattia per la quale il lavoratore dimostri l origine professionale Sentenze Corte Cost 179 e 206 del 1988 Onere della prova Presunzione legale di origine 2

3 75) IPOACUSIA DA RUMORE (H83.3) Lavorazioni che espongono a rumore in assenza di efficace isolamento acustico. a) martellatura,cianfrinatura, scriccatura, molatura ed aggiustaggio nella costruzione di caldaie, serbatoi e tubi metallici. b) picchettaggio e disincrostazione di contenitori metallici: vasche, cisterne, serbatoi, gasometri. c) martellatura, molatura, ribattitura di materiali metallici (lamiere, chiodi, altri). d) punzonatura o tranciatura alle presse di materiali metallici. e) prova al banco dei motori a combustione interna. f) prova dei motori a reazione e a turboelica. g) frantumazione o macinazione ai frantoi, molini e macchine a pestelli di: minerali o rocce, clinckerper la produzione di cemento, resine sintetiche per la loro riutilizzazione. h) fabbricazioni alle presse di chiodi, viti e bulloni. i) filatura, torcitura e ritorcitura di filati; tessitura ai telai a navetta j) taglio di marmi o pietre ornamentali con dischi di acciaio o con telaio multilame. k) perforazioni con martelli pneumatici. l) avvitatura con avvitatori pneumatici a percussione. m) conduzioni di forni elettrici ad arco. n) formatura e distaffatura in fonderia con macchine vibranti. o) sbavatura in fonderia con mole. p) formatura di materiale metallico, mediante fucinatura e stampaggio. q) lavorazione meccanica del legno con impiego di seghe circolari, seghe a nastro, piallatrici e toupies. r) lavori in galleria con mezzi meccanici ad aria compressa. s) stampaggio di vetro cavo. t) prova di armi da fuoco. u) conduzioni delle riempitrici automatiche per l'imbottigliamento in vetro o l'imbarattolamento in metallo. v) addetti alla conduzione dei motori in sala macchine a bordo delle navi. w) Altre lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano una esposizione personale, giornaliera o settimanale, a livelli di rumore superiori a 80 db(a). 4 aa

4 Circ INAIL 47/08 relativa alla Nuova tabella della MP DM 9 aprile 08 «Malattie nosologicamente definite. Molte delle patologie che nella tabella previgente erano solo indicate con la definizione generica malattia da sono state, in relazione all evoluzione delle conoscenze scientifiche, specificate in modo dettagliato con la denominazione della patologia tabellata. La tipizzazione delle patologie nel senso sopra specificato rende più efficace l operatività della presunzione legale di origine.» 4

5 Nuova tabella della MP DM 9 aprile 08 GU INDUSTRIA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELL'ARTO SUPERIORE: spalla a) TENDINITE DEL SOVRASPINOSO (M75.1) b) TENDINITE DEL CAPOLUNGO BICIPITE (M75.2) c) TENDINITE CALCIFICA (MORBO DI DUPLAY) (M75.3) d) BORSITE (M75.5) Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano a carico della spalla movimenti ripetuti, mantenimento prolungato di posture incongrue. 2 anni 2 anni 4 anni 2 anni 5

6 Circ INAIL 47/08 la presunzione legale opera quando l adibizione alle lavorazioni indicate avviene in maniera non occasionale secondo l insegnamento della Corte di Cassazione l adibizione alla lavorazione può ritenersi non occasionale quando costituisca una componente abituale e sistematica dell attività professionale dell assicurato e sia dunque intrinseca alle mansioni che lo stesso è tenuto a prestare. 6

7 Circ INAIL 47/08 le previsioni tabellari richiedono che l assicurato sia stato addetto alla lavorazione in maniera prolungata ossia in modo duraturo per un periodo di tempo sufficientemente idoneo a causare la patologia (criterio epidemiologico) 7

8 Nuova tabella della MP DM 9 aprile 08 GU INDUSTRIA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELL'ARTO SUPERIORE: gomito e) EPICONDILITE (M77.0) Lavorazioni, svolte in modo non 2 anni occasionale, che comportano f) EPITROCLEITE (M77.1) movimenti ripetuti dell'avambraccio, e/o azioni 2 anni di presa della mano con uso di forza. g) BORSITE OLECRANICA (M70.2) Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano un appoggio prolungato sulla faccia posteriore del gomito. 2 anni 8

9 h) TENDINITI E PERITENDINITI FLESSORI/ESTENSORI (POLSO-DITA) (M65.8) i) SINDROME DI DE QUERVAIN (M65.4) Nuova tabella della MP DM 9 aprile 08 GU INDUSTRIA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DELL'ARTO SUPERIORE: polso - dita Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti e/o azioni di presa e/o posture incongrue della mano e delle singole dita. 1 anno 1 anno l) SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (G56.0) ALTRE Lavorazioni svolte, in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti o prolungati del polso o di prensione della mano, mantenimento di posture incongrue, compressione prolungata o impatti ripetuti sulla regione del carpo. 2 anni 9

10 Nuova tabella della MP DM 9 aprile 08 GU AGRICOLTURA MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEGLI ARTI SUPERIORI: a) TENDINITE DELLA SPALLA, DEL GOMITO, DEL POLSO, DELLA MANO (M75) b) SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (G56.0) c) ALTRE MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEGLI ARTI SUPERIORI Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, che comportano movimenti ripetuti, mantenimento di posture incongrue e impegno di forza. 1 anno 2 anni 1 anno 10

11 77 INDUSTRIA ERNIA DISCALE LOMBARE a) Lavorazioni svolte in modo non occasionale con macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al corpo intero: macchine movimentazione materiali vari, trattori, gru portuali, carrelli sollevatori (muletti), imbarcazioni per pesca professionale costiera e d altura. b) Lavorazioni di movimentazione manuale dei carichi svolte in modo non occasionale in assenza di ausili efficaci. 1 anno 11

12 22 AGRICOLTURA ERNIA DISCALE LOMBARE Lavorazioni, svolte in modo non occasionale, con macchine che espongono a vibrazioni trasmesse al corpo intero: trattori, mietitrebbia, vendemmiatrice semovente. Lavorazioni di movimentazione manuale dei carichi svolte in modo non occasionale in assenza di ausili efficaci. 1 anno 12

13 79 INDUSTRIA MALATTIE DA SOVRACCARICO BIOMECCANICO DEL GINOCCHIO: a) BORSITE (M70.4) Lavorazioni svolte, in modo 2 anni b) TENDINOPATIA DEL QUADRICIPITE FEMORALE (M76.8) c) MENISCOPATIA DEGENERATIVA (M23.3) non occasionale, con appoggio prolungato sul ginocchio. Lavorazioni svolte in modo non occasionale con movimenti ripetuti di estensione o flessione del ginocchio e/o mantenimento di posture incongrue. 2 anni 2 anni 13

14 NON TAB onere della prova - Esistenza malattia (art 53TU: primo certificato medico ) - Adibizione a una lavorazione assicurata (artt 1, 206, 207 e 208 TU con riferimento all agente patogeno) - Esposizione al rischio con precisazione modalità (durata e intensità) - Nesso di causa..

15 . un maggior impegno partecipativo nella ricostruzione degli elementi probatori del nesso eziologico, sia sul versante del rischio sia in termini medico-legali L ass.to deve produrre tutta la documentazione ragionevolmente acquisibile sul rischio e sull esistenza della malattia Se la documentazione è insufficiente (Circolare 80/97) Invita l ass.to a presentare nuova documentazione per lui agevolmente reperibile indicando quale - Utilizza atti già in possesso - Acquisisce d ufficio indagini e documenti altrove presenti - Paga approfondimenti diagnostici ritenuti necessari.

16 DPR 13 aprile 1994, n. 336 Malattie Lavorazioni P M I 27 - Malattie causate da Antimonio leghe e composti Lavorazioni che espongono all azione dell antimonio, leghe e composti 3 anni DM ) MALATTIE CAUSATE DA ANTIMONIO, LEGHE E COMPOSTI: a) ANEMIA EMOLITICA (D59.8) Lavorazioni che espongono a stibina. b) PNEUMOCONIOSI NON SCLEROGENA (J63.8) c) DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (L24) Lavorazioni che espongono all'azione dell'antimonio, leghe e d) ALTRE MALATTIE CAUSATE DALLA composti. ESPOSIZIONE PROFESSIONALE AD ANTIMONIO, LEGHE E COMPOSTI (ICD10 DA SPECIFICARE) 1 anno 10 anni 6 mesi 3 anni 16

17 ALTRE MALATTIE Circ INAIL 47/08 allo scopo di non produrre un arretramento del livello di tutela è stata inserita, per alcuni agenti patogeni, la voce altre malattie causate dalla esposizione ai suddetti agenti. In questi casi, come nelle tabelle previgenti, le previsioni tabellari indicano la sostanza patogena senza definire la patologia e, dunque, la malattia può ritenersi tabellata solo a seguito della prova che sia stata cagionata dall agente indicato in tabella. 17

18 . Nuova tabella della MP DM 9 aprile 08 Malattie nosologicamente definite - non è indicata la lavorazione!! -altre? TAB NON TAB 18

19 Le malattie muscoloscheletriche da sovraccarico biomeccanico e/o postura incongrua frequenti nella popolazione in generale riconoscono assai spesso una genesi multifattoriale il che rende niente affatto agevole identificare fra i diversi antecedenti concausali il possibile ruolo giuocato dal lavoro stabilire se a questo possa attribuirsi un valore di concausa giuridicamente rilevante

20 Ma quale valore occorre attribuire al lavoro affinché questo possa, nell ambito di tutti i fattori concausali che partecipano insieme ciascuno con peculiare efficienza al determinismo della malattia, essere riconosciuto causa?

21 Secondo il principio della equivalenza causale la causa è quell antecedente che ha comunque concorso alla produzione dell evento seppure con una efficienza marginale rispetto a quella propria degli altri (conditio sine qua non). Tale principio, a garanzia della tutela del bene collettività, è proprio della dottrina penale.

22 Ma se l interesse è quello della tutela privilegiata dei fatti dannosi lavorativi, si deve attribuire al lavoro il ruolo di quell antecedente dotato di caratteristiche modali, qualitative e quantitative idonee a produrre quel determinato evento secondo il principio della causalità adeguata (id quod plerumque accidit)?

23 SVOLTA Lettera circolare INAIL del Una volta accertata la nocività dei fattori di rischio lavorativi, si potrà passare alla valutazione del nesso di causalità tra detti fattori di rischio e la patologia denunciata come malattia professionale. Nel caso di concorrenza di fattori professionali con fattori extraprofessionali trovano applicazione i principi di cui agli artt. 40 e 41 c.p. che in quanto principi generali dell ordinamento giuridico sono applicabili anche alla materia dell assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali

24 art 40 c.p. Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. art 41 c.p. Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l azione od omissione e l evento Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l'evento

25 «Ne consegue che una volta che sia accertata l esistenza di una concausa lavorativa nell eziologia di una malattia l indennizzabilità della stessa non potrà essere negata sulla base di una valutazione di prevalenza qualitativa o quantitativa delle concause extralavorative nel determinismo della patologia"

26 Principio sancito dalla circolare 47/08 per la voce tabellare «ALTRE» : la prova della derivazione eziologica della malattia dall agente tabellato «deve ritenersi raggiunta in presenza di un elevato grado di probabilità dell idoneità causale della sostanza indicata in tabella rispetto alla patologia denunciata, per come desumibile anche dai dati epidemiologici e dalla letteratura scientifica»*

27 «In presenza dell accertata potenzialità etiopatogenetica della sostanza indicata rispetto alla patologia denunciata, quest ultima dovrà essere trattata come malattia tabellata»* * Circ INAIL 47/08

28 dunque, in riferimento all interrogativo posto all inizio del presente contributo: quale criteriologia accertativa del nesso causale?

29 per l affermazione dell esistenza di una ricorrenza statistico epidemiologia dell associazione causale tra una determinata noxa lavorativa ed una malattia tale da poter configurarsi quale legge di copertura la criteriologia non può che basarsi sul principio dell id quod plerumque accidit

30 ma una volta accertato che a quell antecedente morbigeno lavorativo del tutto frequentemente si associa quella determinata malattia comunque di derivazione multifattoriale la diversa pesatura dei fattori eziologici diverrà irrilevante la natura sociale dell Assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali in ottemperanza al dettato di cui all articolo 38 della Carta Costituzionale non potrà che far ritenere operante il principio dell equivalenza delle cause

31 Inabilità temporanea assoluta versus Idoneità alla mansione ART 38 COST- II comma: I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria. Il cittadino lavoratore ha diritto ad essere protetto nella sua capacità biologica a produrre reddito 31

32 la temporanea perdita della specifica capacità lavorativa derivante da processi patologici è causa di bisogno tutelato dall art. 38 Cost Legislazione di previdenza sociale l erogazione di una indennità ricompone l'equilibrio economico infranto dal processo patologico che ha per conseguenza l assenza dal lavoro.

33 L INPS eroga ai soggetti assicurati comporto una indennità di malattia per i processi morbosi che comportino temporanea assoluta incapacità al lavoro di durata superiore a tre giorni e per un massimo di 180 giorni nell anno solare Oggetto della tutela INPS non è la malattia in quanto tale ma l incapacità lavorativa che ne deriva. obbligo reperibilità

34 se la causa del processo patologico che determina la temporanea incapacità al guadagno deriva dallo stesso espletamento del lavoro, la tutela è privilegiata l INAIL eroga ai soggetti assicurati una indennità di temporanea quando le conseguenze di un infortunio sul lavoro o di una malattia professionale determinano una inabilità temporanea assoluta al lavoro specifico di durata superiore a tre giorni senza limiti temporali

35 requisiti di compromissione della salute (intesa quale patrimonio di efficienza psico-fisica) che devono sussistere per avere diritto all indennità di temporanea 1. comportare l assoluta incapacità ad attendere al lavoro svolto al momento dell intervenire del processo 2. possedere carattere evolutivo Immagini: correrepollino.it, sapere.it

36 primo requisito: il deficit di funzionamento causato dalla malattia deve essere tale da determinare la concreta impossibilità a svolgere in tutto l attività di lavoro esercitata al momento del verificarsi della malattia medesima secondo requisito: modificazione peggiorativa di uno stato anteriore avente carattere dinamico Immagini: adrenalinaincrescita.blogspot.com ; stile.it ; sportevai.it

37 ITA?

38 Riferisce di aver paura a riprendere il lavoro Rapina all ufficio postale Esiti di trauma psichico 5 gg di prognosi ITA?

39 Evolutività?

40 l indennità di temporanea cessa solo in coincidenza del recupero anche solo parziale della capacità di attendere al lavoro in concreto svolto e/o comunque con il cessare della dinamicità della malattia cioè con il venir meno della possibilità del verificarsi in tempi ragionevolmente vicini di apprezzabili variazioni del quadro clinico che perde così la connotazione M medico legale di malattia per per divenire postumo stabilizzato (guarigione clinica) Immagini: fabi.it; it.dreamstime.com

41 la definizione della temporanea può non coincidere con la restituito ad integrum (malattie destinate a guarire senza postumi) o con la stabilizzazione dei postumi ben prima, infatti, è possibile che venga a mancare il requisito dell assoluto impedimento lavorativo pur in attualità del permanere di sintomatologia algicodisfunzionale od anche di trattamento terapeutico. Immagini: paradisoblanco.it; wikipedia.org

42 Ma lo spirito della tutela non è solo quello di erogare un sussidio ma anche quello di proteggere la salute l indennità per ITA si può prolungare oltre la cessazione dell assoluto impedimento lavorativo e per tutto il tempo necessario per il recupero della funzionalità dell organo leso Immagini: paradisoblanco.it; doctorionline.ro

43 Validità: piena efficienza psicofisica a compiere qualsiasi lecita attività, lavorativa ed extralavorativa Capacità/Abilità: possesso di speciali qualità che consentono di impiegare la validità in una determinata attività Idoneità: compatibilità di impiego della validità in una attività senza concreti rischi per la salute lefilastrocchedititta.blogspot.com; it.dreamstime.com; miasorriso.blogspot.com; melagranata.it

44 Sopravvenuta inidoneità non sussistono più condizioni di malattia previdenzialmente tutelabile: - non v è più l assoluto impedimeto lavorativo o - si è raggiunta la stabilizzazione clinica ma le mutate condizioni di salute rendono l infortunato od il tecnopatico non idoneo alla ripresa della specifica mansione anche solo temporaneamente Immagine: it.dreamstime.com

45 Tale evenienza non è affatto rara! Spesso si tratta di eventi dannosi lavorativi ai quali residua una menomazione di entità modesta anche di grado inferiore al minimo indennizzabile che può rappresentare un elemento di rischio se viene ripresa la mansione lavorativa sia per il danno in sé e per sé considerato sia per i tentativi del lavoratore di mantenere, nonostante la menomazione, il medesimo livello produttivo posseduto prima dell intervenire dell evento lesivo.

46 Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81, Art. 42: Provvedimenti in caso di inidoneità alla mansione specifica 1. Il datore di lavoro. attua le misure indicate dal medico competente e qualora le stesse prevedano un'inidoneità alla mansione specifica adibisce il lavoratore, ove possibile, ad altra mansione compatibile con il suo stato di salute. 2. Il lavoratore di cui al comma 1 che viene adibito a mansioni inferiori conserva la retribuzione corrispondente alle mansioni precedentemente svolte, nonché la qualifica originaria Immagini :cobas-scuola.it; fabi.it

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48 ove possibile frattura composta di capitello radiale: ITA definita con DB inferiore al minimo indennizzabile Il Medico competente alla ripresa lavorativa ha formulato un giudizio di inidoneità temporanea alla mansione (il pz era stato assente 65 giorni: comma 2 art dell art. 26 del DLgs 106 del obbligo di visita!) L assistito lavora come manovale presso un piccolo imprenditore edile (4 operai) Il datore di lavoro non ha una mansione alternativa e licenzia l assistito Immagini: colfbadanti.blogspot.com ;cobas-scuola.it;

49 la perdita del posto di lavoro risulta diretta conseguenza degli effetti dannosi per la salute posti in essere dal lavoro senza che il lavoratore licenziato possa fruire del collocamento mirato per insussistenza del requisito di invalidità Immagine: papaboys.wordpress.com

50 ipotesi La moglie dell ass.to lavora come cucitrice presso un impresa artigiana che produce oggetti in pelle STC dx chirurgicamente trattata con buon esito: ITA 58 giorni definita con DB inferiore al minimo indennizzabile La signora sa già che l unica mansione alternativa è quella del taglio dei modelli in pelle l ha già fatto in passato e ricorda di dolore al polso con comparsa di formiche Immagine: fabi.it

51 forte dell esperienza del marito non dice nulla Dopo sei mesi: recidiva = maggior danno alla salute! summum ius summa iniuria? dall evoluzione delle misure di prevenzione dei danni alla salute provocati dal lavoro, ormai sempre più rivolte alla persona del lavoratore, possono derivare situazioni paradossalmente a contrasto della salute stessa

52 summum ius summa iniuria? Il vuoto di tutela andrebbe colmato da una specifica previsione normativa! Immagine: lucianavone.it

53 art 150 TU: per silicotici ed asbestosici con grado di inabilità non sup all 80% TU (Finanziaria 07: DB non sup al 60%) RENDITA DI PASSAGGIO Abbandono della lavorazione x presunte ragioni profilattiche Durata un anno riconcedibile una seconda volta nell arco di 10 aa se la seconda lavorazione, è anch essa a rischio 53

54 Con nota dell ho proposto agli organi competenti che la nuova stesura del Testo Unico sull assicurazione contro gli infortuni e contro le malattie professionali preveda l estensione dell istituto normativo in discussione anche ai casi di infortunio o malattia professionale da cui residuino menomazioni che conducano ad un giudizio di inidoneità (temporaneo o permanente se inferiore al 34% TU ) alla mansione specifica qualora il lavoratore non possa essere adeguatamente ricollocato presso lo stesso datore di lavoro, finché dura l inidoneità o sino a che non trovi ricollocazione in mansione non a rischio, per un periodo massimo di un anno, eventualmente rinnovabile. Immagine: it.123rf.com

55 Grazie per l attenzione