Spondiloartriti- entesoartriti sieronegative - SpA

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1 Spondiloartriti- entesoartriti sieronegative - SpA Reumatismi infiammatori con preminente interessamento delle entesi e possibile interessamento assiale pazienti spesso giovani; anchilosi; disabilità anche severa 1. Spondilite anchilosante (AS) 2. Artrite psoriasica (AP) 3. Spondilo-entesoartriti enteropatiche (RCU, Crohn) 4. Spondilo-entesoartriti reattive (ReA) (sn.reiter, altre B27-relate; reattive a infezione urogenitale o enterica) 5. Spondilo-entesoartriti indifferenziate (circa il 30-35% di tutte le SpA) caratteri tipici di SpA ma non inquadrabili come 1,2,3,4 - Es. Entesiti o uveiti B27+ - Es. artrite psoriasica sine psoriasi; entesite e dattilite psoriasica -Es. spondiloartriti ad esordio tardivo con edema improntabile

2 Criteri classificativi European Spondyloarthropathy Study Group-ESSG DOLORE SPINALE e/o SINOVITE ASIMMETRICA o INFIAMMATORIO # PREDOMINANTE AGLI ARTI INFERIORI E uno o più dei seguenti criteri Anamnesi familiare positiva (in parenti 1 o 2 grado: AS, psoriasi, uveite acuta, artrite reattiva, Crohn/RCU) Psoriasi (pregressa o presente, diagnosticata da un mdico) Malattia intestinale infiammatoria (RCU o Crohn) Uretrite, cervicite, o diarrea acuta (nel mese che precede l artrite; uretr. non gonococcica) Dolore alternato ai glutei (pregresso o presente) Entesite (inserzione tendine di Achille o fascia plantare) Sacroileite (grado 2 bilaterale; grado 3-4 anche unilaterale) # almeno 4 / 5: durata 3 mesi, età < 45, esordio graduale, con esercizio, rigidità mattutina

3 Criteri classificativi ASAS per Spondiloartrite ad impegno assiale Ann Rheum Dis 2009; 68:

4 Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative Fattori genetici - HLA B27 - altri geni - Assetto genetico peculiare nella psoriasi/ap Fattori ambientali - Batteri o prodotti batterici intestinali: Salmonella, Shighella, Yersinia, Campilobacter Genitourinari: Chlamidia tracomatis, Micoplasma, Ureaplasma, Gonococco Altri: es Clamidia pneumoniae - Streptococco (?) e agenti non noti nella AP - Trauma /microtrauma /stress tensivo o compressivo - Altri (virus? Altri agenti infettivi? altri)

5 Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative A. MANIFESTAZIONI MUSCOLOSCHELETRICHE ASSIALI sacroileite spondilite sinfisite pubica dolore alla parete del torace PERIFERICHE artrite entesite tenosinovite e dattilite borsite B. MANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI ED EXTRA-TENDINEE oculari: congiuntivite ed uveite anteriore acuta cardiache: insuff. aortica, disturbi conduzione polmonari: interessamento apicale, interstiziopatia intestinali: genitourinarie cutanee: Crohn, RCU, IBD subclinica, infezione uretrite, balanite, cervicite psoriasi, eritema nodoso; altre

6 Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative 1. Sacroileite - imaging RX: Classificazione criteri New York (Rx): primo esame da eseguir ( basta Rx bacino) Grado 0 normale Grado 1 sospetta: rima sfumata; pseudoallargamento (sinovite/edema terzo inf) Grado 2 minima: erosioni iniziali, superficiali; sclerosi ossea focale; >% terzo inf. Grado 3 moderata-media : erosioni evidenti, poi focali ponti ossei (francobollo); seguo male il decorso dell articolazione Grado 4 fusione -Monolaterale o bilaterale -Simmetrica o asimmetrica -Alterazioni più evidenti sul versante iliaco -Erosione come elemento diagnostico specifico -(giovane: allargamento, irregolarità; anziano: anche parz. saldata senza patologia) RMN: quantifica l attività della flogosi: osteite/edema (STIR; event. T1 Gd-enhancement) iperintensa T2, ipointensa T1 differenzia processi riparativi - sostituzione nidollare adiposa (iperint. T1 e T2) - proliferaz. ossea (ipoint. In T1 e T2) erosioni iperintense T2- comunicano con rima articolare Scintigrafia ossea planare quantitativa: attività malattia; ipercaptazione R > vs. sacro visione total body impegno muscoloscheletrico; sì se sospetta infez. pregressa da Salmonella TAC : se necessario: se manca RMN, o per valutare meglio l erosione (grado 1)

7 MRI Ankylosing spondylitis Braun et al. Arthritis Rheum 2003 Spondylitis anterior (L1, L2) in a patient with ankylosing spondylitis a) T1-weighted spin-echo sequence at baseline, after application of Gd-DTPA, showing hyperintensity of the lesions in the anterior edge of the vertebra due to accumulation of Gd-DTPA. b) Short tau inversion recovery (STIR) sequences. c) Gd-DTPA sequence 12 weeks after treatment with infliximab, showing no hyperintensity of Gd-DTPA at the anterior edge of the vertebra. d) STIR sequence 12 weeks after infliximab therapy. The hyperintensity in the anterior edge of L1 and L2 is no longer detectable.

8 I sindesmofiti si formano in genere (ma non sempre) nelle sedi di flogosi ed inoltre anche dopo la scomparsa dell edema edema osseo a) Flogosi minima residua non visibile alla RMN a) TNF brake hypothesis Il TNF causa flogosi, ma frena la risposta osteoblastica proliferativa alla flogosi: la terapia anti-tnf eviterebbe nuove lesioni infiammatorie, ma non l osteoproliferazione nelle sedi precedentemente interessate dalla flogosi

9 Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative 3. Artrite - spesso oligoarticolare (< 5) asimmetrica e che predilige gli arti inferiori - acuta, recidivante, cronica - versamento anche abbondantissimo (artrite psoriasica) - artrite coxo-femorale: severità, fattore prognostico sfavorevole Monitoraggio come per AR (art. tumefatte, dolorabili, rigidità mattutina etc.) RX: erosione, osteoproliferazione intorno alle erosioni, ev. anchilosi ossea, periostite diafisi/metafisi; osteoporosi assente o non prominente RMN: osteite adiacente alle inserzioni tendinee; erosioni precoci, sinovite

10 Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative 4. Dattilite Dito a salsicciotto (caldo, tumefatto, infiammato) Singola o multipla; mani o piedi -Valutazione clinica - RMN: quasi sempre da tenosinovite dei flessori superficiali e profondi; non flogosi nella zona di inserzione dei flessori Olivieri et al

11 Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative 5. Infiammazione intestinale A) Manifestazioni da SpA nel 30-40% di Crohn/RCU B) Infiammazione intestinale nelle SpA diverse da Crohn/RCU - Artrite reattiva dopo infezione intestinale - Flogosi intestinale asintomatica nel 25-75% pazienti con SpA; il 6% evolve in Crohn AS+perif. Artrite reattiva intestinale SpA indiff. IBD macroscopica 26-49% 10-46% IBD microscopica 25-69% 17-89% 70% Meno frequente in AS-assiale pura, artrite reattiva urogenitale, AP Reversibilità della ileite acuta in AS e ReA, parallelamente alla artrite Non c è associazione con mutazione gene NOD2/CARD15 nelle SpA: diverso background genetico tra flogosi intestinale da SpA e da Crohn Ratto transgenico B27: non sviluppa artrite e IBD se germ-free Ipotesi patogenetica (cross-talk intestino-articolazioni): priming linfocitario T intestinale ricircolazione recall (auto)antigenico sinoviale Stessi cloni T, assetto Th1 (ma IFNγ, IL-2), adesione, TNFα locale e terapia

12 Spondilite anchilosante - clinica 1) Manifestazioni spondiloentesoartritiche assiali e periferiche: impegno assiale prominente e artrite rizomelica : anca, ginocchio, spalla, gomito 2) Massima associazione con B27; manifestazioni B27-associate: sacroileite cuore: occhio: polmone: subaortic bump (eco, insuff. Aortica) BAV intermittente / difetti di conduzione uveite anteriore acuta fibrosi lobi superiori (cavitazione, colonizzazione, emottisi) + ridotta espansibilità per pat. osteoarticolare

13 DISH iperostosi scheletrica diffusa idiopatica o spondilosi iperostosante o malattia di Forestier >5% in età > 65: severità radiologica ma sintomi di minore entità rispetto alle alterazioni Rx; anche asintomatica o oligosintomatica Dismetabolismo diabete, gotta, iperlipemia, ipertensione, aumento GH e insulina 1. VARIANTE SPINALE Criteri Rx CLASSICA a) calcificazione e ossificazione margine anterolaterale di almeno 4 corpi vertebrali consecutivi (se < 4: DISH posibile ) Terapia (+ spesso calcificazione leg. Long. Anteriore) FKT, b) spazio discale conservato (dd SpA) Analgesici, FANS c) no anchilosi sacroiliaca o interapofisaria (dd SpA) infiltrazioni rigidità spinale, stenosi spinale quadro simil-meningitico (calcificaz. legamento trsverso atlante) mielopatia : es. quadriplegia da calcificaz. Leg. Long. posteriore 2. ENTESOPATIA es. legamento ileolombare, calcagno, patellare IPEROSTOSANTE (senza erosione, osteoproliferazione, periostite: dd da entesite) 3. IPEROSTOSI ARTIC. Osteofiti / speroni: Es. olecrano, paraacetabolari, falangi PERIFERICHE eventuale dolore, limitazione ROM; ev. terapia chirurgica

14 SPONDILITE ANCHILOSANTE Osteoporosi FASE PRECOCE / M ALATTIA LIEVE: DEXA LOMBARE DEXA FEMORALE FASE TARDIVA / sindesmofiti: DEXA FEMORALE (la neoapposizione ossea maschera la perdita di osso trabecolare) Tuttavia la DEXA non è ben predittiva di frattura Sinigaglia Rheum Dis Clin North Am 2006: 32: DEXA morfometrica / calcolo rischio fratturativo

15 Artrite psoriasica ricercare e psoriasi cutanea e onicopatia Anamnesi familiare positiva (parenti primo e secondo grado) - Ricerca psoriasi cutanea -Sedi classiche -Sedi nascoste: pieghe inguinali e glutee, natiche, cicatrice ombelicale, cuoio capelluto, ascelle - Pustolosi palmo-plantare (ma deve esserci psoriasi altrove) Diagnosi differenziale: dermatite seborroica; micosi (pieghe) - Ricerca onicopatia se manca psoriasi cutanea, valgono solo le alterazioni classiche: pitting, onicolisi, o discolorazione al margine laterale dell unghia Diagnosi differenziale: micosi

16 Artrite psoriasica - clinica Classificazione di Moll e Wright Mono-oligoartrite asimmetrica (> 50%) 2. Artrite predominante alle IFD (5-10%) 3. Artrite mutilante (5%) 4. Poliartrite simmetrica (25%) 5. Sacroileite e/o spondilite (20-40%insieme alle altre forme; 5% AS)

17 Artrite psoriasica Classificazione SIR - assiale - periferica (oligo o poliarticolare) - combinata

18 Spondilo-entesoartriti enteropatiche incidenza prevalenza Rettocolite ulcerosa (RCU) 6-8/ / Morbo di Crohn (CD) 2/ / Manifestazioni da SpA nel 30-40% A) AS 6%, impegno assiale 2-6% (RCU) 5-22%(CD): spesso prima di IBD B) artrite periferica: 12% (RCU)-20%(CD); di solito insieme o dopo IBD C) altre manifestazioni: eritema nodoso, pioderma gangrenoso, stomatite aftosa, uveite, episclerite, dita a vetrino d orologio, altre

19 Spondilo-entesoartriti reattive Sn. di Reiter o artrite reattiva A) Postvenerea (triade: congiuntivite, uretrite/cervicite, artrite; + forme incomplete) (Clamidia, Ureaplasma urealitico) - cronicizza più spesso (anche 80%) - Decorso in genere più severo B) Postenteritica (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter) - Forma acuta, self-lmiting - Artrite ricorrente (30%) - Artrite cronicizzata (5-20%) Manifestazioni spondilopartritiche assiali, periferiche, extra-articolari Manifestazioni caratteristiche: - Congiuntivite (simmetrica, sterile; spesso modesta e passa inosservata) - Mucosite orale (erosioni o ulcere: 10%) - Balanite circinata (20-50%) - Cheratoderma blenorragico (chiazze che evolvono in papule e pustole o placche crostose; sptt. palme mani e piante piedi) - Talora impegno sistemico con febbre, calo ponderale, sfregamenti pericardici; neuropatia perif. - Onicopatia (ipercheratosi)

20 Spondilo- entesoartriti sieronegative diagnosi 1) Sospettare SpA in caso di sintomi/segni particiolari (es. tendinite achillea, dolore infiammatorio al rachide, sciatica tronca alternante, dolorabilità alla parete toracica anteriore, dattilite, artrite asimmetrica a grosse aricolazioni arti inferiori, etc.) 2) Ricercare con cura e sistematicamente ogni singola manifestazione tipica di SpA (es. psoriasi nascosta, onicopatia, patologia oculare, etc.) 3) Valutare la specificità di tali sintomi e segni (diagnosi differenziale)

21 Spondilo- entesoartriti sieronegative diagnosi 1) Anamnesi Accuratissima: familiare e personale; dolore infiammatorio, entesiti, impegno assiale 2) Esame obiettivo Entesiti (varie sedi), tenosinovite/dattilite, artrite, sacroileite, spondilite, parete toracica, sinfisi pubica Ileite terminale/colite, psoriasi (anche nascosta); onicopatia; palme e piante piedi, uretrite, balanite, mucosite, ulcere afte cavo orale, occhio, cuore, polmone 3) Laboratorio indici di flogosi, RSO x 3, ferritina, emocromo, B27 tampone uretrale / cervicale Clamidia e Micoplasma, es. urine primo mitto, ev. coprocultura Sierodiagnosi: Widal-Wright, anti-salmonella IgG/A/M, anti-yersinia IgG/A/M 4) Esami strumentali Rx (colonna, sacroiliache, anche ASAS core set); RMN score (Braun, AeR 2003) scintigrafia ossea, TAC, ultrasonografia rettosigmoido/pancolonscopia - istologia ASsessment AS core set ; indici capacità fx (BASFI, Dougados) e attività (BASDAI)

22 Spondiloartiti - entesoartriti sieronegative Terapia Early referral, early diagnosis, early treatment Istruzione del paziente, self care, team, cooperazione a lungo termine (controlli, esercizi a casa, no eccesso ponderale, nuoto, no immobilizz.) - forme più o meno severe; manif. extra-scheletriche sì o no - tipo di impegno muscoloscheletrico (assiale, periferico, entesitico) - singole manifestazioni (da AS, AP, IBD, Reiter) - considerare immunopatologia e eziopatogenesi A) Farmaci terapia di fondo o disease modifying: - SSZ (+impegno assiale?, entesiti), MTX, CSA, LEF - terapia di combinazione B) Terapia infiltrativa - anti-tnfα (impegno assiale, coxite resistente) FANS: eliminare dolore e rigidità; favorire FKT Antibiotici : eradicazione infezioni predisponenti C) Riabilitazione ripristinare e mantenere postura e movimento; effetto antalgico

23 Spondiloartriti sieronegative terapia Entesite Artrite acuta Artrite cronica Spondilite e Sacroileite FANS (es. naproxene, indometacina, coxib) terapia infiltrativa locale SSZ FANS terapia infiltrativa locale terapia di fondo: MTX, CSA, SSZ, leflunomide; combinazione anti-tnfα se non-responder coxo-fem.: uso precoce anti TNFα se non-responder FANS (SSZ) anti TNFα