Dott. Giancarlo Tartarelli UO Reumatologia, ASL1 Massa-Carrara Carrara (MS), 7 Novembre 2015

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1 LE SPONDILOARTRITI Dott. Giancarlo Tartarelli UO Reumatologia, ASL1 Massa-Carrara Carrara (MS), 7 Novembre 2015

2 LE SPONDILOARTRITI Definizione Le Spondiloartriti o Entesoartriti sono un gruppo di patologie infiammatorie articolari, tra loro correlate per la condivisione di quadri anatomo-patologici, clinici, sierologici e radiologici comuni e caratterizzate dalla presenza di: Interessamento delle articolazioni dell asse scheletrico (sacro-iliache e colonna vertebrale). Entesite (interessamento flogistico delle inserzioni tendinee, fibrose e fibrocartilaginee. Oligoartrite delle articolazioni periferiche. Negatività per il Fattore Reumatoide (Sieronegative). Frequente positività dell HLA B27. Associazione con manifestazioni mucocutanee, oculari, gastrointestinali e/o sintomi sistemici. Familiarità.

3 Spondiloartriti Manifestazioni Cliniche Articolari Extra-Articolari Assiali Spondilite Sacroileite Periferiche Sistemiche Cutaneo-Mucose (psoriasi) Oculari (iridociclite) Gastroenteriche (Crohn, RCU) Uro-genitali Polmonari CardiachE Artrite Entesite Dattilite Keat ACS et al. In: Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA Section 6:

4 SpondiloArtriti Classificazione Spondilite Anchilosante Artrite Reattiva Artrite Psoriasica Entero-Artriti Spondiloartrite Giovanile Spondiloartrite Indifferenziata

5 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ESSG, 1991 Lombalgia Infiammatoria (Se: 74.6%; Sp: 82.5%) oppure Più almeno uno dei seguenti: Artrite Asimmetrica (Se: 41.3%; Sp: 87.3%) Prevalente Arti Inferiori (Se: 35.3%; Sp: 89.1%) Familiarità (Se: 32.2%; Sp: 94.5%) Psoriasi (Se: 22.7%; Sp: 95.2%) IBD (Se: 9.6%; Sp: 97.3%) Dolore gluteo alternante (Se: 20.4%; Sp: 97.3%) Entesite (Se: 56.4%; Sp: 77.6%) Sacroileite (Se: 54.4%; Sp: 97.8%) Uretrite, Cervicite, o Diarrea* (Se: 6.8%; Sp: 96.7%) *: acuta, entro un mese dall esordio dell artrite

6 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ASAS (Assessments in SpondyloArthritis international Society) Sensibilità: 79,5% Specificità: 83,3% Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31

7 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ASAS Forma ASSIALE Radiografica Forma ASSIALE Non Radiografica Forma PERIFERICA

8 SPONDILOARTRITE ASSIALE Interessamento scheletro assiale: rachide e/o sacroiliache Spondilite Anchilosante: ~100% Artrite Psoriasica ~ 15% Artrite Reattiva ~5% Enteroartriti ~ 5% Veale D, Rheumatology (1994) 33 (2): 133

9 SpondiloArtrite Forma Assiale non Radiografica SpA assiale non-radiografica Spondilite anchilosante SpA Indifferenziata Artrite Reattiva Artrite Psoriasica Artrite con Malattia Infiammatoria Intestinale SpA Indifferenziata SpA con predominante interessamento assiale SpA con predominante interessamento periferico

10 SpondiloArtriti Elementi Clinici e Radiologici Dolore al rachide di tipo infiammatorio Sacroileite Sciatica mozza (buttock pain) Artrite periferica Entesite periferica Dolore alla parete del torace Dattilite Psoriasi Morbo di Chron/RettoColite Ulcerosa Positività per HLA B27 Uveite anteriore acuta Congiuntivite Insufficienza aortica e disturbi della conduzione Interessamento polmonare Sensibilità ai FANS Familiarità Livelli Elevati di PCR

11 LOMBALGIA INFIAMMATORIA Il paziente avverte un dolore sordo ad esordio subdolo che ha difficoltà a localizzare Il dolore è intermittente ed omolaterale all inizio ed è più marcato a riposo Il paziente lamenta rigidità all inizio del movimento e poi il dolore viene significativamente attenuato dal movimento Il dolore viene accentuato dai colpi di tosse e dagli starnuti

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14 SACROILEITE Bilaterale e Simmetrica nella Spondilite Anchilosante e nelle Artriti Enteropatiche Monolaterale ed Asimmetrica nell Artrite Psoriasica e nelle Artriti Reattive.

15 Classificazione Radiografica della Sacroileite Parametri da valutare: regolarità e definizione dei margini articolari (erosioni) ampiezza rima sclerosi ossea fusione (parziale o completa) Van der Linder S. et al. Arthritis Rheum 1984; 27:

16 SACROILEITE CLASSIFICAZIONE DELL IMPEGNO RADIOLOGICO DELLE SACROILIACHE NELLA SPONDILITE ANCHILOSANTE SECONDO I CRITERI DI NEW YORK

17 SACROILEITE Grado 2 Erosioni Articolari, Sclerosi Subcondrale

18 SACROILEITE Grado 3 Sclerosi Subcondrale e Riduzione della Rima Articolare

19 SACROILEITE Grado 4 Scomparsa della Rima Articolare, Anchilosi Ossea

20 Scomparsa della Rima Articolare, Anchilosi Ossea

21 Erosioni Articolari, Sclerosi Subcondrale

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24 SACROILEITE L Evidenza Rx è Spesso Tardiva Rudwaleit M. et al. Arthritis Rheum 2005;52(4):

25 SACROILEITE In RNM Lesioni infiammatorie attive delle articolazioni SI (che riflettono una sacroileite attiva) sono richieste per la definizione di sacroileite alla RM. Edema midollare osseo (STIR)* o osteite (T1 post Gd) altamente indicativi di SpA devono essere presenti chiaramente e localizzati nelle tipiche aree anatomiche (midollo osseo subcondrale o periarticolare). La sola presenza di altre lesioni infiammatorie attive come sinovite, entesite o capsulite senza concomitante edema midollare osseo/osteite non è sufficiente per la definizione di sacroileite alla RM. È probabile che lesioni strutturali, come deposizione di grasso, sclerosi, erosioni o anchilosi ossea riflettano una precedente infiammazione. Al momento, tuttavia, il consensus goup suppone che la sola presenza di lesioni strutturali senza concomitante edema midollare osseo/osteite non sia sufficiente per la definizione di RM positiva. *In presenza di una lesione isolata (lesione con edema midollare osseo) questa dovrebbe essere presente in almeno 2 slice consecutive. In presenza di multipli segnali (lesione con edema midollare osseo) una singola slice può essere sufficiente. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68(10):

26 SACROILEITE Aspetti Precoci in RNM Puhakka KB et al. Rheumatology 2004;43:234 Giovane Adulto con sospetto clinico di Spondiloartrite. La RNM evidenzia flogosi della Sacro Iliaca (Edema Osseo)

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30 SCIATICA MOZZA Espressione dell interessamento delle articolazioni sacro iliache Alternante Abitualmente non scende al di sotto del ginocchio ( mozza )

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35 Artrite IFD EROSIONI MARGINALI Interessano dapprima la periferia e poi il centro della rima ORECCHIE DI TOPO: coesistenza delle lesioni erosive con la reazione osteoproliferativa circostante, quando è particolarmente esuberante e si manifesti su entrambi i lati della base della falange distale.

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38 ENTESI Punto di Inserzione Ossea di Legamenti, Tendini e di altre Componenti Fibrocartilaginee dell Apparato Locomotore. L entesi è un complesso di transizione altamente specializzato dove le fibre collagene vengono gradualmente rivestite da tessuto fibrocartilagineo e successivamente, avvicinandosi all osso, vanno incontro a graduale calcificazione sfumando nel tessuto osseo Calin A. Textbook of Rheumatology (ED by Kelly, Harris, Ruddy, Sledge), 2006

39 ENTESITE Infiltrato di mononucleati nel connettivo lasso, con alterazioni necrotiche fibrillari e difetti erosivi della corticale ossea. Fibrosi da metaplasia cartilaginea e proliferazione di tessuto osseo reattivo che sostituisce l entesi. Erosione e Neoformazione sul versante osseo.

40 ENTESITE Processo Evolutivo Entesi Normale Infiammazione con Riassorbimento Osseo ed Infiltrato Flogistico Riparazione con Apposizione di Osso Reattivo

41 ENTESITE Le Entesiti più frequenti sono a livello di: 1. Inserzione della Fascia Plantare sul calcagno (fascite plantare) 2. Tendine di Achille (tendinite achillea) 3. Tendine Rotuleo tutte sedi di importante stress fisico

42 ENTESITE Sedi Interessate

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44 ENTESITE

46 TORACOALGIA Dolore dorsale e/o della parete toracica anteriore che si accentua con la tosse o gli starnuti, per interessamento di: COSTO-VERTEBRALI COSTO-TRASVERSARIE MANUBRIO-STERNALE COSTO-STERNALI STERNO-CLAVEARI ENTESI DEL TRATTO DORSALE ENTESI DEI MUSCOLI RESPIRATORI

48 DATTILITE

49 DATTILITE

50 DATTILITE

52 PSORIASI

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57 HLA B27 Il microorganismo potenzialmente causa della malattia avrebbe una struttura simile al B27 (mimetismo molecolare) HLAB27 presenterebbe peptidi B27 microbici ai T helper, portando alla ricognizione di autoantigeni da parte dei linfociti T citotossici HLA B27 potrebbe agire come recettore per un antigene microbico, così modificando il B27 a divenire un target delle risposta immune

58 HLA B27 Prevalenza nella Popolazione Generale Europa e Nord America 8-10 % Popolazione Italiana 2-5 % Tissue Antigens 1998; 52: Rev Rhum Mal Osteoartic Apr;49(5):355

59 HLA B27 Prevalenza nelle Spondiloartriti PATOLOGIA FREQUENZA Spondilite Anchilosante 90 % - con Uveite o Aortite 100 % Artrite Reattiva 40-80% - con Sacroileite o Uveite 90 % Enteroartrite Non Aumentata -con Artrite Periferica Non Aumentata -con Spondilite % Psoriasi Non Aumentata -con Artrite Periferica Non Aumentata -con Spondilite % Spondiloartrite Indifferenziata 70 %

61 SPONDILOARTRITE STRUTTURE OCULARI INTERESSATE

62 UVEITE iridociclite nel 7% dei pazienti affetti da SpA, piu spesso associata a positività per HLA-B27 e con maggior severità in corso di Artrite Psoriasica

63 Uveite e Artrite Psoriasica Niccoli L. et al International Journal of Rheumatic Diseases 2012; 15:

65 SpondiloArtriti Classificazione Spondilite Anchilosante Artrite Psoriasica Entero-Artriti Artrite Reattiva Spondiloartrite Giovanile Spondiloartrite Indifferenziata

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67 SpondiloArtriti Aspetti Caratterizzanti Spondilite Anchilosante Interessamento del rachide Artrite Psoriasica Artrite Reattiva Artrite Enteropatica Psoriasi cutanea e/o ungueale Infezione intestinale e/o urogenitale Malattia infiammatoria intestinale

68 LE SPONDILOARTRITI Vantaggi della Diagnosi Precoce Dott. Giancarlo Tartarelli UO Reumatologia, ASL1 Massa-Carrara Carrara (MS), 7 Novembre 2015

69 Utilità della Diagnosi Precoce nella Artrite Psoriasica Feature Mean number of actively inflamed joints Early PsA (n=436) Late PsA (n=641) p-value Mean number of damaged joints < Radiographic damage, % < Axial and peripheral disease a, % Mean PASI score Early PsA= 2 years of diagnosis; late PsA= >2 years disease duration a Includes patients with both axial and peripheral disease PASI, Psoriatic Arthritis Severity Index Gladman DD, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:

70 Rischio Cardio Vascolare Da tempo è noto un interessamento cardiaco in corso di SpondiloArtriti consistente in Disturbi della conduzione e patologia valvolare. Studi recenti sull interessamento vascolare hanno evidenziato la presenza di disfunzione endoteliale che potrebbe aumentare il rischio di mortalità cardiovascolare tramite alterazioni aterosclerotiche. Poichè la flogosi cronica determina patologie cardiache e vascolari, le Spondiloartriti e la Spondilite Anchilosante, presentando elevati livelli circolanti di mediatori della flogosi, risultano incrementare il rischio di tali patologie cardiovascolari.

71 Spondilite Anchilosante e Rischio Cardio Vascolare Studio del Toronto Western Hospital s Spodyloarthritis Program pubblicato online in Annals of Internal Medicine Lo studio includeva oltre pazienti con Spondilite Anchilosante e controlli senza Spondilite Anchilosante. I pazienti affetti da Spondilite Anchilosante presentavano un rischio aumentato del 35 % di morte da Infarto Miocardico e del 60 % di morte da Stroke. Questo incremento del rischio appare particolarmente significativo considerando la relativa giovane età dei pazienti, tra 20 e 40 anni, molto più giovane di altre forme di artrite come per esempio l Artrite Reumatoide. Un altro importante fattore da considerare è che i pazienti maschi hanno un rischio più elevato rispetto alle pazienti femmine dell 82 %.

72 RITARDO DIAGNOSTICO Tempo medio per la diagnosi (Belgio) Artrite Reumatoide 2 anni 1,1 anni Artrite Psoriasica 2,9 anni 1,3 anni Spondilite Anchilosante 6,8 anni 6,4 anni

73 CAUSE DEL RITARDO DIAGNOSTICO DOLORE POCO DEFINITO FREQUENZA DEL MAL DI SCHIENA INTERVALLI LIBERI EFFICACIA DEI FANS automedicazione del paziente BANALIZZAZIONE DELL ENTESITE SCARSA SENSIBILITA DELLA RADIOLOGIA TRADIZIONALE

74 Diagnosi Radiologica Precoce nelle Spondiloartriti La radiologia convenzionale è poco sensibile nelle fasi iniziali. La RMN è utile in tutte le fasi della malattia per la sua elevata definizione anatomica ed è particolarmente utile nella definizione della sacroileite e delle lesioni spondilitiche precoci. La RMN rileva: Lesioni infiammatorie attive a livello delle articolazioni sacroiliache Edema del midollo osseo (segno non specifico, presente anche in OA e infezioni) Osteite, Sinovite, Entesite L adozione della RMN ha introdotto una nuova classificazione

75 IMPORTANZA DELLA RNM NELLE SPONDILOARTRITI L infiammazione evidenziabile alla RNM, precede di 7.7 anni la manifestazione radiografica.

76 La Terapia è più efficace se il trattamento è precoce Il miglior predittore di buona risposta al trattamento con farmaci biologici anti-tnf di pazienti con Spondilite Anchilosante è risultato essere la breve durata di malattia (insieme ad alti livelli di PCR). Viene raggiunta una risposta BASDAI 50 nel 73 % dei pazienti con durata di malattia inferiore ai 10 anni in comparazione ad una risposta del 31 % in pazienti con durata di malattia superiore a 20 anni. La giovane età del paziente è anch essa un predittore di migliore risposta. Infliximab ha consentito di raggiungere una risposta BASDAI 50 nell 80% dei pazienti con malattia di durata inferiore a 5 anni e solo del 30 % in quelli con durata superiore a 10 anni.

77 Efficacia di Biologico Anti-TNF Ragazzo di 16 anni con una storia da 3 mesi di dolore gluteo e di 3 anni di artrite periferica ed entesite: prima (A) e dopo 14 settimane di terapia (B) con Infliximab. Netta riduzione dell edema midollare.

78 Efficacia degli anti-tnf se impiegati in fase precoce

79 Terapia in Fase Precoce della Spondilite Anchilosante La terapia in fase precoce con farmaci biologici bloccanti il TNF consente una migliore risposta clinica. Lo stesso è stato dimostrato in pazienti con SpA Assiale non radiografica. Anche se sono necessari ulteriori studi di conferma, esistono evidenze che è possibile, con un trattamento biologico precoce, ottenere la remissione della malattia in un certo numero di pazienti e che un trattamento molto precoce potrebbe prevenire l anchilosi.

80 LE SPONDILOARTRITI Red Flags Dott. Giancarlo Tartarelli UO Reumatologia, ASL1 Massa-Carrara Carrara (MS), 7 Novembre 2015

81 Possibili Manifestazioni di Esordio della SpondiloArtrite Lombalgia Entesite Dattilite Uveite Sciatica Mozza Toracoalgia Artrite Periferica Malattia Infiammatoria Intestinale

82 CARATTERISTICHE DELLA LOMBALGIA INFIAMMATORIA Età all esordio < 40 aa Durata dei sintomi > 3 mesi Esordio subdolo Dolore sordo Difficile da localizzare Spesso intermittente ed unilaterale all inizio Più intenso a riposo Associato a rigidità mattutina All inizio del movimento Attenuato dal movimento Accentuato dai colpi di tosse e dagli starnuti

83 DISTINZIONE TRA LOMBALGIA INFIAMMATORIA E MECCANICA Infiammatoria Meccanica Esordio Insidioso Acuto Durata Lunga Anche breve Età <40 anni Dolore notturno ++ ± Rigidità mattutina Con il riposo Peggiora Migliora Con il movimento Migliora Peggiora Risposta ai FANS +++ +

84 Le Spondilo Artriti rappresentano il 5% dei casi di lombalgia. Underwood MR, Dawes P. Inflammatory back pain in primary care. Br J Rheumatol 1995;34:

85 Percorso MMG/REUMATOLOGO Per il Paziente SpondiloArtritico L obiettivo è quello di iniziare il più precocemente possibile un trattamento adeguato a raggiungere la remissione e ad evitare danni strutturali ed invalidità. MMG All esordio dei sintomi: Valutazione Red Flags Invio al Reumatologo REUMATOLOGO Diagnosi di SpA Diagnosi di Forma Specifica Stratificazione Prognostica Valutazione Comorbidità Definizione Piano Terapeutico e Follow-Up

86 Dal Red Flag alla Diagnosi le Variabili che Incrementano la Probabilità di SpA Variabili Probabilità di SpA Lombalgia 5 % Lombalgia Infiammatoria 14 % Lombalgia Infiammatoria + HLA B27 59 % Lombalgia Infiammatoria + HLA B27 + RNM 93 % M Rudwaleit et al Ann Rheum Dis 2004;63:

87 Dal Red Flag alla Diagnosi le Variabili che Incrementano la Probabilità di SpA Variabili Lombalgia Lombalgia Infiammatoria Familiarità Tallonite Sensibilità ai FANS Probabilità di SpA 95 % M Rudwaleit et al Ann Rheum Dis 2004;63:

88 Dal Red Flag alla Diagnosi le Variabili che Incrementano la Probabilità di SpA Variabili Lombalgia Lombalgia Infiammatoria + Uveite + Sensibilità ai FANS Probabilità di SpA 85 % Variabili Lombalgia Lombalgia Infiammatoria + Tallonite + Artrite + Sciatica Mozza Probabilità di SpA 89 % M Rudwaleit et al Ann Rheum Dis 2004;63:

89 Dal Red Flag alla Diagnosi le Variabili che Incrementano la Probabilità di SpA Variabili Lombalgia Lombalgia Infiammatoria + Sensibilità ai FANS + HLA B27 Probabilità di SpA 88 % Variabili Lombalgia Lombalgia Infiammatoria + Tallonite + HLA B 27 Probabilità di SpA 83 % M Rudwaleit et al Ann Rheum Dis 2004;63:

90 Dal Red Flag alla Diagnosi le Variabili che Incrementano la Probabilità di SpA Variabili Lombalgia Lombalgia Infiammatoria + Dattilite + VES/PCR Probabilità di SpA 62 % Variabili Probabilità di SpA Lombalgia Lombalgia Infiammatoria + Dattilite 42 % M Rudwaleit et al Ann Rheum Dis 2004;63:

91 Dal Red Flag alla Diagnosi le Variabili che Incrementano la Probabilità di SpA Variabili Lombalgia Lombalgia Infiammatoria + HLA B27 + RNM positiva Probabilità di SpA 93 % Variabili Lombalgia Lombalgia Infiammatoria + HLA B27 RNM negativa Probabilità di SpA 14 % M Rudwaleit et al Ann Rheum Dis 2004;63:

92 Referral Precoce per SpondiloArtrite Assiale Paziente con lombalgia (di durata >3 mesi;di età <45 anni) che presenta almeno uno dei seguenti criteri: Lombalgia Infiammatoria Positività HLA B27 Sacroileite (Rx o RNM) Manifestazioni Periferiche (artrite, entesite e/o dattilite) Manifestazioni Extra Articolari (Psoriasi, Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale, Uveite) Familiarità positiva per Spondiloartriti Buona risposta ai FANS VES e/o PCR alterati

93 Referral Precoce per SpondiloArtrite Non Assiale (in assenza di lombalgia) Possibili Manifestazioni di Esordio (Red Flags) Artrite Dattilite Entesite Uveite Chron/Colite Ulcerosa Sciatica Mozza Toracoalgia Condizioni che incrementano la probabilità diagnostica HLA B27 Positivo Imaging Rx tradizionale Positivo Imaging RNM Positivo Familiarità Positiva Psoriasi VES/PCR Alterate Sensibilità ai FANS In assenza di lombalgia è comunque opportuno il referral al Reumatologo se il paziente presenta una delle possibili manifestazioni d esordio di una Spondiloartrite (Red Flags) associata ad almeno una delle condizioni che ne incrementano significativamente la probabilità diagnostica.

94 CONCLUSIONI La diagnosi in fase precoce delle Spondiloartriti esita in una migliore risposta alla terapia ed in una migliore prognosi. E necessaria una stretta collaborazione tra MMG e Reumatologo, basata su un più elevato indice di sospetto per il referral. Il set di criteri proposti potrebbe consentire l auspicabile referral precoce sia per le forme assiali (con lombalgia iniziale) che delle forme periferiche (senza lombalgia iniziale).