Il punto di vista del reumatologo Diagnosi e terapia delle artropatie infiammatorie. dei farmaci biologici. Dott. G. Occhipinti

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1 Il punto di vista del reumatologo Diagnosi e terapia delle artropatie infiammatorie Inquadramento generale dei farmaci biologici Dott. G. Occhipinti

2 MALATTIE IMMUNOMEDIATE CRONICHE COMPLESSE Psoriasi Malattie Infiammatorie Intestinali M. di Crohn Colite Ulcerosa Spondiloartriti Uveiti

3 LE SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE Definizione Le Spondiloartriti o Entesoartriti sono un gruppo di patologie infiammatorie articolari, tra loro correlate per la condivisione di quadri anatomo-patologici, clinici, sierologici e radiologici comuni e caratterizzate dalla presenza di: Interessamento delle articolazioni dell asse scheletrico (sacro-iliache e colonna vertebrale) Entesite (interessamento flogistico delle inserzioni tendinee, fibrose e fibrocartilaginee) Oligoartrite delle articolazioni periferiche Negatività per il Fattore Reumatoide (Sieronegative) Frequente positività dell HLA B27 Familiarità Associazione con manifestazioni mucocutanee, oculari, gastrointestinali e/o sintomi sistemici

4 Pazienti con AR, AP e SPA in Toscana Numero abitanti: 3.7 x10 6 Numero pazienti con AR circa (incidenza circa 0.5%) Numero pazienti con AP circa 3700 (incidenza circa 0.1%) Numero pazienti con SPA circa 370 (incidenza circa 0.01%) pazienti reumatologici

5 SpondiloArtriti Classificazione Spondilite Anchilosante Artrite Psoriasica Entero-Artriti Artrite Reattiva Spondiloartrite Giovanile Spondiloartrite Indifferenziata

6 SpondiloArtriti Classificazione

7 Spondiloartriti Manifestazioni Cliniche Articolari Assiali Spondilite Sacroileite Periferiche Extra-Articolari Sistemiche Cutaneo-Mucose (psoriasi) Oculari (iridociclite) Gastroenteriche (Crohn, RCU) Uro-genitali Polmonari Cardiache Neurologiche Artrite Entesite Dattilite Keat ACS et al. In: Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA Section 6:

8 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ASAS (Assessments in SpondyloArthritis international Society) Sensibilità: 79,5% Specificità: 83,3% Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31

9 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ASAS Forma ASSIALE Radiografica Forma ASSIALE Non Radiografica Forma PERIFERICA

10 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ASAS Lombalgia Infiammatoria Forma ASSIALE Radiografica Forma ASSIALE Non Radiografica Forma PERIFERICA

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14 SACROILEITE

15 Grado 1 Grado Grado Grado 1 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

16 Sacroileite Pre Radiologica

17 Sacroileite Pre Radiologica

18 Spondilite Anchilosante

19 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ASAS Artrite Forma ASSIALE Radiografica Forma ASSIALE Non Radiografica Forma PERIFERICA

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21 Poliartrite simmetrica

22 Artrite Mutilante

23 Artrite IFD

24 Mono-Oligoartrite

25 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ASAS Entesite Forma ASSIALE Radiografica Forma ASSIALE Non Radiografica Forma PERIFERICA

26 ENTESI Punto di Inserzione Ossea di Legamenti, Tendini e di altre Componenti Fibrocartilaginee dell Apparato Locomotore. L entesi è un complesso di transizione altamente specializzato dove le fibre collagene vengono gradualmente rivestite da tessuto fibrocartilagineo e successivamente, avvicinandosi all osso, vanno incontro a graduale calcificazione sfumando nel tessuto osseo Calin A. Textbook of Rheumatology (ED by Kelly, Harris, Ruddy, Sledge), 2006

27 ENTESITE Processo Evolutivo Entesi Normale Infiammazione con Riassorbimento Osseo ed Infiltrato Flogistico Riparazione con Apposizione di Osso Reattivo

28 ENTESITE Le Entesiti più frequenti sono a livello di: 1.Inserzione della Fascia Plantare sul calcagno (fascite plantare) 2.Tendine di Achille (tendinite achillea) 3.Tendine Rotuleo tutte sedi di importante stress fisico

29 ENTESITE

30 ENTESITE

31 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ASAS Dattilite Forma ASSIALE Radiografica Forma ASSIALE Non Radiografica Forma PERIFERICA

32 DATTILITE La dattilite è una manifestazione caratteristica della AP, clinicamente si presenta con tumefazione in toto e rossore di un dito o più dita delle mani o dei piedi, per il coinvolgimento infiammatorio delle strutture periarticolari ed edema linfatico, dito a salsiciotto

33 DATTILITE

34 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ASAS Uveite Dattilite Forma ASSIALE Radiografica Forma ASSIALE Non Radiografica Forma PERIFERICA

35 UVEITE iridociclite nel 7% dei pazienti affetti da SpA, piu spesso associata a positività per HLA-B27 e con maggior severità in corso di Artrite Psoriasica

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37 HLA B27 HLA B27 è un Antigene di superfice delle cellule umane, facente parte del sistema maggiore di istocompatibilità Vi è un'associazione tra la presenza dell'antigene HLA-B27 e l'insorgenza di alcune patologie autoimmuni, come le spondiloartriti (spondilite anchilosante, sindrome di Reiter, spondiloartrite psoriasica,...) e l'uveite anteriore acuta (infiammazione dell'occhio)

38 HLA B27 Prevalenza nella Popolazione Generale Europa e Nord America 8-10 % Popolazione Italiana 2-5 % Tissue Antigens 1998; 52: Rev Rhum Mal Osteoartic Apr;49(5):355

39 HLA B27 Prevalenza nelle Spondiloartriti PATOLOGIA FREQUENZA Spondilite Anchilosante 90 % - con Uveite o Aortite 100 % Artrite Reattiva 40-80% - con Sacroileite o Uveite 90 % Enteroartrite -con Artrite Periferica Non Aumentata Non Aumentata -con Spondilite % Psoriasi -con Artrite Periferica Non Aumentata Non Aumentata -con Spondilite % Spondiloartrite Indifferenziata 70 %

40 Ruolo del MMG Essenziale per una diagnosi precoce Individuare i criteri per un referral precoce allo specialista Conoscenza ed applicazione dei Red Flags per le spondilo artriti

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42 CAUSE DEL RITARDO DIAGNOSTICO DOLORE POCO DEFINITO FREQUENZA DEL MAL DI SCHIENA INTERVALLI LIBERI EFFICACIA DEI FANS automedicazione del paziente BANALIZZAZIONE DELL ENTESITE SCARSA SENSIBILITA DELLA RADIOLOGIA TRADIZIONALE

43 Diagnosi Radiologica Precoce nelle Spondiloartriti La radiologia convenzionale è poco sensibile nelle fasi iniziali. La RMN è utile in tutte le fasi della malattia per la sua elevata definizione anatomica ed è particolarmente utile nella definizione della sacroileite e delle lesioni spondilitiche precoci. La RMN rileva: Lesioni infiammatorie attive a livello delle articolazioni sacroiliache Edema del midollo osseo (segno non specifico, presente anche in OA e infezioni) Osteite, Sinovite, Entesite L adozione della RMN ha introdotto una nuova classificazione

44 Poddubnyy D, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1 5. doi: /annrheumdis

45 Red flags: presenza di almeno uno dei seguenti segni e/o sintomi Lombalgia cronica infiammatoria Manifestazioni periferiche ( artrite, entesite e /o dattilite) Familiarità positiva per spondiloartrite Buona risposta ai FANS Sacroileite all imaging HLA B-27 positivo Incremento delle proteine di fase acuta Manifestazioni extra articolari ( psoriasi, IBD e/o uveite) Poddubnyy D, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1 5. doi: /annrheumdis

46 SpondiloArtrite Criteri Classificativi ASAS Forma ASSIALE Radiografica Forma ASSIALE Non Radiografica Forma PERIFERICA

47 Red flags: presenza di almeno uno dei seguenti segni e/o sintomi Lombalgia cronica infiammatoria (Età di insorgenza < 45 anni, esordio insidioso,> 3 mesi, miglioramento con movimento, rigidità mattutina <60 ) Manifestazioni periferiche (artrite, entesite e /o dattilite) Anamnesi familiare Presenza pregressa o attuale di uveiti, psoriasi, manifestazioni intestinali Risposta ai FANS Esami: PCR ed esami di base Rx bacino, rachide o art interessata Invio allo specialista

48 Red flags: presenza di almeno uno dei seguenti segni e/o sintomi Reumatologo Diagnosi - Follow-up Rivalutazione Clinica Artrocentesi e/o infiltr HLA B 27 RMN art SI Invio ad altro specialista in caso di impegno di altri organi Diagnosi + Terapia

49 Terapia delle Spondiloartriti TERAPIA

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52 La Terapia è più efficace se il trattamento è precoce Il miglior predittore di buona risposta al trattamento con farmaci biologici anti-tnf di pazienti con Spondilite Anchilosante è risultato essere la breve durata di malattia (insieme ad alti livelli di PCR) Viene raggiunta una risposta BASDAI 50 nel 73 % dei pazienti con durata di malattia inferiore ai 10 anni in comparazione ad una risposta del 31 % in pazienti con durata di malattia superiore a 20 anni La giovane età del paziente è anch essa un predittore di migliore risposta.

53 Efficacia di Biologico Anti-TNF Ragazzo di 16 anni con una storia da 3 mesi di dolore gluteo e di 3 anni di artrite periferica ed entesite: prima (A) e dopo 14 settimane di terapia (B) con anti TNF Netta riduzione dell edema midollare.

54 Efficacia degli anti-tnf se impiegati in fase precoce

55 Terapia in Fase Precoce della Spondilite Anchilosante La terapia in fase precoce con farmaci biologici bloccanti il TNF consente una migliore risposta clinica. Lo stesso è stato dimostrato in pazienti con SpA Assiale non radiografica. Anche se sono necessari ulteriori studi di conferma, esistono evidenze che è possibile, con un trattamento biologico precoce, ottenere la remissione della malattia in un certo numero di pazienti e che un trattamento molto precoce potrebbe prevenire l anchilosi.

56 I Farmaci Biologici anti TNF

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59 Ruolo del TNF-α TNFα (VEGF)

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61 Farmaci biologici anti-tnfα Recettore umano p75 Etanercept IgG1 umana Infliximab Murina IgG1 uma na Adalimumab IgG1 umana

62 Etanercept (ENBREL) Proteina di fusione dimerica prodotta con tecnologia del DNA ricombinante (CHO cell) e costituita da: due porzioni extracellulari del recettore p75 del TNF (TNFR) una porzione Fc di una IgG1 umana S S S S S S S S S S S S SS C H 3 C H 2 Fc region of human IgG1 Site of fusion Extracellular domain of human p75 TNF receptor

63 Infliximab (REMICADE) Anticorpo monoclonale chimerico anti-tnfα (regioni variabili murine + regioni costanti umane delle IgG) Ogni anticorpo lega due molecole di TNFα murina IgG1 umana Infliximab Lega sia le forme trimeriche che quelle monomeriche, siano esse libere o legate alla membrana Forma complessi stabili con il TNF-α Infusione endovenosa Formazione di Ab neutralizzanti

64 Adalimumab (HUMIRA) Adalimumab Somministrazione sotto cute una volta ogni 15gg Non forma Ab neutralizzanti IgG1 uman a Anticorpo monoclonale anti TNF-α umano ricombinante espresso in cell. Chinese Hamster Ovarys 2 molecules of TNF bound to HuMAb Adalimumab

65 Endovena Sottocute Posologia Abatacept Si SI 4 set/1set Adalimumab SI SI 2 set Anankira SI 1 giorno Certolizumab Pegol SI Carico/2 settimane Etarnecept SI 1 settimana Golimumab SI 1 mese Infliximab SI Carico+ 6/8 sett Rituximab SI 2 somm ogni 6 mesi Tocilizumab SI SI 4 sett/ 1sett

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67 Diapositiva tutti i biologici

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69 .diagnosis of psoriasis should be confirmed by a dermatologist, and inflammatory musculoskeletal disease by a rheumatologist.

70 ASL 6 Livorno Ospedale di Livorno Ambulatorio Interdisciplinare di Dermatologia e Reumatologia Accesso tramite Agenda CUP ad accesso esclusivo (dopo visita dermatologica o reumatologica) Casistica: Psoriasi con sospetta artropatia Artrite da ndd con manifestazioni dermatologiche (psoriasi? Connettiviti?) Artrite Psoriasica nelle quali va concordato il trattamento sistemico articolare o dermatologico Manifestazioni dermatologiche secondarie a connettiviti (LES,Sclerodermia etc) Positività degli esami di autoimmunità in soggetto con manifestazioni dermatologiche Vasculiti Altro

71 Psoriatic arthritis treatment: biological response modifiers 2005;64;78-82 Ann Rheum Dis P J Mease and C E Antoni because most of these agents work well because most of these agents work well both in joint and skin, there is value in a collaborative teamwork approach between patient, rheumatologist and dermatologist to best manage the various aspects of the disease.

72 Percorso del paziente con Artropatia Psoriasica nell ospedale di Livorno MMG Manifestazioni cutanee Manifestazioni articolari Dermatologo Reumatologo Sospetto di Artropatia Psoriasica Ambulatorio Interdisciplinare di Dermatologia e Reumatologia

73 Manifestazioni esclusivamente cutanee Percorso del paz con Artropatia Psoriasica Ambulatorio Interdisciplinare di Dermatologia e Reumatologia Conferma diagnostica Valutazione dell impegno cutaneo e dell impegno articolare Terapia topica Dermatologica Terapia sintomatica Reumatologica Impostazione di una Terapia di fondo condivisa con immunosoppressori e /o anti TNF Follow-up Manifestazioni esclusivamente Osteo-articolari Dermatologo Reumatologo MMG

74 Ambulatorio Interdisciplinare di Dermatologia e Reumatologia Vantaggi della gestione condivisa Facilità di accesso: l appuntamento viene dato durante la visita dermatologica o reumatologica con tempi di attesa ridotti Valutazione clinica polispecialistica, come previsto dalla letteratura, in un unico tempo Decisioni terapeutiche condivise con vantaggi clinici per il paziente ed economicità di gestione nell utilizzo di farmaci ad alto costo Follw-up programmato e se necessario condiviso

75 GRAZIE

76 Vantaggi di una stretta collaborazione Dermatologo Reumatologo Diagnosi Diagnosi Differenziale Possibilità interventi locali a scopo diagnostico e/o terapeutico Alcuni farmaci antireumatici possono indurre e/o esarcerbare la psoriasi Terapie condivise: immunosoppressori e biologici Molto apprezzata dai Pazienti

77 Ambulatorio di Dermo Reumatologia Agenda ad accesso esclusivo per lo specialista dermatologo e reumatologo MMG dermatologo Reumatologo Ambulatorio Dermo-Reumatologia Presa in carico del paziente

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