Dott.ssa Daniela Bertolucci REUMATOLOGIA-ASL12 Auditorium 14/11/2015

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1 Dott.ssa Daniela Bertolucci REUMATOLOGIA-ASL12 Auditorium 14/11/2015

2 REUMATOLOGIA - DERMATOLOGIA

3 REUMATOLOGIA - GASTROENTEROLOGIA CBP - Colangite Biliare Primitiva IBD Colite Ulcerosa. Morbo di Crohn Artrite da By pass intestinale Epatite B Crioglobulinemia

4 PSORIASI IBD SPAE

5 IL IL 1 IL 2 IL 22 IL 23 IL 4 IL 6 IL 8 IL 17 IL 12 IL 10 TNF PSORIASI IBD SPAE

6 Low Back Pain lombare

7 Quali sono le 3 grandi categorie eziopatogenetiche del LBP? 1) NON SPECIFIC LBP 2) RADICULOPATHY OR SPINAL STENOSIS 3) ANOTHER SPECIFIC SPINAL CAUSE 85% Lombalgia muscolo-scheletrica senza interessamento radicolare e senza causa specifica (tumore, infezione, ecc)

8 3% 4% 1) NON SPECIFIC LBP 2) RADICULOPATHY OR SPINAL STENOSIS 7 % 3) ANOTHER SPECIFIC SPINAL CAUSE

9 <1% <0,1% <0,1% 1) NON SPECIFIC LBP 2) RADICULOPATHY OR SPINAL STENOSIS 3) ANOTHER SPECIFIC SPINAL CAUSE 4% 0,3-4% 7 8 %

10 Low Back Pain Cosa si può fare?

11 In molti casi gli episodi acuti di LBP si risolvono da soli senza consulenza medica Tra chi consulta un medico la maggior parte riferisce risoluzione del quadro clinico entro mese Sarebbe il mio turno Ma mi è già passato TUTTO!! Sala d aspetto 1 paziente su 3 riferisce persistenza dolore 1 anno dopo episodio acuto 1 paziente su 5 riferisce limitazione funzionale persistente Carey TS, Evans AT, Hadler NM, Lieberman G, Kalsbeek WD, Jackman AM, et al. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and care-seeking. Spine. 1996;21: Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327:323. Von Korff M, Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine. 1996;21:2833-7; Roger Chou, MD; Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow, M et al. ; Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society: Ann Intern Med 2007; 147:

12 INTERVENTION RX GROUP VS CONTROL GROUP RR = 1,26 (1,00-1,60) RR = 1,18 (0,96-1,47) RR = 1,62 (1,33-1,97) 0 3 MONTHS RR = 0,94 (0,74-1,20) 3 9 MONTHS

13 In generale, l 80% dei pazienti in entrambi i gruppi avrebbe voluto eseguire la radiografia, se avesse potuto scegliere Effetto medicalizzazione L esecuzione di una radiografia della colonna lombare in pazienti con lombalgia da almeno sei settimane non è associata ad un miglioramento della severità del dolore, o dello stato generale di salute L esecuzione di una radiografia della colonna lombare in pazienti con lombalgia è associata ad un aumento del lavoro per il medico La soddisfazione per le cure ricevute era maggiore nei pazienti che avevano eseguito la radiografia a distanza di nove mesi, ma non a distanza di tre mesi.

14 TC e RMN reperiscono ernie discali asintomatiche in circa il 20% degli individui sotto i 60 anni e in circa il 33% di quelli sopra i 65. NESSUNA DIFFERENZA IN TERMINI DI APPROCCIO TERAPEUTICO AUMENTO DI SPESA MEDIA PER PAZIENTE PARI A CIRCA 90 DOLLARI LEGATO ALL INDAGINE STESSA

15 Quando, per definire o confermare la diagnosi, è indicata l effettuazione di esami di diagnostica per immagini Deficit neurologico esteso e/o progressivo Sintomi caratteristici della sindrome della cauda equina (anestesia a sella in regione perineale, ritenzione o incontinenza urinaria e/o fecale, ipostenia bilaterale) Sospetto di malattie sistemiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive (anamnesi positiva per tumore, calo ponderale non spiegabile, astenia protratta, febbre, dolore ingravescente continuo a riposo e notturno) Sospetto di lombalgia infiammatoria + Traumi recenti Assunzione protratta di cortisonici, osteoporosi L età 55 anni, in associazione a un altro semaforo rosso, rappresenta un fattore che rafforza il criterio di urgenza

16 La scelta di sottoporre il paziente a TAC o RMN dovrebbe essere presa, secondo alcune linee guida solo in previsione dell intervento chirurgico

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18 Low Back Pain Cosa si può fare? - Le Linee Guida sono tutte concordi nel raccomandare che il riposo a letto è da sconsigliare in tutti i soggetti con lombalgia sia acuta che cronica con o senza sciatica.

19 Low back pain

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21 TRATTA MENTO FARMACOLOGICO Sono emerse delle evidenze cliniche secondo cui il dolore persistente comporta un danno centrale nel midollo spinale e nel cervello, che genera modifiche permanenti (esperienza dolorosa), anche dopo l interruzione dello stimolo doloroso. Un buon controllo del dolore acuto dovrebbe essere finalizzato ad evitare la cronicizzazione del dolore (Sandkuhler 2000; Schnitzler et al. 2000) È importante trattare tempestivamente la semplice lombalgia acuta, dal momento che gli eventi che sopravvengono entro le prime settimane possono risultare essenziali nel determinare l'eventuale ricomparsa del dolore o il suo cronicizzarsi.

22 Low Back Pain Cosa si può fare?

23 LOMBALGIA INFIAMMATORIA Il primo sintomo delle spondiloartriti assiali è rappresentato dalla Lombalgia Infiammatoria il cui riconoscimento risulta indispensabile ai fini di: - una diagnosi precoce delle SpA assiali - benefici di un trattamento aggressivo in fase preradiografica

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25 SPEA RITARDO DIAGNOSTICO MEDIO 5,2 anni 2,6 anni 35% 6 mesi 12% 1-2 anni 6% 12 anni DOLORE POCO DEFINITO FREQUENZA DEL MAL DI SCHIENA 4 anni INTERVALLI LIBERI EFFICACIA DEI FANS automedicazione del paziente BANALIZZAZIONE DELL ENTESITE SCARSA SENSIBILITA DELLA RADIOLOGIA TRADIZIONALE

26 SPONDILOARTRITI - LOMBALGIA di tipo INFIAMMATORIO La lombalgia infiammatoria va distinta da quella meccanica o non infiammatoria Età all esordio < 40 aa Durata dei sintomi > 3 mesi Esordio subdolo Dolore sordo Difficile da localizzare Spesso intermittente ed unilaterale all inizio Più intenso a riposo Associato a rigidità mattutina All inizio del movimento Attenuato dal movimento Accentuato dai colpi di tosse e dagli starnuti Astenia Calin A et al. JAMA 1977;237:2613

27 Concetto di Axial SpA Lombalgia infiammatoria e meccanica D Angelo S Olivieri I Rivista della Società Italiana di Medicina Generale, N.6 Dicembre 2008, pp43-47 IBP: Inflammatory Back Pain Asas: Assessment in SpondyloArthritis international Society (in passatoassessment in Ankylosing Spondylitis) Ma ter ial e ad es clu siv o

28 Spondiloartriti (SPA) SpondiloEntesoartriti (SPEA) ARTRITE PSORIASICA SINDROME SAPHO SPONDILITE ANCHILOSANTE ARTRITE INDINDIFFERENZIATA ENTEROARTRITE ARTRITE REATTIVA

29 SPONDILOARTRITI (SPA) Spondilite Anchilosante Spondiloartite psoriasica EntesoArtrite Reattiva e sindrome di Reiter Entesoartrite Enteropatica Sindrome Sapho Spondiloartriti Indifferenziate Assenza del FR Artrite periferica Manifestazioni extraarticolari HLA-B27 Aggregazione familiare Spondilite e Sacroilete

30 Spondiloartriti: manifestazioni cliniche Asas: Assessment in SpondyloArthritis International Society (in passato Assessment in Ankylosing Spondylitis) Extra-Articolari Articolari Assiali Spondilite Sacroileite Periferiche Sistemiche Cutanee-Mucose (psoriasi) Oculari (iridociclite) Gastroenteriche (Crohn, RCU) Uro-genitali Polmonari Cardiache (valvolare, conduzione) Neurologiche Artrite Entesite Dattilite Keat ACS et al. In: Rheumatology. Klippel JH, Dieppe PA Section 6: Materiale ad esclusivo uso interno

31 SPA CON PREVALENTE INTERESSAMENTO ASSIALE Diagramma di VENN SPA CON PREVALENTE INTERESSAMENTO PERIFERICO Interessamento delle articolazioni dell asse scheletrico (sacro-iliache e colonna vertebrale).

32 SPONDILOARTRITE ASSIALE Interessamento scheletro assiale: rachide e/o sacroiliache Spondilite Anchilosante: ~100% Artrite Psoriasica ~ 15% Artrite Reattiva ~ 5% Enteroartriti ~ 5% Veale D, Rheumatology (1994) 33 (2): 133

33 Concetto di Axial SpA Criteri di classificazione ASAS per spondiloartrite (SpA) 2011 Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) SPA Interessamento ASSIALE SPA Interessamento PERIFERICO Sensibilità: 79,5%; Specificità: 83,3%; n=975 Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31 (autorizzato) Ma ter ial e ad es clu siv o

34 SACROILEITE Bilaterale e Simmetrica Spondilite Anchilosante Artriti Enteropatiche Monolaterale ed Asimmetrica Artrite Psoriasica Artriti Reattive. SCIATICA MOZZA (buttock pain)

35 Classificazione Concetto di AxialpA radiografica della Sacroileite Parametri da valutare: Grading: regolarità e definizione dei margini articolari (erosioni) ampiezza rima sclerosi ossea fusione (parziale o completa) Grado 1: manifestazioni iniziali con pseudoallargamento dello spazio articolare Grado 2: alterazioni minime con irregolarità a rosario dei bordi articolari con immagini di erosioni, restringimento dello spazio articolare, sclerosi subcondrale Grado 3: alterazioni evidenti con erosioni articolari e sclerosi subcondrale ben evidenti, ponti ossei sinostotici Grado 4: anchilosi totale delle articolazioni per la scomparsa della rima articolare Van der Linder S. et al. Arthritis Rheum 1984; 27:

36 Concetto di Axial SpA Criteri di classificazione ASAS per spondiloartrite (SpA) 2011 Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) SPA Interessamento ASSIALE SPA Interessamento PERIFERICO Normal radiograph T1-weighted Fast Spin Echo T2-weighted fat suppressed images Sensibilità: 79,5%; Specificità: 83,3%; n=975 Infiammazione attiva riscontrata mediante RM T1-weighted postcontrast Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31 (autorizzato) Ma ter ial e ad es clu siv o

37 Caratteristiche richieste per la definizione di sacroileite alla RM Il consensusgroup : Edema midollare osseo (STIR)* o osteite (T1 post Gd) sono altamente indicativi di SpAe devono essere presenti chiaramente e localizzati nelle tipiche aree anatomiche (midollo osseo subcondrale o periarticolare). *In presenza di un segnale isolato (lesione con edema midollare osseo) in una singola slice in RM, la lesione con edema midollare osseo dovrebbe essere presente in almeno 2 slice consecutive. In presenza di multipli segnali (lesione con edema midollare osseo) una singola slice può essere sufficiente. Lesioni strutturali, come deposizione di grasso, sclerosi, erosioni o anchilosi ossea (precedente infiammazione) o altre lesioni infiammatorie attive come sinovite, entesite o capsulite. senza concomitante edema midollare osseo/osteite non sono sufficienti per la definizione di RM positiva. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68(10):

38 Specificazione delle variabili usate per i criteri di classificazione ASAS per SPONDILOARTRITE ASSIALE SPA PRE-RADIOGRAFICA Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;

39 ARTRITE Mono Oligoartrite

40 Specificazione delle variabili usate per i criteri di classificazione ASAS per spondiloartrite assiale Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;

41 DATTILITE

42 Punto di Inserzione Ossea di Legamenti, Tendini e di altre Componenti Fibrocartilaginee dell Apparato Locomotore. ENTESITE

43 UVEITE ANTERIORE ACUTA La più comune manifestazione extrarticolare della SA 25-40% dei pazienti con SA

44 Specificazione delle variabili usate per i criteri di classificazione ASAS per spondiloartrite assiale Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;

45 Specificazione delle variabili usate per i criteri di classificazione ASAS per spondiloartrite assiale Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;

46 HLA B27 marcatore genetico (Human Leucocyte Antigen) L associazione tra HLA B27 e SA è la più forte associazione genetica tra le malattie non monogeniche 90% sei soggetti affetti da SA 5-8% della popolazione europea 2-5 % in Italia 5 % dei pazienti HLA B27pos sviluppa SA ( il rischio sale al 25% se familiarità positiva) *Tissue Antigens 1998; 52: **Rev Rhum Mal Osteoartic Apr;49(5):355 HLA B27 PS SA RA IBD SAI 50% >90% 80% 40% 70%

47 Concetto di Axial SpA Criteri di classificazione ASAS per spondiloartrite (SpA) 2011 Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) SPA Interessamento ASSIALE SPA Interessamento PERIFERICO Sensibilità: 79,5%; Specificità: 83,3%; n=975 Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31 (autorizzato) Ma ter ial e ad es clu siv o

48 GRADIMENTO < Imaging < HLA B27

49 Sacroileiteimaging+ HLA B27 HLA B27 + EAM + Familiarità Familiarità + EAM + Risposta ai FANS

50 Redflags: Paziente con lombalgia (di durata >3 mesi e di età <45 anni) che presenta almeno uno dei seguenti segni e/o sintomi Lombalgia cronica infiammatoria HLA B-27 positivo Sacroileite all imaging ( RX o RMN) Familiarità positiva per spondiloartrite Parenti di primo o secondo grado con: -spondilite anchilosante -psoriasi - uveite anteriore acuta -artrite reattiva AbbVie Identity Training Date doi: /annrheumdis Company Confidential 2014 Poddubnyy D, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1 5.

51 Redflags: Paziente con lombalgia (di durata >3 mesi e di età <45 anni) che presenta almeno uno dei seguenti segni e/o sintomi Manifestazioni periferiche o extrarticolari: Artrite: passata o presente sinovite attiva diagnosticata da un medico Entesite: passata o presente dolore e tumefazione all inserzione del tendine d Achille o della fascia plantare Dattilite: passata o presente dattilite diagnosticata da un medico Manifestazioni extra-articolari: presente o passata psoriasi, malattie infiammatorie intestinali, uveite anteriore confermata da un clinico Incremento delle proteine di fase acuta: Ves o PCR in assenza di altre cause Buona risposta agli anti infiammatori: miglioramento del dolore o scomparsa entro ore dalla somministrazione AbbVie Identity Training Date Company Confidential 2014 Poddubnyy D, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1 5. doi: /annrheumdis

52 Nessuna regola è così generale da non ammettere alcune eccezioni. (Robert Burton) Dott.ssa Daniela Bertolucci REUMATOLOGIA ASL 12 14/11/2015