Emorragie massive del tratto gastro-intestinale inferiore

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1 1 General Philosophy 239 Emorragie massive del tratto gastro-intestinale inferiore 27 PER-OLOF NYSTRÖM Non è un sanguinamento finché non lo sentirete sanguinare. (Gail Waldby) Una emorragia massiva è un dissanguamento od una emorragia emodinamicamente significativa che dura insistentemente e che richiede almeno 4 unità di sangue nell arco di 24 ore. Per fortuna, una vera emorragia massiva del colon e del retto si verifica raramente. La maggior parte degli episodi di emorragia del tratto gastro-intestinale inferiore (lower gastrointestinal bleeding, LGIB) è auto-limitante e non emodinamicamente significativa. Come per tutti i tipi di emorragia gastrointestinale, non trascuratela o non ritenetela poco importante, almeno finché, dopo un periodo di attenta osservazione, non capirete che il sanguinamento è minore o maggiore e che è già terminato o è ancora in atto. Eventi casuali È probabile che per molti episodi di emorragia del colon non si riesca ad accertare né la sede né la causa precisa. Spesso si presume che il sanguinamento origini da una patologia già nota ma, successivamente, quando l emorragia è ormai terminata, un workup diagnostico può rivelare, come causa, una patologia precedentemente sconosciuta o suggerire, retrospettivamente, che una lesione ne possa essere stata la causa. La Tabella 27.1 elenca le cause più comuni (senza riportare la loro relativa frequenza). Tabella 27.1 Cause di emorragia colo-rettale Neoplasie Malattie intestinali infiammatorie Diverticolosi diverticolite Colite ischemica Malformazioni vascolari angiodisplasia Emorroidi Post-operatorie anastomotiche Diverticolo di Meckel Infettive

2 240 Per-Olof Nyström Un breve commento sulle cause elencate nella tabella potrà aiutarvi ad identificare la causa più probabile, nel vostro prossimo paziente con rettorragia. Le neoplasie, che si tratti di cancro o di un polipo benigno, raramente determinano una emorragia massiva, ma sono spesso all origine di un sanguinamento occulto che può determinare una notevole anemia. Il cancro del retto di solito provoca un sanguinamento evidente che, se associato ad anemia, può in un primo tempo far pensare ad una emorragia massiva (fino a quando non viene eseguita una rettoscopia). I pazienti con cancro del retto generalmente riferiscono una storia di tenesmo e di episodici sanguinamenti minori con le feci. Il sanguinamento nella malattia intestinale infiammatoria (MII) non è quasi mai il primo sintomo e raramente è massivo ( Cap. 24). Nella maggior parte di questi pazienti la diagnosi è già nota ed il sanguinamento è correlato ad un aggravamento in cui la diarrea precede di diversi giorni il sanguinamento vero e proprio. Fa eccezione la proctite che può presentarsi con un sanguinamento, anch esso facilmente identificabile alla rettoscopia. La diagnosi differenziale di proctite prevede la presenza di infezioni (ad es. da Campylobacter o amebiasi). L esordio è più repentino, con la comparsa simultanea, qualche giorno prima, di diarrea sanguinolenta. Una proctite da irradiazione può sanguinare copiosamente, ma in questo caso la storia clinica è nota. Si ritiene che i diverticoli del colon sigmoideo rappresentino la causa più frequente di emorragia massiva acuta del tratto gastrointestinale inferiore (LGIB). Di solito si verifica soprattutto in pazienti anziani ed in particolare in quelli che assumono farmaci anti-infiammatori non steroidei (NSAID) o anticoagulanti. Nei pazienti di mezza età, ma anche in pazienti anziani, con una rettorragia di origine sconosciuta, dovete prendere in considerazione come possibile causa una angiodisplasia della mucosa. La rettorragia può essere massiva e recidivante. Nei pazienti anziani, è raro che la colite ischemica si manifesti con una rettorragia massiva. Una emorragia post-operatoria da una anastomosi colica, dalla sede di una polipectomia o dopo chirurgia del canale anale è facilmente identificabile. Infine, non dimenticate che le emorroidi interne possono sanguinare copiosamente: non vorrete diagnosticare una emorragia di origine anale durante una laparotomia! Diagnosi È estremamente irritante visitare un paziente con rettorragia e trovare scritto nella richiesta di consulenza un semplice: paziente con melena. Dietro ad una annotazione del genere può celarsi di tutto. Ci rivela anche che nella richiesta non è stato usato un granché di cervello. Esistono due strumenti molto validi che vi possono essere di aiuto: l anamnesi e la rettoscopia. Per prima cosa, scoprite se il sangue è roseo e fresco o se è marrone e quasi fresco: questo è indice di ematochezia (feci sanguinolente) e di una origine colica (frequente) o ileale (rara). Non è necessario ricordarvi che la presenza di feci nere come pece, tipiche della melena, indica una fonte gastro-intestinale alta (UGI), al di sopra del legamento di Treitz ( Cap. 16). Ricordatevi che in presenza di una emorragia massiva del trat-

3 27 Emorragie massive del tratto gastro-intestinale inferiore 241 to UGI vi può essere un transito intestinale rapido e può comparire nel retto sangue fresco non digerito. L inserimento di un sondino naso-gastrico ed il lavaggio gastrico possono indirizzarvi velocemente verso un sanguinamento gastrico ma ricordatevi che in presenza di un ulcera duodenale sanguinante può non esserci sangue nello stomaco ( Cap. 16). Rettoscopia In tutti i casi di rettorragia e ematochezia, l esecuzione di una rettoscopia è il primo passo da fare. È incredibile come nella pratica moderna venga spesso trascurata: quante volte vediamo pazienti immediatamente indirizzati ad una pan-colonscopia. Utilizzate un rettoscopio rigido poiché il sangue potrebbe ricoprire velocemente uno strumento flessibile ed impedire così la visualizzazione. Tenete sotto mano un buon dispositivo di aspirazione. Non di rado vi renderete conto che c è troppo sangue per poter veramente vedere qualcosa ( Fig. 27.1). Se il sangue può essere aspirato ed il retto è visibile, diventa facile identificare un cancro rettale o una proctite. Non formulate troppo alla leggera una diagnosi di proctite poiché la mucosa può apparire completamente rossa per la presenza di sangue fresco. La mucosa dovrebbe essere edematosa senza vasi sanguigni visibili. Spesso la proctite è così distale che è visibile il margine tra la mucosa infiammata e quella sana. Più il sangue è rosso, più la fonte del sanguinamento è vicina all ano. Il sanguinamento dal canale anale superiore e dal retto inferiore refluisce almeno fino alla giunzione retto-sigmoidea, perciò non lasciatevi fuorviare dalla presenza di sangue fresco a quel livello. Con una buona visione, nel caso in cui il sanguinamento non sia eccessivo, potrete osservare il sangue fre- Fig Ehi, sei sicuro che venga tutto da sopra?

4 242 Per-Olof Nyström sco che scorre lungo la parete o che gocciola dall alto nel qual caso è probabile che l origine del sanguinamento sia più prossimale. Se vogliamo essere franchi, nei pazienti con sanguinamento in atto non vedrete molto alla rettoscopia, ma almeno avrete l opportunità di escludere una origine anale e di osservare di persona il carattere e l entità del sanguinamento. Dimentichiamoci, a questo punto, della gran parte dei pazienti in cui il sanguinamento cessa spontaneamente. Questi pazienti saranno ulteriormente esaminati con una colonscopia eseguita in un intestino ben preparato. Concentriamoci invece su quella minoranza di pazienti problematici che sanguinano copiosamente o continuano a sanguinare. In questi, è necessario usare metodi più aggressivi per poter stabilire e trattare la causa del sanguinamento. I mezzi diagnostici sofisticati In questi casi esistono due modalità per stabilire la diagnosi: la scintigrafia con globuli rossi marcati con tecnezio e l angiografia mesenterica. Quali dei due esami debba essere scelto dipende dall intensità del sanguinamento. Se il sanguinamento è profuso, è meglio iniziare con l angiografia. In questo modo, non soltanto è possibile identificare la sede del sanguinamento, ma è anche possibile trattare il vaso sanguinante con l embolizzazione attraverso il catetere angiografico. Entrambe le metodiche richiedono che il paziente abbia una emorragia in atto; non fate perdere tempo al radiologo se il paziente non sanguina. L intervento Ecco come procedere, se decidete di eseguire una laparotomia in un paziente che non mostra di stabilizzarsi. Esaminate velocemente il colon per escludere una patologia evidente. Poi ispezionate l intestino tenue che può contenere sangue anche se l emorragia origina dal colon destro, benché sia insolito che il sangue refluisca in tutto il tenue. Se riscontrate del sangue nel tenue superiore, indirizzate la vostra ispezione verso il tratto UGI. La presenza di sangue nel colon destro, ma non nel tenue, non indica necessariamente che il sanguinamento sia nel colon destro poiché il sangue può refluire per lunghi tratti del colon. Formulate la vostra ipotesi basandovi su quello che repertate perché è adesso che viene la parte più difficile. Rischiate una colectomia destra o sinistra? Vi fidate degli esami pre-operatori di localizzazione, sempre che siano stati eseguiti? O siete sicuri di poter identificare la sede del sanguinamento? Neanche aprendo e ripulendo tutto il colon sarete sicuri di vedere la sede del sanguinamento. È un macello e ci vuole tempo, ecco perché gli insegnamenti tradizionali erano a favore di una emicolectomia destra alla cieca (sempre che la causa sia una angiodisplasia). A volte il colon è così pieno di sangue che è consigliabile eseguire una colectomia totale o subtotale. Mentre mobilizzate il colon, il clampaggio temporaneo dei 3 vasi principali del colon consente di ridurre il sanguinamento.

5 27 Emorragie massive del tratto gastro-intestinale inferiore 243 La strada che porta alla ragione L esperienza e la percezione della LGIB differiscono leggermente da chirurgo a chirurgo. Questo è comprensibile se ci rendiamo conto che tutti i dati pubblicati sull argomento appartengono a studi retrospettivi su pazienti scarsamente stratificati. Ecco ciò che pensiamo: Siamo sinceri in 9 pazienti su 10 con LGIB, l emorragia cessa spontaneamente. In questi pazienti non è necessario eseguire esami di localizzazione in urgenza ed è indicata una colonscopia in elezione. Tuttavia medici isterici tendono a sottoporli ad una sovrabbondanza di esami, balzandogli addosso con test diagnostici con isotopi ed angiogrammi: tutto inutile se l emorragia non è in atto. Ognuno di noi opera una o due volte l anno una LGIB massiva (emorragia persistente che richiede >4-6 unità nell arco di 24 ore), per cui l esperienza collettiva di ogni ospedale è limitata e non consente di effettuare studi prospettici significativi. Tutto ciò che è stato pubblicato sull argomento è perciò retrospettivo e condizionato dai dogmi e dalle attrezzature locali. I rapporti dei radiologi che vantano elevate percentuali di accuratezza degli esami con isotopi e dell angiografia, spesso sono privi di senso, poiché non discutono i benefici clinici di tale accuratezza; ad es. questi esami hanno modificato il trattamento... e in che modo? La maggior parte dei LGIB nei pazienti anziani ha origine da diverticoli del colon (nel colon sinistro o meno comunemente in quello destro) e da angiodisplasia (frequentemente del colon destro). È vero, le lesioni angiodisplasiche sono frequenti ma non sappiamo quante volte sanguinano. Abbiamo l impressione che gli endoscopisti, dopo che la rettorragia è terminata, spesso sovra-diagnostichino queste lesioni come fonte del sanguinamento, mentre la vera origine è da un altra parte (ad es. un diverticolo). Ecco il nostro approccio ad un LGIB, in base alle precedenti considerazioni: Iniziare con un trattamento di supporto. Escludere una emorragia del tratto digestivo superiore UGI. Non c è bisogno di eseguire una endoscopia routinaria del tratto UGI dato che l emissione di sangue fresco dal retto in pazienti stabili indica che la causa di emorragia non è nel tratto UGI. Eseguire una rettoscopia per escludere una origine ano-rettale. Se è necessario trasfondere la seconda e la terza unità di sangue è il momento di cominciare ad agitarsi un po. A questo punto è indicata una angiografia se riesce a localizzare l origine del sanguinamento nel colon sinistro o destro è meglio. Se non ci riesce niente di grave. L esame con isotopo radioattivo richiede tempo ed è, dal punto di vista clinico, quasi inutile in pazienti con emorragia in atto. Il sangue migra nel lume del colon così come l isotopo stravasato. Personalmente non teniamo in gran conto questo tipo di esame (medicina nucleare=medicina poco chiara [UN-CLEAR=NUCLEAR, posposizione sillabica, NdT]). Quando il paziente è alla quinta o sesta unità e continua a perdere sangue dal retto, è arrivato il momento di portarlo in sala operatoria. Se l angiografia ha localizzato l origine del sanguinamento nel colon sinistro o destro eseguiamo una colectomia segmentale o una emicolectomia destra o sinistra. Se l angiografia non è

6 244 Per-Olof Nyström disponibile o non ha localizzato la causa, eseguiamo una colectomia subtotale con una anastomosi ileo-rettale. Una colectomia segmentale alla cieca potrebbe determinare un episodio emorragico recidivante in pazienti che, a questo punto, non sarebbero più in grado di tollerare un reintervento maggiore. Alcuni autori hanno descritto la colonscopia intra-operatoria dopo lavaggio del colon sul tavolo operatorio. In teoria è una metodica attraente, ma in pratica, è indaginosa e richiede tempo. Se l emorragia si è fermata non vedrete molto; cercate di distinguere fra una angiodisplasia e del semplice sangue vecchio coagulato. Non c è dubbio, sottoponiamo questi pazienti a troppi esami e, spesso, aspettiamo troppo a lungo prima di operare. Il sanguinamento o cessa o continua; se persiste dobbiamo operare ma operare un paziente ben stabilizzato che non sia stato lasciato a deteriorarsi in una corsia medica. Una rapida colectomia subtotale è una procedura sicura e definitiva che può salvare la vita del paziente. Se uno ha ragione o torto dipende da quali lavori scientifici legge, da ciò che crede, dalle strutture locali e dalla propria filosofia personale. Speriamo che adotterete la nostra. Attenzione: nei casi di sanguinamento del tratto gastro-intestinale inferiore è imbarazzante rimuovere il lato sbagliato del colon ed è vergognoso rimuovere un segmento colico mentre la causa del sanguinamento è nell ano o nel retto.