Introduzione. Aspetti epidemiologici e clinici CONTENZIONE: ASPETTI CLINICI, GIURIDICI E PSICODINAMICI. Vittorio Ferioli

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1 Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32, 1, CONTENZIONE: ASPETTI CLINICI, GIURIDICI E PSICODINAMICI Vittorio Ferioli Introduzione Con il termine di contenzione mi riferisco esclusivamente alla contenzione meccanica, quell insieme di strumenti fisici, applicati a segmenti corporei o a tutto il corpo della persona, impiegati per limitare la capacità di movimenti volontari dell individuo. Tralascio volutamente, nel tentativo di focalizzare meglio il problema che mi sembra più rilevante, le accezioni più ampie del termine, quali contenzione chimica e contenzione ambientale (Dodaro 2011). Tornerò più avanti sulla possibile significatività della distinzione tra contenzione fisica (o manuale ) e meccanica (uso di strumenti). La contenzione meccanica dei pazienti psichiatrici, nelle situazioni di emergenza, è, ancora oggi, una delle questioni più controverse e dibattute dell assistenza psichiatrica, in Italia e nella comunità internazionale (Sangiorgio e Sarlatto 2007). La pratica della contenzione solleva una grande quantità di problemi, di ordine tecnico, clinico, organizzativo, etico, deontologico, giuridico e medico-legale. Va rilevata la diffusione della contenzione come pratica d emergenza, sia pure con notevole variabilità nella frequenza e nella durata della stessa. La White Paper of the Council of Europe dichiara che: L uso di brevi periodi di contenzione fi sica (blocco fisico non prolungato) dovrebbe tener conto del rapporto rischi/ benefici e la contenzione meccanica dovrebbe essere utilizzata solo come ultima risorsa e solo in casi eccezionali per periodi prolungati (Steering Committee on Bioethics of the Council of Europe 2005). La frequenza nell uso di interventi coercitivi è stata più volte presa come indicatore della qualità del trattamento psichiatrico dei pazienti ricoverati (International Quality Indicator Project) (Strout 2010). Lo scopo di questo lavoro è di proporre una rassegna della letteratura psichiatrica riguardante questo controverso aspetto del lavoro clinico, evidenziandone alcuni nodi critici e proponendo alcune ipotesi per il suo superamento. Aspetti epidemiologici e clinici Diversi ricercatori hanno rilevato che la contenzione meccanica rimane il metodo di gestione più usato per i comportamenti ostili e/o violenti nei reparti psichiatrici, specialmente per gli episodi di maggiore gravità (Fisher 1994, Sailas and Wajlbeck 2005, Biancosino et al. 2009). SOTTOMESSO FEBBRAIO 2012, ACCETTATO APRILE 2013 Giovanni Fioriti Editore s.r.l. 29

2 Vittorio Ferioli È importante rilevare che anche dai dati (comunque non omogenei) emerge quanto ancora la questione sia problematica. Nei reparti psichiatrici per acuti, in Italia, avvengono in media 20 contenzioni ogni 100 ricoveri e queste riguardano 11 pazienti ogni 100 ricoverati. Alcuni lavori più recenti (Biancosino et al. 2009) riportano percentuali più ottimistiche: 6,3% dei pazienti. Questi ultimi valori sono in linea con altre realtà europee: Svizzera, 6,6% (Martin et al. 2007) e Finlandia, 5,7% (Kaltiala- Heino et al. 2000). La durata del singolo evento varia da un minimo di 2 ore a un massimo di 60 ore, con una durata media di 16 ore. Negli USA (Allen et al. 2001) la contenzione riguarda l 8,5% dei pazienti, per una durata media di 3,5 ore ± 3 ore. Fattori di rischio Da una ricerca italiana (Sangiorgio e Sarlatto 2007) sono segnalati, quali fattori di rischio per la contenzione: Bassa sicurezza e comfort delle strutture; Frammentazione o compromissione della funzione di leadership, su cui poggiano identità e continuità dell istituzione. Questo porta a risposte regredite e massimali dello staff; Malfunzionamento dello staff e difficoltà d integrazione dei diversi ruoli professionali che aumentano le angosce primitive; Gigantismo dei bacini d utenza con sovraccarico dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, alto numero di ricoveri, riduzione delle informazioni utili e dei tempi necessari a gestire la crisi. Aggiungerei una considerazione. I Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) in Italia sono stati a lungo ritenuti, più o meno esplicitamente, a volte anche da chi vi lavora, il luogo del fallimento terapeutico (Scala 2002), una sorta di sgradevole necessità. In una prospettiva di prevalente dicotomia o, quanto meno, non integrazione tra ospedale e territorio, raramente il personale viene motivato a elaborare la propria esperienza emotiva al fine di migliorare le tecniche d intervento. Probabilmente per questa ragione, la formazione per i gruppi di lavoro degli SPDC italiani non prevede, salvo qualche eccezione, un attenzione agli aspetti psicodinamici dell emergenza. È come se questi ultimi fossero considerati estranei al problema, quando non controproducenti. La maggior parte della formazione è orientata ad aspetti, certamente fondamentali, medici e farmacologici, che però richiederebbero, per essere più efficaci, un adeguata formazione alla relazione terapeutica. Mi sembra che perciò gli SPDC siano un punto delicato e fragile della relazione tra il paziente e il Dipartimento di Salute Mentale e che questa fragilità contribuisca ad attivare meccanismi di difesa primitivi, nei quali faccio rientrare anche il ricorso alla contenzione. Può essere utile un confronto con la situazione degli Stati Uniti, dove, per la spinta di una realtà economica difficile, i criteri per il ricovero obbligatorio si sono spostati da un modello di trattamento in base alla pericolosità, a un modello di trattamento meno restrittivo possibile (Currier e Allen 2000). Aumentare la regolamentazione riduce la frequenza degli episodi, come indicano le prove seguenti. 30 Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1

3 Contenzione: aspetti clinici, giuridici e psicodinamici L introduzione nel 1999, da parte dell Health Care Financing Administration (HCFA), di regole per la contenzione meccanica impone una valutazione faccia a faccia del paziente, da parte del medico, entro un ora dall inizio della contenzione. Le regole JCAHO (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations) richiedono il monitoraggio uno a uno dei pazienti. Dopo l entrata in vigore di questa norma, il numero e la durata degli episodi di contenzione sono diminuiti del 50% (Currier e Farley- Toombs 2002). Sono stati identificati due fattori chiave, responsabili dell aumento delle probabilità di episodi di contenzione (D Orio et al. 2004): mancata identificazione precoce e gestione inefficace dei comportamenti problematici. Le soluzioni proposte sono: Risposta di squadra, segnali in codice per allertare la squadra, re-training del personale nella prevenzione dei comportamenti violenti, con particolare attenzione alle abilità di descalation verbale come prevenzione, identificazione dei prodromi Gestione intensiva dei pazienti a rischio con metodi di descalation verbale, time-out e terapia farmacologica Incremento del monitoraggio con videosorveglianza (continua) e addestramento del personale al monitoraggio Questo programma ha portato a una riduzione del 39% degli episodi di contenzione e ha fatto salire al 100% l aderenza ai protocolli standard per la contenzione. La formazione specifica sulle tecniche di descalation e di contenimento fisico sicuro nella gestione delle emergenze comportamentali è alla base del superamento della contenzione meccanica. Gli interventi vanno dal solo colloquio, con o senza somministrazione di farmaci, fino all immobilizzazione momentanea del paziente, attuata dallo staff. Se è necessario si attivano le Forze dell Ordine. Durante la procedura si può ricorrere a trattamenti farmacologici. La durata della manovra è tra i cinque e i dieci minuti. Questo tipo di contenimento corporeo, che si contrappone alla classica contenzione meccanica, è necessario per dare sicurezza al paziente in questione e agli altri ricoverati (Vanni et al. 1994). È segnalato anche il ruolo della gestione del trattamento farmacologico precoce (nelle prime 48 ore di ricovero) nella prevenzione di isolamento e contenzione. I pazienti cui non è stata incrementata o modificata la terapia farmacologica nelle prime 48 ore, hanno 5,5 volte più probabilità di essere sottoposti a contenzione (Goldbloom et al. 2010). Danni da contenzione meccanica La pratica della contenzione è associata a morbilità e mortalità a breve e a lungo termine (queste ultime meno note), in particolar modo per trombosi venosa profonda e per embolia polmonare (Dickson e Pollanen 2009). Si possono elencare più in dettaglio gli effetti dannosi della contenzione meccanica a livello fisico (Gulizia et al. 2008). Lesioni dirette Neurologiche (plesso brachiale) da compressione Ischemiche da compressione Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1 31

4 Vittorio Ferioli Trombo-embolia nei pazienti contenuti a lungo, anche in assenza di fattori di rischio Asfissia Morte improvvisa, in seguito ad un periodo prolungato di agitazione psicomotoria, come conseguenza dei dispositivi fisici di contenzione Ipertermia e Sindrome Maligna da Neurolettici Effetti indiretti Maggiore durata della degenza Aumentata mortalità Declino nel comportamento sociale e cognitivo (soprattutto negli anziani) Rischio uguale o superiore di caduta (soprattutto negli anziani) Una revisione degli eventi avversi e dei fattori di rischio associati (Mohr et al. 2003), evidenzia alcune implicazioni della contenzione meccanica. I clinici dovrebbero ottenere una valutazione cardiovascolare preliminare, considerare i fattori di rischio, l osservazione uno a uno dovrebbe essere lo standard clinico durante la contenzione. Sempre secondo gli autori, i limiti di questa pratica sono: la dubbia collocazione tra gli interventi terapeutici, la mancanza di solide prove scientifiche, la scarsa attenzione data alle morti e alle lesioni correlate all uso della contenzione. Mancano indicatori per misurare la sofferenza soggettiva e l impatto rilevante sul disturbo post-traumatico in seguito agli interventi coercitivi. Per comparare i diversi tipi di intervento coattivo e per selezionare i pazienti che necessiteranno di supporto dopo tali interventi, è stato messo a punto un questionario di 44 item, la Coercition Experiens Scale (Bergk et al. 2010): 9 item riguardano la restrizione dei diritti umani e 35 item riguardano gli stressor concernenti l episodio. Sono stati identificati 6 fattori: umiliazione, effetti fisici avversi, separazione, ambiente negativo, paura, costrizione. Strout (Strout 2010) prende in esame 12 studi, tra il 1966 e il 2009, che si occupano della contenzione meccanica dal punto di vista dei pazienti (non solamente in contesti psichiatrici). Sono stati identificati quattro aspetti: 1. impatto psicologico negativo che include: paura, rabbia, umiliazione, demoralizzazione, degradazione, impotenza, percezione di violazione della propria integrità personale 2. ripetizione del trauma : essere sottoposto a contenzione riporta a pregresse esperienze di violenza subita 3. percezione di pratica non etica : percepire da parte del personale atteggiamento punitivo o abuso 4. danni morali : disperazione, mancanza di aiuto e sensazione di danno interiore. Molti pazienti hanno riferito di sentirsi più aggressivi o violenti, come conseguenza della contenzione. Secondo gli autori, la discrepanza tra l intento del personale e la percezione dei pazienti può seriamente compromettere lo stabilirsi e il mantenersi della relazione terapeutica. Questo è particolarmente importante nel setting di emergenza psichiatrica, dove la relazione terapeutica non è consolidata. Concludo con un affermazione di Prinsen e Van Delden (2009): Esaminando il conflitto tra 32 Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1

5 Contenzione: aspetti clinici, giuridici e psicodinamici principio di beneficialità e autonomia, esperienza del paziente, dignità umana, efficacia, effetti delle misure coercitive, il complesso di dati degli studi controllati circa i benefici delle misure coercitive in differenti popolazioni depone, comunque, contro l uso di tali misure. Aspetti giuridici Dalla legge istitutiva dei manicomi (1904) fino ai nostri giorni, l eliminazione della contenzione meccanica nella gestione dei pazienti psichiatrici ha costituito un obiettivo e un indicatore della qualità della psichiatria italiana. L art. 60 del regolamento manicomiale del 1909 disponeva: Nei manicomi devono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi [ ]. Questa norma è stata abolita, almeno secondo la maggior parte degli autori (Dodaro 2011), con la riforma psichiatrica del 1978, così che attualmente nel nostro ordinamento non c è nessuna disposizione di legge che, implicitamente o esplicitamente, autorizzi l uso di mezzi di contenzione. Ricerche in campo internazionale, soprattutto negli Stati Uniti, in Gran Bretagna e in Nord Europa, hanno indagato il fenomeno e ne hanno misurata la consistenza, le caratteristiche, i gravi eventi avversi e gli abusi (Currier e Allen 2000). Da quelle ricerche, le Associazioni scientifiche di quei paesi hanno preso spunto per aprire un ampio dibattito e per elaborare precise linee guida, al fine di minimizzare il ricorso alla contenzione meccanica ai casi di estrema necessità e per evitarne ogni forma di evento avverso e di abuso. In Italia, invece, sono ancora incomplete le informazioni sistematizzate e le ricerche mirate sulla realtà della contenzione nei servizi psichiatrici e, in particolare, in quelli per acuti (Catanesi e Troccoli 2005, Spinogatti e Agrimi 2005). Si conoscono iniziative di no restraint realizzate da alcuni SPDC, tra questi il Club SPDC aperti no restraint. Queste esperienze sono ancora poco conosciute e sono carenti le valutazioni basate su evidenze scientifiche. Nei grandi contesti urbani e metropolitani, più spesso che altrove, il fenomeno contenzione tende ad assumere la connotazione di risposta standard a situazioni di pazienti a rischio di gesti auto- o etero- lesivi (Allen e Currier 2004). In merito alla contenzione si possono distinguere due posizioni che cercherò di sviluppare e contrapporre dialetticamente: la posizione che chiamerò riformista e quella massimalista 1. La prima è in parte corrispondente a quanto dichiara Cerasoli (Cerasoli 2007), che sviluppa alcuni concetti notevoli anche se opinabili. La contenzione è intesa quale ultima risorsa, in situazioni pericolose non altrimenti risolvibili ed evitabili. In altre parole, la contenzione è ciò che va fatto quando non si può fare altro. Cerasoli ritiene la contenzione un atto medico che necessita, quindi, di prescrizione medica e di consenso informato. L autore, poi, prende in esame due condizioni: la prima, quella dell incapacità a esprimere un valido consenso o dissenso. In questo caso, è fatto riferimento 1 Uso termini dal sapore volutamente antico, mutuati dalla storia della politica italiana del primo Novecento, perché altrettanto antica è la questione della contenzione. Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1 33

6 Vittorio Ferioli allo stato di necessità, disciplinato dall art. 54 del Codice Penale. In tali circostanze il medico avrebbe non solo il diritto ma anche il dovere di agire, anche in assenza di esplicito consenso, in quanto, in caso contrario, potrebbe incorrere nell accusa di abbandono d incapace. Si potrebbe, quindi, parlare di contenzione necessaria in assenza della quale si configurerebbe abbandono. È necessario - però - che sussista il cosiddetto principio di proporzionalità. È evidente quindi che la contenzione non potrà mai essere dettata da motivazioni di carattere punitivo o giustificata per sopperire a carenze organizzative. Osserverei, però, che sono proprio queste ultime, più spesso, a innescare il fenomeno. L autore rileva, peraltro, che: Durante tutto il periodo in cui è contenuto, il paziente dovrà essere assistito continuativamente e in maniera personalizzata [ ], la contenzione non è mai un processo statico, ma sicuramente di tipo dinamico: la rivalutazione, sia nel perseguimento dei suoi obiettivi (mettere in sicurezza il soggetto e gli altri), sia nei suoi standard procedurali, va affrontato e rivisto periodicamente. In particolare, sempre secondo Cerasoli, Per quanto riguarda la responsabilità infermieristica, essendo la contenzione assimilabile a una pratica terapeutica, l infermiere potrà ricorrervi soltanto se esiste una prescrizione medica. La posizione dell autore sembra incrinarsi quando è posta la questione del dissenso al trattamento sanitario e, più precisamente, all applicazione della misura di contenzione. Solo in presenza dell esecuzione di un trattamento sanitario obbligatorio per legge il medico potrà prescindere dal consenso del paziente. Né si può ritenere sussistente, nella fattispecie in esame, lo stato di necessità di cui all art. 54 c.p., legittimante l applicazione della misura di contenzione prescindendo dal consenso perché: manca il requisito dell attualità del pericolo perché raramente, a proposito dell applicazione o meno di misure di contenzione, esistono pericoli per la vita, né potrebbe ritenersi soddisfatto il principio di proporzionalità poiché la misura della contenzione è limitativa della libertà personale e profondamente lesiva della dignità della stessa. Alla luce delle predette considerazioni, l autore conclude: Il medico non può fare altro che subire il fermo e lucido dissenso del paziente, pena il rischio di essere accusato di sequestro di persona qualora procedesse ugualmente all applicazione della contenzione. La seconda posizione, massimalista, è sostenuta, invece, da Grassi e Ramacciotti (Grassi e Ramacciotti 2009). Una psichiatria senza contenzione costituisce un obbligo giuridico e prima ancora deontologico. Vi sono situazioni in cui è consentito, anzi doveroso, intervenire su una persona anche usando la forza fisica [ ]. Deve trattarsi però soltanto di una forma di contenimento momentaneo, inserita in un trattamento terapeutico, giustificabile dall art. 54 del codice penale [...]. La contenzione meccanica, oltre a essere illecita, è anche segnale dell inadeguatezza tecnica e organizzativa della struttura sanitaria ove sia praticata [ ] ancor più ingiustificata quando abbia luogo presso strutture quali i centri diagnosi e cura, istituite proprio allo scopo di far fronte a situazioni di crisi. Ancor più netta è la divergenza rispetto alla posizione riformista quando si afferma che 34 Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1

7 Contenzione: aspetti clinici, giuridici e psicodinamici la contenzione può integrare il delitto di sequestro di persona, e, secondo le circostanze, quello di violenza privata, di maltrattamenti o anche quello di abbandono di incapace. Gli autori sostengono inoltre che la contenzione meccanica non è un atto medico e non è scriminata dalla causa di giustificazione atipica dell esercizio della professione medica; inoltre non è scriminata dall art. 50 c.p. (consenso dell avente diritto), perché l applicazione dei mezzi di contenzione è evidente conseguenza del rifiuto del paziente di sottoporsi alla terapia. L art. 54 c.p. non può essere utilizzato per scriminare l uso di letti di contenzione o di altri mezzi atti a limitare in modo persistente la libertà di movimento della persona. Secondo gli autori, questa concezione appare l unica compatibile con l art. 13 della Costituzione, che afferma l inviolabilità della libertà personale. Né il trattamento sanitario obbligatorio (che pure è autorizzato dal giudice e perciò soddisfa l art. 13, nella parte in cui prescrive che ogni limitazione della libertà può essere disposta o convalidata unicamente dall autorità giudiziaria) consente di per sé la contenzione, al di là cioè di quella minima coercizione fisica di cui sopra già si è detto. La contenzione meccanica può integrare il delitto di abbandono di incapace. Mentre prima della legge 180, infatti, l obbligo di custodia poteva considerarsi soddisfatto con la contenzione dell infermo all interno del manicomio, ora deve considerarsi abbandono il ricovero dell infermo in strutture inadeguate, sia sotto il profilo logistico sia sotto quello dell assistenza e della cura e in particolare può costituire abbandono il lasciare l infermo legato a un letto di contenzione. Dodaro (2011) analizza approfonditamente il tema della contenzione, giungendo a conclusioni analoghe: 1. la contenzione meccanica non può considerarsi legittimamente implicata dalla posizione di garanzia perché vietata dalla legge o comunque proibita, mancando delle necessarie garanzie costituzionali (art. 13) 2. in una interpretazione fermamente restrittiva dello stato di necessità, quando la contenzione non è circoscritta a pochi momenti necessari, diventa strumento illegittimo. Considerazioni teoriche e tecniche: rapporto tra contenzione e contenimento Alla luce di questi dati, riprendo brevemente le due posizioni precedentemente affrontate. Secondo la posizione riformista, la contenzione è ammissibile se sono rispettate alcune condizioni (consenso informato o stato di necessità e durata minore possibile); secondo la posizione massimalista, la contenzione non è comunque ammissibile. In una versione teoricamente più sofisticata, potremmo immaginare una prospettiva dialettica : si può riformare la contenzione, riportandola gradualmente dentro i confini del contenimento, cioè al servizio della relazione terapeutica? A questo proposito Moylan (2009) sostiene che se usata con approccio umanistico, la contenzione può dare un esito terapeutico per i pazienti, proteggendo la sicurezza loro e degli altri. Potremmo, cioè, avere come obiettivo una contenzione terapeutica nonché giuridicamente e deontologicamente fondata? Una risposta plausibile a tale domanda richiede, a mio parere, una sua riconsiderazione che avvenga in base a una riflessione sulla letteratura psicodinamica. Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1 35

8 Vittorio Ferioli Aspetti psicodinamici Per approfondire la questione della contenzione meccanica sul piano teorico e tecnico, ritengo opportuno riprendere un concetto fondamentale, nato dalla teoria della tecnica psicoanalitica e divenuto un concetto generale di ogni pratica psicoterapeutica e psichiatrica: il setting. Il mio intento è dare solo qualche spunto di riflessione, riprendendo gli aspetti che più attengono al tema di questo lavoro. Comincerei da una suggestiva affermazione di Etchegoyen: Dato che le norme del setting sono concepite per far procedere la cura nel miglior modo possibile, implicano una posizione non solo tecnica ma anche etica (Etchegoyen 1986). Il setting, la situazione (Gitelson 1952), l ambiente (Lagache 1951) nel quale avviene la cura, il processo terapeutico, è la componente costante del trattamento ed è costituito da condizioni materiali del trattamento (luogo, tempo, aspetti economici) e da condizioni psicologiche intese come atteggiamento del terapeuta o assetto interno (Bolko e Merini 1988). Nelle patologie gravi il setting riproduce le primissime cure materne, appagando i primi bisogni dello sviluppo (Winnicott 1958). Macalpine (1950) parla, d altra parte, di infantile setting, ambientale ed emotivo, cui il paziente si adatta gradualmente attraverso la regressione. Il setting, attraverso la sua interiorizzazione, ha una funzione strutturante per il paziente: è il luogo del possibile adattamento. Etchegoyen (1986) riprende lo studio di Bleger sul setting psicoanalitico (Bleger 1967), precisando alcuni concetti che estenderò alla situazione del trattamento psichiatrico intensivo ospedaliero, quale va inteso il ricovero in reparto psichiatrico per acuti. La situazione (analitica come di ricovero) include il processo (variabile) e il setting (costante) che contiene il processo e si configura come non-processo, il contenitore del processo. Il setting si presta in modo eccellente a ricevere la traslazione (ripetizione) o transfert della realtà originaria della relazione simbiotica madre-bambino. Nell immobilità del setting si deposita soprattutto la parte psicotica che rimane muta, nel senso che tende a non manifestarsi (Etchegoyen 1986). Ripensando la situazione del ricovero alla luce di questi modelli psicodinamici, potremmo parlare del setting come di un architettura sufficientemente trasparente da permetterci di ascoltare, vedere e dialogare con le parti psicotiche che inevitabilmente vi si depositano. Il setting contiene il processo del ricovero, la cura. Non è forse superflua una precisazione, a proposito del setting. Nei pazienti gravi, è necessario un contesto istituzionale che, attraverso la molteplicità delle figure che lo costituiscono, il gruppo dei curanti, sia in grado di garantire una presenza costante, per contenere l esplosività delle condizioni cliniche più difficili. I bisogni dei pazienti gravi tendono a trascendere le possibilità di risposta di una singola figura, per riguardare un intero gruppo, investito di affetti e fantasie dal paziente che gli attribuisce (spesso a ragione) continuità, potenza e resistenza nel tempo molto superiori a quelli di cui dispone il singolo (Correale 1997). 36 Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1

9 Contenzione: aspetti clinici, giuridici e psicodinamici In questo modo il peso della presa in carico può essere tollerato dai singoli membri del gruppo attraverso la costituzione di una rete terapeutica per il paziente e di una rete protettiva, speculare alla prima, per i curanti. L istituzione deve costruire per questi ultimi uno spazio che abbia le stesse caratteristiche dello spazio terapeutico: di ascolto e di contenimento degli affetti, dei pensieri e dei comportamenti sperimentati nel contatto con i pazienti (Rinaldi 1999). Pertanto, nel trattamento psichiatrico intensivo ospedaliero, va tenuto sempre presente che il gruppo dei curanti è il terapeuta. Se sono accettabili le premesse teoriche e tecniche discusse in precedenza, si può ritenere che tutto ciò che accade nel reparto, per tutto il tempo del ricovero, è da considerarsi all interno del setting (quindi spiegabile e negoziabile), oppure è rottura del setting. Setting, contenimento e contenzione Alla luce del modello teorico descritto, cercherò di sostenere l ipotesi che la contenzione meccanica costituisca rottura del setting, pertanto sia non trattamento, quindi comportamento non tecnico, malpractice o, letteralmente, mal-trattamento. Credo possibile proporre una soluzione che implica la revisione del concetto di contenzione, scomponendolo negli elementi minimi costitutivi, direi caratteristici. In questo modo, si può passare, dalla descrizione di un singolo evento del tipo tutto o nulla, a quella di una catena sommatoria di eventi discreti ma convergenti (ognuno con aspetti psichici e comportamentali), che dal contenimento, un fenomeno complesso finalizzato alla costruzione della relazione terapeutica, può condurre alla contenzione, antitetica al contenimento perché danneggia la relazione terapeutica. La funzione di contenimento (Correale 1999) è il risultato della somma di varie funzioni. 1. Ristabilimento di un senso del limite (Correale 1991, Kernberg 1993), necessario al paziente che vive una condizione di mancanza di confini. 2. Relativamente al concetto bioniano di contenitore (Bion 1961), si può pensare al contenimento come all individuazione di un luogo unitario e protetto, finalizzato a una integrazione. 3. Riprendendo il concetto di holding di Winnicott (1958), il contenimento è assimilabile al tenere in braccio, proteggere, accudire, implicando funzioni sensoriali-affettivo-cognitive come il toccare, parlare, la presenza, dirette a ricostituire le basi del senso di sé del paziente (Correale 1999, Lichtenberg 1992). 4. In un accezione più ampia, il contenimento include anche il trattamento (cioè elaborazione e trasformazione) dell aggressività, nel senso di ostilità e distruttività, dei pazienti (Ferro 2009). Perché questo avvenga efficacemente, è necessario che sia elaborata anche l aggressività suscitata nel gruppo dei curanti. Contenimento significa, in fondo, percepire correttamente lo stato affettivo dell altro, condividerlo e sopportarlo insieme (Correale 1997). Un setting adeguato, permette e favorisce la funzione di contenimento, che comporta il Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1 37

10 Vittorio Ferioli passaggio dal comportamento, attraverso l ascolto e la presenza intensiva, all assenso e poi al consenso informato, versante giuridico - deontologico della relazione, ove l alleanza terapeutica ne è il versante tecnico 2, da sottoporre a negoziazione e verifica continua. Intendo con il termine di alleanza terapeutica (Zetzel 1956) la relazione relativamente razionale, adulta, in contrapposizione a quella transferale, infantile, tra paziente e terapeuta. L alleanza terapeutica è un obiettivo, solo parzialmente raggiungibile, ma anche un fondamentale strumento di lavoro. Il livello di alleanza terapeutica costituisce un indicatore di processo ma anche di esito del trattamento. Se la funzione di contenimento è compromessa, può verificarsi una rottura del setting. In quest ambito si collocano il fenomeno e il problema della contenzione. Il contenimento può avere vari gradi d intensità crescente, fino a una soglia, superata la quale la situazione subisce un cambiamento di stato di tipo catastrofico (sia in senso stretto, matematico, sia in senso umano e clinico), tramutandosi in stato di contenzione. Quando, cioè, si passa alla contenzione, l intensità del contenimento, che avrebbe potuto aumentare fino al livello massimo possibile (per un determinato gruppo dei curanti, in funzione delle caratteristiche strutturali, combinate con i cambiamenti prodotti dalla formazione), crolla drammaticamente, danneggiando la relazione. Più che di stato di necessità sarebbe più corretto parlare di stato di calamità terapeutica. Si può ritenere che, paradossalmente, il parametro che più oggettivamente indica il raggiungimento della soglia superata la quale scatta lo stato di contenzione, sia osservabile (poiché si manifesta anche nei comportamenti), pur essendo strettamente connesso a elementi soggettivi (sostanzialmente ai vissuti e alle reazioni controtransferali dei curanti). Non è superfluo precisare che, in questo caso, mi sembra più opportuno utilizzare una definizione piuttosto classica del controtransfert, come insieme delle reazioni (almeno inizialmente) inconsce del terapeuta (gruppo dei curanti) alla persona del paziente e più particolarmente al suo transfert, inteso come complesso di affetti di segno positivo e negativo diretti verso il terapeuta (gruppo dei curanti) (Laplanche e Pontalis 1967). Il controtransfert, se prevalentemente inconscio, avrà una funzione inizialmente ostacolante la relazione, mentre un esperienza controtransferale sufficientemente elaborata, quindi divenuta prevalentemente conscia o preconscia, sarà strumento utilissimo di comprensione della relazione (Bolognini 1997). Bolognini (1997) descrive tre possibili situazioni empatiche in analisi. Estendendo il campo di osservazione al trattamento intensivo ospedaliero, ritengo particolarmente importante, tra tutte, la condivisione prolungata di stati di sofferenza del Sé. Il processo si articola in due tempi: condivisione, a livello del Sé, seguita (possibilmente) da comprensione elaborativa. Il terapeuta (nel nostro caso, il gruppo dei curanti), si trova a condividere col paziente un area di esperienza emotiva pervasiva e poco esplicitabile che porta il curante a un vero e proprio stato controtransferale permanente, che il più delle volte procura disturbo e sofferenza. 2 Esiste un affinità concettuale tra i termini alleanza terapeutica e consenso informato : entrambi si riferiscono a una componente adulta e razionale della relazione e non si realizzano una volta per tutte, ma attraverso un processo continuo. 38 Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1

11 Contenzione: aspetti clinici, giuridici e psicodinamici L azione trasformativa del terapeuta (gruppo dei curanti) si sviluppa attraverso il ricorso all immaginazione, libera associazione, ricordo, capacità di contatto che permettono di rendere pensabili e dicibili queste esperienze. Sembra che il paziente, per avere una sufficiente certezza di essere stato compreso, chieda al terapeuta/i di tornare con lui sui luoghi della sofferenza e di sperimentarla e affrontarla, almeno per qualche tempo. Bolognini afferma che la condivisione è un precursore dell empatia [ ] In questa forma di empatia entra in gioco un fattore volontario e consapevole: la determinazione del terapeuta (o del gruppo di curanti) a tener duro di fronte alla sofferenza, a non recedere di fronte all oscurità, a non abbandonare il paziente (Bolognini 1997). Possiamo osservare le difficoltà dei curanti anche da un altra angolazione, utilizzando il costrutto teorico kleiniano di identificazione proiettiva : meccanismo di difesa inconscio (e modalità primitiva di comunicazione) attraverso il quale aspetti propri (rappresentazioni del Sé e/o degli oggetti interni) vengono disconosciuti e proiettati in qualcun altro che si identifica inconsciamente con quanto viene proiettato e tende a sentirsi o a comportarsi in modo conforme a tale proiezione (Gabbard 2000). Bion (1962) pone l accento sul versante comunicativo dell identificazione proiettiva, trattandola come comunicazione arcaica madre-bambino, valorizzandola in questo modo nella relazione oggettuale precoce. Il bambino mette nella madre, attraverso l identificazione proiettiva, le proprie parti in difficoltà. La madre, attraverso la funzione di reverie (analogamente alla formazione del sogno), permette il passaggio dal processo primario del bambino al processo secondario. È il contatto emotivo intersoggettivo che da significato alla relazione madre-bambino. Osservando il fenomeno nuovamente dal lato del terapeuta (gruppo dei curanti), a seconda del grado di consapevolezza, da parte dei curanti, di questi movimenti difensivi del paziente, si potrà parlare, decrescendo la componente consapevole dei curanti, di controtransfert concordante, complementare (Racker 1953) o addirittura, quando la risposta dei curanti avviene in modo massiccio e largamente inconscio, di controidentificazione proiettiva (Grinberg 1979). Si potrebbe dire, insomma, che siamo della stessa sostanza di cui sono fatti i pazienti. In questa sede mi preme distinguere il più possibile e mettere l accento sulle disfunzionalità, non tanto dei pazienti, quanto del gruppo dei curanti (perché queste sono da trattare per prime attraverso la formazione, precondizione al saper trattare i pazienti). In altre parole, il gruppo curante non può essere genericamente presupposto in assetto adeguato, perché è opportuno evitare accuratamente l errore di manipolare i concetti di identificazione proiettiva e di controtransfert allargato per addebitare esclusivamente ai pazienti tutto ciò che accade (di negativo) nella relazione. Sarebbe appropriato utilizzare, quindi, come indicatore, anche per ragioni operative, la (o la perdita della) capacità da parte dello staff di fornire una presenza umana continua in prossimità e in contatto col paziente, tale da non configurare più un rapporto di holding e condivisione, che caratterizzano il contenimento, ma, al contrario, di abbandono (che principalmente caratterizza e definisce la contenzione ). Si può sostenere la tesi che non è il blocco del paziente che definisce a priori lo stato della relazione ( contenimento ) o ( contenzione ). Piuttosto è il vissuto soggettivo (oggettivabile nei comportamenti) di tollerabilità della vicinanza continua al paziente da parte dei curanti, che Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1 39

12 Vittorio Ferioli configura la situazione di contenimento, quindi di mantenimento della relazione terapeutica, o, al contrario, di contenzione, cioè danno alla relazione terapeutica. Fino a quando si può resistere nello stare vicino a un paziente, a maggior ragione se bloccato fisicamente, con l obiettivo di entrare in contatto con lui, si può parlare di contenimento. Quando, nella stessa condizione, non ce la si fa e si è costretti ad andarsene, cioè la vicinanza diventa insostenibile, allora scatta la contenzione, cioè l abbandono, il danno alla relazione terapeutica. Il paziente bloccato è condizione necessaria ma non sufficiente perché si possa parlare di contenzione. La condizione discriminante la rottura (o violazione?) del setting è il fatto che non si sia in grado di stargli vicino e relazionarsi a lui, proprio mentre ne avrebbe più bisogno (Norcio 2002). Ridefinendo in tal modo il concetto di contenzione come abbandono, intendo sottolinearne le ricadute teorico tecniche, operative e terapeutiche: 1) la valutazione è correlata a un fenomeno accessibile all osservazione che ha, però, determinanti soggettive (il controtransfert, cioè i sentimenti e i comportamenti suscitati nel gruppo dei curanti dai pazienti), a loro volta influenzabili positivamente attraverso il training formativo, il costante lavoro di verifica e revisione della qualità del processo terapeutico (in altre parole, il monitoraggio della tenuta del setting e dell alleanza terapeutica); 2) in questo senso restrittivo (mi si perdoni il gioco di parole), è sostenibile un obiettivo forte di zero tolerance for restraint ; 3) è evidente quanto perseguire tale obiettivo abbia lo scopo di rendere l intervento più appropriato, intensivo, quindi tempestivo, proprio nelle prime e più delicate fasi dell emergenza comportamentale. Si può ricapitolare il percorso in questo modo: la contenzione è un fenomeno complesso definibile operativamente attraverso parametri osservabili, principalmente (e pericolosamente) non verbali, cioè comportamenti, trasformabili, elaborabili, esprimibili sul piano verbale attraverso la formazione del gruppo dei curanti. Tali comportamenti sono espressivi di vissuti soggettivi dei pazienti e dei curanti, quindi davvero transferali e contro-transferali in senso molto classico, (cioè di ostacolo alla cura): immobilizzazione fisica del paziente + abbandono da parte dei curanti. Le conseguenze immediate sulla relazione sono: riduzione del contatto (olfattivo, tattile, visivo, uditivo, verbale) e conseguente riduzione di intensità del contenimento ; facilitazione della regressione maligna con prevalenza dei sintomi psicotici (anche altre reazioni maligne di tipo somato-psichico divengono più probabili, leggi sindrome maligna da neurolettici, ipertermia maligna, catatonia acuta); manifestazioni di angoscia, impotenza, rabbia, vissuti persecutori nel paziente e nel gruppo dei curanti; compromissione della comunicazione col paziente, della possibilità di raggiungere il consenso e di costruire l alleanza terapeutica. Non è il trattenere fisicamente il paziente, ma l abbandono che definisce la contenzione : finché è mantenuta in vita la relazione, si tratta di contenimento (cioè trattamento). Lavoriamo nella direzione del contenimento, se riusciamo a comunicare emotivamente 40 Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1

13 Contenzione: aspetti clinici, giuridici e psicodinamici (attraverso qualsiasi canale) al paziente qualcosa del tipo: Dobbiamo trattenerla finché non riusciamo ad aiutarla a calmarsi e a stare almeno un po meglio. Vedrà che ce la faremo in pochi minuti. Nel frattempo stiamo qui con Lei. Appena possibile vogliamo lasciarla libero. Intanto ci dica come va. Se manca questo, abbandoniamo il paziente, invece di curarlo, proprio nel momento in cui siamo diventati importantissimi per lui (suo malgrado). Probabilmente questo gli è già successo a partire da epoche molto precoci della sua vita, perciò, per aiutare il paziente, bisogna saper utilizzare l elevata temperatura della relazione. Per con-tenere il paziente, è necessario saper tollerare questa temperatura, altrimenti finiremo necessariamente per abbandonarlo ( contenzione ) (in tal senso psichico- relazionale è corretto parlare di stato di necessità ). Lavorare temperature psichiche elevate in condizioni di sicurezza psichica (quindi fisica) richiede da parte dello staff uno strumentario psichico idoneo e idonee misure di protezione psichica. Non ritengo questa una metafora, almeno non più del termine salute mentale. Conclusioni La contenzione meccanica è una modalità ancora largamente utilizzata in psichiatria, se non la più utilizzata, per la gestione delle emergenze comportamentali, in modo particolare gli episodi di ostilità e violenza. La dimensione del fenomeno contrasta con la scarsità delle evidenze cliniche e con la quantomeno controversa base giuridica e deontologica. Alla luce di elementi psicodinamici ormai generalmente riconosciuti e clinicamente fondati, ritengo che la contenzione, configurandosi come abbandono del paziente, non sia sostenibile perché eticamente e deontologicamente, quindi tecnicamente, scorretta, recando danno allo sviluppo della relazione terapeutica, in particolare dell alleanza terapeutica. Non è possibile alcuna riforma ma solo un cambiamento sostanziale, ottenibile attraverso la formazione continua del gruppo dei curanti, specificamente orientata alla prevenzione e al superamento della contenzione meccanica in quanto malpractice, nonché maltrattamento. Ciò è possibile solamente attraverso un attenzione continua all integrità del setting, nelle due componenti di condizioni materiali del trattamento e assetto interno del terapeuta (cioè del gruppo dei curanti), allo scopo di favorire lo sviluppo delle capacità di contenimento. Queste includono necessariamente la padronanza delle tecniche di gestione dell aggressività, intendendo con questo termine non solo i comportamenti ostili e violenti, ma anche i sottostanti vissuti transferali e contro-transferali. Dichiarazione relativa al conflitto di interesse L autore dichiara che: dall anno 1989 all agosto 2005 ha prestato servizio in Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura di AUSL della Regione Emilia Romagna (Ferrara e Bologna). In Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1 41

14 Vittorio Ferioli alcune di queste strutture la contenzione era prevista, in altre era esclusa. Dall agosto 2005 lavora esclusivamente come libero professionista privato e NON ha rapporti economici con strutture psichiatriche (pubbliche o private). Riassunto Parole chiave: alleanza terapeutica, contenimento, contenzione, gruppo dei curanti, setting Si propone una rassegna della letteratura psichiatrica riguardante la contenzione meccanica. Si analizza, in particolare, il rapporto antitetico tra contenzione e contenimento, alla luce di elementi giuridici, deontologici, clinici e psicodinamici, specificamente il concetto di setting. Si ipotizza che la contenzione meccanica costituisca rottura del setting, pertanto sia non trattamento, malpractice e maltrattamento. Il concetto di contenzione viene definito operativamente, in contrapposizione a quello di contenimento, come perdita della vicinanza al paziente da parte dei curanti e danno alla relazione terapeutica. Il superamento della contenzione è possibile attraverso la formazione del gruppo dei curanti. RESTRAINT: MEDICAL, LEGAL AND PSYCHODYNAMIC ASPECTS Abstract Key words: therapeutic alliance, containment, restraint, group of therapeutists, setting The purpose of the article is to present a literature review regarding mechanical restraint in psychiatry. The main area of analysis is directed at the untitethical relationship between restraint and containment, in the light of legal, ethical, medical and psychodynamic factors, in specific the concept of setting. The ensuing assumption is that mechanical restraint constitutes breach of setting ; namely, it is considered to be non-treatment, malpractice and maltreatment. The concept of restraint is given an operational definition, in contrast with that of containment, and is stated as the distancing of the therapeutists from the patient with consequential damage to the therapeutic relationship. An alternative to restraint can be found by training the group of therapeutists. Bibliografia Allen MH, Currier GW (2004). Use of restraints and pharmacotherapy in academic psychiatric emergency services. General Hospital Psychiatry 26, Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Reyes Hande M, Docherty JP (2001). Treatment of Behavioral Emergency. The expert consensus guideline series 5. Bergk J, Flammer E, Steinert T (2010). Coercion Experience Scale (CES): validation of a questionnaire on coercive measures. BMC Psychiatry 14, Biancosino B, Delmonte S, Grassi L, Santone G, Preti A, Miglio R, De Girolamo G (2009). Violent Behavior in Acute Psychiatric Inpatient Facilities. The Journal of Nervous and Mental Disease 197, 10, Bion WR (1961). Esperienze nei gruppi e altri saggi. Armando, Roma Bion WR (1962). Apprendere dall esperienza. Armando, Roma Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1

15 Contenzione: aspetti clinici, giuridici e psicodinamici Bleger J (1967). Psicoanalisi del setting psicoanalitico. In C Genovese (a cura di) Setting e processo psicoanalitico. Saggi sulla teoria della tecnica. Cortina, Milano Bolko M, Merini A (1988). Il setting. Psicoterapia e Scienze Umane 2, Bolognini S (1997). Empatia e patologie gravi. In A Correale e L Rinaldi (a cura di) Quale psicoanalisi per le psicosi? Cortina, Milano. Catanesi R, Troccoli G (2005). Dietro il velo, ovvero responsabilità professionale e contenzione fisica in psichiatria. Lo psichiatra 1. Cerasoli S (2007). Il consenso informato e le misure di contenzione. Persona e danno. Ottobre Correale A (1991). Il campo istituzionale. Borla, Roma. Correale A (1997). Quale psicoanalisi per le psicosi? In A Correale e L Rinaldi (a cura di) Quale psicoanalisi per le psicosi? Cortina, Milano. Correale A (1999). Il lavoro d equipe. In G Berti Ceroni e A Correale (a cura di) Psicoanalisi e Psichiatria. Cortina, Milano. Currier GW, Allen MH (2000). Emergency Psychiatry: Physical and Chemical Restraint in the Psychiatric Emergency Service. Psychiatric Services 51, Currier GW, Farley-Toombs C (2002). Datapoints: Use of Restraint Before and After Implementation of the New HCFA Rules. Psychiatric Services 53, 138. D Orio BM, Purselle D, Stevens D, Garlow SJ (2004). Reduction of Episodes of Seclusion and Restraint in a Psychiatric Emergency Service. Psychiatric Services 55, 5, Dickson BC, Pollanen MS (2009). Fatal thromboembolic disease: a risk in physically restrained psychiatric patients. Journal Forensic Legal Medicine 16, 5, Dodaro G (2011). Il problema della legittimità giuridica dell uso della forza fisica o della contenzione meccanica nei confronti del paziente psichiatrico aggressivo o a rischio suicidario. Rivista Italiana di Medicina Legale 6/2011, Etchegoyen RH (1986). I fondamenti della tecnica psicoanalitica. Astrolabio, Roma Ferro A (2009). Contenibilità e incontenibilità delle emozioni. Decostruzione e rinarrazione. In VP Pellicanò (a cura di) Aggressività, trasformazione e contenimento. Borla, Roma. Fisher WA (1994). Restraint and seclusion: A review of the literature. American Journal of Psychiatry 151, Gabbard GO (2000). Psichiatria psicodinamica. Cortina, Roma Gitelson M (1952). Psicoanalisi: scienza e professione. Boringhieri, Torino Goldbloom DL, Mojtabai R, Serby MJ (2010). Weekend prescribing practices and subsequent seclusion and restraint in a psychiatric inpatient setting. Psychiatric Services 61, 2, Grassi L, Ramacciotti F (2009). La contenzione dell infermo di mente e del tossicodipendente. www. Ristretti.it/area studio/salute/mentale/contenzione.htm. Grinberg L (1979). Controtransfert e controidentificazione proiettiva. In L Epstein e AH Feiner (a cura di) Il controtransfert. Liguori, Napoli Gulizia D, Lugo F, Cocchi A, Zanobio A, Brezzo A, Lauretta G, Mattia O, Chiappa R, Dal Fratello S, Adamo V (2008). La contenzione fisica in ospedale. Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Cà Granda. Kaltiala-Heino R, Korkelia J, Tuohimaki C, Lehtinen V, Juokamaa M (2000). Coercition and restrictions in psychiatric inpatients treatment. European Psychiatry 15, Kernberg OF (1993). Convergences and divergences in conthemporary psychoanalitic technique. The International Journal of Psychoanalysis 74, Lagache D (1951). Alcuni aspetti della traslazione. In C Genovese (a cura di) Setting e processo psicoanalitico. Saggi sulla teoria della tecnica. Cortina, Roma Laplanche J Pontalis JB (1967). Enciclopedia della Psicoanalisi. Universale Laterza, Roma-Bari Lichtenberg JD (1992). Il Sé e i sistemi motivazionali. Verso una teoria della tecnica psicoanalitica. Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1 43

16 Vittorio Ferioli Astrolabio, Roma Macalpine I (1950). The development of transference. Psychoanalitic Quarterly 19, Martin V, Bernhardsgrutter R, Goebel R, Steinert T (2007). The use of mechanical restraint and seclusion in patient with schizophrenia: A comparison of the practice in Germany and Switzerland. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 3, 1. Mohr WK, Petti TA, Mohr BD (2003). Adverse Effects Associated With Physical Restraint. Canadian Journal of Psychiatry 48, Moylan LB (2009). Physical restraint in acute care psychiatry: a humanistic and realistic nursing approach. Journal of Psychosocial Nursing in Mental Health Services 47, 3, Norcio B (2002). L emergenza nell organizzazione e nelle strategie del dipartimento di salute mentale: l esperienza di Trieste. Rivista Sperimentale di Freniatria CXXVI, 1/2, Prinsen EJ, van Delden JJ (2009). Can we justify eliminating coercive measures in psychiatry? Journal of Medical Ethics 35, 1, Racker H (1953). A contribution to the problem of countertransference. International Journal of Psychoanalysis 34, Rinaldi L (1999). I centri diurni. In G Berti Ceroni e A Correale (a cura di) Psicoanalisi e Psichiatria. Cortina, Milano Sailas E, Wahlbeck K (2005). Restraint and seclusion in psychiatric inpatient wards. Current Opinion in Psychiatry 18, Sangiorgio P, Sarlatto C (2007). La contenzione fisica nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura dell area metropolitana di Roma. Psychomedia. Scala A (2002). Il ruolo degli SPDC nell organizzazione di un dipartimento di saluta mentale. Rivista Sperimentale di Freniatria CXXVI, 1/2, Spinogatti F, Agrimi E (2005). La contenzione: revisione della letteratura sulle strategie di minimizzazione e sugli eventi avversi. Quaderni italiani di psichiatria XXIV, Steering Committee on Bioethics of the Council of Europe (2005).White paper on the protection of the human rights and dignity of people suffering from mental disorders, especially those placed as involuntary patients in a psychiatric establishment. Council of Europe. Strout TD (2010). Perspectives on the experience of being physically restrained: An integrative review of the qualitative literature. International Journal of Mental Health Nursing 19, Vanni A, Ferioli V, Masina L, Zucconi M (1994). L ambiente terapeutico nel Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura. Rivista Sperimentale di Freniatria CXVII, 5, Winnicott DW (1958). Dalla pediatria alla psicoanalisi. Martinelli, Firenze Zetzel ER (1956). Current concepts of transference. The International Journal of Psychoanalisis 37, Corrispondenza dr. Vittorio Ferioli, via Galletti, Bologna tel feriovit@live.it 44 Psichiatria e Psicoterapia (2013) 32,1