Cenni di Diagnostica ragionata delle malattie infettive EUCAST E RESISTENZE ATB. Dr. Pg Bertucci Tropicalista

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1 Cenni di Diagnostica ragionata delle malattie infettive EUCAST E RESISTENZE ATB Dr. Pg Bertucci Tropicalista

2 IMPORTANZA DELLE INDAGINI INFETTIVOLOGICHE MOLTE MALATTIE INFETTIVE POSSONO ESSERE CURATE E, SOPRATTUTTO, GUARITE ASSIOMA: UNA DIAGNOSI INFETTIVOLOGICA E TANTO ATTENDIBILE QUANTO LA QUALITA DEL CAMPIONE SU CUI SI BASA

3 IMPORTANZA DELLA GESTIONE DEI RISULTATI OTTENUTI - PERCHE - QUANDO - COME CERCARE DI OTTENERE UNA DIAGNOSI INFETTIVOLOGICA SOPRATTUTTO COSA FARE DEI RISULTATI OTTENUTI

4 IMPORTANZA DELLA GESTIONE DEI RISULTATI OTTENUTI PAZIENTE MEDICO INFERMIERE (Trasportatore) LABORATORIO (BIOLOGO - (TECNICO) RISULTATO (APPARECCHI)

5 IMPORTANZA DELLA GESTIONE DEI RISULTATI OTTENUTI RIFLESSI CLINICO-EPIDEMIOLOGICI Antibioticoterapia L uso razionale degli antibiotici (legge del quando, quale, quanto ) permette: a) di limitare le resistenze b) di limitare gli effetti collaterali del farmaco, diretti ed indiretti c) di registrare un corretto rapporto costo-beneficio

6 ESAMI INFETTIVOLOGICI ESAME OBIETTIVO ESAMI DIRETTI ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI RADIOLOGICI ESAMI COLTURALI ESAMI MOLECOLARI (NAT-PCR): NON SONO ESAMI IN URGENZA

7 ESAMI INFETTIVOLOGICI ANAMNESI FAMILIARE PERSONALE PATOLOGICA REMOTA e PROSSIMA

8 ESAMI INFETTIVOLOGICI ANAMNESI UNDE VENIS? PROVENIENZA LAVORO FREQUENTAZIONI

9 ESAMI INFETTIVOLOGICI ANAMNESI PROVENIENZA GEOGRAFICA EPIDEMIOLOGIA

10 ESAMI INFETTIVOLOGICI ANAMNESI LAVORO OGNI LAVORO ESPONE A (POTENZIALI) RISCHI BIOLOGICI DIVERSI

11 ESAMI INFETTIVOLOGICI ANAMNESI LAVORATIVA MACELLAIO VETERINARIO PER ESEMPIO: SPELEOLOGO

12 ESAMI INFETTIVOLOGICI ANAMNESI relativa a FREQUENTAZIONI ALTRE FREQUENTAZIONI AMBIENTI FECALIZZATI

13 ESAMI INFETTIVOLOGICI VISITA MEDICA (IPPA)

14 ESAMI INFETTIVOLOGICI Di grande importanza macroscopico (FOTO!) -Esame diretto microscopico (colorazione di Gram) -Emocromo / PCR / VES dell essudato/pus/liquido di drenaggio/ecc. -Colture urinocolture emocolture

15 ESAMI INFETTIVOLOGICI MACROSCOPICO ESAME DIRETTO MICROSCOPICO

16 ESAMI INFETTIVOLOGICI MACROSCOPICO ESAME DIRETTO UNA COSA DA FARE!! MICROSCOPICO FOTOGRAFARE!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

17 ESAMI INFETTIVOLOGICI ESAME DIRETTO MACROscopico SEGNO DELLA MANO GIALLA

18 ESAMI INFETTIVOLOGICI ESAME DIRETTO MACROscopico MORBILLO MACCHIE DI KOPLIK

19 ESAMI INFETTIVOLOGICI ESAME DIRETTO MACROscopico NUCA IMPEGNATA PORPORA MENINGOCOCCICA

20 ESAMI INFETTIVOLOGICI ESAME DIRETTO MACROscopico ERISIPELA

21 ESAMI INFETTIVOLOGICI ESAME DIRETTO MACROscopico ZOSTER

22 ESAMI INFETTIVOLOGICI ESAME DIRETTO MACROscopico ECTOPARASSITA LARVA MIGRANS CUTANEA

23 ESAMI INFETTIVOLOGICI ESSENZIALE LA PRONTA E CORRETTA RACCOLTA DEL CAMPIONE BIOLOGICO - SANGUE - CUTE / MUCOSE - CONGIUNTIVE - PELI / CAPELLI - LIQUOR - ARTICOLAZIONI - OSSO - URINE - SPERMA - AMNIOS - FECI - VOMITO - TESSUTI PROFONDI - VIE RESPIRATORIE

24 ESAMI INFETTIVOLOGICI ESAME DIRETTO microscopico GRAM POSITIVI GRAM NEGATIVI

25 ESAMI INFETTIVOLOGICI ESAME DIRETTO microscopico PLASMODIO NON URGENZA URGENZA INFETTIVOLOGICA GIARDIA

26 IDENTIFICAZIONE TRAMITE ESAME DIRETTO, COLTURE, ISTOLOGIA, IMMAGINI INTERPRETAZIONE DELLE POSITIVITA APPROCCIO TERAPEUTICO ASSIOMA: ISOLAMENTO NON SIGNIFICA SEMPRE INFEZIONE

27 IDENTIFICAZIONE TRAMITE ESAME DIRETTO, COLTURE, ISTOLOGIA, IMMAGINI INTERPRETAZIONE DELLE POSITIVITA TUTTI I MATERIALI ORGANICI POSSONO ESSERE COLONIZZATI O INFETTI IN ALCUNI CASI IL RITROVAMENTO DEL GERME PUO ESSERE UNA CONTAMINAZIONE, IN ALTRI CASI INVECE - IL RITROVAMENTO DI UN GERME NON PUO ASSOLUTAMENTE ESSERE IL RISULTATO DI UNA CONTAMINAZIONE (p.e.: RITROVARE NEISSERIA GONORRHAE IN UN LIQUIDO SINOVIALE)

28 FUO ESAMI DI PRIMO LIVELLO Esame emocromocitometrico, VES, PCR Azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia,ed elettroforesi, transaminasi, LDH, CPK, gammagt Anticorpi antinucleo, C3, C4 Procalcitonina Esame urine, urinocoltura Sangue occulto fecale, coprocoltura Emocoltura Tampone faringeo e nasale Intradermoreazione di Mantoux Rx torace Eco addome

29 FUO ESAMI DI SECONDO LIVELLO Sierologia EBV, CMV, Bartonella, Toxoplasma, Widal Wright Alfa1 antitripsina fecale 2 esame urine+ 2 e 3 urinocoltura Beta-Glucano / Galattomannano VMA (se < 5 anni) QuantiFeron 2 Rx torace Ecocardiogramma Visita ORL con rinoscopia Agoaspirato midollare Scintigrafia ossea con tecnezio e altra radiodiagnostica

30 SOSPETTO DI POLMONITI = RX UNA BUONA PERCENTUALE DI BPN RISULTA NEGATIVA ALLA RX EMOCOLTURE NON SEMPRE NECESSARIE IMPORTANTE E LA RICERCA DEGLI Ag URINARI: -LEGIONELLA - PNEUMOCOCCO

31 SOSPETTO DI MENINGITE/ENCEFALITE = PUNTURA LOMBARE LA TERAPIA ATB PUO DECAPITARE UNA MENINGITE ESISTONO REATTIVI PER LA RICERCA DI Ag BATTERICI EMOCOLTURE NON SEMPRE NECESSARIE MA MOLTO MOLTO UTILI IMPORTANTE E LA VELOCE IDENTIFICAZIONE DI POSSIBILI GRAM NEGATIVI

32 SOSPETTO DI IVU= ESAME URINE URINOCOLTURA MITTO CENTRALE RACCOLTA URINE PER ESAMI CONTENITORE STERILE PROCESSARE VELOCEMENTE INTERPRETARE CORRETTAMENTE I RISULTATI: p.e. COLONIZZAZIONE O INFEZIONE? QUANTE UFC?

33 OSTEOMIELITI / SPONDILODISCITI OLTRE ALLA RADIODIAGNOSTICA (RX PET TAC RMN SCINTIGRAFIA CON LEUCOCITI MARCATI / TECNEZIO ).. E DI FONDAMENTALE IMPORTANZA CERCARE DI ISOLARE DIRETTAMENTE IL POSSIBILE MICROORGANISMO COINVOLTO!!!!

34 RACCOLTA VEROSIMILMENTE ASCESSUALE = DETERSIONE A SCOPO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO UBI PUS, IBI EVACUA

35 EMOCOLTURE: EMOCOLTURE: INTERPRETAZIONE DELLE POSITIVITA DAL 5 AL 30% DEI RISULTATI POSITIVI POSSONO ESSERE FALSI POSITIVI Devono essere eseguite LE BATTERIEMIE, INOLTRE, POSSONO ESSERE: - CONTINUE - TRANSITORIE - INTERMITTENTI E FONDAMENTALE CONSIDERARE: a) PATOLOGIE PRIMA della terapia antibiotica e DEVONO b) TIPOLOGIA DI PAZIENTE essere eseguite c) SITUAZIONI EPIDEMIOLOGICHE

36 IN SOSTANZA E IN CONCLUSIONE E FONDAMENTALE ANALIZZARE IL CAMPIONE SOSPETTO PER CONTENERE GERMI:.POSSIBILMENTE PRIMA DELL INIZIO DELLA TERAPIA.DOPO LA FINE DELLA TERAPIA, SE GUARIGIONE / MIGLIORAMENTO.DURANTE LA TERAPIA SE PROVE DI INSUCCESSO TERAPEUTICO

37 IMPORTANZA DEGLI ESAMI MICROBIOLOGICI ANTIBIOGRAMMA URINOCOLTURA.COLTURA COLTURA

38 MIC: MINIMA CONCENTRAZIONE INIBENTE ENDPOINTs: VALORI ASSOLUTI STABILITI IN LABORATORIO - Diametro di alone di inibizione (Kirby-Bauer) - MIC (mg/l)

39 BREAKPOINT LIMITE DI ESPOSIZIONE ALL ANTIBIOTICO OLTRE IL QUALE IL MICROORGANISMO NON E PIU SENSIBILE EUCAST

40 Breakpoint Per ogni combinazione microrganismo-antibiotico vengono fissati 2 breakpoint (se sono previste 3 categorie di interpretazione: S-I-R) o un solo breakpoint (se sono previste 2 categorie di interpretazione: S-R) I breakpoint sono fissati in funzione di un complesso insieme di parametri: microbiologici (es. distribuzione delle MIC o degli aloni di inibizione dei ceppi selvaggi, cioè privi di meccanismi di resistenza acquisiti) farmacologici (es. dosaggio del farmaco terapeuticamente utilizzabile e concentrazioni sieriche ottenibili) clinici (es. studi di efficacia clinica)

41 MIC: MINIMA CONCENTRAZIONE INIBENTE NON E DETTO CHE L ANTIBIOTICO CON MIC PIU BASSA NELL ABG SIA IL PIU EFFICACE!!!!!!!!!

42 EUropean Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

43 BREAKPOINTs: STABILITI DA COMITATI (EUCAST) Fondamentale il rapporto breakpoint/mic Maggiore e il rapporto breakpoint/mic migliore e la risposta microbiologica (in vitro)

44 I breakpoints possono cambiare: il caso dei VISA (Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus) Susceptible Intermediate Resistant Breakpoints 4 µg/ml 8-16 µg/ml 32 µg/ml VECCHI 2 µg/ml 4-8 µg/ml 16 µg/ml NUOVI I breakpoints variano in funzione di: - Antibiotico - Microorganismo - Sede di infezione - Dosaggio antibiotico - Meccanismo di Resistenza (p.e. cefalosporine in caso di Enterobacteriacee a secondo se produttrici o meno di ESBL)

45 Interpretazione dei test di sensibilità agli antibiotici: regole di refertazione e sistemi esperti ƒesempi La resistenza alla meticillina in Staphylococcus aureus conferisce resistenza a tutti gli altri beta-lattamici La resistenza alla eritromicina in Streptococcus pyogenes conferisce resistenza agli altri macrolidi La produzione di ESBL conferisce resistenza a tutti i beta-lattamici con eccezione dei carbapenemici Esistono altri importanti enzimi di resistenza: - MetalloBetaLattamasi - Carbapenemasi > KPC ƒle REGOLE DOVREBBERO ESSERE ESPLICITATE NEL REFERTO EUCAST HA PREPARATO L ARMONIZZAZIONE DELLE REGOLE DI REFERTAZIONE PER L EUROPA

46 Beta-lattamici ed Enterobacteriaceae Differenze tra criteri interpretativi EUCAST e CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI 2010 EUCAST 2010 S I R S I R Cefepime Cefotaxime = Ceftazidime Ceftriaxone = Aztreonam

47 Differenze CLSI EUCAST CARBAPENEMI e Enterobacteriaceae Breakpoints EUCAST più bassi rispetto al CLSI CLSI 2010 EUCAST 2010 S I R S I R Doripenem Ertapenem Imipenem Meropenem

48 Regole generali -Di fronte ad un risultato di resistenza, se ci sono alternative, un atb non va mai impiegato, perche difficilmente potra funzionare in vivo - Un risultato di sensibilita, anche se non ci garantisce l efficacia dell atb in vivo, ci fornisce elevati elementi di predittivita - di fronte a germi sentinella, bisogna comparare mic e breakpoints

49 IN CONCLUSIONE (PER FORTUNA) BISOGNA TENER CONTO DEI BREAKPOINTS, DELLA CONCENTRAZIONE IN VIVO NEL TESSUTO BERSAGLIO, DEL VOLUME DI DISTRIBUZIONE E DI MOLTI ALTRI FATTORI