L ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA ANTIREFLUSSO: COS È NORMALE, COS È PATOLOGICO, COSA PUÒ ESSERE TRATTATO

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1 L ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA ANTIREFLUSSO: COS È NORMALE, COS È PATOLOGICO, COSA PUÒ ESSERE TRATTATO Vengono esposte le indicazioni all esecuzione dell esame endoscopico dopo intervento chirurgico di fundoplicatio per malattia da reflusso gastroesofageo. Vengono riportati gli aspetti tecnici della procedura chirurgica e la prevenzione delle complicanze, in relazione alla corretta indicazione, alla scelta della tecnica ed alle sue modalità di esecuzione. La persistenza o la ricomparsa della sintomatologia preoperatoria, la presenza di disfagia persistente, la sorveglianza e l eventuale trattamento delle lesioni metaplastiche rappresentano le indicazioni più frequenti all esecuzione della procedura endoscopica postoperatoria. In this paper the indications to upper endoscopy after antireflux surgery are discussed. Technical details of different surgical procedures are reported, with suggestions in order to prevent complications, as well as the rightness of indication, the choice and the way to perform the procedure. The most frequent indications to postoperative upper endoscopy are persistence or reappearance of preoperative symptoms, continuous dysphagia, surveillance and treatment of metaplastic lesions. Parole chiave: endoscopia, fundoplicatio Key words: endoscopy, antireflux surgery Guido Missale 1, Dario Moneghini 2, Luigi Minelli 2, Gianpaolo Cengia 2, Renzo Cestari 1 1 Chirurgia Generale, Università degli Studi di Brescia 2 U.O. Chirurgia Endoscopica Digestiva, Spedali Civili di Brescia INTRODUZIONE La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una patologia frequente, cronica e recidivante, con manifestazioni esofagee ed extraesofagee, presenti quotidianamente nel 10% della popolazione e nel 40% in modo sporadico, con complicanze fino nel 20% dei pazienti. Tra queste l esofago di Barrett (EB), con prevalenza di 22.6 casi/ pazienti sintomatici e di 376 casi/ soggetti, è una lesione precancerosa con rischio correlato di insorgenza di adenocarcinoma dell esofago da 30 a 125 volte superiore a quello della popolazione generale. I più recenti trattamenti antireflusso farmacologici e chirurgici sono molto efficaci nel controllo della sintomatologia. La chirurgia antireflusso con la fundoplicatio, che si è diffusa in relazione anche alle possibilità offerte da un approccio miniinvasivo con tecnica laparoscopica, è una procedura che crea una barriera al reflusso del contenuto gastrico in esofago, per la prevenzione delle complicanze peptiche e neoplastiche della malattia (1); il trattamento farmacologico diminuisce invece la secrezione acida gastrica e, secondo alcuni studi, può predisporre alla sviluppo di lesioni neoplastiche, favorendo il reflusso di acidi biliari non coniugati (2). In ogni caso la chirurgia antireflusso consente di superare gli inconvenienti e i costi di una terapia farmacologica condotta per lunghi periodi della vita, ma richiede l esecuzione di procedure endoscopiche per verificarne l efficacia, la permanenza nel tempo dei risultati ed il controllo e l eventuale trattamento delle alterazioni metaplastiche e displastiche della mucosa esofagea correlate alla malattia. Endoscopia post-operatoria gastrointestinale CHIRURGIA ANTIREFLUSSO Tecnica chirurgica La fundoplicatio laparoscopica è efficace nella prevenzione dei reflussi patologici acidi e non acidi, ricostituendo la funzione dello sfintere esofageo inferiore (LES) attraverso alcuni meccanismi: riduzione dell ernia jatale ricostituzione della porzione intra-addominale del LES ricostituzione della funzione valvolare dell esofago compressione meccanica dell esofago da parte del diaframma riduzione dei rilasciamenti transitori del LES e della loro completezza. La fundoplicatio poi, in caso di redo-surgery, è gravata da elevato tasso di morbilità (30%), mortalità (1%) e conversione laparotomica (17%) (3,4) In relazione alla loro efficacia (effetto curativo nel 85%-93% dei casi), il numero Giorn Ital End Dig 2012;35:

2 L ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA ANTIREFLUSSO: COS È NORMALE, COS È PATOLOGICO, COSA PUÒ ESSERE TRATTATO Guido Missale et al > L endoscopia dopo plastica antireflusso di procedure di fundoplicatio, con l introduzione dal 1991 della tecnica laparoscopica, è aumentato negli Stati Uniti da a dal 1985 al 1999, ma con successiva diminuzione del 30% dal 2003, soprattutto nei pazienti di anni (38%) e nelle cliniche universitarie (36%)(5). Questo è da porre in relazione al fatto che la fundoplicatio non presenta risultati superiori alla terapia con inibitori della pompa protonica (PPI) nei pazienti con esofagite erosiva (6) e non vi è stata chiara dimostrazione dell effetto preventivo per lo sviluppo di stenosi e nell evoluzione da EB ad adenocarcinoma. Prevenzione delle complicanze Si verifica nelle seguenti condizioni: corretta selezione dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico, con sintomi correlati a reflussi patologici (phimpedenzometria, Symptom Index) scelta della tecnica chirurgica e modalità di esecuzione formazione del chirurgo. Le tecniche chirurgiche ricostituiscono la funzione dello sfintere esofageo inferiore, creano una valvola antireflusso ed esercitano un effetto meccanico sul cardias, in aggiunta alla ricostituzione del segmento intra-addominale di esofago, alla funzione della muscolatura liscia della fundoplicatio e all abilità del chirurgo nel ripristinare una normale tensione/lunghezza della muscolatura dello sfintere esofageo inferiore, fattori che influenzano, in modo indipendente, il successo di ogni tecnica antireflusso. Gli aspetti più importanti che devono essere rispettati nell esecuzione di una tecnica chirurgica antireflusso sono rappresentati dalla dissezione completa del fondo gastrico per confezionare una fundoplicatio floppy, dalla costruzione di una cuffia corta e dalla sua stabilizzazione in corrispondenza del LES, così da prevenire l insorgenza di disfagia e disordini funzionali gastrointestinali postoperatori (7). Gli insuccessi della correzione del difetto anatomico della crus diaframmatica vengono confermati dal rilievo intraoperatorio dell alterazione dei pilastri diaframmatici e dall analisi delle strutture legamentose, con evidenza di deplezione, frammentazione e distorsione dell elastina nei legamenti freno-esofageo, gastro-epatico e gastro-frenico (8), e di alterazioni muscolari della crus diaframmatica (degenerazione vacuolare del sarcolemma) (9). A tale riguardo viene proposta l applicazione di materiale protesico per la chiusura dello jato, con l obiettivo di ottenere una riduzione della tensione ed un rinforzo della sutura muscolare crurale. Dalla prima descrizione del 1993 (10) la discussione ha riguardato la forma, il materiale, le modalità di ancoraggio, l applicazione selettiva o di routine della protesi e le complicanze correlate alla procedura. In ogni caso le caratteristiche anatomiche, funzionali e patologiche, che caratterizzano lo score AFP (Anatomia: ernia jatale A0-A3)(Funzione: tempo reflusso% F0-F3)(Patologia: esofagite P0-P3), rappresentano parametri che presentano effetto predittivo sulle recidive postoperatorie della malattia, con sensibilità 85.7%, specificità 83%, valore predittivo positivo 26.1% e valore predittivo negativo 98.8% (11). Qualità di vita dopo fundoplicatio Considera la sintomatologia preoperatoria esofagea ed extraesofagea e la presenza di sintomi di nuova insorgenza, in aggiunta alle abitudini alimentari, all esercizio fisico ed alla necessità di assunzione di farmaci. I sintomi di nuova insorgenza correlati all intervento sono rappresentati da disfagia, incapacità ad eruttare, meteorismo addominale e flatulenza (grado B). L intensità (0 - assente, 1 - rilevante, 2 - fastidiosa, 3 - severa, interferisce con qualità di vita) La frequenza (0 - assente, 1 occasionale <1/2 sett, 3 - quotidiana). dei sintomi consentono di quantificare e definire gli effetti e i risultati della fundoplicatio, con una valutazione complessiva rappresentata dalla classificazione di Visick modificata (12). INDICAZIONI Ad ESECUZIONE DELL ENDOSCOPIA DOPO FUNDOPLICATIO Sono in relazione alle seguenti condizioni: persistenza o ricomparsa dei sintomi correlati a reflusso, che hanno indotto all esecuzione dell intervento sintomi di nuova insorgenza correlati all intervento, in particolare la disfagia sorveglianza e trattamento di alterazioni istopatologiche esofagee correlate alla malattia. Persistenza o ricomparsa di sintomi L interpretazione clinica deve tenere in considerazione le seguenti condizioni cliniche: a. Indicazioni ad intervento di fundoplicatio Sono rappresentate da: pazienti con esofagite erosiva con buona risposta clinica a PPI, ma intolleranti al farmaco (grado A) persistenza di sintomi esofagei fastidiosi, in particolare il senso di reflusso, in corso di terapia con PPI sintomi extraesofagei fastidiosi non responder a PPI, in cui sia stata dimostrata relazione con episodi di reflusso (grado C) sintomi esofagei con o senza esofagite erosiva con risposta clinica a PPI pazienti con EB con lo scopo di prevenire l evoluzione neoplastica (grado D). b. Relazione tra sintomi ed episodi di reflusso Viene dimostrata con l esecuzione di procedure diagnostiche con le seguenti indicazioni (grado B): esame istologico della mucosa esofagea in casi di sindrome esofagea con disfagia fastidiosa per escludere la presenza si esofagite eosinofila (> 5 biopsie). endoscopia in caso di sindrome esofagea non responder a PPI x2 con biopsie nel sospetto di metaplasia, displasia e neoplasia. manometria esofagea in caso di sindrome esofagea non responder a PPIx2 per esecuzione di ph-impedenzometria esofagea ed esclusione di patologie motorie. ph-impedenzometria esofagea off PPI (7 giorni di sospensione) in caso di sindrome esofagea non responder a PPIx2, con endoscopia e manometria esofagea normali (strumentazione wireless con maggiore sensibilità per registrazione condotta per 48 ore) (13).

3 Figura 1: morfologia della plica mucosa gastroesofagea Grado I Grado III assiale del LES che la tecnica induce, senza alcun effetto meccanico e compressivo sulla struttura sfinteriale. Queste alterazioni fisiopatologiche, che giustificano di per sé l insorgenza di disfagia postoperatoria, rappresentano un meccanismo utile al chirurgo per ridurre la sua incidenza, evitando una compressione meccanica dell esofago con una fundoplicatio lassa, una fundoplicatio incompleta 270 o applicando un dilatatore di grande calibro nel lume esofageo durante il suo confezionamento. La disfagia che si manifesta nelle fasi precoci dell intervento è una condizione sintomatologica frequente, che può risolversi ed essere prevenuta con accorgimenti tecnici che impediscono l eccessiva restrizione del movimento assiale dello sfintere (17). Nei casi in cui prevalga l effetto compressivo della valva sul lume viscerale, il calibro del dilatatore (da 36 a 60 Fr), la lunghezza della fundoplicatio (da 4 a 1 cm), la rimozione del tessuto adiposo pericardiale con posizionamento periesofageo della fundoplicatio ed una adeguata chiusura dello jato esofageo con 5-6 punti a 1 cm di distanza, sono accorgimenti tecnici che controllano in modo efficace le manifestazioni cliniche della malattia e ne riducono al minimo gli effetti indesiderati (18). In caso di disfagia persistente, in cui sia documentata una riduzione di calibro del lume viscerale cardiale con esame radiologico, l endoscopia postoperatoria e la manoc. Reperti endoscopici anatomofunzionali L interpretazione della sintomatologia postoperatoria deve tenere in considerazione i seguenti parametri che sono rappresentati da: morfologia della giunzione gastroesofagea (classificazione di Hill della plica mucosa lungo la piccola curva, con endoscopio in retroversione): - grado I - plica mucosa prominente; - grado II - plica mucosa presente, con periodi di apertura e chiusura - grado III - plica mucosa non prominente; - grado IV - plica mucosa assente con lume esofageo beante. Grado I e II sono considerati normali, grado III e IV patologici per malattia da reflusso gastroesofageo (sensibilità 91%, specificità 95%, valore predittivo negativo 87%), con scarsa correlazione con la pressione dello sfintere esofageo inferiore (Figura 1) (14). morfologia della giunzione gastroesofagea dopo chirurgia antireflusso, con identificazione di 10 parametri, in relazione alla tipologia della tecnica utilizzata, con lo scopo di determinare se la valvola è stata confezionata correttamente e se è intatta (Tabella 1) (15). Grado II Grado IV Disfagia postoperatoria Il meccanismo che regola il rilasciamento del LES è rappresentato dalla contrazione della muscolatura liscia longitudinale vagomediata, con incremento del rapporto tra l area della sezione trasversale del lume viscerale e lo spessore della muscolatura propria. Questo rappresenta in aggiunta all inibizione della muscolatura diaframmatica e all eventuale rilasciamento del fondo gastrico, il principale meccanismo responsabile dei rilasciamenti transitori del LES nell ambito della fisiopatologia della MRGE, in particolare in assenza di ernia jatale, con incremento della pressione esofagea, con camera comune rispetto alla pressione gastrica (16). Dopo fundoplicatio i rilasciamenti neurologicamente indotti dalla deglutizione e quelli transitori risultano essere incompleti o addirittura assenti, in relazione alla riduzione della contrazione della muscolatura longitudinale ed alla dislocazione Tabella 1: caratteristiche della valvola Caratteristiche valvolari Definizione Valutazione Spessore della plica Larghezza della porzione più distale della valvola Sottile o larga Lunghezza della valvola Distanza dall apice del fondo alla plica Cm Solco anteriore Evidenza impronta anteriore Assente, lieve, profonda Solco posteriore Evidenza impronta posteriore Assente, lieve, profonda Piccola curva ampia Ampiezza della zona al di sotto della valvola Ristretta o ampia Adesione all endoscopio Tensione della plica valvolare attorno all endoscopio Lassa, media, serrata Effetto della respirazione Adesione della valvola all endoscopio durante la respirazione Adesione in tutte le fasi Sede intra-addominale Valvola distale all impronta diaframmatica Sì/No Corretta posizione della valvola Fundoplicatio 3 cm prossimale al cardias Sì/No Caratteristiche peculiari Morfologia unica per ogni intervento Descrizione LUNEDì Giorn Ital 2 OTTOBRE End Dig 2012;35: I SESSIONE

4 L ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA ANTIREFLUSSO: COS È NORMALE, COS È PATOLOGICO, COSA PUÒ ESSERE TRATTATO Guido Missale et al > L endoscopia dopo plastica antireflusso metria esofagea ad alta risoluzione sono procedure diagnostiche che consentono di identificare i pazienti che possono beneficiare di procedure di dilatazione pneumatica cardiale. In questi casi deve essere documentata la presenza di stenosi cardiale correlata alla disfagia, con esclusione di patologie motorie del rilasciamento del LES e con ostacolo alla progressione dell endoscopio in cavità gastrica. I parametri radiologici, rappresentati dalla posizione della fundoplicatio rispetto allo jato diaframmatico, dal ristagno di liquido con livello idroaereo nel lume esofageo, dalle modalità di progressione del liquido in cavità gastrica, dall ostacolo alla progressione di pasto baritato semisolido, dalla ricomparsa di ernia jatale, dalla presenza di plica medio gastrica o di volvolo gastrico, rappresentano la conferma della presenza di un ostruzione meccanica cardiale, con indicazione ad esecuzione di procedure di dilatazione (19). Sorveglianza e trattamento di esofago di Barrett dopo fundoplicatio L incidenza di adenocarcinoma esofageo nei pazienti con EB ( % per anno) è 100 volte superiore a quella della popolazione generale (0.005%), con un rapporto con l estensione della metaplasia (0.57% per long EB, 0.26% per short EB) e con il sesso (0.45% per il sesso femminile, 1% per quello maschile). In relazione alle problematiche correlate alla diagnosi di displasia, considerata il marker più attendibile di progressione neoplastica (non evidenza, variabilità/non concordanza diagnostica), l utilizzo di marcatori molecolari (p53, mrna, aneuploidia e tertraploidia, 17p/19p LOH), eventualmente associati al processo infiammazione-metaplasia-neoplasia, fornisce informazioni rilevanti relative al rischio evolutivo nell EB. Tra questi ultimi il fattore nucleare di trascrizione NF-kB, attivato nell esofagite da reflusso, è coinvolto nel processo evolutivo carcinogenetico da metaplasia a displasia ad adenocarcinoma. In questo ambito la chirurgia antireflusso, che previene il contatto con reflussi acidi e biliari, rappresenta una procedura in grado di proteggere l epitelio metaplastico dallo stress ossidativo ad essi conseguente. In ogni caso la sorveglianza dell EB con applicazione del protocollo bioptico di Seattle, utilizzato con lo scopo di offrire la maggior probabilità di identificare la presenza di lesioni displastiche, prevede l esecuzione di esame endoscopico ed istologico per 2 anni, poi ogni 3 anni in assenza di displasie; la ripetizione annuale della procedura in presenza di displasia di grado lieve, mentre in caso di displasia di grado severo confermata o di irregolarità della mucosa vi è indicazione ad applicare procedure chirurgiche di esofagectomia o di mucosectomia, con lo scopo di ridurre il rischio neoplastico. L elettrocoagulazione multipolare, la fotocoagulazione laser, la crioterapia, Argon Plasma Coagulation, la terapia fotodinamica e l utilizzo di radiofrequenza sono procedure di ablazione che consentono l eliminazione delle mucosa metaplastica residua con complicanze trascurabili, da applicare eventualmente dopo mucosectomia. Le procedure di ablazione della mucosa, quando applicate all EB non displastico o con displasia di grado lieve, sono strategie di trattamento che presentano costo-efficacia, in relazione alla riduzione del rischio neoplastico, anche se la documentazione di markers di iperproliferazione nell epitelio neosquamoso consiglia l applicazione di protocolli di sorveglianza endoscopica anche dopo l esecuzione di tali procedure (20). CONCLUSIONI L esecuzione di un esame endoscopico dopo fundoplicatio è una procedura che consente di verificarne l efficacia e i risultati e deve essere applicata nel caso in cui il paziente presenti una sintomatologia persistente o recidiva, correlata alla malattia. Nel corso dell indagine è possibile valutare l integrità endoluminale della fundoplicatio, l efficacia della continenza gastroesofagea e la presenza di recidiva erniaria, in aggiunta alle eventuali lesioni della mucosa correlate ad una ripresa della malattia. In pazienti affetti da EB dopo la fundoplicatio è indicata una continua sorveglianza, anche se il rischio di evoluzione patologica della metaplasia (displasia, adenocarcinoma) può considerarsi ridotto in relazione alla abolizione dei reflussi patologici. In presenza di lesioni displastiche le procedure endoscopiche di mucosectomia ed ablazione con eradicazione della mucosa residua consentono un trattamento adeguato della condizione patologica, riducendo il rischio di evoluzione neoplastica. TAKE HOME MESSAGE L esame endoscopico dopo intervento chirurgico di fundoplicatio è indicato in caso di persistenza o ricomparsa della sintomatologia preoperatoria e nella sorveglianza e trattamento di lesioni metaplastiche o displastiche. L esame endoscopico dopo intervento di fundoplicatio definisce le caratteristiche della plica mucosa gastroesofagea e della valvola antireflusso, parametri che consentono di interpretare la sintomatologia postoperatoria. La comparsa di disfagia o di sintomi di nuova insorgenza dopo fundoplicatio richiede l esecuzione di procedure diagnostiche radiologiche e funzionali (manometria, ph-impedenzometria) per identificare i pazienti nei quali è indicata l esecuzione di esame endoscopico ed eventuale dilatazione pneumatica cardiale. I risultati dell intervento chirurgico di fundoplicatio sono in relazione alla tecnica utilizzata e alla sua modalità di esecuzione. La formazione del chirurgo influisce sulla ricostituzione delle normali condizioni anatomo-funzionali della regione esofago-cardiale. Corrispondenza Renzo Cestari U.O. Chirurgia Endoscopica Digestiva Università degli Studi A.O. Spedali Civili P.le Spedali Civili, Brescia Tel Fax cestari@med.unibs.it Bibliografia 1. Attwood SE, Barlow AP, Norris TL, Watson A Barrett s oesophagus: effect of antireflux surgery on symptom control and development of complications Br J Surg 1992;79: Wetscher GJ, Hinder RA, Smyrk T, Perdikis G, Adrian TE, Profanter C. 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