diagnosi differenziale e inquadramento diagnostico per il medico di medicina generale

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1 DOLORE TORACICO diagnosi differenziale e inquadramento diagnostico per il medico di medicina generale Dr.ssa Simona Sacchi Medicina II ASMN- RE

2 Le definizioni DOLORE TORACICO (DT) si definisce dolore toracico qualsiasi dolore, dalla base del naso all ombelico anteriormente e dalla nuca alla XII vertebra posteriormente, che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda. Può essere un franco dolore, ma anche una sensazione anomala di oppressione, costrizione, pesantezza, tensione, gonfiore, ripienezza, senso di indigestione;

3 U.S. uomo 71 anni Al triage dolore toracico: esecuzione di ECG con segni di STEMI.. Accesso immediato in sala urgenze: paz in ACR Al monitor FV -> scarica 200 J con ripristino di rs, polso e sensorio. In APR: ipertensione in trp con ramipril 5 mg.

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5 Il DT in PS i problemi. DT: sintomo di presentazione frequente in PS (circa 5% di tutti gli accessi) 1:4 ha patologie a rischio di vita (SCA) Anamnesi non sempre univoca/dolore atipico Scarsa performance diagnostica dei test eseguibili in PS

6 Sindromi Coronariche Acute ESC -EHJ 2011

7 Definizione universale di INFARTO JACC 2007 task force Myocardial infarction is the detection of rise and/or fall of cardiac biomarkers (preferably troponin) with at least one value above the 99th percentile of the upper reference limit, together with evidence of myocardial ischaemia with at least one of the following: symptoms of ischaemia ECG changes indicative of new ischaemia (new ST-T changes or new LBBB) development of pathological Q wave in the ECG imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality.

8 Dati USA (1998) 8 milioni pz/anno 50%: ricoverati 50%: dimessi 40%: SCA 4 %: SCA

9 e per il MMG??? 1% delle visite Pochi strumenti, ma essenziali: Conoscenza del paziente Giudizio clinico ECG.. Scelta del percorso giusto.

10 e per il MMG??? NICE- clinical guideline (march 2010) National institute for Health and Clinical Excellence Chest pain of recent onset: Assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. 1-pazienti con dolore acuto (possibile SCA) 2- pazienti con angina stabile

11 1-Paziente con dolore ACUTO : possibile SCA Il dolore è ancora in atto? Oppure è entro le ultime 12 ore? Valuta se può essere cardiaco: storia del dolore presenza di FR CV anamnesi di CAD e procedure effettuate precedenti accertamenti per DT

12 Paziente con dolore ACUTO possibile SCA Caratteristiche del dolore: Sede (sterno etc.) con durata > 15 minuti Nausea/vomito/ sudore/dispnea.. Associati! Instabilità emodinamica Nuovo dolore o > frequenza di angina stabile da sforzo

13 Non usare nitrato sl per fare diagnosi Non fare valutazioni diverse fra uomo/donna o differenze razziali SE SOSPETTI UNA SCA MANDA PAZIENTE IN OSPEDALE COME EMERGENZA!!.chiama 118 Se il dolore è in atto Se il paz ha avuto dolore nelle ultime 12 h e l ECG è anomalo o non effettuabile! Se un paziente ha avuto di recente una SCA

14 SE SOSPETTI UNA SCA ma NON sussiste emergenza Invia il paziente in URGENZA (in PS o visita cardiologica) Se il paz ha avuto dolore nelle ultime 12 h e l ECG è normale! Se il paz. ha avuto dolore fra le 12 e le 72 ore prima

15 Se il paz. ha avuto dolore più di 72 ore prima (ed è stabile dal pdv emodinamico) Valutazione clinica dettagliata ECG Dosaggio troponina QUNDI nella nostra realtà: visita cardiologica!!

16 Gestione immediata della SCA ECG quanto prima Cessazione dei sintomi (nitrato sl/oppiaceo)..mona Singola dose ASA 300 (se non allergie) Pulsossimetria/somministrazione di O2: obiettivo SpO %, ma nei BPCO SpO % fino ad EGA Chiamo il 118

17 Monitoraggio del paziente Usa il senso clinico per valutare: Recidiva del sintomo o sintomi associati Pressione e polso Ritmo Pulsossimetria ECG Regressione del dolore

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19 c c c

20 Valutazione clinica Anamnesi: Età/sesso Caratteristiche dolore Sintomi associati Storia di m. cardiovascolare FR CV Esame obiettivo Stato emodinamico Segni di complicanze (EPA) Ricerca di FR CV (ipertensione/dislipidemia) Segni di m. CV (polsi, soffi) Escludere altre cause di DT (es. stenosi aortica, dissecazione, PNX etc)

21 SEGNI DI ALLARME DELL INFARTO MIOCARDICO dolore al centro del torace o alla mandibola, alla gola o simile al mal di stomaco difficoltà di respirazione o senso di debolezza nausea vomito sudorazione durante sforzo o anche a riposo da BLS-D IRC 2010

22 La Centrale Operativa 118 è attiva h 24 si avvale di infermieri adeguatamente addestrati opera attraverso protocolli decisi dal medico responsabile INVIA Ambulanza con Medico dell emergenza h 24 Ambulanza con Infermiere dedicato (AIRE) h 8-20 Ambulanza con volontari del soccorso h 24 Ambulanza con VVFF h 24

23 Valutazione delle funzioni vitali coscienza, respiro, circolo A cosciente? si no B respira? si no C ha circolo? si no sta sanguinando? si no BASTANO 30 SEC. PER RISPOSTE PRECISE

24 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA RICONOSCIMENTO E ALLARME PRECOCI RCP PRECOCE DEFIBRILLAZIONE PRECOCE SOCCORSO AVANZATO PRECOCE da BLS-D IRC 2010

25 IN OSPEDALE Stratificazione del rischio nel DT Anamnesi (FR e caratteristiche del dolore) Es. obiettivo ECG Troponina

26 L ECG è dirimente Uomo 70 anni, anamnesi negativa, dolore toracico alle 3 di notte, durato 10 minuti

27 Markers laboratorio (troponina)

28 DT in OBI OBI: Struttura con posti letto che consente una valutazione clinica e/o un trattamento, in un tempo compreso tra 6 e 24 h, senza ricorrere al ricovero ospedaliero. ECG negativo Cardioenzimi negativi Livello di rischio basso CHEST PAIN UNIT

29 Sindromi Coronariche Acute ESC -EHJ 2011

30 Quindi riassumendo Dolore in atto -> 118 Dolore acuto, ma non in atto: 1. Entro 12 ore: Valutazione clinica- ECG in giornata in H 2. Tra 12 e 72 ore: valutazione in H 3. < 72 h Valutazione- ECG in H per eventuali altri accertamenti In ogni caso se sospetto di SCA: 118

31 e per il MMG??? NICE- clinical guideline (march 2010) National institute for Health and Clinical Excellence Chest pain of recent onset: Assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. 1-pazienti con dolore acuto (possibile SCA) 2- pazienti con angina stabile

32 Pazienti con angina stabile Il giudizio clinico da solo può essere sufficiente a confermare o escludere la diagnosi di angina stabile, Ma se c è un dubbio si possono utilizzare test diagnostici (funzionali o anatomici) in base alla probabilità di m. coronarica. Dolore anginoso: 1. Costrittivo, retrosternale o al collo, spalle, mandibola, o braccia 2. Scatenato da esercizio fisico (freddo, pasto etc) 3. Che regredisce col riposo o nitrato sl in 5 minuti Angina atipica: 2 dei 3 caratteri Dolore NON anginoso: nessuno dei 3 caratteri

33 Stima della probabilità di m. coronarica High risk: diabete fumo dislipidemia Se ci sono anomalie all ECG: aumenta la probabilità di Coronaropatia in ogni gruppo

34 Età/sesso M Anamnesi Caratteristiche del dolore Sintomi associati storia di SCA, mcv o rivascolarizzaizone Ogni FR : diabete, ipercolesterolemia, fumo, ipertensione familiarità (eventi CV maggiori -MI o IMA- nei parenti di 1 grado < 55 anni se M o < 50 anni se F) Il riscontro di familiari affetti da c. ischemica in età avanzata non è considerato FR

35 Se il dolore è anginoso tipico e la stima di CAD > 90%-> tratta come ANGINA (ASA) Se dolore non anginoso, escludi Angina Stabile, specie se : Dolore prolungato, a riposo, o non correlato allo sforzo, aumenta con respiro, associato a sintomi (vertigine, palpitazione, formicolio, disfagia) Se la probabilità di CAD è < 10% pensa ad altro PS : escludi anemia! RX torace!!!ecg!!!

36 Per gli altri casi: dolore anginoso atipico Classifica in base alla probabilità di CAD Fra 60-90% : studio angiografico Fra 30-60% : test funzionali non invasivi (es. scinti, eco-stress) Fra 30-10%: test per escludere (CT calcium score e coro -TC )

37 CAUSE PIU FREQUENTI DI DT Ischemia miocardica da coronaropatia su base aterosclerotica Ischemia miocardica senza coronaropatia aterosclerotica Altre patologie cardiovascolari Angina stabile Sindromi coronariche acute (SCA) 1. IMA ST sopra (STEMI) 2. IMA non -ST sopra (NSTEMI) 3. AI Stenosi aortica Miocardiopatia ipertrofica Insufficienza aortica grave Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, tachicardia, crisi ipertensiva) Pericardite acuta Dissecazione aortica TEP Prolasso mitralico Patologie non cardiache Gastroesofagee Mediastiniche Pleuropolmonari (PNX, polmoniti, pleuriti) Psicogeno (ansia, depressione, etc) Parietale (nevriti intercostali, radicoliti posteriori, affezioni muscolari, algie ossee, s. scaleno anteriore, costocondrite, H. zoster)

38 DT in pazienti ambulatoriali DA: Episodes of care for chest pain: a preliminary report from MIRNET. Michigan Research Network. Klinkman - J Fam Pract 1994 Apr;38(4): (n=399 ) Causa Prevalenza Muscolo-scheletrica (di parete) 36 % di cui costo-condrite 13% Gastro-intestinale 19 % di cui esofagite da reflusso 13% Cardiaca e vascolare 16 %* Polmonare 8 % Psichiatrica 5 % Non classificato 16 % * La prevalenza dell eziologia cardiaca aumenta fino al 50% in pazienti > 65 anni

39 Anamnesi Esame obiettivo Parametri vitali In ambulatorio: diagnosi differenziale Decisione: percorso diagnostico e terapia

40 Esame obiettivo: deve essere accurato: specie nella valutazione degli apparati cardiovascolare (soffi, terzo tono, turgore giugulare), polmonare (rumori umidi, broncospasmo, segni di versamento pleurico), del circolo periferico (polsi, marezzature, pallore, discromie), nella ricerca di una possibile ipertensione e ipercolesterolemia (xantelasmi).

41 Parametri vitali: AVPU- GCS - Kelly Frequenza respiratoria Saturazione dell ossigeno Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Temperatura cutanea

42 AVPU A: alert V: verbal P: pain U: unresponsive P: corrisponde a GCS 8

43 FR: preoccuparsi se < 10 o > 20 o chiara dispnea o gasping Saturazione PA: preoccuparsi se sistolica < 90 o > 200 FC: preoccuparsi se < 40 o > 150 (sentirla al cuore, non al polso!!!) TC: se > 38.5 se < 36

44 Quindi, in ambulatorio, da solo, cosa fare??? distinguo paziente stabile da quello instabile

45 DT con paziente instabile Chiamo il 118 Sdraio il paziente e non lo abbandono Mantengo la calma e rassicuro Nell attesa rivaluto i PV Uso i farmaci in mio possesso.(nitrato s.l. furosemide, morfina) Preparo la documentazione Aspetto il Medico dell emergenza o Telefono al collega del PS

46 CAUSE PIU FREQUENTI DI DT Ischemia miocardica da coronaropatia su base aterosclerotica Ischemia miocardica senza coronaropatia aterosclerotica Angina stabile Sindromi coronariche acute (SCA) 1. IMA ST sopra (STEMI) 2. IMA non -ST sopra (NSTEMI) 3. AI Stenosi aortica Miocardiopatia ipertrofica Insufficienza aortica grave Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, tachicardia, crisi ipertensiva) Altre patologie cardiovascolari Pericardite acuta Dissecazione aortica TEP Prolasso mitralico Patologie non cardiache Gastroesofagee Mediastiniche Pleuropolmonari (PNX, polmoniti, pleuriti) Psicogeno (ansia, depressione, etc) Parietale (nevriti intercostali, radicoliti posteriori, affezioni muscolari, algie ossee, s. scaleno anteriore, costocondrite, H. zoster)

47 DT con paziente instabile Sindromi Coronariche Acute (STEMI NSTEMI- AI) DISSECAZIONE AORTICA EMBOLIA POLMONARE PATOLOGIA PERICARDICA TAMPONAMENTO CARDIACO PNX IPERTESO

48 DISSECAZIONE AORTICA Ipertesi di sesso maschile (Marfan, Ao bicusp.) Dolore lacerante, acme/decremento; spesso dal torace si irradia al dorso, verso il basso, alle estremità più distali (segue la dissecazione). Disfagia, tosse e sintomi neurologici e ischemici di vario tipo (es. ictus, paraparesi, IMA) Ipertensione, soffi cardiaci, diminuzionescomparsa dei polsi, gradiente PA arti dx/sn In PS: ECG/ECO/ RX torace- TC torace

49 DISSECAZIONE AORTICA Classificazione di STANFORD Tipo A: prossimale Tipo B: distale

50 EMBOLIA POLMONARE Storia clinica suggestiva: allettamento, recente chirurgia o trauma, cancro in atto, pregressa TVP, ogni stato trombofilico, etc Sintomi: dispnea, tachipnea e dolore toracico pleuritico (ma anche emoftoe, sincope, aritmie). Segni obiettivi variabili: dall assenza di reperti fino a quadri di shock conclamato. In PS: ECG/RX torace/dimero+ega/cus/ TC torace

51 SCORE DI WELLS semplificato PER LA TEP Neoplasia maligna in trattamento nei 6 mesi precedenti Punteggio Emottisi 1 Precedenti di TVP/TEP 1.5 Immobilizzazione nei 4 gg precedenti FC > 100 bpm 1.5 diagnosi alternativa improbabile Segni clinici TVP categorie di probabilità di TEP: 1- alta se > 4 2- bassa se < o = 4

52 PATOLOGIA PERICARDICA Dolore: variabile, associati dispnea, febbricola, tosse, disfagia. Tipico: il dolore aumenta con l inspirazione, la tosse, i cambiamenti posturali la deglutizione, e si allevia con la posizione accovacciata. EO: tipici gli sfregamenti pericardici Cause: infezioni, neoplasie, disordini autoimmunitari, metabolici (uremia) ed infiammatori, da farmaci, conseguenza di un IMA, forme idiopatiche. In PS: ECG, esami, eco cardio, Terapia: FANS o ASA. Talvolta, gestione ambulatoriale

53 TAMPONAMENTO CARDIACO Paziente CRITICO: dispnoico, ipoteso e con dolore/oppressione toracica EO: toni parafonici + turgore giugulare+ ipotensione (triade di Beck), tachipnea, talvolta polso paradosso (caduta della PAS durante inspirazione profonda superiore a 20 mmhg). In PS: ECG, Rx torace, Eco cuore. Pericardiocentesi d urgenza: procedura salvavita

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55 PNEUMOTORACE (PNX) Il PNX idiopatico (o spontaneo) è classificato come primitivo: sani, giovani maschi, di alta statura secondario: p. polmonari come BPCO, asma etc DT pleuritico acuto, dispnea, più o meno intensa; se PNX si estende il DT cala e la dispnea aumenta. EO: fvt ridotto, iperfonesi alla percussione, MV assente-ridotto, soffio anforico. In caso di PNX iperteso (intensa dispnea, cianosi, deviazione della trachea, turgore giugulare, ipotensione fino allo shock):drenaggio con ago. In PS: ECO torace, RX torace, ECG ed EGA non diagnostici

56 Paziente stabile (dolore anamnestico e PV stabili) Accertamenti ECG e visita cardiologica RX torace e/o RX costato Esami di laboratorio E tutto quanto clinicamente indicato e utile alla diagnosi (EGDS, Ecografia, vis. psichiatrica )

57 PAT. PLEURO-POLMONARE DT con o senza dispnea, talvolta con tosse e febbre Diagnosi: con anamnesi dettagliata, esame obiettivo, ECG, RX torace ed esami di laboratorio DD: BPCO, asma, processi infettivi e neoplasie Importante è la stabilità clinica del paziente

58 PAT. PARETE TORACICA Costo-condrite, nevralgia intercostale (anche da H.Zoster), pleurodinia Il paziente localizza il dolore in un area ben delimitata, il dolore è respiro-fasico e sensibile alle variazioni posturali ed anche la palpazione di solito riproduce il sintomo Terapia: FANS e applicazione topica di antinfiammatori e calore

59 PAT.GASTRO-INTESTINALI Considerarlo dopo aver escluso tutte le altre cause toraciche di dolore. Storia, EO, esami di laboratorio possono suggerire una patologia gastroenterica (es. spasmo esofageo, ernia jatale con esofagite da reflusso, gastrite, pancreatite, colica biliare etc.). ECG: per escludere la CAD RX /eco se indicati dalla clinica

60 ALTRE CAUSE In DD anche patologie a carico del midollo spinale dorsale e dei nervi toracici (metastasi, mieloma multiplo, artrite, anchilosi, cifoscoliosi, osteomielite, Herpes Zoster). Da considerare invece, per la relativa frequenza nella popolazione che accede in PS, i disturbi d ansia e le somatizzazioni (particolarmente nei pazienti più giovani).

61 DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete, non reumatico, cause frequenti - Costo-condrite - dolore localizzato - interessa le cartilagini costali superiori - dolore riprodotto esattamente dalla digito-pressione - manovre provocative (gallo che canta) - andamento auto-limitante, se persistente considerare fibromialgia

62 DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete, non reumatico, cause frequenti Sindromi costali basse ( sindrome della XII costa ) -Dolore alle emigabbie inferiori o agli ipocondri - Dolorabilità sull estremo inferiore costale (iper-mobilità delle estremità dell ultima costa, spesso post-traumatica) - più frequente nella donna, può persistere per anni, frequenti consulti - riprodotta dalla pressione e riferita come puntiforme - manovre provocative (aggancio) Fratture costali -Traumatiche - Patologiche (osteoporosi, steroidi, osteomalacia, neoplasie metastatiche)

63 DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete, non reumatico, cause meno frequenti Sindrome di Tietze dolore, rigonfiamento non suppurativo delle art. sterno-clavicolari e costo-condrali - interessa spesso la II e III art. costale anteriore - solitamente in un unica sede - diagnosi differenziale con artriti reattive Xifoidalgia - Dolore e dolorabilità sul processo xifoideo - sintomi esacerbati da flessione anteriore - possibile genesi post-traumatica Sub-lussazione spontanea dell art. sterno-clavicolare

64 DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete, reumatico, cause frequenti - Fibromialgia -dolore muscolo-scheletrico diffuso, non solo toracico, spesso localizzato ai cingoli - evocato da specifici punti dolorosi, spesso localizzati a collo, spalle, regione lombare, anche, 2 articolazione costo-sterno - astenia - depressione dell umore, insonnia -Artrite reumatoide - 7%: coivolgimento della sterno-clavicolare - rarissimamente isolato: generalmente in presenza di AR generalizzata e stabilita

65 DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete, reumatico, cause frequenti -Spondilite anchilosante -25%: dolore toracico anteriore (art.sterno-clavicolare, manubrio-sternale) - algie al rachide per interessamento delle art. costo-vertebrali -Artrite psoriasiaca -algie lombari ed in sede glutea - rigidità mattutina e deficit flessione anteriore (test di Schober) - raro il coinvolgimento toracico - artrite nel 5-10% dei soggetti psoriasici

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67 DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete nervi sentitivi: caratteristiche INTENSO, URENTE LOCALIZZATO (1 o più dermatomeri) SPESSO CON ACME NOTTURNO ALLODINIA NEURITE ERPETICA ACUTA (precede il rash di nel 75% dei casi, con latenza fino a giorni-settimane) NEVRALGIA POST-ERPETICA (10-15 % dei casi; dolore che persiste per >30 giorni dopo la fase acuta) NEURITI INTERCOSTALI (POST-ATTINICHE E NON) NEUROPATIA DIABETICA

68 DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore esofageo: letteratura Il dolore esofageo può insorgere per la presenza di anomalie di parete o di contenuto dell esofago, per un alterata motilità o per alterata percezione di stimoli normali (come nel colon irritabile) il 50% dei pazienti con DT e coronarografia negativa ha un anormale ph metria esofagea (DA: Esophageal function in patients with angina-type chest pain and normal coronary angiograms. DeMeester- Ann Surg 1982 Oct;196(4):488-98) solo il 6% ha segni di esofagite all EGDS (DA: Cherian, P et al. Esophageal tests in the evaluation of non-cardiac chest pain. Dis Esophagus 1995; 8:129.)

69 DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore esofageo: caratteri dura per più di un ora insorge in fase post-prandiale assenza di irradiazione associazione con disturbi esofagei: pirosi, rigurgito, disfagia alleviato da antiacidi IMPOSSIBILE DISTINGUERE IN MODO AFFIDABILE SU BASE CLINICA IL DOLORE ESOFAGEO DALLA CORONAROPATIA. VIENE PRESO IN CONSIDERAZIONE IN PRESENZA DI UN WORK-UP CARDIOLOGICO NEGATIVO LA RISPOSTA DEL DOLORE ALLA NITROGLICERINA NON E UN CRITERIO AFFIDABILE: su 459 pazienti la nitroglicerina alleviava il dolore nel 35% dei casi di coronaropatia e nel 41% dei casi senza coronaropatia (DA: Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease.- Henrikson CA; Howell EE; Bush DE; M - Ann Intern Med 2003 Dec 16;139(12):979-86).

70 DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore esofageo: cause MRGE IPERSENSIBILITA ESOFAGEA DISMOTILITA ALTRE CAUSE DI ESOFAGITE: infettive (candidosi) da farmaci (antibiotici, bisosfonati, FANS, Sali di K) da caustici NEOPLASIE (più frequente la disfagia) CORPI ESTRANEI: disfagia dolore al collo incapacità di deglutire saliva

71 dolore esofageo: reflusso GE prevalenza 20%: 1 su 5 pirosi post-prandiale e rigurgito sono i sintomi cardine CAUSE: ERNIA IATALE FUMO ALCOOL OBESITA CAFFE, CIOCCOLATO, GRASSI SOVRA-DISTENSIONE GASTRICA FARMACI la prima diagnosi differenziale è con il dolore anginoso (ECG, test provocativi); altre DD sono esofagiti infettive, ulcera peptica, dispepsia simil-ulcerosa, disordini della motilità esofagea, patologie vie biliari (EGDS, ECO)

72 dolore esofageo: reflusso GE EGDS: classificazione in 4 stadi di gravità sec. Savary- Miller o Los Angeles

73 DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali altre cause gastro-intestinali (non esofagee) CAUSE EPATICHE: CAUSE BILIARI: ascesso sub-frenico distensione glissoniana (fegato da stasi acuto) dopo trattamenti ablativi per HCC colecistite acuta, colelitiasi e litiasi coledocica, colangite, oddite CAUSE PEPTICHE: gastrite acuta, da reflusso biliare, gastrite da reflusso, gastropatie da FANS e alcool, ulcera peptica, neoplasie CAUSE PANCREATICHE: pancreatite acuta e cronica, neoplasie CAUSE COLICHE: colon irritabile, appendicite, neoplasie (flessure)

74 Domande?

75 La sincope nell ambulatorio del MMG (1-3% delle visite)

76 Sincope Etimologia: gr. syn-kopto = interrompere, tagliare Definizione: improvvisa e transitoria perdita di coscienza, di breve durata, con rapido recupero completo e spontaneo; in genere causa caduta (perdita del tono posturale) Meccanismo fisiopatologico: ipoperfusione cerebrale globale, transitoria

77 prodromi senza perdita di coscienza : sudorazione, malessere, ipotensione, sensorio obnubilato, calo del visus -> presincope Desueti i termini: lipotimia, NO pre-lipotimia, svenimento.

78 Sincope: cause Riflessa (neuromediata) Vaso-vagale Situazionale Seno-carotidea Nevralgia glosso-faringea e trigeminale Ortostatica Farmaco-indotta Deplezione di volume Sindromi da furto vascolare Insuff. neurovegetativa primitiva e secondaria Cardiaca aritmica strutturale

79 Non sincope: confermare con specifici test e/o consulenze specialistiche Patologie associate ad alterazione o perdita di coscienza Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia Epilessia Intossicazione Attacco ischemico transitorio (TIA)

80 Non sincope: confermare con specifici test e/o consulenze specialistiche Patologie simil-sincopali senza perdita di coscienza Catalessia Drop attack Sincopi psicogene (patologie da somatizzazione) TIA di origine carotidea

81 Transitoria perdita di coscienza strategia diagnostica 1. È sincope o altro? 2. E presente cardiopatia? (cambia la prognosi) 3. Com è la diagnosi della sincope: certa, sospetta, inspiegata?

82 Valutazione iniziale anamnesi, EO, PA clino e orto, ECG Anamesi E.O.: segni cardiovascolari, neurologici, metabolici PA clino e orto: svela ipotensione ortostatica: dopo 5 min. in clino a riposo ECG: raccomandato subito e in continuo, specie nel sospetto di sincope cardiogena Resa diagnostica: anamnesi ed e.o: 45%- 80% dei casi ECG in PS: 1 11% Es. lab.: raramente (emocromo, elettroliti s., glicemia)

83 Valutazione prognostica Mortalità a 1 anno: 1. s. cardiaca 18 33% (MIC 24%) 2. s. non cardiaca 0 12% 3. s. inspiegata 6% La sincope è un fattore indipendente predittivo di mortalità e morte improvvisa La malattia cardiaca strutturata è il maggior fattore predittivo di mortalità e morte improvvisa nei pz. con sincope

84 Valutazione prognostica Per le sincopi da altra causa incidono la co-morbidità; prevalgono elementi che comportano una deteriore qualità di vita Elementi predittivi di ricorrenza: sincope recidiva età 45 a oltre 6 episodi/ anno e tilt test + 50% di rischio di ulteriore recidiva a 1 anno Comunque 35% pz. recidivano nell 83% entro 2 anni.

85 Quesiti anamnestici importanti Eventi antecedenti : posizione, attività, fattori predisponenti e precipitanti Prodromi : corteo neurovegetativo, aura, dolore toracico, addominale, al collo, spalle, obnubilamento del visus Concomitanze (testimoni): Caduta, colorito, respiro, movimenti tonico- clonici, morsus, esordio dei movimenti

86 Quesiti anamnestici importanti Esito : Corteo neurovegetativo, confusione, dolori muscolari, colorito, lesioni, incontinenza, sensazioni aritmiche Precedenti : storia familiare di cardiopatie, patologie pregresse, farmaci; eventuali sincopi precedenti: caratteristiche, frequenza, numero

87 Diagnosi certa 1-NEUROMEDIATA S. vaso-vagale: eventi precipitanti come paura, severo dolore, stress emotivo, prolungato ortostatismo sono associati a prodromi tipici S. situazionale: durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse, deglutizione

88 Diagnosi certa 2- ORTOSTATICA ipotensione documentata + sincope o presincope PA in clino orto Tecnica: 5 di riposo in clino, misurazione dx. e sin., ogni min. x 3 min. o più. TEST POSITIVO SE La P.A. si riduce 20 mmhg o è 90mmHg con o senza sintomi prodromici oppure calo pressorio + sintomi (necessario controllo protratto per calo persistente).

89 3-CARDIACA S. aritmica BS < 40/min., blocchi seno-atriali ripetitivi o pause sinusali >3 sec BAV II Mobitz 2 o BAV III BBdx e BBsin alternante TPSV veloce o TV malfunzionamento del PM con asistolie S. da anomalia strutturale Mixoma atriale prolassante in V. sin Sincope da sforzo in stenosi aortica severa ECG con segni di ischemia acuta con o senza IMA, (bassa portata, aritmia). S. causa ischemica

90 Caratteristiche suggestive di altre perdite di coscienza TIA: segni e/o sintomi correlati a deficit focali cerebrale o visivo, non isolati: vertigini, disartria, diplopia, parestesie M. psichiatriche: disturbi somatici senza cardiopatia organica Drop attack: perdita del tono muscolare, non della coscienza Ipoglicemia: tremore, sudorazione, ansietà, rari rallentamento e perdita di coscienza

91 DD tra epilessia e sincope PRIMA DELL'ATTACCO EPILESSIA Possibile aura (rara) SINCOPE Possibile sensazione di freddo, pallore, nausea e conati di vomito DURANTE L'ATTACCO Movimenti tonico-clonici di solito prolungati, sincroni, di forte intensità Le contrazioni coincidono con la perdita di coscienza le contrazioni possono essere monolaterali Possibili autoamatismi tipici (masticare, baciare) Possibile morsicatura della lingua Movimenti tonico-clonici di breve durata (<15 sec), asincroni ed afinalistici (mioclonie) Le contrazioni iniziano sempre dopo la perdita di coscienza DOPO L'ATTACCO Prolungata confusione mentale Pronta ripresa La gestione in urgenza del dolore Possibile toracico nausea, vomito, pallore

92 Raccomandazioni classe I Esami Laboratorio basali (emocromo, biochimico) sono indicati se si sospetta sincope da ipovolemia (in aggiunta a dati clinici) o casi di non -sincope di verosimile causa metabolica NB intossicazione da monossido!!!! Sospetta s. cardiaca: es. ecocardiografico, se dubbia aritmica: Holter ECG e, se non diagnostici, in casi selezionati SEF

93 Raccomandazioni classe I Primi esami: Palpitazioni e sincope: monitoraggio ECGrafico e ecocardiogramma Dolore toracico tipico pre/post sincope: monitoraggio ECGrafico, TE e ecocardiogramma Pz. giovani senza sospetto di mal cardiaca e/o neurologica: tilt test; pz. anziani MSC Sincope durante movimenti del collo significativi: MSC Sincope durante e dopo sforzo: TE e ecocardiogramma Pz. con disfunzione autonomica o mal. neurologica: v. neurologica x diagnosi specifica (TC, EEG, Ecodoppler TSA) Sospette somatizzazioni: v. psichiatrica, differibile con percorso ambulatoriale.

94 Grazie per l attenzione

95 CHEST PAIN SCORE (CPS) Localizzazione Retrosternale, precordiale Emitorace sin, collo mandibola epigastrio Apex Carattere Oppressivo, strappamento, morsa Pesantezza, restringimento Puntorio, pleuritico, pinzettante Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, +1 collo, mandibola Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione +2 > 4 alta prob. di SCA (dolore tipico) < 4 bassa probabilità (dolore atipico)