La cura della mano e del polso.

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1 Corso Infermieri Massa 2 aprile 2012 La cura della mano e del polso. Dott. Lorenzo MARZONA U.O. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (dir. dott. Bernardo PAVOLINI) OSPEDALE DI MASSA - AUSL1 MASSA E CARRARA REGIONE TOSCANA

2 Programma La cura della mano e del polso Leonardo Da Vinci Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Le infiltrazioni Functions of human hand

3 Programma Le funzioni della mano La mano organo di informazione La mano organo di esecuzione Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand

4 La mano organo di informazione Sensibilità superficiale informa sugli eventi fisici esterni che stimolano i recettori sensitivi cutanei INTENSITÀ E QUALITÀ Sensibilità profonda Informa sulla posizione dei segmenti scheletrici e dei muscoli ad essi collegati TENSIONE E FORZA Ricchezza di corpuscoli sensitivi della cute

5 La mano organo di informazione La manipolazione e la palpazione informano su peso, volume, dimensioni nei tre piani dello spazio CONOSCENZA STEREOMETRICA Il tatto è passivo, il toccare è volontario

6 I nervi della mano

7 I territori sensitivi della mano

8 La discriminazione sensitiva della mano

9 La mano organo di esecuzione La prensione è l insieme delle funzioni poste in gioco nel momento di afferrare con l uso della mano Necessita di INTENZIONE MECCANISMO DI PRESA COSTANTE INFORMAZIONE SENSITIVA Afferrare è meccanicismo, prendere è intenzionale

10 La mano organo di esecuzione La prensione manuale ha 3 diverse fasi APPROCCIO PRESA RILASCIO Afferrare è meccanicismo, prendere è intenzionale

11 La mano organo di esecuzione APPROCCIO 1. Visivo a) Controlla una mano per volta b) Fornisce le coordinate di direzione e distanza c) Fondamentale nei deficit sensitivi 2. Tattile a) Fondamentale nei deficit visivi 3. Su ordine a) Guidato dalla memoria in gesti ripetitivi Afferrare è meccanicismo, prendere è intenzionale

12 La mano organo di esecuzione PRESA 1. La presentazione della mano a) azione dei muscoli estensori lunghi e intrinseci della mano 2. La chiusura delle dita a) Presa di forza (digito-palmare, nervo ulnare) b) Presa di precisione (pollice-digitale, nervo mediano) 3. La regolazione della forza di presa a) Adattamento a peso, fragilità, superficie

13 La mano organo di esecuzione RILASCIO 1. Apertura della mano a) azione dei muscoli estensori lunghi nervo radiale Automatico Controllato protezione finalizzato

14 La mano di più Le funzioni della mano indissociabili La mano e la mano - agire La mano e l occhio - coordinare La mano e la bocca - alimentarsi La mano e la parola - comunicare La mano e il calore - termoregolarsi Il flusso ematico della mano può aumentare di 100 volte il suo minimo sufficiente al nutrimento grazie alle anastomosi artero venose cutanee

15 Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Anatomia Funzione Le ferite Le immobilizzazioni Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand

16 Il polso al servizio della mano Il polso è una complessa interazione di diverse articolazioni radiocarpica ulnocarpica radio-ulnare distale intercarpiche carpo-metacarpali Tutte insieme permettono il posizionarsi della mano nello spazio.

17 Il polso al servizio della mano Cerniera articolare 7 ossa carpali (pisiforme = sesamoide) radio e ulna distali 5 basi metacarpali.

18 Il polso al servizio della mano Funzioni del polso posizionamento della mano rispetto all'avambraccio vantaggio meccanico stabilizzatore della mano efficace funzionamento Le unità motorie che muovono il polso nascono prossimalmente nell'avambraccio, attraversano il polso e si inseriscono distalmente senza connessioni con il complesso carpale.

19 Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Chirurgiche Traumatiche Le immobilizzazioni Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand

20 Le ferite Le ferite vengono classificate in rapporto: all apparato e organo interessati; all agente causale; al meccanismo di azione; alla coesistenza di corpi estranei ritenuti o infissi; al tipo di lesione prodotta. Le ferite possono distinguersi in ferite di tipo traumatico e chirurgico Traumatiche Chirurgiche

21 Le ferite Modalità fondamentali di guarigione per prima intenzione (unione spontanea o chirurgica immediata) ferite con margini non diastasati senza formazione palese di tessuto di granulazione; per seconda intenzione (ferita ampia, aperta) riempimento dello spazio da parte di tessuto di granulazione; per terza intenzione i margini della ferita vengono riaccostati con una sutura per anticipare la guarigione; sotto crosta quando avviene sotto una massa di essudato secco (evaporazione) e di sangue coagulato, come nelle abrasioni ed escoriazioni; sotto coagulo umido propria di organi parenchimatosi molto vascolarizzati (polmone, fegato, rene) dove non è possibile un evaporazione.

22 Le incisioni chirurgiche della mano

23 Le ferite traumatiche

24 Classificazione delle ferite

25 Guarigione delle ferite

26 Rimozione delle suture

27 Complicanze della cicatrizzazione le infezioni locali della ferita post-operatorie o post-trattamento le guarigioni ipertrofiche eccesso di tessuto di granulazione esuberante presenza di collagene eccessive tensioni locali dei margini non corretto allineamento uso di materiali di sutura con alta reazione tissutale il cheloide più grave della cicatrice ipertrofica si estende oltre la zona del trauma sino a cute sana con ramificazioni laterali superficiali e profonde di solito su ferite perpendicolari alle linee di tensione in distretti anatomici particolari (sterno, collo, regione deltoidea);

28 Complicanze della cicatrizzazione le granulazioni esuberanti eccessiva proliferazione di tessuto granulomatoso escrescenze alte che sporgono al di sopra della lesione le guarigioni atrofiche compaiono prevalentemente in soggetti anemici o immunodepressi possibilità, al minimo sforzo, di una deiscenza della ferita; di solito presenti dopo una chirurgia operatoria piuttosto che non nel trattamento delle ferite superficiali risultano sovente legate alla rigidità dei muscoli e delle fasce sottostanti

29 Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Lesioni traumatiche Lesioni non traumatiche Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand

30 Le immobilizzazioni realizzate a seconda di obiettivo terapeutico paziente controllo del dolore, edema, sanguinamento guarigione di ferita guarigione di lesione tendinea (traumatica o no) guarigione di frattura prevenzione delle recidive età (bambini/adulti) compliance Attenzione a Livelli di immobilizzazione Tempi di immobilizzazione

31 Le immobilizzazioni Tutori Valve Bendaggi Gessi

32 Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Lesioni traumatiche Articolari Tendinee Ossee Lesioni non traumatiche Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand

33 Anatomia della mano e del polso S C H E L E T R O Ossa del carpo Ossa del metacarpo Falangi

34 Anatomia della mano e del polso A R T I C O L A Z I O N I e L E G A M E N T I CAPSULA ARTICOLARE: - strato esterno fibroso - strato interno sinoviale LEGAMENTI ispessimenti capsulari che aumentano la stabilità articolare - Legamenti radiocarpici - Legamenti intercarpici - Legamenti carpo-metacarpali - Legamenti metacarpo-falangei - Legamenti interfalangei

35 Meccanismi lesivi della mano e del polso: - da contrasto, contusivo ( pallone, avversario) soprattutto mano - da caduta (braccio in difesa) polso, gomito, spalla Tipi di lesioni: - ossee (fratture) - capsulolegamentose (distorsioni, lussazioni) - tendinee (rotture) - vascolo-nervose - cutanee ( abrasioni, lacerazioni) Caratteristiche cliniche: - dolore - tumefazione in sede di lesione - impotenza funzionale RX!

36 Distorsioni interfalangee e metacarpofalangee - Traumi in iperestensione - IFP > IFD > MF - Non alterazioni del profilo anatomico - Stiramento della capsula - Lesioni parziali o complete dei legamenti Cosa fare: - ghiaccio - immobilizzazione - rivolgersi in PS - esame radiologico - visita traumatologica MF IFP IFD Trattamento definitivo: - immobilizzazione con tutore rigido per 21 gg - a seguire bendaggio funzionale per 15 gg - antidolorifici al bisogno - eventuale intervento chirurgico - FKT

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39 Lussazioni interfalangee e metacarpofalangee - Traumi ad alta energia - IFP > IFD > MF (II e V ) - Perdita dei normali rapporti articolari - Deformità dell articolazione - Deficit funzionale completo Cosa fare: - NON tentativi di riduzione della lussazione - ghiaccio - rivolgersi in PS - esame radiologico preriduzione! - visita traumatologica Trattamento definitivo: - riduzione della lussazione con controllo radiologico - immobilizzazione con tutore rigido per 21 gg - a seguire bendaggio funzionale per 21 gg - antidolorifici al bisogno - eventuale intervento chirurgico (grave instabilità articolare) - FKT

40 Il Pollice del portiere L articolazione metacarpofalangea del pollice è molto vulnerabile Trauma che devia radialmente la falange basale del primo dito con lesione del legamento collaterale ulnare Clinica: - tumefazione dell articolazione - dolore acuto sul margine ulnare - mobilità abnorme della metacarpofalangea - difficoltà di pinza tra 1 e 2 dito Test di lassità del legamento collaterale ulnare

41 Il Pollice del portiere Trattamento: Eseguire sempre una radiografia del primo raggio - se l articolazione è stabile: gesso o ortesi con primo dito incluso per 4 settimane - se l articolazione è instabile: intervento chirurgico in urgenza differita (5-20 gg) gesso o ortesi con primo dito incluso per 25 gg eventuale bendaggio funzionale

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43 Lesioni tendinee

44 Flessore superficiale e profondo

45 Puleggie

46 Apparato Estensore Digitale

47 Falange ungueale

48 Kessler

49 Pull out

50 Tenorrafie estensori

51 Pull out

52 Tenorrafie estensori

53 Lesione tendinea pollice

54 Lesione tendinea dita lunghe

55 Posizione di drenaggio

56 Lesione tendinea flessoria

57 Lesione tendinea flessoria

58 Fratture delle falangi Trattamento: - fratture composte: immobilizzazione (gesso o tutore) - fratture scomposte: riduzione e sintesi chirurgica (viti, placche, fili di Kirschner) Riduzione anatomica + Sintesi stabile = Mobilizzazione precoce miglior funzionalità Elevato rischio di rigidità articolare!

59 Fratture della F1 : riduzione in flessione

60 Immobilizzazione in flessione Tecnica della pallina di gesso di Bonvalet

61 Osteosintesi delle falangi

62 Osteosintesi delle falangi

63 Fratture epifisarie delle falangi

64 Fratture delle falangi Lesione di Segond - il pallone colpisce la punta del dito esteso forzandolo in flessione - avulsione del tendine estensore con possibile distacco osseo RX! Trattamento: - conservativo con tutore per 28 gg - chirurgico con fili di Kirschner

65 Fratture della base di F3 Dito a martello Distacco osseo alla inserzione del tendine estensore lungo

66 Fratture della base di F3 Distacco osseo alla inserzione del tendine flessore

67 Fratture dei metacarpi Meccanismo lesivo Trauma diretto sulla testa del metacarpo La più frequente è quella a carico del collo del quinto metacarpo Frattura stabile: gesso per 4 settimane Le fratture degli altri metacarpi tendono alla rotazione per cui vengono sintetizzate chirurgicamente

68 Fratture dei metacarpi

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70 Scomposizione delle fratture del collo

71 Fratture del collo

72 Immobilizzazione in flessione

73 Osteosintesi delle fratture dei metacarpi

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76 Osteosintesi dei metacarpi

77 Fratture di Benett

78 Trattamento delle fratture di Benett Riduzione ortopedica e gesso

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80 Inchiodamento carpo-metacarpico ed intermetacarpico

81 Frattura della base del pollice (Rolando)

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83 Callo vizioso delle falangi

84 Parametri di normalità C Regola del 11 A) Inclinazione radiale 22 B) Altezza radiale 11 mm C) Inclinazione volare 11

85 Condizionano il trattamento Osteoporosi Alta o bassa energia Tipologia della frattura Stabilità del focolaio fratturativo Condizioni delle parti molli Richieste funzionali Dominanza Età

86 Obiettivo del trattamento Ripristino articolare dell epifisi distale del radio Indicazioni trattamento chirurgico Criteri di accettabilità della riduzione Marcata comminuzione dorsale Accorciamento Radiale 5-10 mm Angolazione Radiale > 20 Scalino / Diastasi Articolare > 1 mm Importante radial e/o dorsal shift Accorciamento Radiale < 2 mm Dorsiflessione Radiale max 0 Scalino / Diastasi Articolare < 1 mm/2 mm

87 Frattura di radio e ulna distale 29 novembre 2011 S. C.; M; 55 anni; sx

88 Frattura di radio e ulna distale 05 dicembre dicembre 2011 S. C.; M; 55 anni; sx

89 Nascent malunion in frattura epifisi distale di radio 26 marzo 2012 S. C.; M; 55 anni; sx

90 Placche volari di nuova generazione Anatomica Amagnetica Basso profilo Placca con viti a stabilità angolare

91 Placche volari di nuova generazione Anatomica Amagnetica Basso profilo Placca con viti a stabilità e variabilità angolare

92 Instabilità in apparecchio gessato di frattura di Colles 19 febbraio febbraio 2010 N. A.; F; 70 anni

93 Instabilità in apparecchio gessato di frattura di Colles 03 marzo marzo 2010 N. A.; F; 70 anni

94 Intolleranza all apparecchio gessato in frattura di Colles 02 ottobre 2010 G. C.; F; 60 anni 02 ottobre 2010

95 Intolleranza all apparecchio gessato in frattura di Colles intolleranza al gesso 11 ottobre ottobre 2010 G. C.; F; 60 anni

96 Chiodo placca dorsale Chiodoplacca con viti a stabilità angolare Anatomico Amagnetico Basso profilo Frattura di Colles

97 Chiodo placca dorsale Incisione dorsale centrata sul tubercolo di Lister La placca sostituisce anatomicamente il tubercolo di Lister

98 Chiodo placca dorsale Programma post-operatorio Tempo Chiodoplacca Gesso 0 gg Intervento chirurgico + stecca/tutore Confezionamento 7 gg Rx + visita 14 gg Desutura e inizio FKT Rx + visita 35 gg Rx controllo + visita Rimozione gesso + rx +visita ortopedica e inizio FKT

99 Chiodo placca dorsale Vantaggi Svantaggi Migliore riduzione Controllo del dolore Stabilità dei frammenti Mobilizzazione precoce Riduzione dei controlli clinici e rxgrafici Complicanze dell intervento chirurgico Tendinite degli estensori Eventuale rimozione del chiodoplacca

100 Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Lesioni traumatiche Lesioni non traumatiche Sindrome del tunnel carpale Rizoartosi Cisti del polso Dito a scatto Contrattura di Dupuytren Morbo di De Quervain Le infiltrazioni Leonardo Da Vinci Functions of human hand

101 Sindrome del tunnel carpale obiettivo terapeutico Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenire le aderenze immobilizzazione Bendaggio morbido compressivo per 3-5 gg Medicazione a piatto Attenzione a edema da eccessiva compressione

102 Rizoartrosi obiettivo terapeutico Controllo del dolore Guarigione di ferita Guarigione della plastica tendinea immobilizzazione Tutore di posizione per 4 settimane 24/24 ore con cauta mobilizzazione poi solo notturno per altre 2 settimane Attenzione a qualità di immobilizzazione

103 Cisti articolari di polso obiettivo terapeutico Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenire le recidive immobilizzazione Tutore di posizione per 2 settimane 24/24 ore poi solo notturno per altre 2 settimane

104 Contrattura di Dupuytren obiettivo terapeutico Controllo del dolore Controllo del sanguinamento Guarigione di ferita Prevenzione delle recidive immobilizzazione Tutore di posizione in estensione per 2 settimane 24/24 ore poi alternato diurno e notturno fisso per altre 2 settimane

105 Dito a scatto obiettivo terapeutico Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenzione delle aderenze immobilizzazione Bendaggio morbido compressivo per 3-5 gg Medicazione a piatto

106 Morbo di De Quervain obiettivo terapeutico Controllo del dolore Guarigione di ferita Prevenzione delle aderenze immobilizzazione Bendaggio morbido compressivo per 3-5 gg Medicazione a piatto

107 Programma Le funzioni della mano Il polso al servizio della mano Le ferite Le immobilizzazioni Le infiltrazioni Al polso Alla mano Leonardo Da Vinci Functions of human hand

108 Tecnica di infiltrazione SINGOLO BOLO (bolus technique) Strutture cave (articolazioni, borse) Permette di riempire una cavità distribuendo su tutta la sua superficie interna la soluzione farmacologicamente attiva % volume resistenza MULTIPLI MINIBOLI (peppering technique) Strutture piene (tendini, legamenti) Permette di distribuire la soluzione in un ampio volume diminuendo al minimo il rischio di rottura delle strutture stesse. % volume resistenza Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.

109 CARTILAGINE MUSCOLI TENDINI LEGAMENTI OSSO CUTE Dolorabilità 4 buone regole Tensionare la cute tra il pollice e l indice Allineare l ago perpendicolarmente alla cute Inserire rapidamente l ago attraverso la cute Attraversare gentilmente con l ago i tessuti sottostanti fino ad appoggiarsi sull osso o sulla cartilagine

110 Asepsi Rimozione di gioielli e orologi Marcare il punto di iniezione con la punta sterile del cappuccio dell ago Disinfettare accuratamente il punto di iniezione e lasciarlo asciugare Lavarsi e asciugarsi accuratamente le mani Usare materiale sterile monouso (aghi, siringhe, fiale) Cambiare l ago dopo aver aspirato i farmaci Non toccare la pelle dopo averla disinfettata Non guidare l ago con le dita In articolazione verificare l assenza di liquido infetto o potenzialmente infetto

111 Anestetici Analgesia - Diagnosi - Diluizione - Distensione volume = % volume = % Lidocaina Dosaggio massimo 200 mg 0,5% = 40 ml 1% = 20 ml 2% = 10 ml Bupivacaina Dosaggio massimo 150 mg 0,25% = 60 ml 0,5% = 30 ml

112 Scelta di siringa e ago SIRINGA Volume Minore necessario per iniettare il volume previsto della soluzione Pressione=forza/superficie A parità di forza applicata dalla mano, l aumento della superficie dello stantuffo comporta una riduzione della pressione esercitata Importante soprattutto nella tecnica a miniboli ripetuti AGO Diametro Minore necessario per iniettare dolore - lesioni resistenza al flusso Lunghezza Necessaria per arrivare alla struttura da trattare meglio in eccesso che in difetto per evitare il cambio e la ripetizione della procedura

113 Principali siti di infiltrazione Polso 1. Articolazione del carpo 2. Articolazione radio-ulnare distale 3. Articolazione trapezio-metacarpale

114 Articolazione del carpo Indicazione principale Capsulite acuta Cause principali Artrite reumatoide, trauma, osteoartrosi Tecnica 1. pz seduto con palmo della mano appoggiato e polso leggermente flesso La cura della mano e del polso 2. identificare la medio carpica prossimalmente al capitato sulla linea del tubercolo di Lister 3. Inserire l ago perpendicolarmente in quel punto 4. Infiltrare distribuendo in più punti la soluzione nei legamenti e se possibile nell articolazione Materiali Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 2 ml 23 G 30 mm 20 mg/0,5ml 1,5 ml 2% 2 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.

115 Indicazione principale Capsulite cronica o lesione della fibrocartilagine triangolare Cause principali Artrite reumatoide, trauma, osteoartrosi Tecnica 1. pz seduto con palmo della mano appoggiato 2. identificare il processo stiloideo ulnare La cura della mano e del polso Articolazione radio ulnare distale 3. inserire l ago distalmente al processo stiloideo in direzione del radio attraversando il legamento il legamento collaterale ulnare 4. Infiltrare in bolo la soluzione Materiali Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 2 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 1 ml 2% 1,25 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.

116 Indicazione principale Capsulite cronica o acuta Cause principali Rizartrosi, artrite reumatoide, sovraccarico Tecnica La cura della mano e del polso Articolazione trapezio metacarpale 1. pz seduto con palmo della mano in posizione obliqua con pollice trazionato longitudinalmente da parte del paziente 2. identificare l interlinea articolare all apice della tabacchiera anatomica sul dorso del polso 3. inserire l ago perpendicolarmente nell interlinea articolare 4. Infiltrare in bolo la soluzione Materiali Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,75 ml 2% 1 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.

117 Arto superiore Principali siti di infiltrazione 1. Articolazioni digitali La cura della mano e del polso 2. 1 compartimento degli estensori 3. Dito a scatto 4. Sindrome del tunnel carpale Mano

118 Articolazioni digitali Indicazione principale Capsulite cronica o acuta Cause principali Artrosi, artrite reumatoide, sovraccarico Tecnica 1. pz seduto con palmo della mano in posizione obliqua e dito trazionato longitudinalmente da parte del paziente 2. identificare l interlinea articolare laterale o mediale o dorsale 3. inserire l ago perpendicolarmente nell interlinea articolare 4. Infiltrare in bolo la soluzione Materiali Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,5 ml 2% 0,75 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.

119 Indicazione principale Tenovaginalite di De Quervain Cause principali Sovraccarico Tecnica 1. pz seduto con palmo della mano verticale e pollice in leggera flessione 2. identificare l intervallo tra i due tendini alla base del 1 metacarpale 3. inserire l ago perpendicolarmente alla cute in quel punto e poi orientarlo prossimalmente verso lo stiloide radiale 4. Infiltrare in bolo la soluzione dentro la guaina Materiali La cura della mano e del polso Estensore breve-abduttore lungo del pollice Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,75 ml 2% 1 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.

120 Tendini flessori digitali Indicazione principale Dito a scatto Cause principali Sovraccarico, artrite reumatoide, osteoartrosi Tecnica 1. pz seduto con dorso della mano appoggiato 2. identificare il nodulo tendineo 3. inserire l ago perpendicolarmente nel nodulo e infiltrare metà della soluzione all interno di esso 4. Retrarre parzialmente l ago e angolarlo distalmente in parallelo al tendine e infiltrare in bolo la rimanente soluzione dentro la guaina Materiali La cura della mano e del polso Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 1 ml 25 G 16 mm 10 mg/0,25ml 0,25 ml 2% 0,5 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.

121 Tunnel carpale La cura della mano e del polso Indicazione principale Compressione del nervo mediano Cause principali Sovraccarico, trauma, Tecnica 1. pz seduto con dorso della mano appoggiato 2. identificare il punto mediano lungo la piega palmare prossimale tra il tendine flessore radiale del carpo e il nervo mediano 3. inserire l ago attraverso la cute in quel punto, poi angolarlo di 45 e proseguire distalmente con la punta fino a metà del legamento 4. Iniettare in bolo la soluzione Materiali Siringa Ago Triamcinolone Lidocaina Volume totale 1 ml 23 G 30 mm 20 mg/0,5ml 0 ml 0,5 ml Immagini tratte da S Saunders, S Longworth Injection Techniques Churchill Livingstone ed.

122 Grazie