L URINA SOTTO LA LENTE

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1 L URINA SOTTO LA LENTE Claudio Cereghetti 1, Olivier Giannini12 1,2 Servizio Emodialisi e Nefrologia 1 Servizio Medicina Interna 2 OBV, Mendrisio EOLAB-Dipartimento di Medicina di Laboratorio

2 Breve storia dell esame urinario 4000 a.c. Babilonesi, Egizi Uroscopia a.c Ippocrate Descrive il sedimento d.c. Galeno Urina come UF del sangue Gilles de Corbeil Scuola medicea di Salerno Esame urinario Armstrong JA, Kidney Int

3 Medico dell orina Figura centrale nel panorama dell'offerta sanitaria a partire dal Basso Medioevo, tanto che alcuni centri obbligavano questi professionisti a restare in casa al mattino, finché non avessero ricevuto "li poveri e le orine". Armstrong JA, Kidney Int

4 L esame urinario Esame fisico Esame chimico Microscopia Volume Peso specifico Colore Odore Glucosio Corpi chetonici Bilirubina Urobilinogeno Nitriti ph Proteine Eritrociti Leucociti Elettroliti Crea, Urea Eritrociti Leucociti Cellule renali Cilindri Microorganismi Cellule e extrarenali e a Altro Malattie d organo o sistemiche i Nefropatia, Infetto 4

5 Macroscopia ( ) 5

6 Raccolta adeguata 6

7 in condizioni adeguate 7

8 Raccolta adeguata Seconda urina del mattino Mitto intermedio Evitare sforzi fisici intensi Igiene genitale esterna importante Evitare raccolta urina durante ciclo mestruale Contenitore adeguato, quantità adeguata (12 ml) 8

9 G.B. Fogazzi. HANDS-ON COURSE BEDSIDE URINARY MICROSCOPY (2007). LECTURES SERIES URINARY SEDIMENT: Part

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13 Conservazione e trasporto Molte componenti stabili per 2 ore Urocultura: entro 1 ora dalla raccolta Refrigerare se non analizzato entro 2 ore La stabilità dipende da: Intensità della luce Temperatura ph Peso Specifiche caratteristiche chimico-fisiche 13

14 Esame chimico Striscia reattiva Glucosio Bilirubina Chetoni Peso specifico Sangue ph Proteine Urobilinogeno Nitrati Leucociti 14

15 Striscia reattiva 15

16 Striscia reattiva: emoglobina Falsi positivi Mioglobina Betadine Perossidasi batterica Falsi negativi Vitamina C (anche per glucosio) 16

17 Striscia reattiva Proteine Evidenzia prevalentemente Albumina, > 60 mg/l Falsi negativi (proteine tubulari) CAVE: Catene leggere (Bence Jones) Immunofissazione urinaria Falsi positivi Leucociti o cellule epiteliali (+++) Disinfettanti (Chlorhexidina) 17

18 La proteinuria I soggetti normali eliminano quantità molto piccole di proteine. Qualsiasi aumento persistente della escrezione proteica può essere considerato come un segno di danno renale e di danno di organo 18

19 SCREENING COME? Sedimento urinario Stick per proteinuria Stick positivo per proteinuria: dosare la proteinuria i quantitativa con la raccolta di urine nelle 24 ore Stick negativo per proteinuria: dosare la microalbuminuria nei pazienti con diabete e ipertensione arteriosa Stimare la clearance della creatinina con la formula di Cockroft e Gault o MDRD 19

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21 SCREENING CHI? Pazienti a rischio Ipertensione arteriosa / malattie cardiache ( alla diagnosi,ripetere annualmente) Diabete mellito ( a partire dal 5 anno di diagnosi di DM tipo 1, immediatamente alla diagnosi di DM tipo 2) Malattie sistemiche Malattie renali croniche Familiarità positiva per malattie renali (annualmente) Infetti urinari recidivanti Abuso di medicamenti (es. NSAID, Litio) 21

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23 SCREENING Quando rivalutare il paziente se lo screening è negativo? Ogni 1 a 3 anni a dipendenza dei fattori di rischio Se lo screening è positivo? Intraprendere le necessarie misure diagnostiche e/o terapeutiche 23

24 Proteinuria Sindrome metabolica Segno di danno endoteliale sistemico Rischio cardiovascolare aumentato Trattamento: Controllo della PA e lipidi Controllo peso Stop fumo 24

25 Proteinuria falsi positivi Infezioni urinarie Setticemia Insufficienza cardiaca in fase di scompenso Esercizio i fisico i importante t Dieta iperproteica Ciclo mestruale 25

26 Proteinuria significato Aumentato rischio di deterioramento della funzione renale, specialmente se in presenza di ipertensione arteriosa Aumentato rischio cardiovascolare sia morbidita che mortalità (nei diabetici e non diabetici) (la microalbuminuria è associata ad un aumento del rischio di morte cardiovascolare del %) Mogensen CE, New Eng. J. Med 1984,310:

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28 Caso 1: Uomo di 64 anni Anamnesi personale remota: - Dal 2000 ( 10 anni) ca. noto Diabete mellito tipo 2 complicato da polineuropatia periferica, retinopatia diabetica - Dal 2003 nota Cardiopatia coronarica con pregresso infarto miocardico infero-posteriore silente con FE moderatamente ridotta su acinesia posterobasale, disfunzione diastolica con alterazioni del rilascio - FRC: famigliarità, obesità con BMI di 30,abuso nicotinico di 30 p/y,ipercolesterolemia, l i ipertensione i arteriosa 28

29 Caso 1: Uomo di 64 anni Terapia attuale: Tenormin 100 mg Norvasc 10 mg Accuretic 20/12,5 mg Amaryl 3 mg Actos 30 mg Januvia 100 mg Aspirina 100 mg Motivo della valutazione nefrologica: ipertensione arteriosa resistente a quadriterapia.. dal punto di vista renale crea nella norma con proteinuria persistente. 29

30 Caso 1: Uomo di 64 anni Status: Peso 80,8 kg, Altezza 164 cm, BMI 30, Circ. add. 109 PA 170/90 a dx e a sx in clinostatismo, polso 54 bpm PA 160/80 in ortostatismo Soffio protomesosistolico di 2/6 su Erb e Aorta non irradiante Arterie periferiche palpabili su tutti i campi, non soffi di stenosi Diminuzione netta della pallestesia a calza agli arti inf. Labor: Crea 66 umol/l, urea 5,7 mmol/l, glic 18 mmol/l, k 4,3 mmol/l Cl Crea MDRD 106 ml/min/1,7, Cl Crea U 105 ml/min Esame delle urine: ph 5, peso specifico 1020, Lc neg, nitriti neg, proteine +, glucosio ++, acetone neg Sedimento urinario: Lc 1-2, Ec

31 Caso 1: Uomo di 64 anni Urine 24 ore: Vol 2,5 l Sodio 248 mmol = ca. 14,5 gr di sale Potassio 58 mmol Crea 10 mmol Cl Crea 105 ml/min Proteine 538 mg Albumina 345 mg 31

32 Caso 1: Uomo di 64 anni Cosa pensate? Cosa fare? 32

33 Il rovescio della medaglia! 33

34 Caso 2: Uomo di 73 anni Anamnesi personale remota: - Dal 1997 (13 anni) ca. noto Diabete mellito tipo 2 complicato da polineuropatia periferica, retinopatia diabetica - Dal 2000 (10 anni) nota ipertensione arteriosa - Dal 2002 nota cardiopatia coronarica con probabile bil ipocinesia i i apico-laterale, con FE mantenuta, disfunzione diastolica con alterazioni del rilascio - FRC: obesità con BMI di 37, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, insufficienza renale cronica 34

35 Caso 2: Uomo di 73 anni Terapia attuale: Coveram 5/10 mg ogni tanto Glucovance mite saltuariamente Inegy 10/20 mg raramente Motivo della valutazione nefrologica: ricevuto per fax esami di laboratorio.. da convocare per valutazione. 35

36 Caso 2: Uomo di 73 anni Esami di laboratorio storico: 24 parametri crea Cistatina ti C MDRD ,48 (44) ,82 (31) ,99 (26) ,22 (22) ,45 (19) ,28 (13) 13 Esame delle urine storico: non effettuato 36

37 Caso 2: Uomo di 73 anni Status: Peso 97 kg, Altezza 162 cm, BMI 37, Circ. add. 114 PA 175/95 a dx e a sx in clinostatismo, polso 72 bpm PA 150/85 in ortostatismo Iporiflessia patellare ed achillea, pallestesia diminuita in modo importante t aglia arti inferiori i i Labor: ( ) Crea 538 umol/l, urea 22 mmol/l, glic 3 mmol/l, k 5,8 mmol/l Cl Crea MDRD 9 ml/min/1,7, Cl Crea U media 7 ml/min Esame delle urine: ph 5, peso specifico 1020, Lc neg, nitriti neg, proteine +++, glucosio (+), acetone neg Sedimento urinario: Lc 2-5, Ec 0-2 U 24 ore: Proteinuria glomerulare non selettiva e tubulare completa di 34 3,4 gr. 37

38 Caso 1: Uomo di 64 anni Cosa pensate? Cosa fare? 38

39 Quoziente P u : Crea u = mg/die Proteine u (mg) / Creatinina u (mmol) Albumina u (mg) / Creatinina i u (mmol)

40 Proteinuria come differenziarla? 40

41 Immunoglobuline Albumina 120kdal 67kdal α1-microglobulina 33kdal Prot. retinolo legante 21kdal 41

42 Post-renale Glomerulare α2 Macroglobulina Immunoglobuline Transferrina Albumina Tubulare α1 Microglobulina Prot. retinolo legante Pre-renale Catene leggere Myoglobina 42

43 Profilo proteico 43

44 Marker urinari Matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) N-acetyl-b-Dglucosaminidase (NAG) Kidney injury molecule-1 oecue (KIM-1) Han WK et al. Kidney Int

45 Marker urinari 2009 Matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) N-acetyl-b-Dglucosaminidase (NAG) Kidney injury molecule-1 oecue (KIM-1) Han WK et al. Kidney Int

46 Marker urinari 2009 Soler-Garcia AA. Kidney Int

47 Sedimento urinario 5 min., 3000 rpm 100 x (= LPF) 400 x (= HPF) 47

48 Microscopia Buona qualità 160X (LPF) 400X (HPF) Contrasto di fase Luce polarizzata 48

49 Tecniche di microscopia Urina nativa Sedimento non colorato, microscopia ottica Sedimento con colorazione Sternheimer-Malbin Sudan III (lipidi) Perossidasi (leucociti) Luce polarizzata (Sostanze bi-rifrangenti) Contrasto di fase Miglior visione di particelle non colorate Miglior rifferenziazione tra Ec iso- e dismorfi 49

50 Microscopia G.B. Fogazzi. HANDS-ON COURSE BEDSIDE URINARY MICROSCOPY (2007). LECTURES SERIES URINARY SEDIMENT: Part

51 Microscopia G.B. Fogazzi. HANDS-ON COURSE BEDSIDE URINARY MICROSCOPY (2007). LECTURES SERIES URINARY SEDIMENT: Part

52 Cellule Origine ematica Eritrociti Isomorfi Acantociti Leucociti Neutrofili Linfociti Eosinofili Macrofagi Granulari Omogenei Fagociti Origine epiteliale Tubulari Prossimali Distali Transizionali Superficiali Profondi Squamose q Superficiali p Profondi 52

53 Eritrociti 7µm 53

54 Eritrociti non glomerulari 54

55 Eritrociti pseudo-glomerulari 55

56 Eritrociti glomerulari G.B. Fogazzi. HANDS-ON COURSE BEDSIDE URINARY MICROSCOPY (2007). LECTURES SERIES URINARY SEDIMENT: Part

57 Eritrociti glomerulari 57

58 Eritrociti glomerulari G.B. Fogazzi. HANDS-ON COURSE BEDSIDE URINARY MICROSCOPY (2007). LECTURES SERIES URINARY SEDIMENT: Part

62 Ematuria glomerulare = Acantocituria 62

63 Eritrociti glomerulari vs. non-glomerulari G.B. Fogazzi. HANDS-ON COURSE BEDSIDE URINARY MICROSCOPY (2007). LECTURES SERIES URINARY SEDIMENT: Part

64 Eritrociti glomerulari; cosa succede? Tryggvason K. NEJM 2006;354:

65 Eritrociti glomerulari; cosa succede? Tryggvason K. NEJM 2006;354:

66 Slit diaphragma ; a zipper like structure Tryggvason K. NEJM 2006;354:

67 Marker di ematuria glomerulare - specificità Acantociti > 5% 88.3% Eritrociti dismorfi > 80% 4.7% Pattern misto 7% Cilindri eritrocitari 7% G.B. Fogazzi. HANDS-ON COURSE BEDSIDE URINARY MICROSCOPY (2007). LECTURES SERIES URINARY SEDIMENT: Part

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71 Ematuria; algoritmo decisionale RA Cohen et al, N Engl J Med

72 Leucociti 12µm 72

73 Leucociti (100X) Microscopia ottica Contrasto fase 73

74 Polimorfonucleati 74

75 Eosinofili G.B. Fogazzi. HANDS-ON COURSE BEDSIDE URINARY MICROSCOPY (2007). LECTURES SERIES URINARY SEDIMENT: Part

76 Macrofagi G.B. Fogazzi. HANDS-ON COURSE BEDSIDE URINARY MICROSCOPY (2007). LECTURES SERIES URINARY SEDIMENT: Part

77 Cilindri 77

80 A = Cellular casts B = Coarsely granular cast C = Finely granular cast D = Waxy cast Key: A = Cellular casts B = Coarsely granular cast C = Finely granular cast D = Waxy cast 80

81 Cilindri ialini 81

82 Cilindri di cera ( Wachszylinder ) 82

83 Cilindri eritrocitari 83

84 Cilindri eritrocitari 84

86 Esempio clinico I RP Wüthrich, Schweiz Med Forum,

87 Esempio clinico II RP Wüthrich, Schweiz Med Forum,

88 Cilindri leucocitari 88

89 Cilindri leucocitari? Contrasto di fase, 100X 89

91 RP Wüthrich, Schweiz Med Forum,

92 Cilindri granulati 92

93 Cilindri pigmentati 93

94 Cilindri di lipidi 94

97 Cilindri di lipidi RP Wüthrich, Schweiz Med Forum,

98 Cristalli 98

99 Ognuno di noi produrrà nelle prossime 24 ore 10 mio di cristalli urinari 99

100 Cristalli Cristalli comuni Cristalli patologici Cristalli medicamentosi 100

101 Cristalli comuni : acido urico 101

102 Cristalli comuni : Calcio-ossalato 102

103 Cristalli comuni : Calcio-fosfato 103

104 Cristalli patologici : Colesterolo 104

105 Cristalli patologici : Cistina 105

106 Cristalli medicamentosi Fattori predisponenti Disidratazione Ipoalbuminemia Dosaggio tossico ph urinario 106

107 Crystalluria? : Think of a drug G.B. Fogazzi, S.Verdesca. AN ALBUM OF URINARY MICROSCOPY IMAGES IN A CLINICAL CONTEXT(2008): Part I-VI 107

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110 Cristalli di Ciprofloxacina G.B. Fogazzi, S.Verdesca. AN ALBUM OF URINARY MICROSCOPY IMAGES IN A CLINICAL CONTEXT(2008): Part I-VI 110

111 Sedimento: curiosità 111

112 Pollini 112

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114 Trichomanes reniforme - Rangitoto Island (NZ) Giannini Olivier 114

115 Conclusione Essendo il potenziale diagnostico dell urina illimitato, questo dovrebbe essere ben capito anche da ogni medico.. Giannini Olivier 115

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117 Fine Giannini Olivier 117