Anemie e infezioni. Nicoletta Masera. Clinica Pediatrica- Università di Milano-Bicocca Fondazione MBBM Ospedale San Gerardo Monza

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Mariana Catalano
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1 Anemie e infezioni Nicoletta Masera Clinica Pediatrica- Università di Milano-Bicocca Fondazione MBBM Ospedale San Gerardo Monza

2 Le interazioni tra processi infettivi e quadri di anemia sono spesso reciproche e si influenzano nell andamento. INFEZIONE ANEMIA

3 INFEZIONE ANEMIA

Fisio-patologia dell anemia degli stati cronici e infettivi Up-regolazione di epcidina indotta da citochine Up-regolazione macrofagica di DMT1, TfR1 e ferritina, downregolazione di ferroportina

4 Fisio-patologia dell anemia degli stati cronici e infettivi Up-regolazione di epcidina indotta da citochine Up-regolazione macrofagica di DMT1, TfR1 e ferritina, downregolazione di ferroportina (Fp1), stimolazione della eritrofagocitosi. Inibizione sintesi di eritropoietina Ritenzione Fe nel macrofago Ridotto assorbimento Fe Sideropenia funzionale Inibizione dell eritropoiesi Gentile concessione prof. A. Piperno (modificata) Weiss & Goodnough NEJM 2005:10:1011

5 ANEMIA in corso di INFEZIONE MCV:N/LIEV RIDOTTO RETICOLOCITI BASSI FERRITINA: ALTA SIDEREMIA: BASSA TRANSFERRINA BASSA/N SAT TRANSF: BASSA/N

8 B.F nata La bimba è sempre stata bene. Crescita regolare. Settembre 2010 gastroenterite acuta 1/10/2010 condotta in PS per astenia Hb:7.8g/dl MCV:75fl GR: /mmc GB:9600/mmc PLT: /mmc Indici di emolisi e quadro marziale normale Sangue occulto feci negativo Apiretica Obiettività generale nella norma- non epato-splenomegalia 8.10 VIENE INVIATA IN CONSULENZA PRESSO IL NOSTRO DAY HOSPITAL EMATOLOGICO PEDIATRICO

9 Data 8/10/10 11/10/10 15/10/10 25/10/10 24/11/10 23/02/11 18/05/11 GB (x10 9 /L) 10,3 10,7 7,7 10,2 11,8 11,3 12,1 PTL (x10 9 /L) Hb (g/dl) 6,8 6,6 8,1 10,4 11,7 12,9 12,1 MCV (fl) 73, ,6 83,5 80,7 75,5 75,9 Ret. % 0,17 4,75 11,1 5,03 1,09 1,73 1,63 GR (x10 9 /L) Pink test ROE test Test di lisi glicerolo Neg Neg Neg G6PDH (U/10) Coombs diretto ed indiretto 255 Neg Hb A2 % 2,5% HbF % 7% aspirato midollare: midollo abbastanza ricco in cellule. Serie mieloide ed eritroide discretamente rappresentate nei diversi stadi maturativi; la serie eritroide mostra lievissime note di disgranulopoiesi. Assenza di elementi atipici. - Indici di emolisi: nella norma - Non emoglobine anomale - Screening autoimmununitario con celiachia: negativo - IgG e IgM anti-parvovirus: negative DIAGNOSI: ERITROBLASTOPENIA TRANSITORIA (TEC) POST-INFETTIVA In caso di TEC escludere sempre, a distanza dall evento acuto e da eventuale trasfusione, una patologia del GR (Hbpatia, sfero, difetto membrana) o DBA nei più piccoli

10 ANEMIE INFEZIONI Dobbiamo considerare anche viceversa la predisposizione alle infezioni che l anemia cronica di per sé da per vari meccanismi tra cui l asplenia funzionale nelle drepanocitosi (unitamente ad altri meccanismi immunologici), l asplenia anatomica (da splenectomia) nelle talassemie, nella sferocitosi e nella drepanocitosi, le terapie utilizzate nella ferrochelazione dei pazienti politrasfusi.

Anemia falciforme o Drepanocitosi o Sickle cell Disease (SCD) Anemia emolitica, trasmessa come carattere autosomico recessivo, caratterizzata da drepanociti (emazie a falce) per la presenza di una

11 Anemia falciforme o Drepanocitosi o Sickle cell Disease (SCD) Anemia emolitica, trasmessa come carattere autosomico recessivo, caratterizzata da drepanociti (emazie a falce) per la presenza di una emoglobina anomala (HbS dal 30 al 90%) Emoglobina S alterazione della catena beta, con mutazione in pos 6 della valina con acido glutammico maggiore fragilità dell Hb che in condizioni di ipossia (basse tensioni di O2) gelifica e determina una deformazione a sickle o "falce del GR

12 Falcizzazione alterazioni della membrana del globulo rosso che viene prematuramente rimosso dalla milza con conseguente anemia emolitica cronica aumento della viscosità ematica e rallentamento del circolo periferico con ulteriore ipossia e falcizzazione di altre emazie; ne consegue un'occlusione del microcircolo e quindi infarti e necrosi in vari organi ed apparati: crisi vaso-occlusive

13 SCD E INFEZIONI- Linee Guida AIEOP 2012

16 VACCINAZIONI

18 Caso 1 K.E. Nato in Albania Diagnosi: DREPANOCITOSI SS Seguito c/o altro Ospedale dalla nascita In terapia con HU con buon controllo sintomatologia. Non complicanze. Crescita regolare 50 pc

19 Caso flogosi alte vie aeree-> Augmentin dolore dorso lombare -> Ricovero - Hb:7.5g/dl Rx torace: lieve rinforzo trama ilare-parailare bilaterale. Iniziata iper-idratazione 2500ml/mq e Rocefin ev + Paracetamolo ev peggioramento clinico: dolore ingravescente, O2 dipendenza, Hb:6.9g/dl (-> trasf GRC), PCR elevata, Rx: ipodiafania campo medio-basale destro

20 Ore 10 Presi contatti con nostro Centro si concorda trasferimento. Ore 16 Condizioni generali piuttosto scadute. Vigile reattivo ma sonnolento. Non segni neurologici o meningei. Sofferente. Dispnoico (FR:48/min) SaO2 in aria 92-93%, in O2:98%. Respiro superficiale antalgico- MV ridotto campo medio-basale destro Diagnosi: ACUTE CHEST SYNDROME

21 Ore 16 Si decide di eseguire trasfusione GRC 5ml/k (Hb pre:8.8g/dl), inizia Cefazolina + Claritromicina Idratazione 1500ml/mq (inclusi liquidi per bocca) Ore 18 peggioramento della dinamica respiratoria FR:60/min FC:130/min TA:38 C EAB e lattati normali SaO2 in aria:94% Rx torace: estese alterazioni pleuropolmonari bilaterali Si contattano SAR e inizia CPAP, ben tollerata SI PROGRAMMA ERITROEXCHANGE PER IL 3.2

22 ore 21 Estese alterazioni pleuro-polmonari bilaterali

23 Ore 9 Bambino tranquillo dolore ben controllato con Tramadolo e Paracetamolo ev febbre 38.1 nella notte Ore EEX (3U GRC) dopo posizionamento di catetere femorale; procedura ben tollerata HbS pre: 58% HbS post:20.8%

24 ridotte le opacità pleuropolmonari, particolarmente a sinistra dove persiste addensamento retrocardiaco

25 Solo febbricola Prosegue CPAP in continuo per favorire risoluzione atelettasia con buona dinamica respiratoria fino al 5.3, poi O2 in maschera al bisogno fino 8.2 Progressivo miglioramento clinico

26 ancora riconoscibile addensamento retrocardiaco sin. A destra versamento basale e subatelettasia LID

27 risoluzione addensamenti- solo tralcio campo polmonare medio destro

28 Crisi vaso-occlusive polmonari Acute chest Syndrome (ACS) o Sindrome polmonare acuta Comparsa di nuovo infiltrato a Rx torace (spesso bilaterale) in associazione a dispnea, dolore toracico, desaturazione, (febbre)

29 ACUTE CHEST SYNDROME

30 ACUTE CHEST SYNDROME

31 Crisi dolorose o qualcosa di più? A.P. maschio, nato in Ghana il 1/9/2007 Omozigote S/S In Ghana frequenti episodi di febbre (tra i quali malaria), ripetute crisi falcemiche dal dicembre 2008 con episodi dolorosi acuti prevalentemente agli arti, 3 episodi di dattilite a mani e piedi. In terapia con: Penicillina V: 125mg x 2/die, acido folico Mantiene Hb 6.5-7gr/dl. Viene posta diagnosi di OSTEOMIELITE IN SEDI MULTIPLE e eseguiti trattamenti antibiotici intermittenti con durata max 10-15gg

32 Quadro clinico al ricovero a Monza ( ) Peso: kg (10 pc) H:83cm (10 pc). Buone condizioni generali. Splenomegalia (2-3cm) ed epatomegalia (2cm) Non febbre. Al dorso del piede destro lieve tumefazione con vivo dolore alla palpazione (non calor); dolore alla palpazione in regione tibiale destra. Deambulazione possibile con difficoltà. Dolore alla mobilizzazione braccio sinistro.

33 Piede destro

34 Omero destro 25.6 e

35 Omero sinistro

36 Arti inferiori 25.6

37 Scintigrafia ossea ( ): diffuse immagini di ipercaptazione del tracciante osteotropo con diffuso coinvolgimento dell omero sin e della tibia sin. Lieve coinvolgimento della porzione prossimale del radio destro, tibia destra e piede destro. Queste immagini sono da riferirsi ad iperostosi. OSTEOMIELITE IN FASE ATTIVA E RAPIDA PROGRESSIONE

38 Osteomielite Cronica Trattamento Antibiotico combinato per 6 mesi: levofloxacine (Tavanic) (23mg/k/die)+ clindamycin (20mg/k/die in 3 dosi (Dalacin) + cefpodoxima 7mg/k/die in 2 dosi (Cefodox) Regime Trasfusionale Cronico dal settembre 2009 volto a mantenere HbS<40%, fino a risoluzione del quadro infettivo (Trasfusioni GRC ogni 4 settimane con mantenimento di valori di HbS:23-38% and HbF:8-10%)

39 Aprile 2010

41 Linee guida interne 2013

42 Linee guida interne 2013

43 TAKE HOME MESSAGES Pensiamo sempre alla fisiopatologia dell anemia prima di eseguire interventi terapeutici (terapia marziale, trasfusioni GRC, EPO) Prima di eventuali trasfusioni o terapie che ne possano modificare il quadro completiamo accertamenti (ev ROE, test lisi, EF Hb, aspirato midollare) La SCD è una patologia ad alto rischio infettivo. Prestiamo massima attenzione a profilassi antibiotica, vaccinazioni per capsulati, tempestività degli interventi terapeutici (antibiotici e anti-dolorifici) prima ancora che diagnostici

44 GRAZIE PER L ATTENZIONE

45 QUESITO N 1 In un quadro di anemia con bassi valori di sideremia, in corso di processo infettivo importante A- Se l anemia è grave e/o le condizioni cliniche lo richiedono va trattata con terapia trasfusionale B- Va sempre trattato con terapia marziale per os C- Va trattato con terapia marziale ev che rende la risposta più rapida D- Non va mai trattato perché è normale che in corso di infezione ci sia un calo dei valori di emoglobina

46 QUESITO N 2 Nei casi di eritroblastopenia para-infettiva, se i valori di emoglobina si abbassano significativamente (Hb<7g/dl) è opportuno escludere che coesista un quadro di: A- Sferocitosi B- Emoglobinopatia (drepanocitosi / talassemia) C- Anemia di Blackfan Diamond (nei più piccoli) D- A+B+C

47 QUESITO N 3 Nell ambito delle anemie croniche qual è la forma che pone il paziente a maggior rischio di infezioni gravi? A- Anemia sideropenica B- Sferocitosi C- Drepanocitosi D- Talassemia

48 QUESITO N 4 Il dolore osseo in un bambino affetto da drepanocitosi (o sickle cell disesase) va sempre preso in seria considerazione perché possibile sintomo di: A- Infarto osseo B- Osteomielite C- Osteonecrosi D- A+B+C

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