I prodo'i farmaceutici che si usano per regolare le nascite:

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1 I prodo'i farmaceutici che si usano per regolare le nascite: Contraccezione e aborto [Pau Agulles, Pontificia Università della Santa Croce]

2 Scopo dell intervento Aggiornamento sul meccanismo di azione dei contraccettivi più usati Elementi per la valutazione morale dell utilizzo di alcuni in terapia

3 1. Introduzione: contraccezione o aborto? Aborto e contraccezione: definizioni: Rapporto Concepimento Impianto Nascita sessuale CONTRACCEZIONE ABORTO: interruzione gravidanza

4 1. Introduzione: contraccezione o aborto? WHA & ACOG: Hughes, E.C. (Ed.). Committee of terminology, 1972 Criterio di viabilità: gravidanza in provetta? Rapporto Concepimento Impianto Nascita sessuale CONTRACCEZIONE ABORTO: interruzione gravidanza

5 1. Introduzione: contraccezione o aborto? WHA & ACOG: Hughes, E.C. (Ed.). Committee of terminology, 1972 Criterio di viabilità: gravidanza in provetta? Rapporto Concepimento Impianto Nascita sessuale CONTRACCEZIONE ABORTO: (pillola anovulatoria, preservativo, IUD, PGD) Interruzione gravidanza

6 1. Introduzione: contraccezione o aborto? Aborto e contraccezione: definizioni: Rapporto Concepimento Impianto Nascita sessuale INTERCEZIONE CONTRAGESTAZIONE [Eliminazione vita umana] CONTRACCEZIONE ABORTO

7 1. Introduzione: contraccezione o aborto? Aborto e contraccezione: definizioni: Rapporto Concepimento Impianto Nascita sessuale INTERCEZIONE CONTRAGESTAZIONE [Eliminazione vita umana] CONTRACCEZIONE ABORTO

8 2. Principali contracce'ivi ormonali 1. Preparazioni combinate: estrogeno + progestinico: la pillola, anelli vaginali, cerotti transdermici 2. Preparazioni di progestinico solo: la minipillola, impianti sottocutanei, preparazioni iniettabili 3. IUD con depositi di progestinico e con spirale di rame

9 3. Preparazioni combinate estrogeno + progestinico

10 3. Preparazioni combinate estrogeno + progestinico Meccanismo di azione: (1) Inibizione dell Asse ipotalamo-ipofisario-ovarico: principale meccanismo d azione: anovulazione (2) Alterazione del muco del collo dell utero: impedimento risalita spermatozoi + inibizione diretta? (3) Modificazioni endometriali: utero ostile all impianto (4) Alterazione motilità tube di Falloppio: impedimento risalita spermatozoi + alterazione trasporto embrionale

11 3. Preparazioni combinate estrogeno + progestinico (1) Escape ovulations (2) Indice fecondabilità naturale (5) Potenziali gravidanze Gravidanze vere = Indice di abortività (3) Effettività modifica muco cervicale (4) Fattore di perdite spontanee preimpianto

12 4. Preparazioni combinate: stima dell effe'o abortivo (1) Escape ovulations: 10% -Frye, C.A. «An overview of oral contraceptives: mechanism of action and clinical use». Neurology 66, (2006) -Van Heusden, A.M., Fauser, B.C. «Residual ovarian activity during oral steroid contraception». Human Reproduction Update 8, (2002) -Fleischman, D.S., Navarrete, C.D., Fessler, D.M. «Oral Contraceptives Suppress Ovarian Hormone Production». Psychological Science 21, (2010) -Rivera, R., Yacobson, I., Grimes, D. «The mechanism of action of hormonal contraceptives and intrauterine contraceptive devices». Am J Obstet Gynecol 181, (1999) -Shulman, L.P. «The state of hormonal contraception today: benefits and risks of hormonal contraceptives: combined estrogen and progestin contraceptives». Am J Obstet Gynecol oct. 2011

13 4. Preparazioni combinate: stima dell effe'o abortivo (2) Indice fecondabilità naturale: 70% -Stanford, J.B., Mikolajczyk, R.T. «Mechanism of action of intrauterine devices: Update and estimation of postfertilization effects». Am J Obstet Gynecol 187, (2002) -A.J. Wilcox, C.R. Weinberg, and D.D. Baird. «Timing of Sexual Intercourse in Relation to Ovulation: Effects of the Probability of Conception, Survival of the Pregnancy, and Sex of the Baby». New England Journal of Medicine (December 7, 1995)

14 4. Preparazioni combinate: stima dell effe'o abortivo (3) Effettività muco cervicale: 75% -Rolan, M. «Prevention of sperm migration into the uterine cavity by a microdose progestagen». Fertil Steril 21, (1970) -Kesseru-Koos, E. «Influence of various hormonal contraceptives on sperm migration in vivo». Fertil Steril 22, (1971) -Ulstein, M., Myklebust, R. «Ultrastructure of cervical mucus and sperm penetration during use of a triphasic oral contraceptive». Acta Obstet. Gynecol. Scand. 105, (1982) -Endrikat, J., et al. «Pituitarian, ovarian and additional contraceptive effects of an estradiol-based combined oral contraceptive: results of a randomized, open-label study». Contraception 87, (2013)

15 4. Preparazioni combinate: stima dell effe'o abortivo (4) Fattore di perdite spontanee preimpianto: 20% -Wilcox, A.J., Weinberg, C.R., O'Connor, J.F., et al. «Incidence of early loss of pregnancy» N Engl J Med 319/4, (1988) -Kline, J., Stein, Z., Susser, M. Conception to Birth, Oxford University Press, New York, Zinaman, M.J. «Estimates of human fertility and pregnancy loss». Fertil Steril March, (1996)

16 4. Preparazioni combinate: stima dell effe'o abortivo (1) Escape ovulations (2) Indice fecondabilità naturale (5) Potenziali gravidanze Gravidanze vere = Indice di abortività (3) Effettività modifica muco cervicale (4) Fattore di perdite spontanee preimpianto

17 4. Preparazioni combinate: stima dell effe'o abortivo (5) Potenziali gravidanze Gravidanze vere = Indice abortività: 1 aborto ogni 11 anni d uso continuato

18 4. Preparazioni combinate: valutazione effe'o abortivo Indice abortività: 1 aborto ogni 11 anni d uso continuato -Ignoranza oggi, e incapacità di accertare -Dal punto di vista morale, evento quasi-fortuito -Valutazione morale molto vicina alla contraccezione -Lo stesso per mezzi terapeutici che agiscono così

19 5. Preparazioni di solo progestinico: effe'o abortivo (1) Escape ovulations (2) Indice fecondabilità naturale (5) Potenziali gravidanze Gravidanze vere = Indice di abortività (3) Effettività modifica muco cervicale (4) Fattore di perdite spontanee preimpianto

20 5. Preparazioni di solo progestinico: effe'o abortivo (1) Escape ovulations: 50% -Bilian, X.O., Xueling, Z., Deuden, F. «Pharmacokinetic and pharmacodynamic studies of vaginal rings releasing low dose levonorgestrel». Contraception 32, (1985) -Alvarez, F., Brache, V., Tejada, A.S., Faundes, A. «Abnormal endocrine profile among women with confirmed or presumed ovulation during long term Norplant use». Contraception 33, (1986) -McCann, M.F., Potter, L.S. «Progestin-only oral contraception: a comprehensive review». Contraception 50, (1994), supp. 1 -Rice, C.F., Killick, S.R., Dieben, T., Coelingh Bennink, H. «A comparison of the inhibition of ovulation achieved by desogestrel 75 micrograms and levonorgestrel 30 micrograms daily». Hum Reprod 14, (1999) -Burke, A.E. «The state of hormonal contraception today: benefits and risks of hormonal contraceptives: progestin-only contraceptives». Am J Obstet Gynecol Oct (suppl.), S15; Implanon [package insert]. Kenilworth, NJ, Schering-Plough Corp, 2009

21 5. Preparazioni di solo progestinico: effe'o abortivo (5) Potenziali gravidanze Gravidanze vere = Indice abortività: Minipillola: quasi 7 aborti in 8 anni: poco meno di 1/a Impianto sottocutaneo: quasi 8 aborti in 8 anni: 1/a

22 5. Preparazioni di solo progestinico: valutazione Minipillola: quasi 7 aborti in 8 anni: poco meno di 1/a Impianto sottocutaneo: quasi 8 aborti in 8 anni: 1/a -Effetto antinidatorio significativamente elevato -Se uso continuato, probabilmente ci sono stati aborti -Molto più grave della contraccezione in senso stretto -Problema dell ignoranza

23 6. Lo IUD di rame e con progestinico Meccanismo di azione: (1) Alterazione del trasporto e della viabilità degli spermatozoi (2) Alterazione della motilità delle tube di Falloppio difficoltà trasporto dell embrione (3) Cambiamenti endometriali ostile all impianto -IUD con microdepositi di progestinico: non è sufficiente per un effetto anovulatorio -Gravidanze indesiderate = 0%

24 6. Lo IUD di rame e con progestinico Indice abortività: -0,5-0,7 aborti / anno per lo IUD con rame -0,8-1,2 aborti / anno per lo IUD con microdepositi di progestinico -Moyer, D.L., Meschell, D.R. Jr. «Reactions of human endometrium to the intrauterine foreign body, II. Long Term effects on the endometrial histology and cytology». American Journal of Obstetrics and Gynecology 111, (1971) -Stanford, J.B., Mikolajczyk, R.T. «Mechanism of action of intrauterine devices: Update and estimation of postfertilization effects». Am J Obstet Gynecol 187, (2002) -Gemzell-Danielsson, K., Berger, C., Lalitkumar, P. «Emergency contraception mechanisms of action». Contraception 87, (2013)

25 6. Lo IUD di rame e con progestinico -Effetto antinidatorio significativamente elevato -Valutazione morale equivalente a quella delle preparazioni di progestinico solo

26 6. Lo IUD di rame e con progestinico Un caso: uso terapeutico dello IUD con microdepositi di progestinico (circa 1 aborto/anno in condizioni normali): -Unica alternativa terapeutica? -Bene del malato a volte > effettività clinica -Accertare circostanze concrete -Consiglio e attuazione prudenti

27 7. Le Pillole del giorno dopo -Agulles, P., El farmacéutico y la píldora del día siguiente (I y II). Cuadernos de Bioética 18/2 (2007), Austriaco, N., Is Plan B an Abortifacient? NCBQ Winter 2007, Davis, T., Plan B Agonistics. NCBQ 10.4 (Winter 2010), Aznar, J., Tudela, J., Ulipristal Acetate. An Emergency Contraceptive? Medicina e Morale 2011/2, López Guzmán, J., Sesgos en la publicación sobre el mecanismo de acción de la píldora del día siguiente. Cuadernos de Bioética, vol. XXII 2011/2ª, Peck,R. & Velez, J., The Postovulatory Mechanism of Action of Plan B. NCBQ 13.4 (Winter 2013), AAVV, Pregnancy Prevention After Sexual Assault, in Furton, E. (Ed.), Catholic Health Care Ethics (2Ed.), The National Catholic Bioethics Center, Philadelphia 2009, Chapter 11.

28 7. Le Pillole del giorno dopo -Levonorgestrel 1,5 mg: MECCANISMO DI AZIONE: (1) Azione sul muco cervicale: non considerare (2) Azione sulla motilità tubarica (3) Effetto endometriale (4) Insufficienza luteinica e desincronizzazione endometriale (5) Effetto anovulatorio: CHIAVE

29 7. Le Pillole del giorno dopo -Effetto anovulatorio: Alcuni autori: -3: Si sposta l ovulazione diversi giorni -2: si sopprime totalmente -1 e seguenti: non si altera Effetto contraccettivo: 57% 31% se 24 ore dopo Quindi 20-30% probabilità di effetto intercettivo (altri dicono fino al 50%)

30 7. Le Pillole del giorno dopo -Effetto anovulatorio: Evento abortivo quando: (1) Ci sia stata ovulazione malgrado il farmaco (2) Ci sia stata fecondazione (3) Non si sviluppi una gravidanza (4) Non ci sia una perdita spontanea

31 7. Le Pillole del giorno dopo -Discussione: -Austriaco -Lopez -ICEC & FIGO -Peck & Velez / Yeung & Col.

32 7. Le Pillole del giorno dopo -Discussione: -CHA & Hamel poggiano su: -Davidoff and Trussell: women should continue to be informed, as they are now in the Plan B labeling, that its use may affect post-fertilization events. [ Plan B and the Politics of Doubt, JAMA (October 11, 2006)] -Trussell and Jordan: Treatment with ECPs containing only levonorgestrel during the periovulatory phase may fail to inhibit ovulation but, nevertheless, reduce the length of the luteal phase LH concentrations; this observation suggests a postfertilization contraceptive effect. [ Mechanism of Action of Emergency Contraceptive Pills, editorial, Contraception 74.2 (August 2006)]

33 7. Le Pillole del giorno dopo -Etichettatura finale (FDA): Plan B works like a birth control pill to prevent pregnancy mainly by stopping the release of an egg from the ovary. It is possible that Plan B may also work by preventing fertilization of an egg (the uniting of sperm with the egg) or by preventing attachment (implantation) to the uterus (womb), which usually occurs beginning 7 days after release of an egg from the ovary. Plan B will not do anything to a fertilized egg already attached to the uterus. The pregnancy will continue.

34 7. Le Pillole del giorno dopo Valutazione morale: -Meccanismo di azione non totalmente conosciuto -I dati obbligano a considerare un effetto anti-impianto 1. Situazione di ignoranza 2. Impossibilità di accertare il concreto meccanismo di azione 3. Intenzionalmente include necessariamente l eventualità di un aborto

35 Grazie.