Terapia ictus acuto M.C. ALTAVISTA E LUIGI ZULLI

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1 Terapia ictus acuto M.C. ALTAVISTA E LUIGI ZULLI

2 P.S. DEA di II livello con Stroke Unit - Ore Uomo, 65 anni Diabetico, iperteso con emiparesi dx e afasia. PA 210/110. Domanda critica Come prima Trombolisi Oltre 3 h Meno di 3 h Ora di esordio

3 Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study 6483 patients were recruited from 285 centres (50% with little previous experience in stroke thrombolysis)in 14 countries between 2002 and 2006 for this prospective, open, monitored, observational study. Findings Baseline characteristics of patients in SITS-MOST were much the same as those in the pooled randomised controlled trials. At 24 h, the proportion of patients with symptomatic intracerebral haemorrhage (per the SITSMOST protocol) was 17% (107/6444; 95% CI 14 20); at 7 days, the proportion with the same condition as per the Cochrane defi nition was 73% (468/6438; 67 79) compared with 86% (40/465; ) in the pooled randomised controlled trials. The mortality rate at 3 months in SITS-MOST was 113% (701/6218; ) compared with 173% (83/479; ) in the pooled randomised controlled trials. Interpretation These data confirm that intravenous alteplase is safe and effective in routine clinical use when used within 3 h of stroke onset, even by centres with little previous experience of thrombolytic therapy for acute stroke. The findings should encourage wider use of thrombolytic therapy for suitable patients treated in stroke centres.

4 La trombolisi con actylise e.v.(0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, 10% in bolo, il restante in infusione di 60 minuti) è indicata entro le 3 ore dall esordio in pazienti selezionati Evidenza di grado A-B

5 Mancato riconoscimento dell ictus Non effettuazione della trombolisi

6 La trombolisi va effettuata in centri esperti, dotati di caratteristiche organizzative che consentano di minimizzare l intervallo di tempo fra arrivo del paziente e inizio del trattamento, e che assicurino una monitorizzazione accurata dello stato neurologico e della pressione arteriosa per le 24 ore successive al trattamento. La selezione dei pazienti deve essere accurata, secondo criteri di esclusione atti ad ottimizzare il rapporto rischi/benefici del trattamento

7 Struttura organizzativa necessaria per effettuare trombolisi Neurologo esperto in diagnosi e trattamento generale dell'ictus acuto in turno 24 ore su 24 ovvero prontamente reperibile ed in grado di raggiungere l'ospedale in 15 min Neurologo o neuroradiologo (in turno 24 ore su 24 ovvero prontamente reperibile ed in grado di raggiungere l'ospedale in 15 min) esperto nella lettura dei segni precoci TC di infarto TC di III o IV generazione disponibile 24 ore su 24, con codice di accesso prioritario per il paziente con sospetto ictus Team infermieristico in grado di effettuare assiduo monitoraggio delle condizioni neurologiche e dei parametri vitali Laboratorio analisi disponibile 24 ore su 24 Servizio di ultrasonografia utile per evidenziare eventuali occlusioni acute di carotide interna meno rispondenti a trombolisi e potenzialmente meglio aggredibili chirurgicamente Rapida accessibilità a reparto di Neurochirurgia per eventuale svuotamento chirurgico di ematoma iatrogeno

8 Il PS del San Filippo Neri Ore Uomo di 65 a, diabetico, iperteso con emiparesi dx e afasia. PA 210/110. esordio inferiore alle 2 ore triage Medico d urgenza neurologo Tac cerebrale Esami ematochimici

9 SCREENING INIZIALE Sospetto ictus ischemico S N Possibilità di completare lo screening entro 3 ore dall esordio dei sintomi---- S N Sintomi non isolati, né lievi o in rapido miglioramento S N SE LA RISPOSTA E SI A TUTTI I PRECEDENTI: VALUTAZIONE GENERALE IMMEDIATA (<10 min) Controllo PA e parametri vitali O2 terapia ( se saturazione < 90%) Accesso venoso bilaterale Esami ematochimici (Hitachi, emocromo, MDM, coagulazione; Test di gravidanza (in donne in età fertile) Glucometer (trattare eventualmente ipoglicemia) ECG Chiamare il neurologo VALUTAZIONE NEUROLOGICA IMMEDIATA (<25 min) Storia clinica Esame neurologico: livello di coscienza (ev. GCS) Livello di gravità (NIHSS) (All. 1, 4-24) TC cerebrale ( T max arrivo/lettura TC <45 min) Criteri di esclusione per trombolisi (All. 2) S N

10 Criteri di esclusione per trombolisi

11 CONDIZIONI CLINICHE Sospetto di ESA (anche in caso di TC normale) S N Ora d esordio dell ictus non chiara S N (n.b. per i pazienti che si svegliano col deficit l ora presunta d esordio è quella in cui sono andati a dormire) Età >80 anni S N Paziente grave: stupor o coma S N Paziente troppo lieve S N (es. punteggio NIH Stroke Scale <6) Rapido miglioramento prima del trattamento S N Storia clinica di crisi epilettiche S N Ictus esordito con una crisi epilettica S N Ictus ischemico pregresso con esiti invalidanti (Rankin 2) (All. 5) S N Ictus ischemico pregresso 3 mesi S N Storia di emorragie intracraniche S N Paziente con altra malattia neurologica invalidante S N Intervento neurochirurgico (cerebrale o spinale) 3 mesi S N Grave trauma cranico 3 mesi, o trauma di qualunque entità 14 giorni S N Ipertensione non controllabile al momento del trattamento S N (PAS >185 o PAD >110 mmhg in ripetute misurazioni e non controllabile farmacologicamente) Presunto embolo settico S N Endocardite infettiva nota S N Presunta pericardite o presenza nota di trombo o di aneurisma ventricolare da IMA recente S N

12 Intervento chirurgico o biopsia di un organo 1 mese S N Trauma con danno di organi interni o con ferite ulcerate 1 mese S N Diagnosi di ulcera gastroduodenale, emorragia gastrointestinale o urinaria 1 mese S N Rettocolite ulcerosa, varici esofagee S N Aneurisma dell aorta S N Diatesi emorragica ereditaria o acquisita nota incluso (ma non solo) S N uso corrente di anticoagulanti orali con INR >1.7 somministrazione di eparina entro le 48 ore precedenti l esordio dell ictus con aptt elevato al ricovero conta piastrinica < /mm3 Glicemia di base <50 mg/dl o >400 mg/dl S N Puntura arteriosa o venosa complicata ed in sede non comprimibile 7 giorni S N Puntura lombare 7 giorni S N Puerpera in fase di allattamento, o donna in stato di gravidanza S N (in caso di sospetta gravidanza eseguire un test immediato) Parto recente (entro 30 giorni) S N Qualunque condizione clinica (neoplasie, grave insufficienza renale, respiratoria, epatica, altro) che a giudizio del medico riduca significativamente l aspettativa di vita a breve termine del paziente S N

13 QUADRI TC Emorragia intracranica S N Tumore cerebrale S N Malformazione artero-venosa cerebrale S N Aneurisma cerebrale S N Presenza di segni precoci TC >1/3 del territorio dell arteria cerebrale media S N Grave leucoaraiosi/encefalopatia multinfartuale S N

14 AL RITORNO DALLA TC VERIFICARE I CRITERI DI INCLUSIONE Evidenza di emorragia subaracnoidea o parenchimale S N Rivedere TC: ev. segni precoci >1/3 territorio ACM) S N EN: deficit variabile o in rapido miglioramento S N Rivedere i dati: siamo oltre 3 ore dal esordio clinico? S N RISPOSTA NO A TUTTI I QUESITI: PAZIENTE CANDIDATO PER TROMBOLISI Ottenere il consenso informato scritto (All. 3) Ottenere il peso del pz: Kg Preparare Actylise (0,9 mg/kg max 90 mg). Dose effettiva: mg.. Somministrare il 10% in bolo in 1 min Somministrare il rimanente 90% in 60 min Monitorare PA, FC e status neurologico (All. 4)

15 Se lo status neurologico peggiora (disturbo di coscienza, nausea, vomito, cefalea intensa, ipertensione acuta) interrompere l infusione ed eseguire TC cerebrale urgente. Non applicare catetere vescicale nei 30 min successivi al trattamento. Non somministrare nelle 24 ore successive al trattamento antiaggreganti, anticoagulanti, FANS. Nelle 24 ore successive al trattamento evitare se possibile: iniezioni IM, cateteri venosi centrali, punture arteriose, posizionamento di sondino NG.

16 Trombolisi al San Filippo Neri 18 pazienti trattati patients age sex Time onset- ER (min) Time ERtreatm. (min) NIHSS before NIHSS 2 hrs NIHSS 24 hrs NIHSS 7 days CT before infarct Y/N CT after infarct Y/N HI, PH (44-80) M=10 F= (27-106) 92.3 (35-135) 14.4 (9-24) 10.9 (1-15) 8.6 (1-18) 7.5 (0-15) N=13 Y=1 N=4 Y=10 HI=3 PH=1

17 Trombolisi in territorio vertebrobasilare La trombolisi e.v., ovvero quella i.a., in centri con provata esperienza di neuroradiologia interventista, è indicata nell occlusione dell arteria basilare con una finestra terapeutica fino a 6 ore.

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19 Trombolisi intrarteriosa La trombolisi intrarteriosa in caso di occlusione dell arteria cerebrale media entro 6 ore dall esordio dei sintomi è indicata in centri con provata esperienza di neuroradiologia interventista, nei quali può essere presa in considerazione come alternativa in pazienti che non siano trattabili con la trombolisi e.v. entro le 3 ore ed in quelli mediamente più gravi.

20 Settembre 2008 Thrombolysis with alteplase h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study Nils Wahlgren, Niaz Ahmed, Antoni Dávalos, Werner Hacke, Mónica Millán, Keith Muir, Risto O Roine, Danilo Toni, Kennedy R Lees, for the SITS investigators Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke Werner Hacke, M.D., Markku Kaste, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Miroslav Brozman, M.D., Antoni Dávalos, M.D.,Donata Guidetti, M.D., Vincent Larrue, M.D., Kennedy R. Lees, M.D., Zakaria Medeghri, M.D.,Thomas Machnig, M.D., Dietmar Schneider, M.D., Rüdiger von Kummer, M.D., Nils Wahlgren, M.D.,and Danilo Toni, M.D., for the ECASS Investigators*

21 Trombolisi intrarteriosa ASA 2007: trombolisi intrarteriosa in pazienti selezionati entro 6 h (grado A evidenza B) in centri con neuroradiologia interventistica (Grado A livello di evidenza C) SPREAD 2005: (grado D)

22 Dove ricoverare il paziente? Reparto di medicina Sedi distaccate Reparto di neurologia Ch. toracica Stroke Unit gastro Appoggio in Ch.vascolare pneumo

23 Morgenstern e colllimproving delivery of acute stroke therapy: the TLL Temple Foundation Stroke Project. Stroke. Douglas e coll Do the Brain Attack Coalition s criteria for stroke centers improve care for ischemic stroke? Neurology Wojner-Alexandrov e coll Paramedic and Emergency Stroke Treatment and Outcomes Study (HoPSTO). Stroke Tasso di mortalità Gropen e coll NYSDOH Stroke Center Designation Project Workgroup. Quality improvement in acute stroke: the New York State Stroke Center Designation Project.Neurology. 2006; Audebert e coll Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care Group. Effects of theimplementation of a telemedical stroke network: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria, Germany.Lancet Neurol. 2006; Birbeck e coll Multispecialty stroke services in California hospitals are associated with reduced mortality. Neurology. 2006; -24% -50%

24 Brain Attack Coalition. Recommendations for the establishment of primary stroke centers.(jama 2000) Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement (Stroke 2005)

25 Una metanalisi di 23 RCT ha dimostrato che il ricovero in SU ha effetti positivi sull evoluzione, persistenti per anni, comparabili al trattamento con trombolisi (riduzione significativa di morte, istituzionalizzazione e dipendenza), senza aumento della durata del ricovero Il ricovero in SU è raccomandato (grado A) e non solo per raccomandati

26 AHA / ASA Scientific Statement Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB Stroke 2005;36: La creazione di CSC (Comprehensive stroke care) è fortemente raccomandata (Classe A, livello di evidenza A)

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28 Aprile 2007 Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Si confermano le raccomandazioni precedenti e si aggiungono La creazione di PSC (Primary stroke care) è fortemente raccomandata (classe A, livello di evidenza B) La certificazione di stroke center da parte di un organismo esterno è incoraggiata (classe A, livello di evidenza B)

29 Stroke unit 8 letti monitorizzati, 4 pompe infusionali, un defibrillatore 4 medici, 1 caposala, 12 infermieri, 3 operatori tecnici, 2 fisioterapisti Costi previsti euro/anno

30 The Lancet Candelise e coll. Stroke-unit care associated with a reduced risk of death and disability Studio PROSIT su pazienti italiani che dimostra una riduzione del 25% di morte e disabilità residua nei soggetti ricoverati in Stroke Unit Gennaio 2007