Dieci anni di trabeculoplastica laser selettiva

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1 Dieci anni di trabeculoplastica laser selettiva Analisi del ruolo dell'slt nell'arsenale dei trattamenti del glaucoma Supplemento a Settembre 2011 Sponsorizzato da

2 Dieci anni di trabeculoplastica laser selettiva Analisi del ruolo dell'slt nell'arsenale dei trattamenti del glaucoma Il panel Moderatore Dottor Keith Barton, MD, FRCP, FRCS, FRCOphth: primario del reparto Glaucoma e consulente oftalmologo presso il Moorfields Eye Hospital, nonché professore emerito ad honorem, dipartimento di epidemiologia, Institute of Ophthalmology presso la University College London, Regno Unito. Il dottor Barton possiede un Lumenis Selecta Trio Partecipanti Dottor Mark A. Latina, MD: professore clinico associato presso la Tufts University, Boston, Massachusetts, Stati Uniti, è l'inventore della trabeculoplastica laser selettiva (SLT, Selective Laser Trabeculoplasty). Il dottor Latina possiede un Lumenis Selecta 7000, un Lumenis Selecta II e un Lumenis Selecta Duet. Dottor Jorge Alvarado, MD: specialista nel trattamento del glaucoma e professore di oftalmologia presso UC San Francisco, California, Stati Uniti. Il dottor Alvarado possiede un Lumenis Selecta 7000 e un Lumenis Selecta II. Dottor Sanjay Asrani, MD: professore associato di oftalmologia presso la Duke University Eye Center di Durham, Carolina del Nord, Stati Uniti. Il dottor Asrani possiede un Lumenis Selecta II. Dottoressa Kate Coleman, BSc, FRCSEd, FRCOphth, PhD: chirurgo oculista presso la Blackrock Clinic, Dublino, Irlanda, specializzata in chirurgia oculoplastica e chirurgia della cataratta; è presidente esecutivo di Right to Sight che ha fondato nel La dottoressa Coleman è anche a capo della sperimentazione multicentrica sul glaucoma e SLT in Africa. Possiede un Lumenis Selecta II. Dottor Frank Howes, MB, ChB, MMed, FCS, FRCS, FRCOphth, FRANZCO, Vision Group, Australia: ha condotto alcuni studi iniziali sulla SLT nel Il dottor Howes possiede un Lumenis Selecta 7000 e un Lumenis Selecta Duet. Dottor L. Jay Katz, MD: responsabile del reparto Glaucoma presso il Wills Eye Institute e professore di oftalmologia presso la Thomas Jefferson University di Philadelphia, Pennsylvania, Stati Uniti. Il dottor Katz possiede un Lumenis Selecta II. Dottor Madhu Nagar, MBBS, FRCSOphth, MSOphth: consulente oftalmologo e specialista nel trattamento del glaucoma presso il Mid-Yorkshire Hospital Trust, Wakefield, West Yorkshire, Regno Unito. Il dottor Nagar, tra i primi ad adottare la terapia SLT Lumenis nel lontano 1999, ha lavorato con un Lumenis Selecta 7000, Lumenis Selecta Duet e Lumenis Selecta II. Dottor Rob Noecker, MD: ha condotto alcuni dei primi studi istopatologici sulle interazioni laser/tessuto nella SLT e gestisce ora uno studio privato nel Connecticut, Stati Uniti. Il dottor Noecker possiede un Lumenis Selecta Duet e un Lumenis Selecta II. Sin dalla sua introduzione nel 1979, la trabeculoplastica laser ha continuato a essere utilizzata per il trattamento del glaucoma negli Stati Uniti. 1 L'adozione della tecnica ha subito un graduale rallentamento in seguito all'immissione sul mercato delle prostaglandine negli anni Novanta. Tuttavia, dopo l'approvazione da parte dell'fda nel marzo 2001 (conformemente ai dati relativi ai codici di rimborso statunitensi), si è osservato un continuo e significativo aumento delle procedure SLT. Tale tendenza, che da allora non si è mai arrestata, indica la crescente adozione e accettazione delle procedure SLT negli Stati Uniti quale valida modalità di trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto (POAG). In confronto, l'europa ha mostrato un tasso di adozione più lento. Gli oftalmologi europei si sono invece affidati quasi esclusivamente ai trattamenti medici per combattere il glaucoma, nonostante gli effetti negativi associati. L'esitazione a implementare la terapia laser, in particolare come trattamento primario, può essere imputata a diverse ragioni, tra cui, le barriere economiche percepite, la forte promozione di trattamenti medici, la praticità e la mancanza di familiarità dei medici con il trattamento laser. Tuttavia, a distanza di dieci anni dall'introduzione della trabeculoplastica laser selettiva (SLT) negli Stati Uniti, con il suo profilo di sicurezza ed efficacia favorevole rispetto alle terapie mediche e terapie laser alternative, sembra giunto il momento di rianalizzare il ruolo dei laser nel trattamento del glaucoma in Europa. Nel giugno del 2011, Lumenis (l'azienda che ha sviluppato e introdotto la SLT sul mercato) ha riunito un panel di esperti per una tavola rotonda di discussione sulla SLT per confrontarla con altre opzioni di trattamento del glaucoma attualmente disponibili e per valutare se sia meritevole di maggior considerazione in quanto potenziale terapia di prima linea nel futuro. La scienza della SLT Progettata allo scopo di evitare cicatrici nel trabecolato causate da altre terapie laser, la SLT è caratterizzata da una brevissima durata di impulso a bassi livelli di energia. La sua lunghezza d'onda rientra nell'intervallo visibile e presenta un cromoforo target specifico: i granuli del pigmento all'interno delle cellule del trabecolato. Nonostante un fascio di dimensioni molto più grandi, la Tabella 1: Principali differenze tra SLT e ALT. SLT ALT Rapporto Energia (mj) :100 Fluenza (mj/mm 2 ) :6000 Tempo di esposizione 3 ns ns 1: Immagini per gentile concessione di Lumenis 2 Ophthalmology Times Europe Settembre 2011

3 SLT elimina la morte necrotica delle cellule adiacenti, tipica della terapia ALT e della trabeculoplastica con laser a diodo micropulsato (MLT). 2,3 Inoltre, a differenza delle suddette tecnologie, la mancanza di danno termico e la conservazione dell'architettura del trabecolato consente di ripetere la procedura qualora fosse necessario. Principio di azione La SLT utilizza un laser verde Nd:YAG Q-switched (ovvero pulsato) da 3 nanosecondi a frequenza doppia con una lunghezza d'onda pari a 532 nm. Il grande diametro del fascio della SLT ha due funzioni: riduce la necessità di focalizzazione consentendo al medico di centrare più facilmente il laser sul trabecolato e distribuisce l'energia laser in modo uniforme assicurando che tutte le cellule target ricevano dosi equivalenti di energia laser. 3 7 Tuttavia, rispetto ad altre terapie laser, la SLT presenta un'intensità estremamente bassa date le maggiori dimensioni del fascio. Normalmente, una procedura SLT richiede energie di soli 0,6-1,2 mj; per contro, una procedura ALT richiede mj per impulso. 1,2 Le principali differenze tra le procedure SLT e ALT sono riportate nella Tabella 1. Durante la discussione del panel, il dottor Noecker ha spiegato il funzionamento della SLT. Come tutte le altre terapie laser, la SLT ottiene il suo effetto innescando una serie di eventi a partire dal momento in cui le cellule trabecolari contenenti pigmenti assorbono energia laser. L'energia laser è indirizzata Figura 1: Le cellule endoteliali del trabecolato trattate con SLT rilasciano citochine che si legano alle cellule endoteliali del canale di Schlemm (SCE) e rompono la barriera cellulare. (Adattato dai riferimenti bibliografici 3, 4-7) verso le cellule endoteliali del trabecolato (TME); data l'elevata specificità del target, l'energia laser non causa danno coagulativo al trabecolato né altri effetti termici collaterali ai fasci trabecolari. 3 7 Oltre all'elevato grado di selettività del laser, la SLT impedisce reazioni termiche utilizzando una durata di impulso relativamente breve dell'ordine di pochi nanosecondi anziché millisecondi. "La durata dell'impulso è inferiore al tempo di rilassamento termico, pertanto non si verifica alcun riscaldamento apprezzabile a livello delle cellule target. Si verifica una silenziosa morte cellulare focale senza morte cellulare necrotica diffusa a livello dei tessuti circostanti", ha spiegato il dottor Noecker. Di conseguenza, il trabecolato rimane intatto; le TME trattate, tuttavia, vengono indotte a rilasciare citochine in risposta allo stimolo laser. Nella misura in cui le citochine rilasciate si legano alle cellule endoteliali del canale di Schlemm (SCE), compromettono la barriera cellulare a giunzione occludente precedentemente formata da queste cellule (Figura 1) che fungeva da sito di "controllo" per il deflusso dell'umor acqueo. L'apertura della barriera SCE porta quindi a un aumento del deflusso di umor acqueo con conseguente diminuzione della pressione intraoculare (IOP). 3 7 Il dottor Alvarado ha descritto una teoria a sostegno "Il trattamento SLT non causa alcun danno termico alle cellule o alle strutture adiacenti rispetto ai trattamenti MLT o ALT". Dott. Mark Latina dell'effetto indiretto del trattamento laser sulla pressione. Come precedentemente illustrato, le citochine, come l'interleuchina1- alfa, vengono rilasciate dopo il trattamento laser e il Dottor Alvarado ha spiegato che questi fattori non solo rompono la barriera SCE, ma fungono anche da chemoattraenti per reclutare i monociti circolanti nel sito sottoposto a laser. Questi monociti diventano macrofagi che agiscono fagocitando frammenti pigmentati e cellulari mentre circolano nel trabecolato. Nella misura in cui il trabecolato viene ripulito, l'umor acqueo scorre più facilmente attraverso il canale di Schlemm e la IOP si riduce. Confronto tra la SLT e la ALT "Quindi la SLT è paragonabile più a un fucile di precisione che a una bomba a mano?" ha chiesto il dottor Barton in merito alla differenza tra le tecniche laser. Il panel ha risposto positivamente ritenendo che l'analogia fosse appropriata in quanto, come Figura 2: Il trattamento ALT causa danni termici al trabecolato (TM), mentre la SLT non è associata a morte cellulare necrotica al di fuori delle cellule target. (Adattato da T.R. Kramer, R. Noecker e altri, Ophthalmology, 2001;108: ). 3

4 suggerisce il nome, la SLT punta alle cellule TME in modo selettivo. In confronto, la ALT utilizza livelli di energia superiori per colpire le cellule indiscriminatamente, con conseguente elevato assorbimento termico da parte di tutte le cellule. 5 La ALT, pertanto, causa un danno "Il problema principale con la SLT deriva dal fatto che siamo influenzati dalla storia della ALT. Penso che se la SLT fosse venuta prima della ALT o la ALT non fosse mai esistita, la percentuale di adozione della SLT sarebbe infinitamente superiore". Dott. Rob Noecker coagulativo che porta alla cicatrizzazione del trabecolato e potenzialmente a vari altri eventi clinici avversi, come la formazione di SPA (sinechia periferica anteriore), non riscontrati nel trattamento SLT. 2,3 "La terapia SLT non causa alcun danno termico alle cellule o alle strutture adiacenti rispetto ai trattamenti MLT o ALT", ha dichiarato il Dott. Latina. (Figura 2) E ciò nonostante il fatto che il diametro del fascio utilizzato per la SLT sia numerose volte più grande rispetto a quello utilizzato per la ALT (Figura 3) o la MLT. "Poiché non si verifica danno termico, il canale di Schlemm non viene fuso insieme e il processo, in teoria, può essere ripetuto sullo stesso occhio", ha inoltre aggiunto. In termini di percentuale di successo rispetto alla riduzione della IOP, i trattamenti ALT e SLT sono risultati simili. Tuttavia, oltre a eliminare il danno al trabecolato, la SLT ha mostrato una percentuale di successo a lungo termine complessivamente migliore (Figura 4), 8 confermandosi ancora una volta come l'opzione di trattamento di gran lunga preferibile alla ALT. Un pensiero condiviso anche dal dottor Howes che ha dichiarato "Adesso provo a evitare la ALT a causa dei numerosi danni visibili nell'angolo e della natura progressiva della formazione di sinechia periferica anteriore (SPA) nel tempo. Ritengo che non si dovrebbe più utilizzare la ALT". Il dottor Noecker in effetti ritiene che la precedente esperienza con la ALT sia una delle ragioni per cui la SLT non ha suscitato entusiasmo. "Il problema principale con la SLT deriva dal fatto che siamo influenzati dalla storia della ALT. Penso che se la SLT fosse venuta prima della ALT o la ALT non fosse mai esistita, la percentuale di adozione della SLT sarebbe infinitamente superiore", ha dichiarato. A tal proposito, il dottor Alvarado è intervenuto dicendo che tra le ragioni che hanno impedito una rapida adozione della SLT occorre annoverare anche l'improvvisa ondata di analoghi della prostaglandina (PGA). SLT e prostaglandine Attuale gold standard delle terapie di prima linea, le PGA sono efficaci per tenere sotto controllo la IOP e pratiche da prescrivere per l'oftalmologo. Tuttavia, implicano un aspetto negativo da non sottovalutare: la compliance del paziente. La SLT ha la stessa efficacia di un farmaco per il glaucoma 9 12 e può essere associata a pochi aspetti negativi. 10 Ad esempio, la SLT evita i problemi correlati alla compliance (Scheda 1), agli effetti collaterali (Scheda 2) e agli inconvenienti associati agli interventi medici. 10 In uno studio in cui sono state messe a confronto la SLT e la terapia farmacologica come opzioni di trattamento primarie è stato dimostrato che in un periodo di 12 mesi la riduzione della IOP media ottenuta con la SLT era paragonabile a quella ottenuta con latanoprost (Figura 5). 9 In uno studio condotto dalla dottoressa Nagar e dai suoi colleghi, è stato esaminato l'effetto della SLT sulla riduzione della fluttuazione della IOP. I risultati hanno rivelato che sia la SLT sia Figura 3: Diametro del fascio della SLT rispetto alla ALT. (Immagine per gentile concessione di Michael S. Berlin, MD). Figura 4: SLT e ALT a confronto: percentuali di successo a lungo termine. (Adattato da M.S Juzych e altri, Ophthalmology, 2004;111: ). Criteri I: Riduzione IOP 3 mm Hg mantenuta dal valore iniziale Criteri II: Riduzione IOP 20% Hg mantenuta dal valore iniziale Percentuale di successo (%) ALT SLT 21% 32% Percentuale di successo (%) ALT SLT 13% 31% 0 Anno 5 0 Anno 5 4 Ophthalmology Times Europe Settembre 2011

5 latanoprost hanno avuto un impatto significativo sul controllo e sulla fluttuazione della IOP. Si è osservata una riduzione della IOP leggermente superiore con l'uso di latanoprost, ma la dottoressa ha spiegato che il vantaggio della SLT deriva dal fatto che l'intervento viene eseguito una sola volta e non necessita della continua compliance del paziente. 13 Ulteriori studi hanno inoltre dimostrato che la SLT utilizzata come trattamento primario offre significative riduzioni della IOP a 18 mesi 11 e cinque anni. 14 "La cosa migliore che la SLT può fare è interrompere l'uso degli analoghi della prostaglandina", ha dichiarato il dottor Alvarado. "Penso che ci sia un fattore su cui dobbiamo insistere maggiormente, ovvero la diminuzione della cicatrizzazione congiuntivale in seguito all'uso di farmaci che può essere migliorata con un utilizzo regolare della SLT. Peraltro, dal momento in cui i pazienti iniziano a utilizzare le PGA o un altro agente ipotensivo topico, in particolare se viene conservato con cloruro di benzalconio, si innesca una reazione cicatriziale", ha dichiarato il dottor Howes. La SLT permette di eludere questa reazione, mantenendo l'integrità della superficie oculare e del trabecolato. Indicazioni cliniche e selezione dei pazienti "Sin dalla sua introduzione come nuovo laser per il glaucoma ad angolo aperto (OAG, Open Angle Glaucoma), la SLT si è dimostrata una terapia sicura ed efficace per diverse forme della malattia", ha affermato il dottor Latina. Il dottor Noecker ha ribadito uno dei vantaggi derivanti dalle maggiori dimensioni del fascio. "La cosa interessante", ha dichiarato, "è che è talmente flessibile che persino con un angolo aperto, consente la sovrapposizione della cornea periferica e spesso dell'iride". In virtù di ciò, la zona di sicurezza si estende consentendo di trattare un maggior numero di pazienti. Tuttavia, la selezione dei pazienti svolge ancora un ruolo importante. La dottoressa Nagar ha sollevato una questione critica secondo la quale i pazienti con maggiori probabilità di risposta significativa alla SLT sono quelli con la pressione iniziale più alta, indipendentemente da eventuali interventi medici o Scheda 1: Ragioni comuni di non compliance ai regimi di trattamento medico prescritti Regimi di prescrizione complessi Politerapia Costi dei farmaci Effetti collaterali indesiderati Vedere la Scheda 2 Mancato rispetto delle istruzioni di dosaggio appropriate Dose eccessiva Dose insufficiente Attesa di 5 minuti tra applicazioni di diversi farmaci Barriere fisiche o materiali Condizioni metereologiche avverse che impediscono l'acquisto dei farmaci prescritti Problemi nella somministrazione di gocce a causa di artrite Difficoltà a leggere caratteri piccoli sull'etichetta Cambi di abitudini terapeutici precedenti. "Secondo la mia esperienza personale è la pressione iniziale a influenzare i risultati. Maggiore è la pressione, migliore sarà la risposta alla SLT". Secondo il suo principio, la dottoressa Nagar prevedeva un calo della IOP del 20% quando la pressione iniziale era di 20 mmhg e un calo del 30% quando la pressione iniziale era di 30 mmhg. Il dottor Latina ha illustrato che anche altri studi precedenti 15,16 avevano indicato che il miglior fattore predittivo del successo della terapia era una pressione iniziale elevata. Tuttavia, tra i pazienti pretrattati, una buona risposta alle PGA sembra predire anche una buona risposta alla SLT, sebbene si tratti di un criterio inaffidabile a causa della potenziale non compliance. "Non sono sicuro che mi lascerei scoraggiare al punto di non tentare di eseguire una SLT qualora qualcuno sembrasse non rispondere a una prostaglandina", ha sottolineato il dottor Katz. In termini di pazienti non idonei, il dottor Latina consiglia di non trattare i pazienti con una chiusura sinechiale per 360 con la SLT. Tuttavia, i pazienti con SPA intermittente sono candidati idonei per il trattamento, a condizione che vi sia un certo angolo aperto. Secondo il dottor Noecker, a differenza della ALT in cui la SPA è una conseguenza inevitabile quando l'angolo è stretto, finché il trabecolato è visibile, la SPA non rappresenta un problema con la SLT. Pazienti naïve al trattamento I pazienti cui recentemente sia stato diagnosticato il glaucoma OAG e non abbiano ricevuto alcun intervento terapeutico sono candidati ideali per la SLT, soprattutto se presentano una IOP iniziale elevata. 15,16 In effetti, la dottoressa Nagar ha commentato che eseguirebbe una SLT su pazienti con glaucoma a tensione normale (NTG, Normal Tension Glaucoma) naïve al Scheda 2: Effetti collaterali associati ai farmaci comunemente prescritti per il trattamento del glaucoma Reazioni allergiche Annebbiamento della vista Compromissione della superficie oculare: bruciore, dolore pungente, altri disturbi oculari o prurito Secchezza di naso, bocca, mal di gola, tosse Cefalee Affaticamento, sonnolenza Bassa pressione sanguigna Riduzione della frequenza cardiaca Offuscamento della vista Distorsione del senso del gusto (disgeusia) Aumento della pigmentazione di iride, palpebre e ciglia Iperemia Respiro affannoso (nei pazienti con difficoltà respiratorie) "Secondo la mia esperienza personale è la pressione iniziale a influenzare i risultati. Più alta è la pressione, migliore sarà la risposta alla SLT". Dott. Madhu Nagar 5

6 trattamento solo se presentassero una pressione pari a 20 mmhg. Si prevede che circa il 93% dei pazienti rispondano alla SLT come terapia primaria dimostrando una riduzione della IOP media del 31% e più della metà dei pazienti trattati con la SLT come terapia sostitutiva non richiederà alcun post trattamento con farmaci. 14 I diversi sottoinsiemi del glaucoma Dopo che gli esperti hanno ottenuto un consenso unanime in merito all'efficacia complessiva della SLT, sono state sollevate alcune questioni in merito a determinate variazioni della patologia, in particolare, NTG, glaucoma pseudoesfoliativo e sindrome da "Quindi la SLT è paragonabile più a un fucile di precisione che a una dispersione pigmentaria. Glaucoma a tensione normale: Rispetto ai pazienti con glaucoma a tensione elevata, la dottoressa Nagar ha individuato una percentuale di non rispondenti superiore tra i pazienti NTG (25-30% contro il 20-22%) e un tasso di sopravvivenza a cinque anni inferiore (30% contro il 50%). Di conseguenza, nei pazienti con NTG e IOP a livelli bassi, la dottoressa Nagar non raccomanda la SLT, a meno che non esistano preoccupazioni circa la compliance e l'intolleranza alle PGA o significative fluttuazioni della IOP. Il dottor Asrani nei primi anni 2000 aveva iniziato a utilizzare la SLT sui pazienti NTG. "A seguito della SLT non si è osservato un notevole calo di pressione nella IOP media, ma un'incredibile stabilizzazione", ha affermato. Poiché è stato dimostrato che la fluttuazione della IOP è un fattore importante nella progressione del glaucoma, 17 l'attenuazione di questa attività è vantaggiosa per il paziente, anche senza essere associata a un significativo calo della IOP. bomba a mano?" Dott. Keith Barton Il dottor Asrani ha inoltre osservato che la deviazione standard e l'intervallo della pressione diminuivano in maniera più significativa rispetto alla pressione media. 18 "Questo effetto dura per mesi, dopodiché è possibile ripetere la SLT qualora fosse necessario", ha dichiarato. Anche dopo un massimo di tre trattamenti SLT senza variazioni significative a livello di pressione media, i suoi pazienti NTG hanno mantenuto lo stesso campo visivo dal trattamento iniziale che a oggi rappresenta un periodo di 10 anni. Pseudoesfoliazione: La risposta della IOP alla SLT è risultata identica tra i pazienti con pseudoesfoliazione (PXF) e i pazienti POAG. Tuttavia, in un follow up di 30 mesi, la percentuale di insuccesso era superiore tra i pazienti con pseudoesfoliazione PXF che tendenzialmente mostravano un aumento della IOP a distanza di circa 15 mesi. Poiché è probabile che la durata della risposta sia più breve per i pazienti PXF che per quelli POAG, si prevede un intervallo più breve anche tra un trattamento e l'altro. Per i pazienti PXF, le risposte osservate sono simili a quelle della ALT nel breve periodo. Nonostante il calo della IOP, i pazienti hanno continuato a mostrare pseudoesfoliazione e un accumulo del liquido nel tempo. Nel tentativo di personalizzare il trattamento, il dottor Latina ha dichiarato di trattare gli occhi PXF con energie più basse e fascio inferiore (60-65 contro i 100) rispetto al trattamento impiegato per l'oag. Sindrome da dispersione pigmentaria: La SLT è estremamente efficace nel bersagliare i granuli di melanina. Secondo il dottor Latina, il grado di pigmentazione non influenza il risultato, tuttavia, a causa di alcuni fattori istologici correlati al glaucoma pigmentario, è necessario apportare alcune modifiche all'algoritmo di trattamento. "Nel glaucoma pigmentario si rileva un maggior grado di granuli di melanina sia a livello intracellulare, sia extracellulare e i fasci trabecolari si fondono in quanto la melanina è tossica per le cellule TM", ha affermato il dottor Latina. "Tuttavia, il laser è progettato per bersagliare i granuli di melanina, pertanto se l'energia utilizzata e/o gli spot del fascio sono eccessivi, il trabecolato può schiacciarsi con conseguente aumento significativo della IOP in seguito al quale si renderà necessaria una trabeculectomia". Per evitare questo inconveniente, consiglia di utilizzare energie estremamente basse (0,4-0,5 mj) per trattare non più di 12 fasci laser su 90, 24 su 180 o 48 su 360. Inoltre, non è necessario osservare bolle di microcavitazione quando si trattano occhi affetti da glaucoma pigmentario e l'energia degli impulsi deve essere regolata in modo tale che non si osservino bolle di microcavitazione. Figura 5: Controllo della pressione intraoculare (IOP) con SLT rispetto a un farmaco (gold standard attuale, latanoprost). (Adattato da I. McIlraith e altri, J. Glaucoma, 2006;15: ). Riduzione media IOP su 12 mesi IOP (mm Hg) * * * SLT LATANOPROST *P <.001 Pre-Tx 1 mo 3 mo 6 mo 12 mo * 6 Ophthalmology Times Europe Settembre 2011

7 Tali precauzioni consentono di ripetere il trattamento sui pazienti con glaucoma pigmentario qualora si rendesse necessario. "È meglio ripetere il trattamento una volta in più, anziché correre il rischio di un picco pressorio prolungato", ha dichiarato il dottor Latina. "Tuttavia, il grado di pigmentazione dell'angolo non è correlato alla risposta alla SLT", avverte nuovamente il dottor Latina. "La quantità di melanina presente può essere minima e può essere assorbita con il laser, un vantaggio che praticamente nessun altro trattamento offre". "È per questa ragione che si esegue la titolazione nel trattamento, in quanto è possibile applicare un'energia eccessiva", ha detto il dottor Noecker. Il dottor Alvarado ha sostenuto al contrario che l'adozione di queste misure precauzionali porta a un sottotrattamento del glaucoma pigmentario. "Tutto ciò che si richiede è di pianificare le sessioni di trattamento erogando il trattamento completo a un basso livello di energia controllando al contempo la pressione", ha affermato. La SLT nell'algoritmo di trattamento Sebbene la terapia di prima linea più comunemente prescritta per il glaucoma sia a base di farmaci, è in questa fase che la SLT è più efficace. Tuttavia, la SLT è un efficace trattamento di seconda linea dopo un precedente trattamento farmacologico o con ALT e rappresenta un valido complemento alla terapia medica. Ciononostante, come con tutte le terapie, la percentuale di successo della SLT tende a diminuire quando viene utilizzata in un secondo tempo nell'algoritmo di trattamento (ad esempio, per i pazienti con glaucoma avanzato in terapia medica massimale). La causa risiede nel fatto che tali pazienti potrebbero presentare un sistema di deflusso ostruito o danneggiato per via del trattamento precedente con conseguente limitazione dell'effetto della SLT. Il vantaggio della SLT Il vantaggio terapeutico della SLT rispetto ad altre opzioni di trattamento è chiaro. La SLT offre inoltre maggiori vantaggi per i pazienti e i medici in termini di: compliance, costi, efficacia, ripetibilità, profilo di sicurezza e riduzione degli effetti collaterali, idoneità per l'uso nei paesi in via di sviluppo e semplicità della tecnica. Compliance "Un'argomentazione particolarmente efficace a favore della terapia laser è sempre stata correlata al problema della non-compliance dei pazienti", questa dichiarazione del dottor Barton è stata accolta senza alcuna obiezione. "La premessa migliore a tal proposito è che il 50% dei nostri pazienti sono realmente conformi alla terapia medica" ha affermato a sorpresa il dottor Katz; una rivendicazione, questa, supportata dalle statistiche pubblicate (vedere la Figura 6) Precedenti studi hanno dimostrato che, di tutti i pazienti cui sono state prescritte gocce per trattare il glaucoma, la mancata compliance era di oltre il 90% e la mancata persistenza di circa il 50%, dove con il termine "compliance" si indica la prevalenza di utilizzo del farmaco iniziale in vari time point e con il termine "persistenza" si indica il "trattamento continuo con il farmaco prescritto inizialmente". 20 Le ragioni della mancata compliance sono numerose (vedere Scheda 1) e la SLT le esclude tutte. Poiché la SLT è un intervento singolo e non richiede l'aderenza del paziente a un regime "Adesso provo a evitare la ALT a causa dei numerosi danni visibili nell'angolo e nella natura progressiva della formazione di SPA. Ritengo che non si dovrebbe più utilizzare la ALT". Dott. Frank Howes di trattamento continuo (oppure, in molti casi, un impegno finanziario continuo), non esiste alcun problema di compliance. Risparmio economico In un momento in cui la spesa sanitaria sta diventando argomento di preoccupazione per i governi di tutto il mondo, l'efficacia dei costi della terapia laser diventa un tema di attualità. Anche se i prezzi dei farmaci variano da un paese europeo all'altro, il trattamento laser viene indicato come rappresentativo di un'opzione di trattamento di prima linea con un miglior rapporto qualità-prezzo rispetto alla terapia medica, 22,23 che potrebbe prevedere fino a quattro serie separate di PGA o persino un intervento di chirurgia incisionale. "La trabeculoplastica laser non è spaventosamente costosa", ha spiegato il dottor Katz. "Il macchinario dura a lungo e la terapia è ripetibile. Dunque, sembra sensato come primo tentativo. Accurate analisi di modellazione economica sembrano confermarlo". Secondo uno studio, l'unico modo per ridurre il costo del trattamento del glaucoma era quello di utilizzare la terapia laser come opzione di prima linea. 22 Questa teoria è stata supportata anche Figura 6: La compliance del paziente è un problema grave: il 75% ammette alcune forme di comportamento non conformi alla terapia. (Adattato da 1. Sito Web della National Community Pharmacists Association. Assumere come da indicazioni: Indicazione non seguita. 15 dicembre 2006, 2. B.L. Nordstrom e altri, Am. J. Ophthalmol., 2005;140: , 3. L. Osterberg and T. Blaschke, N. Engl. J. Med., 2005;353(5): Revisione). Popolazione Si attiene alle prescrizioni Interrompe le gocce Dimostra compliance Solo il 25% dei pazienti affetti da glaucoma in terapia medica hanno mostrato persistenza e aderenza alla terapia con farmaci ipotensivi 7

8 dall'editoriale di Augusto Azuara-Blanco, pubblicato nel British Journal of Ophthalmology, che lamentava la mancanza della SLT come terapia iniziale alla luce dell'aumento dei costi sanitari nel Regno Unito e in Irlanda. 24 La dottoressa Coleman e il dottor Katz hanno suggerito che "La cosa migliore che la SLT può fare è interrompere l'uso degli analoghi della prostaglandina". i vantaggi economici della SLT potrebbero estendersi oltre i costi diretti della terapia. Il fatto che fossero d'accordo nell'indicare la SLT come una terapia potenzialmente in grado di evitare la cecità risultante da una scarsa aderenza alle terapie mediche, li ha portati ad affermare che la SLT può persino evitare ad alcuni pazienti di entrare nel tunnel della dipendenza con conseguente creazione di risparmi per l'economia in senso più ampio. Il dottor Katz ha continuato suggerendo che anche l'eliminazione di ulteriori interventi medici associati agli effetti collaterali della terapia medica potrebbe generare un risparmio in termini economici. "È opinione generale che quando si prende in considerazione la trabeculoplastica laser come terapia iniziale non esistano rivali in termini di efficacia dei costi", ha concluso. Efficacia In particolare quando viene utilizzata come terapia di prima linea, la SLT offre un controllo della IOP equivalente (o leggermente superiore) a latanoprost, l'attuale terapia "gold standard" (vedere la Figura 5), senza gli effetti collaterali o i problemi di compliance associati al farmaco. La SLT offre inoltre un controllo della IOP a breve termine equivalente ad altre terapie laser, tra cui la ALT e la MLT, ma con una migliore percentuale di successo a lungo termine (vedere la Figura 4) e senza il danno associato al trabecolato o le complicazioni a lungo termine. Ripetibilità Dott. Jorge Alvarado Se necessario, la SLT può essere ripetuta senza danneggiare il trabecolato o compromettere il trattamento. La ripetizione della SLT su 360 può essere sicura ed efficace anche dopo un trattamento iniziale non riuscito (Figura 7), 25 sebbene le evidenze mostrino che le probabilità di successo di una seconda SLT siano equivalenti a quelle della prima. Si consiglia di attendere tre mesi tra un trattamento SLT e l'altro al fine di garantire che l'effetto del trattamento iniziale sia totalmente apprezzabile. "Quando abbiamo esaminato gli studi di ripetibilità attualmente disponibili, indipendentemente dal fatto che siano retrospettivi o meno, tutti sembrano indicare che l'effetto continui per anni, a differenza di quanto osservato nella ALT", ha sottolineato il dottor Katz. La SLT può essere eseguita anche dopo un precedente trattamento con ALT o PGA. "Nelle sperimentazioni cliniche originali della FDA era compreso un gruppo di studio specifico costituito da pazienti che erano stati precedentemente sottoposti alla ALT", ha dichiarato il dottor Latina. "I risultati hanno mostrato una percentuale di successo di circa il 65% in tale gruppo, simile a quella dei pazienti sottoposti a trattamento farmacologico. Quindi l'efficacia è risultata equivalente a quella dei pazienti precedentemente trattati con farmaci". Sebbene sia sicura e potenzialmente efficace, la dottoressa Nagar ha asserito che non ripeterebbe una SLT se non avesse successo la prima volta (ad esempio, nel trattamento su 360 ) in quanto ritiene che i non rispondenti rimangano tali. Non la ripeterebbe neanche se l'effetto della SLT iniziale non fosse significativo e non venisse mantenuta una riduzione della pressione dell'ordine di 20-25% per almeno 9-12 mesi. Tuttavia, se l'effetto di una SLT iniziale fosse sostanziale, ma si affievolisse nel tempo, ripeterebbe il trattamento. La dottoressa rafforza l'efficacia della SLT mediante il trattamento della seconda metà del trabecolato dopo il trattamento iniziale su 180 e ripete la SLT (ad esempio, riesegue il trattamento del trabecolato dopo un trattamento su 360 ). Profilo di sicurezza ed effetti collaterali Gli effetti collaterali associati alla SLT comprendono: Aumento isolato della IOP iniziale (che può essere osservato un'ora dopo la terapia e potrebbe non essere statisticamente significativo; >2 mmhg). Leggero annebbiamento della vista. Fotofobia moderata per 2-3 giorni. La SLT causa: Dolore e fastidio minimo. Reazione infiammatoria minima. Nessun effetto collaterale sistemico. Figura 7: Risultati di ripetuti trattamenti SLT. (Adattato da B.K. Hong e altri, J. Glaucoma, 2009;18(3): ). Riduzione media IOP dei rispondenti alla SLT precedentemente trattati con SLT Confronto della IOP con SLT ripetuta (2) 6-12 mesi e 12 mesi dopo SLT (1) 1-4 settimane 1-3 mesi 5-8 mesi 1-4 settimane 1-3 mesi 5-8 mesi mesi SLT1 SLT mesi 12 mesi Riduzione media IOP (mm Hg) Riduzione media IOP (mm Hg) 8 Ophthalmology Times Europe Settembre 2011

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