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1 MILANO, 2 GENNAIO 2014 Università degli Studi di Milano Bicocca Dipartimento di Sociologia e Ricerca Sociale PROGETTO DI RICERCA: LA PROFESSIONE DELL AIR TRAFFIC CONTROLLER: OPERARE IN CONTESTI AD ALTA AFFIDABILITÀ TRA EFFICIENZA E SICUREZZA 1. PERCHÉ STUDIARE LA DIMENSIONE PRATICA DEL CONTROLLO DEL TRAFFICO AEREO Il progetto di ricerca si propone di descrivere ed analizzare la dimensione pratica e quotidiana del lavoro dell air traffic controller (di seguito riportato con l acronimo ATCO). La professione dell ATCO presenta forti similitudini con altre professioni che operano in contesti di emergenza-urgenza, come, ad esempio, la professione medica. L ATCO, infatti, deve operare assicurando sia l affidabilità e la sicurezza delle operazioni, sia l efficienza dei processi, gestendo situazioni inattese all interno di un complesso sistema operativo e normativo. In tal senso, le principali caratteristiche della professione dell ATCO sembrano sovrapporsi ai principi di funzionamento che la letteratura internazionale individua come elementi caratterizzanti e distintivi dell operato di organizzazioni che perseguono alti livelli di affidabilità (Weick e Sutcliffe, 2007). Nello specifico, in un contesto di safety, l attività dell ATCO sembra essere caratterizzata dal costante riferimento a tre principi: la situational awareness, l anticipazione, il contenimento. Per situational awareness s intende la capacità di percepire gli elementi dell ambiente all interno di un certo lasso di tempo e all interno di un determinato luogo, di comprendere i loro significati e proiettare la manifestazione dei loro stati nell immediato futuro (Endsley, 1995). È il monitoraggio continuo dell ambiente, l osservazione di ciò che sta accadendo e la capacità di rilevare il cambiamento dell ambiente stesso. Per anticipazione s intende il prevedere un possibile risultato finale, non conforme e non atteso, a partire da segnali deboli e piccole incongruenze rispetto al regolare funzionamento delle operazioni. L anticipazione consiste non solo nella prefigurazione di uno scenario potenzialmente negativo per l efficienza o l affidabilità delle operazioni, ma anche nell intervento volto a correggere il corso di eventi perché tale situazione anomala non si verifichi. Il contenimento, invece, consiste nel prevenire il verificarsi di una situazione potenzialmente negativa, non prevedendo il possibile verificarsi di eventi inattesi, ma agendo prontamente per ripristinare una situazione efficiente ed affidabile dopo che l evento inaspettato si è manifestato. Inoltre, come altre professioni che operano in contesti di emergenza-urgenza, l ATCO è costantemente impegnato a garantire un alto grado di resilienza nell ambito di unità di tempo limitate: garantire l ordinario funzionamento del sistema nonostante numerose possibili fonti di disturbo sia interne che esterne al sistema stesso. Nello specifico, l attività dell ATCO si svolge, di norma, in un lasso di tempo molto ridotto - turni di otto ore con un riposo di un terzo del tempo. Un unico controllore è impegnato, per il tratto di volo sotto la sua responsabilità, nella supervisione di un numero considerevole e variabile - 30/40 nell arco orario - di aerei che hanno proprie specificità tecniche e sono guidati da piloti con diversi gradi di competenza e preparazione (Vaughan, 2005). 1

2 Tali limitazioni di tempo e fonti di variabilità rendono particolarmente importante percepire con attenzione, descrivere e analizzare in maniera dettagliata in che modo il controllore di volo intercetta e corregge eventuali anomalie e fonti di disturbo, assicurando il regolare funzionamento del sistema Air Traffic Manager. Sono oggi presenti in ambito ENAV (Settore Human Factor) studi e dettagliate analisi del lavoro del controllore, in particolare sugli aspetti delle non-technical skills. Si ritiene rilevante, da un lato, integrare tali conoscenze con quelle relative a una descrizione realistica della professione e delle pratiche di lavoro concrete dell ATCO, dei processi decisionali e operativi che avvengono in contesti altamente sfidanti. Dall altro, consolidare e sistematizzare tali ricerche e diffondere maggiormente tali conoscenze, sia dentro il sistema ENAV, sia all esterno. Si ritiene che la diffusione di tali conoscenze possa contribuire a migliorare le rappresentazioni della professione del controllore; rappresentazioni oggi non sempre del tutto soddisfacenti, e spesso riduttive della complessità cognitiva, organizzativa, comunicativa e decisionale della professione dell ATCO. Nell ambito delle professioni che operano in contesti sfidanti, la professione dell ATCO presenta, tuttavia, alcune caratteristiche specifiche che rendono importante un analisi peculiare e dettagliata delle tecniche di controllo. I Committenti dello studio etnografico denominato "Il dominio dell'air traffic controller: operare in contesti ad alta affidabilità tra efficienza e sicurezza" stabiliscono che, preso atto della natura sperimentale e scientifica della ricerca e viste le modalità e gli obiettivi specificatamente indicati all'interno del documento stesso, le risultanze saranno utilizzate esclusivamente per finalità scientifiche e per supportare future proposte legislative. 2. PRINCIPALI OBIETTIVI E FINALITÀ Lo studio ha finalità sia descrittive, sia analitiche. Inoltre, si propone, da un lato, di individuare possibili best practices, meccanismi e spazi di intervento per migliorare l efficacia e l affidabilità del controllo del traffico aereo e dall altro, di promuovere una migliore conoscenza dell attività del controllo del traffico aereo anche in settori diversi rispetto a quelli accademico-professionali. Si fornisce di seguito un elenco dettagliato delle principali finalità e obiettivi. OBIETTIVI DESCRITTIVO-ANALITICI descrivere le caratteristiche della professione dell ATCO, evidenziando gli aspetti di affidabilità, sicurezza e gestione del rischio; descrivere e analizzare la complessità cognitiva e organizzativa del lavoro dell ATCO. OBIETTIVI PRATICO-MIGLIORATIVI migliorare la consapevolezza degli operatori in riferimento a: 1. gestione e controllo del rischio; 2. complessità cognitiva e organizzativa dell attività del controllo; 3. specificità operative legate al mantenimento ed all incremento di efficacia, efficienza e sicurezza nella gestione del traffico aereo; specificare e individuare criteri migliorativi di selezione iniziale e di formazione (iniziale e continua) del personale dedicato al controllo del traffico aereo. 2

3 OBIETTIVI DI NETWORKING migliorare la conoscenza della complessità del lavoro dell ATCO e promuovere lo scambio di expertise anche al di fuori del mondo degli operatori di settore. OBIETTIVI COMPARATIVI effettuare una comparazione con l'attività della professione sanitaria che porti in evidenze le caratteristica comuni alle professioni sia in ambito di esecuzione - anticipazione e contenimento - sia di accettazione del rischio. La descrizione e l analisi della complessità cognitiva e organizzativa del lavoro dell ATCO può costituire, inoltre, un punto di riferimento maggiormente realistico anche nelle occasioni di incontro e confronto con sistemi di decisione ed azione diversi da quello aeronautico, come, ad esempio, il sistema giudiziario. 3. MODALITÀ DI REALIZZAZIONE Un primo passo dell attività sarà la costituzione dei Comitati, Guida e Operativo, del Progetto che saranno composti dal team di ricercatori dell Università di Milano-Bicocca e da membri degli enti committenti- promotori dello studio. Due comitati che avranno ruoli distinti ma collegati. Compito del Comitato Guida sarà anche determinare un protocollo delle osservazioni, nel quale definire ad esempio: volontarietà della partecipazione al progetto, rispetto della privacy, gestione dati sensibili, etc. Il Comitato si riunirà periodicamente (ogni tre-quattro mesi) per discutere lo stato di avanzamento dei lavori, per valutare i risultati ottenuti e per individuare le possibili aree d intervento. Si provvederà, inoltre, alla stesura di report periodici in modo da poter rendere immediatamente disponibili i principali risultati della ricerca sul campo. Parallelamente, sarà costituto un comitato Operativo con il compito di fornire il necessario sostegno, sia di competenze e conoscenze di merito, sia per l organizzazione operativa della ricerca. La ricerca empirica sarà preceduta da un analisi della letteratura disponibile. In particolare verranno considerati contributi relativi a: la professione del controllore del traffico aereo; i sistemi organizzativi ad alta affidabilità, errore umano, safety e controllo del rischio. La ricerca empirica sarà caratterizzata da tre principali attività: osservazione etnografica; interviste in profondità; focus group. 3

4 OSSERVAZIONE ETNOGRAFICA La ricerca etnografica consiste nell osservazione diretta da parte del ricercatore delle pratiche di lavoro degli ATCOs nell ambito dell ambiente naturale di svolgimento di tali attività. Il ricercatore avrà così la possibilità di produrre una descrizione dettagliata dell attività e di intercettare le specificità e i meccanismi della conoscenza tacita che consente al controllore di individuare e controllare possibili eventi ambigui. La tipologia di siti che saranno oggetto di osservazione sono i centri di controllo d area di Milano e Roma e le torri di controllo degli aeroporti di Roma-Fiumicino e Milano- (Linate o Malpensa). I ricercatori saranno assegnati ai diversi siti oggetto di studio e seguiranno diversi turni di lavoro in modo da poter osservare il controllore in condizioni di lavoro differenti per entità di traffico, visibilità e numero di ore di attività. Il ricercatore stenderà periodicamente dei rapporti dettagliati dell attività di osservazione svolta. INTERVISTE IN PROFONDITÀ Gli ATCOs saranno sottoposti a interviste in profondità. La traccia dell intervista sarà definita in relazione ai risultati della ricerca etnografica, al confronto con alcuni testimoni privilegiati ed al parere dei membri del Comitato Strategico. FOCUS GROUPS Il focus group è una tecnica di ricerca che consiste, sotto la guida di uno o più ricercatori, nel sollecitare una conversazione e un confronto in un gruppo composto da circa 5-10 persone. Nel nostro caso i gruppi saranno composti da ATCOs e saranno finalizzati all analisi delle pratiche di lavoro e di gestione e controllo dell inatteso. I focus groups costituiscono, inoltre, un momento importante per l individuazione e la condivisione di best practices e spazi d intervento. 4. TIMING DELLA RICERCA La ricerca avrà una durata complessiva di dieci mesi a partire dall avvio dell attività empirica. Un maggiore dettaglio della pianificazione delle attività mensili è fornito nella tabella che segue. MESI COSTITUZIONE COMITATO GUIDA A T T I V I T A RIUNIONE COMITATO GUIDA ANALISI LETTERATURA OSSERVAZIONE ETNOGRAFICA INTERVISTE IN PROFONDITA FOCUS GROUPS REPORT INTERMEDIO 4

5 REPORT FINALE (STESURA E CONSEGNA) 5. BIBLIOGRAFIA Catino, M., Patriotta, G., (2013), Learning from errors: Cognition, emotions and just culture at the Italian Air Force, Organizational Studies. Catino, M. (2010) A multilevel model of accident analysis: The Linate disaster, in Patrick Alvintzi and Hannes Eder(Eds.), Crisis Management, Nova Science Publishers, Inc. Catino, M., Garzone, G., et al. (2010) Communication failures in aviation accidents. Towards an integrated model, in Arcibald, J., Garzone, G. (Eds.), Discourse and Identities in Specialized Communication, Berna, Peter Lang. Vaughan, D. (forthcoming), Dead Reckoning: Air Traffic Control in the early 21 st century, Chicago, University of Chicago Press. Vaughan, D. (2005), Organizational Rituals of Risk and Error, in Hutter, B., Power, M., Organizational Encounters with Risk, Cambridge, Cambridge University Press, pp Weick, K. (2001), Making sense of the organization, Oxford, UK: Blackwell. Weick, K., Sutcliffe, K., M. (2001), Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Complexity, San Francisco, CA: Jossey Bass. Weick, K., Sutcliffe, K., M. (2007), Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty, San Francisco, CA: Jossey Bass. 6. IL PROFILO DEL DIRETTORE DEL GRUPPO DI RICERCA Maurizio Catino Professore associato di Sociologia dell organizzazione presso la Facoltà di Sociologia dell Università degli Studi di Milano Bicocca. Presidente del corso di Laurea in Scienze dell organizzazione. Membro del comitato di direzione della Rassegna Italiana di Sociologia, e del comitato di redazione di Stato e Mercato. I suoi principali interessi scientifici e professionali riguardano: il contributo umano ed organizzativo agli incidenti e ai breakdown dei sistemi complessi; la miopia organizzativa e la gestione dell inaspettato; la cultura della sicurezza. E autore di numerose pubblicazioni sia in Italia che all estero ed ha condotto numerose esperienze formative e di intervento su: l error management; l errore umano in medicina ed i fattori organizzativi; la gestione dell inaspettato; la miopia nelle organizzazioni; le organizzazioni ad alta affidabilità; le culture della sicurezza per la prevenzione degli errori; la progettazione di sistemi di incident reporting. E stato Visiting professor presso: il Department of Sociology, Oxford (UK), 2007 e 2011; il Department of Sociology di Princeton (Usa), 2010 e E stato consulente scientifico della Commissione d inchiesta parlamentare sugli errori in campo sanitario e i disavanzi regionali. Attualmente è Visiting Research Scholar presso il Department of Sociology della New York University Responsabile scientifico del Programma di ricerca sull errore umano e i fattori organizzativi, tra l Università degli Studi di Milano Bicocca e l Aeronautica Militare Italiana. Competenze ed esperienze: 5

6 Sviluppo di strategie e programmi per lo sviluppo della cultura della sicurezza, dell affidabilità e la gestione dell errore umano. Progetti di cambiamento e apprendimento organizzativo; miopia organizzativa e gestione dell inaspettato. Formazione su: le organizzazioni ad alta affidabilità, l errore umano e gli incidenti organizzativi, la cultura della sicurezza, le Non-Technical Skills, la gestione del rischio, l apprendimento e il cambiamento organizzativo. Da oltre venti anni svolge attività di seminari, progetti di ricerca-intervento, consulenza e formazione per imprese e pubbliche amministrazioni. Sui temi dell error management, analisi di incidenti, gestione dell inaspettato e dell affidabilità, cultura della sicurezza ha realizzato interventi formativi e organizzativi per: Ferrovie dello Stato, Italian Flight Safety Committee, aeroporti di Linate, Firenze, Palermo, Lamezia Terme, Aeronautica Militare Italiana; Anacna, Pfizer, Telecom, Enel, Telecom, Agip, Campari, Siemens, Johnson & Johnson, numerosi ospedali ed Asl PRINCIPALI PUBBLICAZIONI RECENTI (selezione) (2013) Organizational Myopia. Problems of Rationality and Foresight in Organizations, Cambridge, Cambridge University Press ) (with Gerardo Patriotta), Learning from errors: Cognition, emotions and just culture at the Italian Air Force, Organizational Studies, 34(4), pp (2013) (con Alessia Bianco Dolino), Teoria sull eziologia degli incidenti nelle organizzazioni, Sociologia del Lavoro, n (2012) Capire le organizzazioni, Bologna, il Mulino. (2012) (con M. Pesenti, C. Locatelli), I ragionamenti inferenziali nella gestione delle emergenze, Rivista Italiana di Medicina Legale, Anno XXXIV, Fasc. 2, pp (2012) (con Antonio Mutti), Crisi Finanziaria e Scienze Sociali. Mercati, Politica, Organizzazioni, numero monografico, Rassegna Italiana di Sociologia, N. 1. (2011), Why doctors practice defensive medicine? The side-effects of medical litigation, Safety Science Monitor, Vol. 15, n. 1, pp (2010), A multilevel model of accident analysis: The Linate disaster, in Patrick Alvintzi and Hannes Eder (Eds.), Crisis Management, Nova Science Publishers, Inc. (2010) (with G. Garzone et al.), Communication failures in aviation accidents. Towards an integrated model, in Arcibald, J. and Garzone, G. (Eds.), Discourse and Identities in Institutional Professional and Academic Communication, Berna, Peter Lang. (2010), Gatekeepers miopi? Aspetti organizzativi nel fallimento dei controlli, Stato e Mercato, n. 89, agosto, pp (2010), Why doctors practice defensive medicine?, paper presented at 5 th International Conference 6

7 workingonsafety.net, Røros (Norway), 7-10 September. (2010) (con G. Forti et. al.), Il problema della medicina difensiva, Pisa, Edizioni ETS. (2010), Forme di miopia nelle organizzazioni, in AA.VV. L analisi organizzativa dei sindacati, Quaderni di Rassegna Sindacale, Anno XI, N. 3, pp (2009) (con G. Patriotta), Managing errors and blame in extreme organizations: The case of Italian Air Force, paper presented at 25th Colloquium EGOS, Barcelona (Spain), July, 2 4. (2009) (con S. Celotti), The problem of human error and defensive medicine: Two Italian survey, paper presented at Patient Safety Through Intelligent Procedures in Medication, Belgirate, Italy, September, (2009), Miopia organizzativa. Problemi di razionalità e previsione nelle organizzazioni, Bologna, il Mulino. (2009), Blame culture and defensive medicine, Cognition, Technology, and Work, Volume 11, No. 4, pp (2009), Apprendere dagli errori per migliorare sicurezza e affidabilità organizzativa: il contributo della sociologia dell organizzazione, Sociologia del lavoro, No. 114, pp (2009), Oltre l errore umano. Per una teoria organizzativa degli incidenti nelle organizzazioni, Giornale Italiano di Nefrologia, anno 26, n. 1, pp (2009), Colpa e capro espiatorio: una questione organizzativa, in Il pensiero organizzativo in Italia. Studi in onore di Giuseppe Bonazzi, Milano, Franco Angeli. (2008), L errore in medicina e la cultura della colpa, Emergency Care Journal, Anno IV, numero V. (2008), Disastri, voce del Dizionario di Sociologia, Roma, Gremese, (2008) (con S. Albolino), Colpa ed errore. Logiche d analisi in aeronautica e in medicina, Studi Organizzativi, n. 1, pp (2008), A Review of Literature: Individual Blame vs. Organizational Function Logics in Accident Analysis, Journal of Contingencies and Crisis Management, Volume 16, n 1, pp (2008), The Linate Air Disaster. A Multilevel Model of Accident Analysis, paper presentato al 24th Colloquium EGOS, Upsetting Organizations, Amsterdam, July. (2007), Comunità di pratiche e sicurezza in contesti non-ergodici, Ambiente e Lavoro, n. 12, pp.: (2007), Oltre l errore umano. Per una teoria organizzativa degli incidenti, Ambiente e Lavoro, n. 7, Luglio, pp (2007), Cultura della colpa e apprendimento organizzativo, RischioSanità, n. 24, pp (2007) (con S. Albolino), Learning from Failures. The role of no Blame Culture, paper presentato al 23th Colloquium EGOS, Vienna, 5-7 July. (2006) Da Chernobyl a Linate. Incidenti tecnologici o errori organizzativi? Milano, Bruno Mondadori (2 edizione riveduta e aggiornata). (2006), Logiche dell indagine: oltre la cultura della colpa, Rassegna Italiana di Sociologia, n. 1, pp (2006), Combattere la hubris e la miopia organizzativa, commento all articolo di M.A. Roberto, R.M.J. Bohmer e A.C. Edmondon Come affrontare le minacce vaghe e indefinite, Harvard Business Review, n. 6, dicembre. 7

8 MEDIA COVERAGE TV-Radio: National Geographic Channel (video sull incidente aereo di Linate), RAI, SKY24, La7, Radio24. Newspapers and Magazines: Corriere della Sera, La Repubblica, Il Sole 24Ore, La Stampa, Europa, Panorama, Il Tempo, Il Mondo, Mondoperario, L Impresa, Newton, Doctor, Il Quotidiano, Safety & Security, Il Denaro. 8

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