SISTEMA ATTENTIVO ESECUTIVO E APPRENDIMENTI: modelli e interventi integrati

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1 Francesco Benso

2 SISTEMA ATTENTIVO ESECUTIVO E APPRENDIMENTI: modelli e interventi integrati Francesco Benso Docente di Psicologia Fisiologica - Polo M.T. Bozzo - Università di Genova Polo Universitario di ricerca e intervento sui disturbi del linguaggio e dell apprendimento M.T. Bozzo San Marino 2014 XII CONVEGNO SULLA DISLESSIA IMPARARE QUESTO E' IL PROBLEMA 2

3 Premessa Volendo agire per potenziare, abilitare riabilitare un modulo bisogna valutarne dei modelli che lo rappresentino. Una teoria modulare innatista con sistemi specifici che sono incapsulati, refrattari al controllo top down, totalmente automatizzati, lascerebbe poche speranze ad ogni sorta di intervento. Tuttavia già da diversi anni molti autori sottolineano l intervento dell ambiente nei processi di modularizzazione (Karmiloff Smith, 1992); la penetrabilità e la parziale interazione o non addittività dei sistemi modulari (Sternberg 2006); la non completa automatizzazione dei sistemi più complessi. Nell era dei mirror dove una ristretta famiglia di neuroni è adibita a più funzioni la teoria modulare ristretta è sempre meno convincente

4 Riflessioni Importanti critiche da diversi anni stanno emergendo anche verso gli studi svolti con neuroimmagini funzionali. 1) perché i risultati dei diversi studi in metaanalisi fanno precipitare la potenza statistica all 8 % ( Button et al., 2013) 2) per l annoso problema del puro inserimento (metodo sottrattivo : misuro uno stato di base senza compito da sottrarre alle aree che si attivano con il compito aggiunto). Non è possibile aggiungere un compito anche molto modulare senza riconfigurare ed interagire su altri circuiti neuronali Biyu J. He (2013)

5 Biyu J. He (2013) A widely held assumption is that spontaneous and task-evoked brain activity sum linearly, such that the recorded brain response in each single trial is the algebraic sum of the constantly changing ongoing activity and the stereotypical evoked activity. Using functional magnetic resonance imaging (fmri) signals acquired from normal humans, we show that this assumption is invalid.

6 Si tende ora a valutare la connettività formata nella situazione di riposo con tecniche chiamate Resting-state functional connectivity magnetic resonance imaging (rs-fcmri) Ad esempio Vogel et al. (2012) trovano che The Putative Visual Word Form Area Is Functionally Connected to the Dorsal Attention Network.Attenzione spaziale e non con le aree definite linguistiche!

7 La modularità ristretta è messa in discussione, tuttavia si apre una altra pericolosa e simile tendenza in un contesto insospettabile perché teoricamente distribuito (quasi come assunto): quello dei sistemi centrali con le funzioni esecutive che vengono trattate come moduli specifici. Questo per noi è un argomento molto importante perché ogni apprendimento compresa la complessità motoria è sostenuto nel suo sviluppo e monitorato in seguito dall Attenzione Esecutiva e dalle sue funzioni.

8 La suddivisione delle FE e i vani tentativi di rappresentarle con dei test in modo univoco stanno portando le NEUROSCIENZE ad una nuova FRENOLOGIA. Sta avvenendo un impropria Modularizzazione dei Sistemi Centrali Updating Inhibition?????? Shifting

9 The Relationship Between Working Memory Capacity and Executive Functioning: Evidence for a Common Executive Attention Construct David P. McCabe Colorado State University Henry L. Roediger, III, Mark A. McDaniel, and David A. Balota Washington University in St. Louis David Z. Hambrick Michigan State University Neuropsychology 2010, Vol. 24, No. 2, Nessun test può rappresentare appieno una funzione esecutiva tanto che è impossibile regolarsi anche in base alla letteratura. The WCST is often used to measure set shifting or mental flexibility (Ashendorf & McCaffrey, 2008; Rhodes, 2004), but is also believed to measure inhibition of previous task sets (Salthouse et al., 2003), problem solving (Greve et al., 2002), strategic updating of goals based on feedback (Bishara et al., in press), abstract thinking (Shad, Muddasani, &Keshavan, 2006), and concept formation (Cinan, 2006).

10 SISTEMA ATTENTIVO ESECUTIVO Controllo Esecutivo Updating Shifting Avvio FUNZIONI ESECUTIVE ATTENTIVE NON SEPARATE, MA IN INTERAZIONE CONTINUA. IN BASE AL COMPITO NE PREVALE UNA SEMPRE SOSTENUTA DALLE ALTRE.

11 Il Sistema Attentivo Esecutivo nelle sue multicomponenti è parte integrante per la formazione e lo sviluppo dei sistemi modulari (apprendimenti) Ashcraft& Kirk, 2001; Bayliss, Jarrold, Gunn, & Baddeley, 2003; Case et al., 1982; Daneman& Hannon, 2001; Gathercole & Pickering, 2000; Hitch, Towse, & Hutton, 2001; Kail & Hall, 2001; Swanson, 1996; Towse, Hitch, & Hutton, 1998). I moduli si automatizzano a livelli diversi in base alla complessità

12 Apprendere a camminare è diverso che apprendere a danzare Il linguaggio sviluppa prestissimo (nelle fasi implicite), mentre la lettura a causa di diversi limiti (anche della motilità oculare stessa) non può iniziare che nelle fasi esplicite e si sviluppa molto lentamente (in terza elementare si leggono circa 3 sillabe al secondo, ma tale abilità continua a sviluppare nelle scuole superiori...circa 7 sillabe al secondo). Sia la lettura, sia il suonare uno strumento possono raggiungere un elevatissimo grado di automazione, tuttavia non saranno mai completamente automatizzati. Andranno costantemente allenati essendo moduli più complessi. Basta sospendere e si regredisce (non sono moduli del livello di imparare ad andare in bicicletta ). Inoltre anche i moduli più automatizzabili sono penetrabili (come vedremo) dai sistemi centrali.

13 La teoria dei mirror rinforza e amplifica queste osservazioni rendendo anacronistici quei punti di vista indifferenziati modularmente tra processi automatici e controllati. La dicotomia automatico controllato per i moduli complessi è impropria. Si deve considerare un continuum dove il modulo sviluppato si colloca verso l automaticità o verso il controllo senza dimenticare le spinte emotive che possono spingere adattivamente (autoregolazione) o disadattivamente da uno stato all altro (vedi dopo) Gli sviluppi modulari rigidi e indifferenziati sono rivisti nella teoria gerarchica di Moscovitch e Umiltà che vedremo dopo Basket (vince l emotività creata dall ambiente concentrandosi cognitivamente sul canestro) Autoregolazione cognitivo emotivo Calcio di rigore passerella Autoregolazione emotivo cognitivo (il sistema emotivo induce a valutare con attenzione dove si mettono i piedi blocco e freezing...

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15 I moduli di terzo tipo diventano sistemi complessi che contengono servomeccanismi più specifici quasi specifici aspecifici (calcolo: numerosità concetto di somma anche connettivo logico or nell algebra di Boole sistemi di memoria e attentivi esecutivi)

16 Francesco Benso AIRIPA Ivrea

17 T = termostato / accumulatore di evidenza / intensità emotiva. Sopra soglia chiude collegando (implicito) I. Il relè T1 scatta chiudendo il circuito principale e le risorse del Processore Centrale (PC) vanno ad alimentare il Refrigeratore Modulo. Controllo esecutivo attentivo T1 T I SAS Cingolo anteriore CPFDL G Cingolo insula/opercolar sistem. Accumulatore di evidenza emotiva e motivazionale Refrigeratore ambiente Modulo Camminare Francesco Benso AIRIPA Ivrea

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19 I moduli sono relativamente penetrabili in età dello sviluppo si forma una certa differenziazione (non dominio specifica, ma dominio rilevante Karmiloff Smith). Nell età adulta si formano circuiti disposizionali che collegano diverse aree adibite anche ad altre funzioni Tratto da Power et al. 2011

20 Esempi Camminare processo modulare non controllato (T1 alzato) Passeggiata per shopping per divertimento

21 Esempi Camminare processo controllato (T1 abassato) Autoregolazione emotiva: Stare attenti a dove si mettono i piedi Attenzione volontariamente spostata verso destra Passerella della barca Strada stretta/pericolosa

22 Penetrabilità ed interazione modulare periferica (pur conservando la specificità di dominio) predice l interazione delle diverse funzioni esecutive (più centrali) che esistono in funzione l una dell altra Esempio di modulo penetrato da altro sistema specifico effetto Mc Gurk Effetto di modulo penetrato dai sistemi centrali IL «DRITTO «DI NADAL!!! Camminare su di una passerella

23 Diverse condizioni di intervento: sistema emotivo che inserisce e disinserisce il controllo emotivo Fasi Adattive Apprendimento di moduli complessi intervento del Sistema Attentivo Esecutivo; Espressione dell automatismo appreso di un modulo complesso fuoriuscita del Sistema AttentivoEsecutivo, Rimarrebbe un contatto con cingoloinsula e sistema opercolare per shifting di stato (controllato/automatico). I sistemi emotivo motivazionale probabilmente tramite questo circuito inseriscono /disinseriscono il Sistema attentivo esecutivo. Autoregolazione emotiva Fasi Disadattive Difficoltà di concentrazione e impossibilità a sviluppare sistemi modulari complessi; Disturbi di apprendimento Intervento del sistema emotivo che induce il sistema di controllo ad inserirsi pesantemente su di un modulo sufficientemente automatizzato (il braccino a tennis; balbuzie ); il modulo perde fluidità Eccessiva mancanza di autoregolazione. Il sistema emotivo non viene regolato dal sistema di controllo esecutivo (Posner et al.2004) Blocco emotivo, scena muta nell interrogazione ben preparata.

24 La possibilità di penetrare i moduli e inserire e disinserire il sistema di controllo diventa utile per applicare tecniche riabilitative o abilitative. I sistemi Attentivi esecutivi sviluppano con i lobi frontali oltre i 25 anni di età (Anderson et al. 2010, Sowell et al. 1999). Sugli apprendimenti di terzo tipo si può lavorare anche nell adolescenza ovviamente più si avanza nell età si ha meno flessibilità e meno tempo prima che termini lo sviluppo dei lobi frontali. Inoltre si possono formare meccanismi di compensazione e particolari stili cognitivi che ostacolano i nuovi processi da acquisire ad esempio Rosen, Engle (1997) sostengono che i doppi compiti disturbano le performance dei soggetti con una buona WM, ma hanno un minimo effetto sui soggetti con debole WM. A riprova che questi soggetti si abituano ad evitare l impegno cognitivo rendendo pochissimo ma in modo analogo sia in fase di semplice compito di span che nel doppio compito

25 Per intervenire sugli apprendimenti oltre che a livello modulare bisogna stimolare tutti i tipi di attenzione e le componenti del sistema esecutivo attentivo essendo parte integrante di qualsiasi apprendimento (Bull e Sherif, 2001; Cirino, Morris e Morris, 2002; Gathercole e Pickering 2000; Mac Lean e Hitch, 1999 Cowan et al. 2005)

26 I diversi tipi di attenzione E necessario per abilitare conoscere i diversi tipi di attenzione (misurarli e poi trattarli)

27 !!!!! Mc Cabe et al. (2010)

28 Per la misura dell attenzione E necessaria una batteria complessa perché qualche aspetto problematico del sistema attentivo esecutivo lo troviamo sempre nei disturbi di apprendimento (vedi Cowan et al.2005). E metodologicamente sbagliato asserire che non vi sono problemi attentivi quando questi vengono valutati con un solo test, spesso nemmeno valido per misurare sostanziali aspetti dell attenzione. Si commettono in questi casi diversi errori non accettabili dalla metodologia statistica i due principali sono: 1) quello di trarre conclusioni sull ipotesi nulla Ho (niente si può concludere se non vi è la significatività statistica), il test può essere poco potente o non adeguato come nel caso 2) errore sistematico nell utilizzare strumenti di misura inadeguati e poco potenti. NOTA : Si può escludere o includere a livello di linee guida nelle diagnosi di superficie (è nei limiti o non è nei limiti della dislessia della disgrafia ecc..) non si possono escludere appieno (quando non vi è significatività) i processi sottostanti come attenzione, memorie, aspetti visuospaziali, fini indagini linguistiche.

29 L L L L L Orientamento Automatico e Volontario (Posner, 1980) Allerta Fasico e Tonico (Posner Petersen 1990; 2010) Focalizzazione Automatica e Volontaria (Turatto Benso et al. 2000) Attenzione focalizzata Attenzione distribuita L L L L T L L L L L L L L L L L L L T L

30 Due sistemi di controllo cognitivo Fronto parietale (classico : con le multicomponenti attentive esecutive : controllo,flessibilità updating) Cingolo insulare /opercolare Controllo del set, mantenimento dello scopo, collegamento con spinte emotive motivazionali Tratto da Dosenbach et al. 2007

31 Effects of visual spatial attention on ERP responses to visual stimuli Attenzione guidata dall interno Top down, strategica, legata ad uno scopo, deve spesso vincere la frustrazione, ed ha bisogno di risorse Attenzione guidata dagli stimoli esterni Può essere molto intensa ma anche indice di debolezza di risorse (distraibilità del paziente con lesioni frontali, videogiochi incapacità a staccare..)

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33 Anche la memoria di lavoro viene interpretata come sistema attentivo esecutivo (Mc Cabe et al., 2010; Cowan et al., 2005)

34 La WM è attenzione! (COWAN 2002) Nella WM di Cowen (2005) sono coinvolti tutti i tipi di attenzione comprese le funzioni attentive-esecutive di base La capacità limitata della WM dipende dall estensione del fuoco dell attenzione ed è calcolabile in media nell adulto in 4/5 chunk che possono poi sostenere anche 7+o- 2 informazioni semplici

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36 Training improves the ability to achieve and maintain the meditation state even if it is not practiced regularly The reduced difficulty in maintenance of the meditative state may be due to involvement of the autonomic nervous system in avoiding switching out of the state. The involvement of autonomic control in maintaining the meditation state may be compared to the task-based cognitive control exerted by the executive attention network. In expert task performance, moment-to-moment control via a frontal-parietal system is suppressed, because the expert relies on fast automatic responses that are ballistic and need no control; however, the higher-level strategic control via the cingulo-opercular system may remain.

37 Risultati del trattamento integrato Tutti i tipi di attenzione e le funzioni del sistema attentivo esecutivo di base Rielaborazioni in memoria di lavoro Gli aspetti metafonologici Lo span visivo (tachistoscopio utilizzato ad hoc) Span spaziale (turbo lettori)

38 Legge (2007) ci tiene a sottolineare che lo span visivo si differenzia da quello percettivo così come individuato e definito da McConkie e Rayner (1975) attraverso l utilizzo della tecnica moving window nell analisi dei movimenti oculari. In questo caso, lo span percettivo è definito in termini di richieste funzionali di lettura, includendo le richieste oculomotorie e gli effetti di contesto. Lo span visivo, invece, si riferisce al riconoscimento di lettere in assenza di fattori oculomotori e contestuali. * sge *bsc * dhi

39 L autore continua proponendo due tra le maggiori differenze, rilevate in letteratura, tra lo span visivo e quello percettivo: la prima è che lo span visivo manifesta solo una leggera asimmetria sinistradestra nella sua misura (Legge, Mansfield, & Chung, 2001) comparata con l evidente asimmetria dello span percettivo (esso si estende per circa 4 caratteri a sinistra e 15 a destra del punto di fissazione); Inoltre, lo span visivo è definito e misurato indipendentemente dal contesto, mentre quello percettivo dipende dalla difficoltà del testo (Rayner, 1986).

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42 The Putative Visual Word Form Area Is Functionally Connected to the Dorsal Attention Network Alecia C. Vogel1, Fran M. Miezin1,2, Steven E. Petersen1,2,3,4 and Bradley L. Schlaggar1 The putative visual word form area (pvwfa) is the most consistently activated region in single word reading studies (i.e., Vigneau et al. 2006), yet its function remains a matter of debate. The pvwfa may be predominantly used in reading or it could be a more general visual processor used in reading but also in other visual tasks. Here, resting-state functional connectivity magnetic resonance imaging (rs-fcmri) is used to characterize the functional relationships of the pvwfa to help adjudicate between these possibilities. The rs-fcmri correlations between the pvwfa and regions of the dorsal attention network increase with age and reading skill, while the correlations between the pvwfa and reading-related regions do not. These results argue the pvwfa is not used predominantly in reading but is a more general visual processor used in other visual tasks, as well as reading.

43 PROGETTO LE TRACCE Comune di LOANO GENN MAGGIO Raven lettura (sill/sec) lettura (sill/sec) NOMI classe parole punz non parolepunz parole punt z non parolepunt z % 1,65-1,45 1-1,51 2,96 0,507 1,76 0, % 0,93-2,52 0,84-1,92 1,44-1,761 0,9-1, % 0,99-2,51 0,88-1,81 1,36-2,071 1,19-1, % 1,46-1,95 0,7-2,12 2,58-0,619 1,41-0, % 1,94-1,38 0,97-1,66 2,15-1,131 1,32-1, % 1,1-2,38 0,94-1,71 1,5-1,905 1,51-0, % 1,32-1,94 0,77-2,1 1,73-1,328 1,32-0, % 1,17-2,3 0,7-2,12 2,1-1,19 1,38-0, % 0,97-2,54 0,9-1,78 1,86-1,476 1,47-0, ,95-1,37 0,91-1,76 3,97 1,036 2,03 0, % 1,27-2,18 0,61-2,28 3,03-0,083 2,18 0,43 Medie 1,3409-2,05 0, ,89 2, ,911 1, ,6 Diff Parole in 4 mesi -0,9 sillabe al secondo differenza aspettata ottimistica 0,3 Notare anche il rientro dei punti z in alcuni soggetti

44 Effetto dei trattamenti nei Centri di Neuropsichiatria Infantile del VCO Rilevamento dopo un anno. Guadagno di circa 1 sillaba al secondo contro le 0,3 previste S RAVEN perc BRANO PAROLE NONPAROLEBRANO PAROLE NONPAROLE sill/sec punto z sill/sec punto z sill/sec punto z sill/sec punto z sill/sec punto z sill/sec punto z ,20-1,72 1,38-1,85 1,22-0,94 2,56-1,56 2,43-1,49 1,57-0, ,67-2,39 1,32-2,60 1,28-1,55 2,31-2,33 1,82-2,98 1,53-1, ,49-2,16 2,06-2,70 1,48-1,72 3,45-2,63 2,64-2,48 2,02-1, ,47-1,13 1,18-0,80 1,41 0,59 3,01 0,01 1,87-0,48 2,44 2, ,35-2,16 1,35-1,27 1,16-0,08 1,87-1,49 1,52-1,02 1,30-0, ,79-2,07 1,98-1,33 1,12-1,40 3,11-1,03 3,10-0,83 1,67-0, ,86-2,81 0,61-2,41 0,70-1,89 1,87-2,21 1,57-1,58 1,20-1, ,20-1,72 2,27-0,99 1,61-0,55 2,72-1,13 3,10 0,00 2,12 0, ,06-1,86 0,99-1,13 0,72-1,27 2,01-1,30 1,76-0,65 1,30-0, ,70-1,71 1,51-1,03 1,01-1,03 2,83-0,78 2,06-0,84 1,61 0, ,55-2,32 1,44-1,98 1,19-1,28 2,28-1,81 2,12-1,80 1,59-1, ,51-1,25 1,75-1,30 1-1,51 2,64-1,19 3,06-0,05 1,42-0,88 M 47,5 1,74-1,94 1,49-1,60 1,16-1,05 2,76-1,45 2,25-1,18 1,65-0,39 D 20,5 0,53 0,48 0,47 0,67 0,28 0,72 0,50 0,73 0,60 0,92 0,37 1,20

45 Risultati Recuperi medi s/s BRANO PAROLE NON PAROLE Gruppo 1,375 1, , Dislessici 1,445 1, ,03 In difficoltà 1,3225 1,07 0,49

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48 casi_trattamenti

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50 Ricerca sull efficacia e sulla tenuta del trattamento integrato (Moretti, Bellazzini,Vatteroni, Iachia, Clavarezza,Benso) Sono stati selezionati 30 bambini dislessici di età compresa tra la 3 primaria e la 3 secondaria di primo grado, tramite prove di lettura di parole, non parole e brano. I bambini sono stati assegnati casualmente a: 1. gruppo di controllo 2. gruppo sperimentale Bilanciati per età e velocità di lettura.

51 Disegno della ricerca T1 T2 T3 Gruppo di controllo (n=12) Test di lettura a aprile 2013 Re test a giugno Gruppo sperimentale (n=18) Test di lettura a aprile 2013 Re test a giugno 2013 (dopo 3 mesi di trattamento) Re test a settembre 2013 (dopo 3 mesi di pausa estiva) Il trattamento previsto 2 incontri settimanali di 40 minuti ciascuno, per un totale di 18 incontri per ogni bambino.

52 Gruppo di controllo: tempo di lettura Nessuna differenza significativa emersa Prova T1 T2 p tempo_parole 138,33 131,75.17 tempo_non parole 78,66 74,66.29 tempo_brano 182,91 173,50.20

53 Gruppo sperimentale: sillabe al secondo Differenze significative: T1 T2 parole,(p<.01), T1- T3 parole (p<.01). T1 T2 non parole (p<.01), T1 T3 non parole (p<.01). T1 T2 brano (p=.01), T1 T3 brano (p<.01). Prova T1 T2 T3 sill_sec_parole 1,99 2,41 2,44 sill_sec_non parole 1,38 1,63 1,62 sill_sec_brano 2,43 2,77 2,75

54 Commento ai risultati Sembra che la stimolazione di attenzione, memoria di lavoro e lettura sia importante nel recupero di lentezza e della scarsa accuratezza nella decodifica. Inoltre, i miglioramenti ottenuti tramite il trattamento integrato sembrano avere una «tenuta nel tempo» anche dopo un periodo di sospensione.

55 GENNAIO 2008 Raven 50 percentile Velocità di lettura: Brano 2.78 sillabe al secondo (3 err ) m= 4.92 d.s.= 1.12 Z= Parole 2.6 sillabe al secondo (6 err ) m= 4.44 d.s.= 0.88 Z= Non parole 1.49 sillabe al secondo (1 err ) m= 2.6 d.s.= 0.65 Z= OTTOBRE 2009 Raven 60 percentile Velocità di lettura: Brano 3.35 sillabe al secondo (0 Errori) m= 4.90 d.s.= 0.95 Z= Parole 3.39 sillabe al secondo ( 2 Errori ) m= 4.7 d.s.=0.9 Z= Non parole 2.08 sillabe al secondo (2 errori) m= 2.8 d.s.=0.6 Z=-1.2 OTTOBRE 2011 Raven 80 percentile Brano 4.6 sillabe al secondo (1 err) m=6.55 ds=1.15 Z= Parole 4.62 sillabe al secondo (0 err) m=5.28 ds=0.97 Z= Non parole 2.22 sillabe al secondo (1 err) m=3.23 ds=0.79 Z= Fine Training Giugno 2012 APRILE 2013 Raven 95 percentile Lettura di Brano: velocità 4.98 sill\sec. (errori 0) Lettura di Parole: velocità 5.52 sill.\s. (errori 2) m=5.69 ds=0.79 Z= Lettura di Non Parole: velocità 2,82 sill./s. (errori 0) m=3.66 ds=0.81 Z= -1.03

56 Conclusioni I Moduli complessi sono sorretti dal sistema attentivo esecutivo, che contribuisce allo sviluppo e li tiene monitorizzati Sono penetrabili e perciò trattabili ad età anche avanzate. Per stimolarli bisogna valutare anche i diversi tipi di attenzione e le funzioni attentive esecutive di base Attraverso approcci integrati (sistemi centrali e moduli) si ottengono miglioramenti Motivazioni ed emozioni, appaiono sempre più importanti per la buona riuscita del training che non può rinunciare ad allenare la gestione della frustrazione sui compiti (elemento indispensabile per progredire) con impostazioni attentive top down. Ovviamente si utilizzano come cattura nel set anche aspetti dell attenzione esogena guidata dagli stimoli, della quale però non è bene abusare. Conoscere i diversi stati attentivi è importante per promuoverli e gestirli anche durante il set abilitativo (ad esempio questa conoscenza porta a sapere che con giochi di percezione veloce si possono creare stati di allerta molto utili per risvegliare tutti i tipi di attenzione)

57 Conclusioni I risultati ottenuti con training integrati (moduli e sistemi centrali) che grazie ai nuovi modelli teorici si stanno ulteriormente riaggiornando ci confermano la bontà del tipo di approccio, ci dicono inoltre che si può migliorare anche ad età avanzate e che il training (che ha bisogno di un minimo di 2 interventi la settimana) anche se somministrato per pochi mesi incrementa in qualche misura le abilità che si mantengono anche dopo interruzioni di 4 mesi.

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