Sessione 2. Auxologia/nutrizione

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1 Corso base. Il follow up del neonato a rischio Palermo, 1-2 ottobre 2013 Sessione 2. Auxologia/nutrizione Alessandra Coscia Luca Maggio

2 DI COSA PARLEREMO? LE DOMANDE 1. Qual è il rischio auxologico del neonato VLBW? Gli studi epidemiologici (A. Coscia, Torino) 2. Strumenti e metodi della valutazione della crescita del neonato VLBW nei primi 3 anni di vita (E. Spada, Milano; A. Coscia, Torino) - con cosa confrontarsi? : quali carte di riferimento? - cosa e come misurare? le tecniche di misurazione tra 0 e 3 anni: filmato utilizzo dei centili e degli Z-score quale errore ci si può permettere? 3. Il piano assistenziale auxologico del nato VLBW (A. Coscia/P. Di Nicola, Torino) 4. Il ruolo della nutrizione post-dimissione (L. Maggio, Roma)

3 1. IL RISCHIO AUXOLOGICO DEL NATO VLBW IL RISCHIO A LUNGO TERMINE AUXOLOGICO ENDOCRINO-METABOLICO CARDIOVASCOLARE NEUROEVOLUTIVO ALTRI (es. renale)

4 IL RISCHIO A LUNGO TERMINE e il tempo prenatale Postnatale precoce Postdimissione nascita termine ESITO Eterogeneità della popolazione Grado di severità - della prematurità - dell FGR Morbosità Grado di EUGR Catch up growth

5 1 TEMPO: IL PRENATALE ETEROGENEITA SGA Dimensioni corporee (peso, lunghezza) inferiori ad un determinato valore-soglia (-2SD, 3, 5, 10 centile) della popolazione di riferimento FGR FGR (fetal growth restriction) PREMATURITA PROGNOSI? Rallentamento della velocità di crescita in utero e conseguente mancato raggiungimento del potenziale genetico di crescita

6 3.0 kg NEONATO SGA con FGR * 97th th 75th 50th 25th 10th 3rd design & computer graphics by S. Milani Cattedra di Neonatologia-Università di Torino

7 3.0 NEONATO SGA senza FGR kg * 97th th 75th 50th 25th 10th 3rd design & computer graphics by S. Milani Cattedra di Neonatologia-Università di Torino

8 RETE CAUSALE Modificato da: de Bie et al, Horm Res Paediatr 2010 Fetali Malformazioni congenite Anomalie cromosomiche Difetti congeniti del metabolismo Infezioni congenite Fattori associati a SGA/FGR materni Patologie Stato socio-economico Malnutrizione Fumo, alcool, droghe placentari Ridotto flusso ematico Ridotta area di scambio piccoli costituzionali Condizioni associate Prematurità Complicazioni perinatali Caratteristiche della crescita Gravità FGR Pattern di crescita postnatale Fattori psicosociali Stato socioeconomico Contesto familiare, sociale e (pre)scolare Fattori genetici Altezza genitori QI genitori Outcome neurocomportamentale ed auxologico

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10 IL GRADO DI SEVERITA : la prematurità Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Schibler K, Carlo WA, Kennedy KA, Poindexter BB, Finer NN, Ehrenkranz RA, Duara S, Sánchez PJ, O'Shea TM, Goldberg RN, Van Meurs KP, Faix RG, Phelps DL, Frantz ID 3rd, Watterberg KL, Saha S, Das A, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics Sep;126(3):

11 Studio eseguito su 262 VLBWI nati e assistiti presso la Terapia Intensiva Neonatale della Cattedra di Neonatologia di Torino. 1. Analisi del modello di crescita della popolazione, generale e suddivisa in 2 gruppi, con e senza patologie maggiori 2. analisi delle variabili biologiche e patologiche che influenzano maggiormente la crescita postnatale dei VLBWI Cattedra di Neonatologia - Università di Torino

12 IL GRADO DI SEVERITA : la prematurità FINO AL TERMINE VELOCITA DOPO IL TERMINE DI CRESCITA ExtraUterine Growth Restriction (EUGR) più 2 anno severo: Nelle EG minori : L influenza Minor velocità dell EG prima scompare del picco nel che è più tardivo e di minor entità. Minor EG minori decelerazione dopo il picco ETA GESTAZIONALE ETA GESTAZIONALE ETA GESTAZIONALE

13 IL GRADO DI SEVERITA : la Fetal Growth Restriction Da: BASCHAT A.A. Neurodevelopment following fetal growth restriction and its relationship with antepartum parameters of placental dysfunction» Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37:

14 IL GRADO DI SEVERITA : la Fetal Growth Restriction

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17 SGA: modello di crescita FINO AL TERMINE SGA EUGR più importante: divergenza verso il basso della curva E. Bertino, A. Coscia, Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal Ed. 2006

18 SGA: modello di crescita DAL TERMINE A 2 ANNI SGA Valori costantemente inferiori agli AGA Divergenza delle curve fino a 9 mesi, poi decorso parallelo E. Bertino, A. Coscia, Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal Ed. 2006

19 SGA: modello di crescita VELOCITA DI CRESCITA L analisi delle curve di velocità permette di identificare un periodo critico compreso tra le 3 settimane ed i 4 mesi di vita postnatale con effetti sulla crescita a distanza di questi bambini E. Bertino, A. Coscia, Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal Ed. 2006

20 2 TEMPO: IL POSTNATALE PRECOCE LA MORBOSITA M-VLBWI vs R-VLBWI FINO AL TERMINE DOPO IL EUGR TERMINE Calo di centile dalla nascita alla dimissione: La crescita dei m- più evidente nei M- VLBWI è VLBWI. persistentemente inferiore per tutto il periodo di osservazione con un incompleto catch up growth a 2 anni

21 M-VLBWI vs R-VLBWI: VELOCITA DI CRESCITA Dopo la fase di velocità negativa dovuta al calo ponderale postnatale si osserva un aumento della velocità di crescita fino al picco con successiva progressiva decelerazione. Periodo critico (2-5 mese) Dove le patologie maggiori influiscono negativamente sulla crescita

22 BPD e DEFICIT NEUROEVOLUTIVO GRAVE FINO AL TERMINE EUGR più severo: DISPLASIA BRONCOPOLMONARE DEFICIT NEUROEVOLUTIVO GRAVE Soggetti con BPD

23 BPD e DEFICIT NEUROEVOLUTIVO GRAVE DOPO IL TERMINE DISPLASIA BRONCOPOLMONARE DEFICIT NEUROEVOLUTIVO GRAVE A partire dai 9 mesi i soggetti Divergenza affetti verso il presentano basso della una curva dei crescita soggetti con BPD nel progressivamente 1 anno, poi inferiore andamento parallelo: Il deficit di crescita si mantiene nel 2 anno

24 BPD e DEFICIT NEUROEVOLUTIVO GRAVE VELOCITA DI CRESCITA Soggetti affetti: Velocità inferiore Picco di in concomitanza velocità più del precoce picco Più rapida riduzione della velocità DISPLASIA BRONCOPOLMONARE DEFICIT NEUROEVOLUTIVO GRAVE

25 2 TEMPO: IL POSTNATALE PRECOCE LO EUGR Neonato PRETERMINE NASCITA 40 w e.c. 9 mesi 2 anni 5 anni 3 mesi e.c AGA SGA PGR (PRETERM GROWTH RESTRAINT) Euser et al, Horm Res 2008 Latal-Hajnal et al J Pediatr 2003; Euser et al, Horm Res 2008; Pierrat et al, Arch Dis Child 2011

26 IL FASCINO DEL TEMPO punti critici degli studi osservazionali a lungo termine adeguatezza del follow-up? casistiche vecchie (diverse modalità assistenziali) periodi lunghi di osservazione sono tempi di «eventi» e di «interventi» Quando un uomo siede un'ora in compagnia di una bella ragazza, sembra sia passato un minuto. Ma fatelo sedere su una stufa per un minuto e gli sembrerà più lungo di qualsiasi ora. Questa è la relatività. Albert Einstein

27 il CATCH-UP GROWTH: COSA SAPPIAMO? I DATI EPIDEMIOLOGICI (Pierrat et al, studio EPIPAGE, ADC 2011) Sui neonati < 33 settimane e.g. statura a 5 anni) L EPIDEMIOLOGIA è cambiata negli anni tra i VLBW incidenza di statura <-2SDS a 5 anni anni 80: 15% anni 90: 5.6% Cosa capita fra i 2 e i 5 anni? - sull intera popolazione: il 53% dei bambini ha ancora un recupero (passa dalle < -2SDS a -2 SDS), ma il 9% ha un percorso opposto - SGA alla nascita: 25% hanno bassa statura sia a 2 che a 5 anni (scarso recupero) - AGA alla nascita: 9% hanno bassa statura a 2 anni, tra questi il 36% si mantiene tale

28 il CATCH-UP GROWTH: COSA SAPPIAMO? I DATI EPIDEMIOLOGICI (Pierrat et al, studio EPIPAGE, ADC 2011) Sui neonati < 33 settimane e.g. statura a 5 anni) FATTORI DETERMINANTI IL RISCHIO DI BASSA STATURA A 2 anni - grado di PGR (SGA, FGR, severità dell EUGR) a 5 anni (regressione logistica) Il perinatale: - e.g < 29 w - SGA per peso o lunghezza alla nascita < -2SDS - uso steroidi postnatali (azione protettiva: latte materno) La genetica: - Altezza materna < 160 cm - midparental height (Trebar et al, Ped Res 2007) Il pattern di crescita: - non aver superato le 2SDS a 3 mesi di e.c. - altezza e peso ad 1 anno Niklasson et al, Ped Res 2003; Trebar et al, Ped Res 2007; Pierrat et al, ADC 2011

29 si fa presto a dire CATCH-UP GROWTH THE NEONATOLOGIST S DILEMMA EARLY GROWTH (Thureen P et al, Ped Res 2005, JPGN 2007) RAPIDO CATCH-UP GROWTH Rischio cardiovascolare, insulinoresistenza, obesità, dislipidemia Miglior outcome auxologico e neurocomportamentale Uthaya et al, Pediatr Res 2005 Eriksson et al, Diabetologia 2003 Singhal et al, Circulation 2007 Wiedemeier et al, Nutr Rev 2010 Latal-Hajnal et al J Pediatr 2003 Ehrenkranz 2006 Euser et al, Horm Res 2008 Pylipow et al, J Pediatr 2009 Pierrat et al, Arch Dis Child 2011

30 RISCHIO NEUROEVOLUTIVO SGA:18-25aa Distribuzione score di performance intellettiva SGA vs AGA Distribuzione score SGA senza catch up growth vs SGA con catch up growth staturale Lundgren EM, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008

31 RISCHIO ENDOCRINO-METABOLICO e CARDIOVASCOLARE FINE ANNI 80: dati epidemiologici indicanti l associazione della «crescita in utero» con lo sviluppo, in eta adulta, di elementi della cosiddetta sindrome metabolica cardiopatia ischemica ipertensione Insulinoresistenza diabete di tipo 2 dislipidemia Adattamento fetale ad ambiente intrauterino sfavorevole in periodi critici di sviluppo IPOTESI DEL PROGRAMMING A LUNGO TERMINE PATOLOGIE

32 RISCHIO ENDOCRINO-METABOLICO e CARDIOVASCOLARE L EVOLUZIONE DEGLI STUDI NEGLI ANNI BASSO PESO SGA Barker 89, Valdez 94, Curhan 96, Hales 97 Osmond 93, Godfrey 2000, Gluckman 08 Leon 98, Dabelea 99, Woods 02, Lévy-Marchal 04, Evangelidou 07 STUDI TRASVERSALI RETROSPETTIVI STUDI LONGITUDINALI Nuove acquisizioni il dedalo si complica! sia la ridotta crescita fetale sia la prematurità di per sé sono associate al rischio metabolico e cardiovascolare (Hofman 04, 06, Mitanchez-Moktari 04, Regan 06, Kaijser 09 ) ruolo del catch-up growth? (massa magra/massa grassa, precoce/tardivo?) (Ong 00, Jaquet 00, 05, Eriksson 99, 03, 07, Cetin 04, Ibañez 08, 09, Morrison 09, Osmond 07, Ylihärsilä 08, Nobili, Agostoni 08, Varvarigou 10, Godfrey 11)