Valutazione dello stato nutrizionale nel pretermine in TIN e dopo la dimissione

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1 Valutazione dello stato nutrizionale nel pretermine in TIN e dopo la dimissione CENTRO DI NUTRIZIONE A PARTENZA NEONATALE D.ssa Paola Roggero Responsabile Scientifico: Prof. Mosca / Prof. Bertino

2 Days of age

3 Perché valutare lo stato nutrizionale?

4 Perché valutare lo stato nutrizionale nel nato pretermine? Nel singolo neonato per: ottimizzare gli apporti (proteine/energia/minerali) identificare deficit nutrizionali monitorare la risposta dell intervento nutrizionale In differenti gruppi di neonati per: ricerca risposta a specifici interventi (sepsi,nec,acuità visiva,iq)

5 Perché valutare lo stato nutrizionale nel nato pretermine? Nel singolo neonato per: ottimizzare gli apporti (proteine/energia/minerali) identificare deficit nutrizionali monitorare la risposta dell intervento nutrizionale In differenti gruppi di neonati per: ricerca risposta a specifici interventi (sepsi,nec, acuità visiva,iq)

6 CRITICITA % DEI NEONATI VLBW VIENE DIMESSO < 10 CENTILE n=5492 pretermine SONO NECESSARI: 1) UN ACCURATA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE NEL BREVE PERIODO (2-3 GIORNI) Settimane di età gestazionale 2) METODI SUFFICIENTEMENTE PRECISI ED ACCURATI PER VALUTARE SE IL MANAGEMENT NUTRIZIONALE SIA ADEGUATO Pediatrics 2010;126:

7 Pediatrics 2001

8 CONSEGUENZE DI UN DEFICIT NUTRIZIONALE PRECOCE E ASSOCIATO TEMPORANEAMENTE AD UNA PERDITA PRECOCE IN PESO E PUO AVERE CONSEGUENZE A LUNGO TERMINE SVILUPPO NEUROCOGNITIVO (Brandt, 2003) Circonferenza cranica (migliore IQ): associato ad un apporto energetico più elevato fra il secondo ed il decimo giorno di vita Apporto energetico fra il secondo e quarto giorno di vita: associato con un migliore IQ a 18 mesi, 24 mesi, 36 mesi, 48 mesi, 60 mesi, 72 mesi

9 Energy quotient, defined as energy intake/kg body wt per day Brandt I J Pediatrics 2003;142:463-8.

10 Head circumference Brandt I J Pediatrics 2003;142:463-8.

11 Developmental quotient (DQ) Intelligence quotient (IQ) Brandt I J Pediatrics 2003;142:463-8.

12 CONSEGUENZE DI UN DEFICIT NUTRIZIONALE NELLE EPOCHE PRECOCI DELLA VITA SULLA CRESCITA IN PESO Cooke R, 2006

13 E POSSIBILE RIDURRE IL DEFICIT DI CRESCITA PRECOCE Wilson DC: riducendo il tempo di recupero del peso della nascita (da 12 giorni a 9 giorni) otteneva una riduzione della perdita massima di peso da 8,4% a 5,1%. NP Apporto energetico 3 giorno: 62 Kcal/Kg/die vs 42 7 giorno: 100 Kcal/Kg/die vs 65 Apporto proteico 3,0 ± 0,6 g/kg/die vs 2,0 ± 0,7

14 E POSSIBILE RIDURRE IL DEFICIT DI CRESCITA PRECOCE Significativamente meno neonati venivano dimessi < 3 centile

15 COME VALUTARE LO STATO NUTRIZIONALE?

16 METODI PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE VALUTAZIONE DEGLI APPORTI VALUTAZIONE DELLA CRESCITA VALUTAZIONE DELLA COMPOSIZIONE CORPOREA DETERMINAZIONE DI PARAMETRI BIOCHIMICI

17 VALUTAZIONE DEGLI APPORTI RELATIVAMENTE SEMPLICE / PIU COMPLESSA PER I NEONATI ALLATTATI AL SENO Verificare se l apporto è ottimale : ETA GESTAZIONALE PROBLEMATICHE CLINICHE VIA DI SOMMINISTRAZIONE QUALITA DEI NUTRIENTI

18 VALUTAZIONE DELLA CRESCITA PESO LUNGHEZZA CIRCONFERENZA CRANICA

19 PESO: standard di riferimento Crescita fetale: intrauterina ( metodo ecografico) AAP: gold standard extrauterina (peso nascita di nati pretermine sani) Crescita di pretermine sani: coorte di lattanti di pari età Crescita di nati a termine

20 Crescita fetale intrauterina

21 Crescita fetale extrauterina (peso nascita di nati pretermine sani) JPGN 2010; 51:353

22 Standard di riferimento: criticità Nati pretermine non si possono definire un gruppo normale e Tecniche ultrasonografiche sono operatore dipendente

23 Fattori confondenti: cateteri, TET, pannolino, vescica piena possibile sovrastima della crescita reale sul breve periodo necessità di più determinazioni nel tempo VELOCITA DI CRESCITA più informativa rispetto alle variazioni del peso

24 Growth was prospectively assessed for 1660 infants with birth weights between 501 to 1500 g Ehrenkranz, PEDIATRICS Vol. 104,1999

25 In neonati SGA e AGA Ehrenkranz, PEDIATRICS Vol. 104,1999

26 In neonati con problematiche cliniche maggiori Ehrenkranz, PEDIATRICS Vol. 104,1999

27 Fattori confondenti: cateteri, TET, pannolino, vescica piena possibile sovrastima della crescita reale sul breve periodo necessità di una valutazione su un intervallo più lungo VELOCITA DI CRESCITA più informativa

28 VELOCITA DI CRESCITA In undicesima giornata la velocità di crescita scende da 15 g/kg/die a 7,5g/kg/die g Jan Griffin, 2006 giorni

29 VELOCITA DI CRESCITA FETALE Lubchencho (1963), n= 5635:15 g/kg/die [27-34 settimana] Hoffman (1974), n= :11,2-15,7 g/kg/die Arbuckle (1993), n= : 16,3-16,19 g/kg/die Alexander (1996), n= : 20 g/kg/die

30 IPOTETICO ESEMPIO 27 SETTIMANE PESO 1000 g Deve raggiungere un peso alla 44 settimana di 4,4 Kg (= nato a termine) La velocità di crescita dipende dal momento in cui ha recuperato il peso della nascita 7 giorni: 13,3 g/kg/die 14 giorni: 14.2 g/kg/die 21 giorni: 15,2g/Kg/die 44 settimana 4,4 Kg

31 VELOCITA DI CRESCITA POSTNATALE: come deve essere? Stimata: g/kg/d Se 15 g/kg/die INSUFFICIENTE PER RAGGIUNGERE L OBIETTIVO I Griffin, 2006

32 CRESCITA PONDERALE VALUTARE FREQUENTEMENTE LA VELOCITA DI CRESCITA IPOTIZZARE UN PESO PER LA DIMISSIONE

33 LUNGHEZZA MISURAZIONI UNA/DUE VOLTE LA SETTIMANA RIPRODUCIBILITA BASSA

34 LUNGHEZZA cm/wk Minimo non ottimale Ehrenkranz, PEDIATRICS Vol. 104,1999

35 CIRCONFERENZA CRANICA Catch-up in CC rappresenta un buon indice prognostico di sviluppo nel tempo cm/wk Ehrenkranz, PEDIATRICS Vol. 104,1999

36 COMPOSIZIONE CORPOREA Lenght (cm) 50 - Body weight (Kg) lenght 45 - Weight fat Lean mass Micheli JL et al, 1993 Gestational age (weeks) Ziegler, 1976

37 VALUTAZIONE COMPOSIZIONE CORPOREA: QUALITA DELLA CRESCITA VALUTAZIONE DIRETTA VALUTAZIONI INDIRETTE IN VIVO

38 COMPOSIZIONE CORPOREA VALUTAZIONE DIRETTA:CARCASS ANALYSES BODY COMPOSITION DURING FETAL LIFE (SPARKS JW, 1972) L ACCURATEZZA DEI DATI DIPENDONO DA: Età gestazionale Eziologia del decesso Accuratezza delle tecniche di laboratorio Stato di nutrizione prima della morte

39 VALUTAZIONE DELLA COMPOSIZIONE CORPOREA CON METODI INDIRETTI Un Compartimento (1-C) Peso Corporeo Due Compartimenti (2-C) GRASSO Tessuto non grasso (FFM) Tre Compartimenti (3-C) GRASSO Tessuto non grasso (FFM) Minerali Quattro Compartimenti (4-C) GRASSO Acqua Proteine Minerali

40 Bilancia Plicometro BIA DXA Tobec Peapod

41 COMPOSIZIONE CORPOREA: QUALITA DELLA CRESCITA Tre compartimenti DUAL ENERGY x-ray ABSORPTIOMETRY (DXA) Massa grassa Massa magra (H2O,Proteine,Glicogeno) Contenuto minerale osseo

42 DXA: LIMITI L accuratezza e precisione dipendono: movimenti del lattante software utilizzato

43 COMPOSIZIONE CORPOREA: QUALITA DELLA CRESCITA Due compartimenti Pletismografo pediatrico (Pea Pod) ben tollerato non invasivo ripetibile accurato rapido PESO (6-10 secondi) VOLUME CORPOREO (2 minuti) RISULTATO

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45 CONFRONTO FRA METODICHE Subject Characteristics N = N 35 = 35 infants Age (wk) 9.2 ±5.6 ( ) Body Weight (kg) (kg) 5.1 ±1.0 ( ) Length (cm) 56.3 ±3.8 ( ) K.Ellis Am.J.Clin Nutr 2007 Jan;85(1):90-5

46 CONFRONTO FRA METODICHE %BF Age 4-C C Model PEA POD DXA First Visit 6 wk * Second Visit 12 wk * Mean %BF change D%BF 6 wk * %BF by DXA significantly higher than %BF by 4-C Model at both visits. PEA POD, DXA and 4-C Model detected similar %BF changes over time. (Analysis:13 infants have completed the 2 nd follow-up visit) K.Ellis Am.J.Clin Nutr Jan;85(1):90-5

47 CRESCITA E COMPOSIZIONE CORPOREA RICERCHE SVOLTE PRESSO IL CENTRO DI NUTRIZIONE A PARTENZA NEONATALE [U.O. NEONATOLOGIA E TIN - Clinica Mangiagalli] AGA AL PRESUNTO TERMINE SGA AL PRESUNTO TERMINE AGA E SGA DOPO LA DIMISSIONE

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49 PARAMETRI ANTROPOMETRICI 4000 PESO (g) 52 LUNGHEZZA (cm) 3000 * * 0 TERM PRETERM 42 TERM PRETERM 35 CC (cm) * 32 TERM PRETERM

50 % fat mass PERCENTUALE DI MASSA GRASSA * *P < TERM PRETERM

51 Massa grassa (%) % Fat mass Gestational age (weeks) Età ge stazionale (settimane)

52

53 SGA preterm infants N=67 SGA term infants N=132

54 PERCENTUALE DI MASSA GRASSA TERM SGA * PRETERM SGA *P <0.005

55 Background: Preterm small for gestational age (SGA) infants may be at risk for increased adiposity, especially when experiencing rapid postnatal weight gain. Data on the dynamic features of body weight and fatmass (FM) gain that occurs early in life is scarce. We investigated the postnatal weight and FM gain during the first five months after term in a cohort of preterm infants PLoS One Jan 5;6(1):e14489.

56 ANTROPOMETRIA DURANTE I PRIMI 5 MESI DI ETÀ CORRETTA 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5-3 Z score Peso Z score Peso termine 3 mo 5 mo P<0.05 P<0.05 P<0.001 Termine Non 3 GR-AGA mesi 5 mesi AGA senza RC AGA con RC SGA PLoS One Jan 5;6(1):e14489.

57 Z-score per la lunghezza AGA senza RC AGA con RC SGA P<0.001 P<0.003 mesi Termine 3 mesi 5 Z-score per la circonferenza cranica P<0.001 P<0.003 P<0.004 P<0.001 PLoS One Jan 5;6(1):e Termine 3 mesi 5 mesi

58 COMPOSIZIONE CORPOREA NEI PRIMI 5 MESI DI ETÀ CORRETTA 30 Percentuale di massa di massa grassa grassa totale 25 AGA senza RC 20 AGA con RC SGA 15 P<0.05 P<0.05 P< P<0.001 termine mo 5 mo Termine 3 mesi 5 mesi SGA GR-AGA Non GR-AGA PLoS One Jan 5;6(1):e14489.

59 Conclusions: Our data suggests that fetal growth pattern influences the potential to rapidly correct anthropometry, whereas the restoration of fat stores takes place irrespective of birth weight. The metabolic consequences of these findings need to be elucidated. PLoS One Jan 5;6(1):e14489.

60 MARKERS BIOCHIMICI

61 PARAMETRI BIOCHIMICI RARAMENTE DANNO INFORMAZIONI UTILI ECCETTO QUANDO GLI APPORTI SONO SUB-OTTIMALI [RESTRIZIONE DI FLUIDI LATTE MATERNO] QUANDO GLI APPORTI DEVONO ESSERE MOLTO ALTI [PREMATURITA ESTREMA]

62 FOSFORO SIERICO - risente degli apporti dietetici CALCIO SIERICO - sotto controllo omeostatico FOSFATASI ALCALINA SIERICA - isoforma ossea «marker di apposizione di tessuto osseo» - FA totale scarsamente correla con l indice di apposizione di tessuto osseo - scarsa correlazione con U/S SOS - scarsa correlazione con BMC - livelli molto alti possono essere associati con scarsa crescita a lungo termine (Lucas 1989) - La somministrazione Ca-P hanno un effetto non provato sulla crescita a lungo termine - valori totali di FA non sono correlabili con modificazioni radiologiche

63 PROTEINE MARKERS A TURN-OVER LENTO/VELOCE Albumina: 20 giorni Trasferrina: 8 giorni Prealbumina: 2 giorni Retinolo (RBP): 12 ore ALTRI PARAMETRI Urea

64 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE LE MISURE ANTROPOMETRICHE PRESENTANO DEI LIMITI: Precisione insufficiente (idratazione) Peso non utile parametro nel breve termine

65 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE LA COMPOSIZIONE CORPOREA E UN PARAMETRO ANCORA DI RICERCA NON ENTRATO NELLA ROUTINE CLINICA PARAMETRI BIOCHIMICI SONO DI LIMITATO USO NEL GRAVE PREMATURO

66 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE GLI APPORTI LA VELOCITA DI CRESCITA IL TEMPO DI RECUPERO DEL PESO NEONATALE LA VELOCITA DI CRESCITA DOPO IL RECUPERO DEL PESO NEONATALE IPOTIZZARE UN PESO PER LA DIMISSIONE LE CURVE DI RIFERIMENTO?

67 E importante non dimenticare che il nostro bimbo deve cresce e diventare adulto QUESTO DEVE ESSERE IL NOSTRO OBIETTIVO