TUMORI DEL COLON-RETTO: UN TRATTAMENTO INTEGRATO MULTIDISCIPLINARE

Transcript

1 Freely available online ISSN: TUMORI DEL COLON-RETTO: UN TRATTAMENTO INTEGRATO MULTIDISCIPLINARE COLORECTAL CANCER: AN INTEGRATED MULTIDISCIPLINARY TREATMENT Procacciante F 1, Diamantini G 1, Caciolo F 1 1 U.O.C. Chirurgia generale ed Endocrina, Sapienza Università di Roma 1 U.O.C. General and Endocrine Surgery, "Sapienza" University of Rome Citation: Procacciante F, Diamantini G, Caciolo F. Tumori del colon-retto: un trattamento integrato multidisciplinare. Prevent Res, published on line 10. Jan. 2013, P&R Public. 41. Available from: Parole chiave: tumori del colon retto, chirurgia colo-rettale, trattamento multidisciplinare Key words: colon cancer, colo-rectal surgery, multidisciplinary treatment Riassunto Il carcinoma del colon-retto rappresenta una delle maggiori cause di morbilità e mortalità nei Paesi occidentali. Negli ultimi decenni, grazie alla diffusione di programmi di screening, all utilizzo di mezzi diagnostici sempre più aggiornati ed all introduzione di percorsi terapeutici multidisciplinari si è registrato un aumento della sopravvivenza. Lo screening e la diagnosi precoce si effettuano attraverso la ricerca del sangue occulto fecale e la RettoSigmoidoColonScopia o in alternativa la colonscopia virtuale. L approccio terapeutico è diventato multidisciplinare e mininvasivo con l impiego di diverse procedure sinergicamente combinate che consentono di realizzare il percorso più appropriato per ciascun paziente in ogni stadio di malattia.

2 Abstract Colorectal cancer is one of the major causes of morbidity and mortality in Western countries. In recent decades, thanks to the diffusion of screening programs, the use of diagnostic tools always the latest and the introduction of multidisciplinary treatment programs, there has been an increase in survival. Screening and early detection are carried out through research fecal occult blood and traditional or virtual colonoscopy. The therapeutic approach has become multidisciplinary and minimally invasive with the use of different procedures that enable synergistically combined to realize the most appropriate treatment for each patient in each stage of disease. Descrizione generale dell argomento Il carcinoma del colon-retto rappresenta una delle maggiori cause di morbilità e mortalità nei Paesi occidentali (1). In Italia si registrano oltre nuovi casi l anno (2). Negli ultimi decenni si è però registrato un aumento della sopravvivenza con una mortalità ridotta di circa il 20%. Ciò è sicuramente determinato da due fattori: 1. una maggiore diffusione dei programmi di screening con la disponibilità di procedure diagnostiche sempre più aggiornate (Colonscopia tradizionale e virtuale, TC multistrato, ecografia trans rettale, RMN), che consentono un precoce riconoscimento ed una migliore definizione della patologia; 2. l introduzione di percorsi integrati di trattamento multidisciplinare (Chirurgia, radio-chemioterapia, terapie intralesionali) che consentono di ottenere risultati favorevoli anche per tumori in stadio avanzato, permettendo di realizzare il percorso più appropriato per ciascun paziente. Cause Solo il 5% dei tumori del grosso intestino è legato alla presenza di vere e proprie patologie genetiche congenite, caratterizzate dall insorgenza del tumore in età giovanile (poliposi adenomatosa familiare FAP; Sindrome di Lynch). Nel 95% dei casi il cancro è definito sporadico, cioè non legato a fattori geneticamente determinati, ma all insorgenza di mutazioni dovute alla presenza di fattori di rischio noti: Familiarità; Malattie infiammatorie croniche intestinali (rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn); Età > 50 anni; Dieta grassa e povera di fibre; Fumo ed alcool. La maggior parte dei tumori del colon-retto si sviluppa da lesioni inizialmente benigne (polipi adenomatosi) che nel tempo, per accumulo di mutazioni, vanno incontro a trasformazione maligna. Il vantaggio di questa sequenza Adenoma-Carcinoma, ovvero benigno-maligno, è relativa al fatto che, essendo i polipi facilmente asportabili per via endoscopica, è possibile interrompere la sequenza, prevenendo lo sviluppo di carcinomi attraverso controlli periodici dei soggetti a rischio. Come si manifesta La sintomatologia dei tumori del colon-retto è spesso tardiva e caratterizzata da: Modificazioni delle abitudini intestinali: non esiste un alterazione tipica del funzionamento intestinale, pertanto si considera un indizio di sospetto qualunque modificazione non episodica delle abitudini del paziente (chi era normale e constata una rarefazione delle defecazioni, chi era stitico e diventa diarroico e viceversa) Sanguinamento: occulto da stillicidio cronico con anemizzazione per i tumori del colon destro; enterorragia (sangue rosso vivo) ed ematochezia (sangue frammisto a feci) per i tumori del colon sinistro e del retto Dolore: non costante e variabile per intensità. Nelle localizzazioni di sinistra compaiono più spesso coliche intestinali, in quelle del retto compare dolore pelvico e stimolo alla defecazione cui non segue l emissione di feci (tenesmo rettale). Screening e diagnosi precoce Lo screening è un programma di sorveglianza, condotto su una popolazione asintomatica, ma potenzialmente a rischio, con lo scopo di diagnosticare la malattia in fase precoce: quanto più è precoce la diagnosi tanto più è probabile

3 modificare l evoluzione della malattia con trattamenti efficaci (3). I test attualmente più accreditati sono: la ricerca del sangue occulto fecale (i tumori del colon-retto sono caratterizzati da sanguinamento anche microscopico, all interno del lume intestinale); la RettoSigmoidoColonScopia (diagnostica e terapeutica per polipi fino a 3-4 cm); Colonscopia virtuale: metodica non invasiva che utilizza la TC (tomografia computerizzata) per ricostruire immagini 3D del lume colico, permettendo la visualizzazione di alterazione della superficie mucosa e la presenza di eventuali polipi. Tale metodica è considerata di secondo livello, da eseguire in pz in cui non sia possibile eseguire una colonscopia tradizionale, sia per il maggior costo che per l impossibilità di eseguire procedure terapeutiche. Questa procedura, al momento non consente di evitare la preparazione di pulizia del colon (che per il paziente costituisce un preliminare poco piacevole). In futuro sarà possibile evitare questo passaggio, somministrando dei marcatori del contenuto fecale, che poi con tecnica di sottrazione di immagine, consentiranno di effettuare una pulizia virtuale del colon. Qual è il trattamento La novità del trattamento dei tumori del colon-retto consiste nel modellare sul singolo paziente tre diverse linee terapeutiche: la chemioterapia, la radioterapia e la chirurgia, ognuna di queste con una variabilità di opzioni, combinate in maniera da ottenere la maggior efficacia terapeutica possibile, a seconda della sede del tumore e del suo stadio, configurandosi così un TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO (4, 5, 6). Il cardine della terapia rimane comunque l intervento chirurgico di asportazione della massa tumorale, spesso integrato dalla chemioterapia post-operatoria per i tumori localmente avanzati o metastatici. Per i tumori del retto medio-basso (extra-peritoneale) il protocollo terapeutico che garantisce i migliori risultati prevede invece la radioterapia preoperatoria, che permette di ridurre la massa tumorale e di bonificare i linfonodi regionali eventualmente compromessi dalla malattia, al fine di consentire interventi chirurgici meno demolitivi e riducendo il rischio di recidiva locale (Fig.1,2). L intervento può essere eseguito sia con tecnica tradizionale open, che con tecnica mininvasiva laparoscopica o, di recente attraverso l uso del robot DAVINCI (7). Le procedure mininvasive, quando utilizzabili, hanno diversi vantaggi: minor trauma chirurgico con riduzione del dolore post-operatorio; minor compromissione del sistema immunitario; veloce ripresa della funzionalità intestinale e riduzione dei tempi di degenza; miglior risultato estetico.

4 Fig. 1- Algoritmo Diagnostico-Terapeutico del Carcinoma del COLON

5 Fig. 2 - Algoritmo Diagnostico-Terapeutico del Carcinoma del RETTO (medio-basso) Novita sul fronte ricerca - ricerca DNA tumorale nelle feci (in corso di validazione come metodica di screening) - nuovi marcatori bio-molecolari come indici prognostici (es. ricerca dell oncogene k-ras) - imaging funzionale (TC di perfusione; RMN di diffusione) - chirurgia mini-invasiva robotica (DA VINCI): Il robot, sempre più utilizzato in campo urologico, trova ottima applicazione anche nella chirurgia colo-rettale. Il grosso limite attualmente della chirurgia robotica è costituito non tanto e non solo dal costo dell apparecchiatura ma dai suoi alti costi gestionali (non meno di euro per intervento solo di spese di funzionamento, esclusi i materiali, tutti monouso). Questi costi rendono problematico anche il preliminare apprendimento necessario per eseguire l intervento sul paziente in sicurezza. Conclusioni Il carcinoma del colon-retto è una delle maggiori cause di mortalità nei Paesi occidentali. La diagnosi precoce si ottiene attraverso la colonscopia eseguita in programmi di screening o alle prime avvisaglie della sua presenza (presenza di sangue occulto nelle feci, modificazioni delle abitudini intestinali). La terapia più aggiornata, che determina una guarigione definitiva nella maggior parte dei casi, consiste nel TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO,

6 ovvero nella combinazione di chemio, radio e chirurgia, in funzione delle caratteristiche del tumore, della sede e di eventuali mestastasi, personalizzata per il singolo paziente. La terapia chirurgia consiste nell asportazione del segmento colico interessato e si avvale di tecnologie mininvasive quali la laparoscopia ed in prospettiva la robotica. Queste tecniche consentono exeresi molto accurate, con salvaguardia dei nervi erigentes (nei tumori rettali mediobassi) e conservazione dello sfintere anale, in tal modo, con un trauma chirugico ridotto, si conservano funzioni importanti della vita relazionale ed è sempre più limitato il ricorso all uso del sacchetto addominale per la raccolta delle feci. Bibliografia 1. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2010;60(5): Agenzia Sanitaria Nazionale Abruzzo. Analisi della prevalenza di tumori nei comuni della regione Abruzzo, Minozzi S, Armaroli P, Segnan N. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition--Principles of evidence assessment and methods for reaching recommendations. Endoscopy. 2012;44 (Suppl 3) 4. (Programma Nazionale Linee guida) Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR). LINEE Guida per lo screening, la diagnosi precoce e trattamento multidisciplinare del cancro del colon retto, Procacciante F, Caciolo F, Diamantini G, et al. Integrated multidisciplinary treatment of colorectal neoplasms. Chir Ital 2009;61(1): Consiglio Nazionale delle Ricerche. Basi Scientifiche delle Linee Guida. Sarcoma dei Tessuti molli dell adulto, Disponibile online all indirizzo: 7. Alasari S, Min BS. Robotic colorectal surgery: a systematic review. ISRN Surg. 2012; 2012: Autore di riferimento: Fabio Procacciante U.O.C. Chirurgia generale ed Endocrina, Sapienza Università di Roma info@preventionandresearch.com Corresponding Author: Fabio Procacciante U.O.C. General and Endocrine Surgery, "Sapienza" University of Rome info@preventionandresearch.com