dal LABORATORIO n.1, giugno 2010

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1 Laboratorio Analisi ULSS 12 Veneziana Direttore Dr. Massimo Gion dal LABORATORIO n.1, giugno 2010 NOTIZIARIO DI INFORMAZIONE CONTINUA IN MEDICINA DI LABORATORIO a cura di Ruggero Dittadi Indice Introduzione. 2 Premessa... 3 Cos è dal : istruzioni per l uso... 4 Prescrizione di esami nell ambito della patologia tiroidea... 5 Indicazioni per la richiesta di esami allergologici Allegati per la richiesta di esami allergologici. 9 1

2 Introduzione E con grande interesse che presentiamo quest iniziativa editoriale curata dal Laboratorio Analisi della nostra Azienda. L informazione continua e accurata dell utilizzo di quanto nella diagnostica in vitro ci sia di nuovo, desueto, appropriato o inappropriato fornisce elementi che sicuramente veicolano verso l efficienza questo aspetto clinico laboratoristico. I destinatari di queste aggiornatissime informazioni saranno i Medici che formulano o suggeriscono proposte di accertamenti, quindi: Medici di Medicina Generale Pediatri di Libera Scelta Medici Specialisti Ambulatoriali Interni Medici Specialisti Ospedalieri Coerentemente alle linee strategiche aziendali dell ultimo biennio, si è scelto l invio elettronico del notiziario ai prescrittori. L unica eccezione è rappresentata dagli Specialisti Ambulatoriali Interni cui verrà recapitato direttamente dai Direttori di distretto per pertinenza territoriale. La possibilità infine di un interazione tra laboratorio e prescrittori, rappresentata nelle istruzioni per l uso di questo numero introduttivo, se gestita e inserita periodicamente quando necessario anche direttamente nel notiziario come rubrica a parte, può rappresentare cassa di risonanza di quesiti e risposte che sicuramente gioveranno a tutti i professionisti che leggono questa forma editoriale innovativa. Un ultimo accenno ad un concetto farmacoeconomico. Il concetto costo/efficacia in sanità viene spesso attribuito alla farmaceutica ma certamente non possiamo trascurare l importanza dell appropriatezza prescrittiva degli accertamenti. La nostra Azienda ha impiegato risorse finanziarie in spese di laboratorio dirette o convenzionate per più di 26 milioni di euro nel 2009; non è quindi trascurabile l impegno economico in questo settore di attività sanitaria. Il problema dell appropriatezza non è sempre spendere poco, ma spendere meglio. Quindi, anche a pari consumo di risorse, una corretta informazione può indurre un miglioramento dell appropriatezza prescrittiva che può tradursi, in ultima analisi, comunque in un migliore stato di salute della popolazione della nostra Azienda ULSS. Massimo Fusello Direttore Servizi Sociali Salvatore Barra Direttore Sanitario 2

3 Premessa Dr. Massimo Gion E fuori dubbio che il laboratorio ha oggi un ruolo chiave in medicina. La letteratura è infatti concorde nel riportare che dal 70 all 80 % dei quesiti diagnostici vengono risolti grazie ad esami di laboratorio. Questa potenzialità deve però trovare un equilibrio con una capacità di utilizzo appropriato per evitare il rischio, implicito nella complessità e nella vastità dell offerta diagnostica, di una progressiva deregolazione del sistema laboratorio. Per comprendere a fondo la serietà di tale rischio, è opportuno rileggere la storia recente della medicina di laboratorio. In pochi settori della medicina l evoluzione delle conoscenze e delle tecnologie ha avuto infatti uno sviluppo così tumultuoso come nella diagnostica in vitro, che ha vissuto cambiamenti veramente radicali negli ultimi decenni. Alla fine degli anni settanta molti reparti clinici eseguivano ancora in proprio la maggior parte degli esami di laboratorio, usando metodi manuali e tecniche assolutamente non standardizzate. I laboratori centrali cominciavano allora ad introdurre sistemi automatici, che permettevano di processare un numero elevato di campioni garantendo tempi di lavoro più rapidi e risultati più riproducibili. In pochi anni i laboratori centrali, grazie anche alla rapidità dello sviluppo dell automazione ed alla disponibilità di nuove tecnologie, hanno assunto così un ruolo chiave nel sistema sanitario raggiungendo in meno di un decennio produttività ed efficienza precedentemente non immaginabili. Tale scenario è risultato certamente positivo, in quanto ha portato ad una continua disponibilità di esami innovativi capaci di dirimere quesiti diagnostici progressivamente più complessi in tempi sempre più brevi. Tuttavia, l impostazione necessariamente tecnologica ha progressivamente portato il laboratorio clinico ad assumere modelli organizzativi più vicini al mondo dell industria che non alle strutture cliniche. Così si è vista crescere la cultura della qualità, dell efficienza e dell economicità, che, se ha enormemente accresciuto la qualità globale del prodotto esame di laboratorio, ha peraltro progressivamente allontanato la medicina di laboratorio del mondo della clinica. Non a caso si assiste oggi alla crescente diffusione di piccoli apparecchi per eseguire esami nei reparti, diffusione che non si basa su alcuna evidenza di impatto sugli esiti, ma che è promossa dalla necessità sentita dal clinico di riappropriarsi di una competenza che sente lontana. Tuttavia, nonostante sia indubbio il fascino della tentazione del fare in proprio, la complessità dell offerta diagnostica e tecnologica renderebbe impossibile una gestione 3

4 affidabile degli esami nei singoli reparti, con conseguenze gravi sia in termini di inappropriatezza che di rischio clinico. E pertanto essenziale mettere in atto strategie finalizzate a governare l offerta diagnosticotecnologica in modo da garantire un uso appropriato, efficace ed efficiente degli esami di laboratorio. Numerose evidenze disponibili in letteratura e l esperienza di molti professionisti suggeriscono che un percorso di comunicazione-formazione interattivo e strutturato fra clinica e laboratorio rappresenti uno strumento efficace di governance, che agisce riducendo progressivamente la lontananza fra chi pone il quesito diagnostico (il clinico) e chi offre le potenziali risposte (il laboratorio). Per tali ragioni ho accolto con viva soddisfazione la proposta del dr. Ruggero Dittadi di avviare un percorso formalizzato di comunicazione fra laboratorio e clinica, e confido che l iniziativa continui e faciliti quel percorso virtuoso di convergenza indispensabile per poter fruire in modo appropriato di quella miniera di conoscenze ed informazioni diagnostiche che oggi il laboratorio è in grado di offrire. Cos è dal : istruzioni per l uso Dr. Ruggero Dittadi Iniziamo col dire che cosa non è. Non è una nuova rivista scientifica. Certamente non ne ha la struttura editoriale ed organizzativa, non ha (ancora) una periodicità fissa ed una diffusione generalizzata. Ma soprattutto nasce semplicemente per informare i professionisti della nostra ULSS, che lavorano all esterno del nostro laboratorio, ma che interagiscono quotidianamente (in maniera diretta od indiretta) con esso. Informarli di eventuali cambi di metodi ed eventuali modifiche negli intervalli di riferimento, di variazioni sulle modalità preanalitiche necessarie ad una corretta esecuzione di diversi esami, sugli aggiornamenti dell offerta analitica, sulla introduzione ed esclusione di determinati esami (con le relative delucidazioni) e tanto altro ancora. Quindi aspetti estremamente pratici, ma importanti per favorire richieste corrette e, indirettamente, anche più appropriate, a tutto vantaggio della rapidità, economicità e accuratezza del nostro e del vostro lavoro, e quindi dei nostri e vostri utenti. Che poi questa informazione possa diventare indirettamente un ausilio alla formazione, questo è auspicabile, e verrebbe ad essere un preziosissimo sottoprodotto delle principali e forse più prosaiche finalità di questo notiziario. 4

5 I responsabili dei diversi settori del laboratorio collaboreranno secondo le necessità al notiziario con interventi specifici. Il tutto sarà assemblato in formato pdf ed inviato ai fruitori via . Non essendo una vera rivista, non ha ovviamente un preciso piano editoriale. Tuttavia, si prevede che nei prossimi numeri si potrà trattare fra l'altro della modifica e diffusione dell'offerta nella diagnostica allergologica, dell'inserimento dell'analisi della Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) ed del cambio della refertazione del testosterone libero, e si potrà avviare una discussione sulla opportunità della refertazione del calcolo della filtrazione glomerulare sulla base della sola creatininemia. È stata anche prevista una modalità di interazione bidirezionale. Qualora ci siano dubbi, problemi o richieste di chiarimento, sarà possibile per ciascun medico inviare una al mio indirizzo di posta (ruggero.dittadi@ulss12.ve.it). Io risponderò direttamente, o chiederò di rispondere al collega responsabile del settore coinvolto nella problematica. Le risposte potranno a loro volta essere direttamente inviate al richiedente, nel caso di un quesito specifico, oppure potranno diventare un argomento di discussione generale attraverso le pagine di questo Notiziario. Prescrizione di esami nell ambito della patologia tiroidea Le malattie tiroidee rappresentano l'endocrinopatia più diffusa, e nell'ambito della diagnostica di laboratorio esiste tuttora un'ampia area di inappropriatezza, in particolare legata a ridondanti e non opportune richieste di ormoni liberi, soprattutto relativamente alla T3 libera. E' infatti noto che il valore del TSH riflette la concentrazione degli ormoni tiroidei rilevata dall'ipofisi, e che la relazione tra TSH e di ft4 è tale per cui un raddoppio di quest'ultimo può portare ad un incremento di 100 volte del TSH. Inoltre la variabilità nel tempo della T4 libera nello stesso paziente è molto inferiore al range di normalità della popolazione, per cui incrementi o diminuzioni significative delle concentrazioni di ft4 possono comunque restare ampiamente all'interno dei valori di riferimento, senza fornire allarmi adeguati. Il dosaggio del TSH risulta quindi essere il mezzo più sensibile per la valutazione dello stato tiroideo. Nell ambito di una condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici fra le diverse figure della nostra ULSS, è stata costituita una commissione, coordinata dal Servizio Appropriatezza e Liste di Attesa e costituita da endocrinologi ospedalieri e del territorio, laboratoristi e Medici di Medicina Generale, che ha preparato un documento che recepisce le più recenti linee guida per l utilizzo della diagnostica di laboratorio nell ambito delle patologie tiroidee. 5

6 In attesa del completamento e distribuzione del documento, possiamo dire che, dal punto di vista del laboratorio, è stata verificata la possibilità dell'esecuzione su richiesta del TSH reflex, una sequenza di esami a cascata che parte dal dosaggio del TSH e che prevede ulteriori indagini sulla base di opportune soglie decisionali. La misura degli ormoni tiroidei liberi verrebbe così effettuata solo nei casi di vera utilità. Tale modalità si dovrebbe proporre come strumento efficace per escludere una possibile alterazione funzionale tiroidea in presenza di un soggetto asintomatico, appartenente a gruppi a rischio, o con sintomi aspecifici e manifestazioni cliniche molto sfumate. È in corso uno studio per la verifica della fattibilità anche dal punto di vista burocratico dell'introduzione di questo percorso. Nel frattempo si ricorda che nello screening di malattie tiroidee l esame di scelta è il TSH, e comunque si consiglia vivamente di non richiedere ft3, esame eseguito contemporaneamente al TSH ancora nel 67% dei casi, ed invece da utilizzare solo in situazioni particolari, generalmente a carico dello specialista endocrinologo. (Ruggero Dittadi) Indicazioni per la richiesta di esami allergologici Dopo circa un anno dall'introduzione dell accettazione e della fatturazione delle impegnative contenenti l'esame RAST (dosaggio quantitativo IgE specifiche) direttamente da tutti i distretti e centri prelievo dell ULSS, si è deciso di riassumere le criticità emerse e di introdurre dei fattori correttivi, e nello stesso tempo di ritoccare l'offerta diagnostica per renderla più aggiornata ed efficace. Il lavoro, in particolare quello relativo all'offerta diagnostica, è stato svolto con la collaborazione di alcuni allergologi dell'ulss. Si riassumono quindi le analisi richiedibili e modalità dell'effettuazione richiesta, allo scopo di agevolare il compito del personale addetto all accettazione e di limitare il più possibile problemi di interpretazione e di accettabilità formale della richiesta. In allegato si potranno trovare: un elenco degli allergeni richiedibili (Tabella A) l elenco completo di tutti gli allergeni richiedibili (Tabella B) una guida alla interpretazione delle impegnative, come ausilio per gli amministrativi in fase di accettazione ai Distretti, ma utile anche per il prescrittore. La richiesta di RAST potrà essere formulata come singolo allergene o come Profilo. 6

7 Per i SINGOLI ALLERGENI è preferibile utilizzare la sigla internazionale (es. w8), ma è possibile usare anche la denominazione scientifica (es. Taraxacum volgare) e quella italiana (es. Dente di leone). In particolare in questi casi si ribadisce l importanza di usare lo stampatello, con grafia comprensibile, o preferibilmente il computer. Prima della prescrizione consultare le tabelle con l elenco allergeni per utilizzare le dizioni concordate ed evitare richieste che non potranno essere soddisfatte. Relativamente ai PROFILI (PANNELLI), sono richiedibili i seguenti profili standard, che dovranno essere richiesti in impegnativa usando la denominazione proposta. Rast (pannello generico per ragazzi e adulti) Rast bambini 3 anni (12 allergeni tra cui 3 inalanti e 9 alimenti) Inalanti (bambini sopra i 3 anni ed adulti - 12 allergeni) Alimenti adulto (12 allergeni) Alimenti bambino (da 4 a 14 anni - 12 allergeni) Pollini (12 allergeni) Veleno imenotteri (4 allergeni) Acari maggiori e minori (5 allergeni) Graminacee Composite Crostacei Il pannello RAST generico è stato per il momento mantenuto, ma è comunque una scelta di limitata utilità. Sono stati aboliti (perché già inclusi nei profili ora richiedibili) i "profili numerati" (profilo 1, profilo 2,...), e quindi non potranno essere accettate impegnative con tali richieste. Da evitare richieste del tipo RAST con una successiva generica indicazione anamnestica (p.es: prurito, orticaria, dolori addominali,..). L impossibilità di effettuare una corretta anamnesi del paziente e la possibile difficoltà a contattare in tempi utili il medico richiedente per chiarimenti può portare, sia da parte del personale in accettazione che del laboratorio, ad interpretazioni non corrette e non utili ai fini della successiva diagnosi. Eventuali aggiunte ai pannelli precostituiti vanno effettuate valutando attentamente la composizione del pannello, per associare solo gli allergeni non presenti nel pannello stesso. Il medico potrà quindi riportare nell'impegnativa le diciture standard dei programmi in uso, per mantenere la tracciabilità della richiesta ( RAST 12 al, oppure Screening multiallergenico quantitativo, a seconda del programma usato). La richiesta deve però essere accompagnata (anche a penna, purché in stampatello con grafia leggibile) dalla 7

8 precisa indicazione del pannello o dei singoli allergeni da eseguire (p.es.: Rast 12 al. Profilo alimenti, oppure: RAST 12 al. Tuorlo, albume, latte, arachidi) Si prega invece di non effettuare richieste generiche al di fuori dei pannelli proposti (non richiedere p.es. "pesci", "erbe", "latte e derivati", "frutta in guscio", "frutta secca", peli di animali ecc., oppure uova al posto tuorlo e/o albume). Queste richieste non sono interpretabili correttamente in fase di accettazione e non possono essere accettate. Non richiedere inoltre un pannello e contemporaneamente, in particolare, alcuni altri allergeni, magari presenti nel pannello stesso. In caso di dubbi si prega di telefonare in laboratorio al referente del settore diagnostico (dr R. Dittadi). Dovrà essere effettuata una richiesta "RAST" per ogni pannello o gruppo di singoli allergeni (fino a 12). In particolare, si raccomanda di specificare Profilo Inalanti e Profilo alimenti qualora la richiesta riguardi 12 inalanti e 12 alimenti. Per il profilo alimenti, specificare sempre se alimenti adulto o bambino. Si raccomanda di precisare sempre nella apposita casella dell impegnativa il numero di prestazioni corrispondenti alla richiesta, ricordando che ogni pannello, o ogni richiesta fino a 12 allergeni singoli, corrisponde ad una prestazione, e che si deve quindi procedere per multipli di 12 (p.es.: richieste fino a 12 allergeni=1 prestazione; per un totale di 20 allergeni=2 prestazioni; per un totale di 24 allergeni=2 prestazioni; per un totale di 28 allergeni=3 prestazioni). Si ribadisce di compilare le impegnative, ove possibile, con l ausilio del computer o comunque con scrittura chiara e comprensibile. Sono anche richiedibili i mix semiquantitativi Phadiatop ( Screening multiallergenico qualitativo per inalanti, indicato per i soggetti maggiori di 4 anni) e Phadiatop infant (Screening multiallergenico qualitativo per inalanti e alimenti) indicato esclusivamente per i soggetti minori di 4 anni. Si ricorda che non esiste lo screening qualitativo solo per alimenti. Non essendo ancora chiarita la modalità di gestione degli eventuali approfondimenti, in caso di positività si dovrà contattare il referente del settore di Allergologia per verificare la possibilità di effettuare ulteriori indagini. (Ruggero Dittadi) 8

9 Allegati per la richiesta di esami allergologici TABELLA A: PANNELLI DI ALLERGENI RAST Generico Adulti Alimenti adulto Inalanti d1 Dermatophagoides pteron. f1 Albume d1 Dermatophagoides pteron. e1 Epitelio di gatto f2 Latte d2 Dermatophagoides farinae g8 Poa pratensis f3 Pesce (merluzzo) e1 Forfora di gatto t3 Betulla verrucosa f4 Grano g2 Cynodon dactylon w6 Artemisia Vulgaris f8 Granturco g8 Poa pratensis w21 Parietaria judaica f13 Arachide m6 Alternaria alternata m6 Alternaria alternata f14 Semi di soia t3 Betulla verrucosa f1 Albume f17 Nocciola t4 Corylus avellana f2 Latte f24 Gambero t9 Olea europea f3 Pesce (merluzzo) f31 Carota w6 Artemisia Vulgaris f13 Arachide f49 Mela w9 Plantago lanceolata f24 Gambero f84 Kiwi w21 Parietaria judaica RAST bambini ( 3 anni) Alimenti bambino 4-14 anni Pollini d1 Dermatophagoides pteron. f1 Albume g2 Cynodon dactylon e1 Epitelio di gatto f3 Pesce (merluzzo) g8 Poa pratensis m6 Alternaria alternata f4 Grano t3 Betulla verrucosa f1 Albume f10 Semi di sesamo t4 Corylus avellana f3 Pesce (merluzzo) f13 Arachide t9 Olea europea f4 Grano f14 Semi di soia t23 Cupressus sempervirens f13 Arachide f17 Nocciola t25 Fraxinus excelsior f14 Semi di soia f24 Gambero t209 Carpinus betulus f75 Tuorlo f75 Tuorlo w1 Ambrosia elatior f76 Alfa- lattoalbumina f76 Alfa- lattoalbumina w6 Artemisia vulgaris f77 Beta-lattoglobulina f77 Beta-lattoglobulina w9 Plantago lanceolata f78 Caseina f78 Caseina w21 Parietaria judaica Veleni Imenotteri Graminacee Crostacei i1 Apis Mellifera g2 Cynodon dactylon f23 Granchio comune i3 Vespula spp g5 Lolium perenne f24 Gambero i4 Polistes ppp g6 Phleum pratense f304 Aragosta i75 Vespa Crabro g8 Poa pratensis Acari (maggiori e minori) Composite d1 Dermatophagoides pteron. w1 Ambrosia elatior d2 Dermatophagoides farinae w5 Artemisia absinthium d70 Acarus siro w6 Artemisia vulgaris d71 Lepidogliphus destructor w8 Taraxacum volgare d72 Tyrophagus putresecentiae 9

10 TABELLA B: ALLERGENI Acari Insetti f84 Kiwi d1 Dermatophagoides pteronyssinus i1 Apis Mellifera Ape f2 Latte d2 Dermatophagoides farinae i3 Vespula spp Giallone f235 Lenticchia d70 Acarus siro i4 Polistes ppp Vespa f45 Lievito d71 Lepidogliphus destructor i6 Blatella Germanica Scarafaggio f314 Lumaca d72 Tyrophagus putresecentiae i71 Aedes Communis Zanzara comune f324 Luppolo Epiteli i75 Vespa Crabro Calabrone europeo f20 Mandorla e1 Epitelio e Forfora di gatto Farmaci f49 Mela e3 Forfora di cavallo ac6 Amoxicillina f262 Melanzana e5 Forfora di cane ac5 Ampicillina f87 Melone e82 Epitelio di coniglio ac1 Pennicilloyl G f37 Mitile Graminacee ac2 Pennicilloyl V f17 Nocciola g1 Anthoxantum odoratum Paleino odoroso Professionali f256 Noce g2 Cynodon dactylon Erba canina k87 Alfa amilasi f18 Noce brasiliana g3 Dactylis glomerata Erba mazzolina K82 lattice f342 Oliva g5 Lolium perenne Logliarella k84 Semi di girasole f283 Origano g6 Phleum pratense Coda di topo, codolina Miscellanea f6 Orzo g8 Poa pratensis Gramigna dei prati p4 Anisakis f290 Ostrica g205 rphl p1 Alimenti f232 Ovalbumina g210 rphl p7 f47 Aglio f233 Ovomucoide g212 rphl p12 f237 Albicocca f35 Patata g215 rphl p5b f1 Albume f95 Pesca Erbe f76 Alfa lattoalbumina f3 Pesce (merluzzo) w1 Ambrosia elatior Artemisifolia f210 Ananas f12 Piselli w5 Artemisia absinthium Assenzio f13 Arachide f203 Pistacchio w6 Artemisia vulgaris Assenzio selvatico f304 Aragosta f59 Polpo w7 Chrisantemum leuc. Margherita dei prati f33 Arancia f25 Pomodoro w8 Taraxacum volgare Dente di leone f261 Asparago f86 Prezzemolo w9 Plantago lanceolata Lanciuola f7 Avena f255 Prugna w19 Parietaria officinalis Erba vetriola f92 Banana f422 rarah1 w20 Urtica dioica Ortica comune f77 Beta lattoglobulina f423 rarah2 w21 Parietaria judaica Parietaria f93 Cacao f424 rarah3 Muffe f27 Carne di bue f9 Riso integrale m6 Alternaria alternata f83 Carne di pollo f419 rprup1 m3 Aspergillus fumigatus f31 Carota f420 rprup3 m5 Candida albicans f296 Carruba f421 rprup4 m2 Cladosporium erbatum f78 Caseina f41 Salmone m1 Pennicillium notatum f299 Castagna f61 Sardina Alberi f244 Cetriolo f85 Sedano t3 Betulla verruccosa Betulla f242 Ciliegia f5 Segale (farina) t209 Carpinus betulus Carpino f48 Cipolla f10 Semi di sesamo t23 Cupressus sempervirens Cipresso mediter. f281 Curry f226 Semi di zucca t5 Fagus grandifolia Faggio Americano f15 Fagioli bianchi f14 Semi soia t15 Fraxinus americana Frassino f287 Fagioli rossi f337 Sogliola t25 Fraxinus excelsior Frassino europeo f315 Fagiolini verdi f214 Spinaci t6 Juniperus sabinoides Ginepro sabina f276 Finocchio fresco f60 Sugherello,sgombro t4 Corylus avellana Nocciolo f44 Fragola f40 Tonno t9 Olea europea Olivo f212 Funghi champignon f75 Tuorlo t2 Bianco Alnus incana Ontano f24 Gambero f351 Tropomiosina t12 Salix caprea Salice f79 Glutine f207 Vongola t215 r bet v1 f23 Granchio comune f225 Zucca t216 r bet v2 f4 Grano t220 r bet v4 f8 Granoturco 10

11 TABELLA C: SUGGERIMENTI PER INTERPRETARE LE IMPEGNATIVE RICHIESTA IN IMPEGNATIVA Rast Rast per i comuni allergeni IgE specifiche per 12 allergeni RAST bambini RAST alimenti (pannello pediatrico) RAST alimenti e inalanti (pannello pediatrico) Rast per allergeni respiratori Rast per inalanti IgE specifiche per aeroallergeni Rast per allergeni alimentari Rast per alimenti Rast per pannello di alimenti Rast quantitativo 12 alimenti Rast quantitativo 12 allergeni alimentari IgE specifiche per alimenti (Rast) Rast per alimenti e inalanti, Rast per alimenti + inalanti Rast per i comuni allergeni alimentari e inalanti Rast per comuni inalanti e alimenti Rast per pannello di inalanti e alimenti Rast per inalanti perenni e stagionali e alimenti IgE specifiche allergologiche per inalanti e alimenti Rast acari Rast imenotteri Rast graminacee Rast composite Rast crostacei Rast per farmaci Screening multiallergenico qualitativo inalanti Screening mult.qualitativo alimenti e inalanti (bambini) Screening mult.qualitativo alimenti (bambini) PRIST Triptasi Proteina cationica eosinofili PRICK Rast metalli (nickel, cromo) o sostanze chimiche TEST intolleranze alimentari TEST di citotossicità TEST HIGEA ACCETTAZIONE RAST RAST Bambini RAST alimenti bambino 4-14 anni (compatibilmente con l'età) RAST alimenti bambino 4-14 anni (compatibilmente con l'età) + Pannello Inalanti RAST INALANTI RAST ALIMENTI RAST INALANTI E RAST ALIMENTI Pannello acari Pannello veleni imenotteri g2,g5,g6,g8 w1,w5,w6,w8 f23, f24, f304 ac1,ac2,ac5,ac6 Phadiatop inalanti Phadiatop bambini Phadiatop bambini IgE TOTALI Triptasi ECP non eseguito non eseguito non eseguito non eseguito non eseguito 11