Che fare nel paziente con calcolosi intraepatica

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1 Che fare nel paziente con calcolosi intraepatica La calcolosi intraepatica è di raro riscontro in Occidente e quasi sempre secondaria a calcolosi colecisto-coledocica. In Oriente invece è condizione frequente (colangioepatite), per lo più primitiva, conseguente alla formazione di calcoli pigmentati intraepatici che causano ostruzione biliare e colangite. Il trattamento è complesso e prevede un approccio multidisciplinare endoscopico, radiologico e chirurgico. Intrahepatic stones are rarely found in the West and almost always secondary to cholecystocholedochal calculosis. In the East, instead, cholangiohepatitis is a frequently seen, mostly primitive, condition consequent to the formation of intrahepatic pigmented stones which cause biliary obstruction and cholangitis. The treatment is quite complex and it requires a multidisciplinary, endoscopic, radiologic, and surgical approach. Parole chiave: epatolitiasi, epatectomia, coledocoscopia, colangiografia percutanea Key words: intrahepatic stones, endoscopy, hepatectomy, choledocoscopy Stefano Amplatz Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Ospedale Civile di Bolzano Introduzione Si definisce calcolosi intraepatica o epatolitiasi la presenza di calcoli nei dotti biliari intraepatici prossimalmente alla biforcazione della via biliare principale. La calcolosi intraepatica è endemica in diversi paesi asiatici (in alcune regioni della Cina rappresenta il 20% di tutte le forme di calcolosi biliare), mentre risulta rara nei paesi occidentali (<1%), anche se la percentuale sembra aumentare con l incremento del flusso migratorio dalle aree endemiche. La sintomatologia tipica è caratterizzata da dolori addominali, febbre e ittero, mentre la cirrosi e il colangiocarcinoma rappresentano una complicazione tardiva della malattia e interessano - rispettivamente - il 7 e il 3% dei casi. Il trattamento più appropriato della cal- F 299

2 colosi intraepatica non è ancora ben stabilito e diverse procedure sia chirurgiche sia conservative sono state utilizzate. Il gold standard terapeutico dovrebbe essere la completa rimozione dei calcoli e l eliminazione della stasi biliare onde evitare quelle conseguenze che possono determinare l insorgenza di quadri clinici severi che possono sfociare nell atrofia epatica o nella cirrosi biliare. Eziologia e patogenesi PATOGENESI Calcolosi intraepatica primitiva Stenosi biliari Infezioni Disordini genetici tab.1: patogenesi e cause di calcolosi intraepatica Calcolosi intraepatica secondaria Migrazione di calcoli CAUSE Post-operativa o iatrogenica Colangite sclerosante primitiva Malattia di Caroli Colangiocarcinoma Parassitosi Colangite batterica ricorrente Malattie emolitiche Colecisto-coledocolitiasi 300 Stefano Amplatz et al > Che fare nel paziente con calcolosi intraepatica Le cause e gli elementi patogenetici più frequenti della calcolosi intraepatica sono elencati nella tabella 1. La patogenesi della forma primitiva è complessa e ancora non ben definita. La formazione dei calcoli intraepatici sarebbe la conseguenza di diversi fattori, talvolta concomitanti, quali la stasi biliare, le stenosi delle vie biliari, l infezione da parte di batteri che producono enzimi capaci di determinare la precipitazione del bilirubinato, la malnutrizione e l infestazione parassitaria dei dotti biliari (1). I calcoli riscontrabili nell epatolitiasi primitiva sono principalmente costituiti da bilirubinato di calcio con alto contenuto di colesterolo e si riscontrano più frequentemente nelle vie biliari intraepatiche di sinistra (2). Clinica In parte asintomatica (15%), l epatolitiasi colpisce principalmente la quarta decade di vita, interessando con uguale frequenza uomini e donne, e può manifestarsi con dolori addominali ricorrenti, seguita a volte da ittero transitorio. Se vi è colonizzazione batterica, la sintomatologia tipica è quella delle colangite con dolore, febbre con brividi e ittero. Per quanto riguarda le indagini di laboratorio, i parametri alterati sono quelli della fosfatasi alcalina, delle gammagt e dei valori bilirubinemici. L epatolitiasi che causa ostruzione cronica delle vie biliari segmentali può indurre la formazione di ascessi epatici. La colestasi cronica con episodi di colangite ricorrente può portare a stenosi biliari, cirrosi biliare secondaria (7% dei casi), colangiocarcinoma (3%). Caratterizza l ultimo stadio della malattia cronica epatica la tromboflebite portale indotta dalla colangite con sviluppo di trombosi portale e varici esofagee. La sintomatologia secondo l Hepatolithiasis Research Group giapponese (3) viene suddivisa in quattro gradi: grado I: asintomatici grado II: dolore addominale grado III: ittero transitorio o colangite grado IV: ittero persistente, sepsi o colangicarcinoma. Diagnosi La diagnostica non invasiva si basa su ecografia, TAC e RMN che possono dare precise informazioni non solo sulla presenza di calcoli intraepatici, ma anche riguardo la loro localizzazione e la presenza di anormalità delle vie biliari (4,5). Il gold standard diagnostico è, a oggi, rappresentato dalla colangio RM che ha dimostrato una sensibilità e specificità pari o superiore all ERCP, indagine da utilizzare solo con scopo terapeutico (figure 1-4). La severità dell interessamento delle vie biliari osservabile in questa patologia può essere classificata in quattro diversi tipi in accordo con la classificazione di Tsunoda (6): tipo I: non evidenza di marcata dilatazione o stenosi delle vie biliari intraepatiche tipo II: diffusa dilatazione, ma senza evidenza di stenosi tipo III: dilatazioni cistiche uniche o multiple con stenosi delle vie biliari interessanti un unico lobo epatico tipo IV: come il tipo III, ma con interessamento di entrambi i lobi epatici.

3 figg. 1-4: calcolosi intraepatica. 1=Quadro ecografico; 2=colangio RM; 3=ERCP; 4=Tac Opzioni terapeutiche Approccio endoscopico I goals terapeutici includono la completa clearance dei calcoli e un adeguato drenaggio delle vie biliari nei segmenti epatici interessati dalla malattia. Il trattamento della calcolosi intraepatica attraverso la papilla di Vater è spesso difficoltoso - se non addirittura impossibile - per la presenza di stenosi, di impattamento di calcoli in sede periferica o per possibili marcate angolazioni duttali (7). In uno studio long-term retrospettivo, Dai dati di letteratura non sembra esistere finora un trattamento definitivo della calcolosi intraepatica. E questo, a riprova del fatto che si tratta di una patologia complessa per la quale deve essere preso in considerazione un approccio multidisciplinare. Il trattamento della calcolosi intraepatica ha come scopo principale l eliminazione degli episodi di colangite, nonché evitare la progressione della malattia che, come abbiamo la percentuale di clearing delle vie biliari era del 36% già detto, può portare alla cirrosi biliare. nei pazienti con calcoli interessanti il lobo destro, del 301

4 302 Stefano Amplatz et al > Che fare nel paziente con calcolosi intraepatica 48% in quelli con calcoli del lobo sinistro e del 30% nei pazienti con calcoli bilobari (8). È importante riuscire a completare la rimozione di tutti calcoli intraepatici per evitare i possibili effetti indesiderati come colangiti o ascessi intraepatici che non si sono sviluppati nei pazienti nei quali si è ottenuta la completa clearance delle vie biliari (9). Approccio percutaneo Con lo sviluppo tecnologico delle metodiche di drenaggio biliare transepatico e delle procedure dilatative è attualmente possibile in un solo tempo posizionare cateteri e dilatare i dotti biliari fino a 18 French. La percentuale di successo di questa metodica nella clearing delle vie biliari intraepatiche e la percentuale di recidiva sono comparabili al trattamento chirurgico. Anche l efficacia di questo approccio è però limitato in presenza di stenosi biliari serrate (10). La clearance completa raggiunge percentuali dell 80-85% (11,12). La percentuale di clearance incompleta si è registrata maggiormente in pazienti con stenosi delle vie biliari intraepatiche. Le complicazioni (1,6%) riguardano soprattutto lacerazioni epatiche e ascessi addominali. Le recidive di epatolitiasi o di colangiti nel follow-up a 60 mesi si sono registrate in oltre il 50% dei pazienti con epatolitiasi di III e IV grado secondo la classificazione di Tsunoda. Litotripsia extracorporea Quella con onde d urto viene anche utilizzata in associazione alle tecniche endoscopiche o alle tecniche radiologiche percutanee nel trattamento della calcolosi intraepatica primitiva con un successo nella frammentazione dei calcoli che supera il 90%. A seconda dei litotritori utilizzati (elettromagnetici o piezoelettrici) onde d urto elettromagnetiche o piezoelettriche vengono inviate da un generatore al calcolo biliare intraepatico sotto guida radiologica o, in real time, sotto guida ecografica. Nella nostra Divisione abbiamo trattato - dal 1989 al con litotritore elettromagnetico LithostarPlus (Siemens, Erlangen, Germany) 409 pazienti con calcolosi delle vie biliari. Di questi, 35 presentavano calcoli intraepatici. Trentatré avevano associati anche calcoli della via biliare principale e due pazienti solo calcoli intraepatici. La clearance dopo litotrissia ed estrazione endoscopica era dell 84,8% nei pazienti che avevano associata anche la litiasi della VBP, mentre non si otteneva la clearance nei pazienti affetti da sola calcolosi intraepatica (13). Approccio chirurgico Se la malattia è confinata a un solo lobo epatico, l opzione terapeutica migliore è la rimozione chirurgica dei calcoli con resezione del dotto biliare stenotico e del parenchima epatico circostante danneggiato. Dalla letteratura emerge che i pazienti sottoposti a epatectomia hanno una qualità di vita migliore con minore percentuale di recidiva, una minore percentuale di mortalità, una più bassa incidenza di cirrosi biliare secondaria e di colangiocarcinoma rispetto ai soggetti non sottoposti a epatectomia (14). La scelta chirurgica appare sicuramente la migliore se la malattia coinvolge solo il lobo epatico di sinistra. Non è così invece se la calcolosi interessa entrambi i lobi epatici, o quando esistono fattori che possono aumentare il rischio chirurgico. Nel lavoro di Tsunoda et al (6) è stato proposto un approccio chirurgico basato sulla loro classificazione descritta precedentemente, dove 119 pazienti venivano divisi in quattro gruppi, a seconda della localizzazione dei calcoli e a seconda della presenza o meno di stenosi e/o dilatazioni dei dotti biliari. I tipi I e II venivano sottoposti a coledocolitotomia o coledocodigiunostomia; il tipo III veniva sottoposto a resezione epatica e il tipo IV trattato con resezione parziale epatica con anastomosi bilioenterica. I risultati a lungo termine evidenziavano una percentuale di miglioramento del 100% nei pazienti del gruppo I, dell 87% nel gruppo II, dell 83% nel gruppo III e dell 84% nel gruppo IV, dove la percentuale risultava anche maggiore se si associava all epatectomia anche un epatico-digiunostomia allargata. In ambito chirurgico si può anche effettuare un approccio combinato di coledoscopia percutanea dopo aver creato un accesso cutaneo chirurgico (T-Tube o epatico-digiunostomia con stoma cutaneo) che permette di effettuare più tentativi di estrazione dei calcoli e aspirazione di bile infetta e di dilatare stenosi intraepatiche (15). Conclusioni Come abbiamo visto, nella calcolosi intraepatica l obiettivo terapeutico principale e definitivo è l eliminazione della stasi biliare, nonché la rimozione completa dei calcoli. Quando possibile (in concomitanza di calcolosi coledocica e assenza di stenosi delle vie biliari intraepatiche) l approccio endoscopico è poco invasivo ed efficace. Nei pazienti con epatolitiasi primitiva confinata al lobo epatico sinistro, la resezione epatica è probabilmente la migliore opzione terapeutica perché la fonte di infezioni ricorrenti viene completamente rimossa. In contrasto, quando i calcoli sono localizzati nel lobo destro, la lobectomia epatica viene raramente eseguita per via delle alte percentuali di complicazioni. In molti casi diverse procedure interventistiche sembrano essere alla fine efficaci e sicure, come la chirurgia, anche se non vi sono al momento trials clinici controllati al riguardo. La selezione delle diverse opzioni terapeutiche per lo più dipende dall anatomia individuale, dai fattori di ri-

5 schio associati e dall esperienza disponibile in loco. Molti pazienti, in particolare quelli con recidive frequenti, necessitano di più procedure contemporaneamente come - ad esempio - la combinazione di chirurgia e drenaggio transepatico percutaneo. Il trattamento dei calcoli intraepatici rimane quindi ancora una sfida continua e la strategia terapeutica ottimale deve costantemente essere pianificata da esperti chirurghi, gastroenterologi e radiologi. Corrispondenza Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Ospedale Civile di Bolzano Via Boehler Bolzano Tel Fax gastro@asbz.provincia.bz.it Bibliografia 1. Suzuki N, Takahashi, W, Sato T. Types and chemical composition of intrahepatic stones. In Okuda K, Nakayama F, Wong J (eds). Intrahepatic calculi. Progress in clinical and biological research. New York, Alan R Liss inc 1984;(152): Tazuma S. Epidemiology, pathogenesis and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20: Nimura Y, Momiyama M, Yamada T et al. In annual reports of the Japanese Ministry of Heal and Welfare. Tokio, Japan: Japanese Government 2001; F 4. Otho M, Kimura K, Tsuchiya Y et al. Diagnosis of hepatolithiasis. Prog Clin Biol Res 1984;152: Van Sonnenberg E, Casola G, Cubberley DA et al. Oriental cholangiohepatitis: diagnostic imaging and interventional management. Am J Roentgenol 1986;146: Tsunoda T, Tsuchiya R, Harada N et al. Long-term results of surgical treatment for intrahepatic stones. Jpn J Surg 1985;15: Choi TK, Wong J. Endoscopic retrograde cholangiopancreato graphy and endoscopic papillotomy in recurrent pyogenic cholangitis. Clin Gastroenterol 1986;15: Chijiiwa K,Yamashita H, Yoshida J et al. Current management and long-term prognosis of hepatolithiasis. Arch Surg 1995;130: Lam SK, Wong KP, Chan PK et al. Recurrent pyogenic cholangitis: a study by endoscopic retrograde cholangiography. Gastroenterology 1978;74: Neuhaus H. Intrahepatic stones: the percutaneous approach. Can J Gastroenterol 1999;13: Huang MH, Chen CH, Yang JC et al. Long term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis. Am J Gastroenterol 2003;98: Lee SK, Seo DW, Myung SJ et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long term results and risk factors for recurrence. Gastrointest Endosc 2001;53: Amplatz S, Piazzi L, Felder M et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of refractory bile duct stones. Dig Liver Dis, 2006;39: Jan YY, Chen MF, Wang CS et al. Surgical treatment of hepatolithiasis: long term results. Surgery 1990;120: Nimura Y. Treatment of intrahepatic lithiasis. In Borzellino G, Cordiano C (Eds). Biliary Lithiasis. Springer-Verlag Italia, 2008: