DOMANDA DI AMMISSIONE/ADESIONE

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1 od. reg. 1 DOANDA DI AISSIONE/ADESIONE Coce fiscle mtrico ziendle Aziend e/o luogo voro Telefono Cell. E-mil Chiedo essere iscritto l Società nzionle mutuo soccorso ccettndo integrlmente lo Sttuto socile e il Regomento pplictivo in vigore, cui ho vuto copi chiro conoscere, per verlo già letto. Nel cso in cui il il CdA iberi mi mmissione socio ornrio chiedo essere collocto nel seguente prestzione form ssistenz bse, impegnndomi bse, impegnndomi versre un versre contributo un contributo nnuo pri nnuo : pri : APCO TUTELA BASE (18-67 GLOBALE nni) 492,00 228,00 APCO BASE (68-75 PRIA nni) 588,00 TUTELA APCO 162,00 PLUS (18-67 nni) 930,00 APCO PLUS (68-75 nni) 1.128,00 Domndo Domndo derire l derire seguente l form seguente prestzione ssistenz form ssistenz compire l utocertificzione per figlio APCO BASE: vivente (18-67 nni) 492,00 vivente (68-75 nni) 588,00 1 figlio 420,00 2 figli 804,00 oltre 2 figli 1.200,00 SALUTE PIÙ 204,00 PARTNER 72,00 INIDONEITÀ PARTNER 60,00 TUTELA IGLI 84,00 APCO PLUS: vivente (18-67 nni) 930,00 vivente (68-75 nni) 1.128,00 1 figlio 792,00 2 figli 1.524,00 oltre 2 figli 2.256,00 compire l utocertificzione pgin 5 L desione SALUTE lle suddette SINGLE forme ssistenz 96,00ggiuntive PROESSIONALE decte potrà vvenire solo se 12,00 richiest cumutivmente TUTELA e contestulmente INIDONEITÀ entro 60,00 e non oltre 30 gg questo dl sottoscrizione modulo per figliodomnd desione, non essendo possibile non solo l sgiunt solo un esse, m neppure loro desione in tempi versi, ftt eccezione per l ipotesi vrizione stto fmigli. i i impegno impegno pgre pgre il retivo il retivo contributo contributo ssocitivo ssocitivo nnuo nnuo previsto previsto dl Regomento dl Regomento Società, Società, dopoché dopoché l l tcitmente tcitmente rinnovt dl rinnovt 1 gennio dl 31 1 gennio cembre l 31 cembre nno, ove non interveng nno, ove revoc non per interveng iscritto entro revoc dt per iscritto 30 settembre entro dt mezzo rccomndt. 30 settembre Accetto mezzo sin rccomndt. d or espressmente Accetto sin ex rticolo d or espressmente 1469 bis c. c. tutte ex rticolo le eventuli 1341 vrizioni e 1342 c. pportte c. tutte dll Assemble le eventuli vrizioni nzionle pportte dei soci llo dll Assemble Sttuto socile e l nzionle Regomento dei soci pplictivo llo Sttuto in vigore socile e e l l contributo Regomento ssocitivo. pplictivo in vigore e l contributo ssocitivo. i impegno versre i contributi previsti dl Regomento per un totle nnuo, euro trmite: Coci interni Bonifico bncrio IBAN IT62E i impegno Sottoscrizione Bnc Prossim versre - Sede i contributi eg ino per previsti trttenut dl Regomento contributo per in un form totle rtele nnuo trmite semestrle il proprio dtore, voro nnule euro trmite: Coci interni Per il conoscenz nno decorrenz il versmento dt è pri srà quel, giorno mese successivo l pgmento contributo ssocitivo l conoscenz tcitmente decorrenz rinnovt dt dl 1 gennio l 31 srà cembre quel nno, ove non interveng revoc per iscritto mezzo rccomndt giorno invit l mese sede legle successivo Società, l ovvero pgmento ll inrizzo contributo post elettronic ssocitivo. Società conzion si stt spet unicmente d un inrizzo post elettronic certifict cui si titore il socio revocnte. In cso sdett deve pervenire Cesre entro Pozzo e non oltre il 30 Settembre. Il socio preso pres conoscenz contenuto normtivo normtivo Regomento Regomento ccett ccett espressmente, espressmente, i sensi degli i sensi rticoli degli 1341 rticoli e bis c.c., e 1342 le norme c.c., le norme seguito si trscrivono seguito si trscrivono integrlmente: integrlmente: Esclusione ritto i sussi Il ritto Il i sottoscritto sussi elencti nei chir rispettivi llegti pprovre non compete espressmente, qundo cus h i determinto sensi degli richiest, rticoli si conseguente 1341 e 1342 ptologie c.c., o infortuni, le seguenti ftti o eventi norme: preesistenti l dt domnd mmissione, se trttsi socio, o ll tto riconoscimento per i soggetti venti ritto. Decorsi tre nni completi e continutivi senz interruzioni dl dt l Società, sono riconosciuti i sussi mturti dopo tle decorrenz ed elencti nei rispettivi llegti n qundo cus Sttuto h determinto richiest si conseguente ptologie o infortuni preesistenti l dt domnd mmissione. Tle norm si pplic per i sussi le prestzioni bse e, purché specificto nel retivo 22 llegto, per Sttuto i sussi le Collegio prestzioni Arbitrle ggiuntive - con oro esclusione esclusivmente prestzione competente ggiuntiv Professionle. Esclusione 1.7 responsbilità Regomento Società pplictivo per prestzioni erogte Sttuto presso Esclusione strutture e/o d professionisti ritto i convenzionti sussi È d ritenersi esclus responsbilità n inrett, qulsisi titolo nessuno escluso, Società per eventuli dnni rrecti l socio e/o i propri venti ritto seguito le prestzioni (in prticore quelle snitrie e legli) erogte 3.7 Regomento pplictivo Sttuto Pert dei sussi per morosità. Esclusione d socio presso strutture o d professionisti convenzionti con Società medesim. 4.8 Regomento pplictivo Sttuto Esclusione responsbilità Società per prestzioni erogte presso strutture e/o d professionisti convenzionti Pert dei sussi per morosità. Esclusione d socio Al socio, in ritrdo con i pgmenti nticipti dei contributi ssocitivi bse e/o ggiuntivi per più trent giorni, non spettno: ) i sussi - nessuno escluso - per eventi verifictisi dl giorno mese in cui è venuto moroso; b) i sussi - nessuno escluso ivi compreso l brogto sussio solidrietà - mturti per eventi verifictisi ntecedentemente l giorno morosità e, tle dt, non ncor liquidti dl Società, sino l concorrenz mssim l importo dei contributi ssocitivi per il qule il socio risult moroso, mggiorto degli interessi mor l tsso legle corrente mturti dl giorno morosità. Se, però, il socio sn intermente - per cpitle e per interessi mor mturti - predett morosità entro 180 giorni, gli spetternno: i sussi determinti d eventi verifictisi dopo sntori; i sussi cui l precedente comm 1 chir letter b). ccettre sin d or espressmente ex rticolo 1341 e 1342 c.c. tutte le eventuli vrizioni pportte dgli orgni socili llo Sttuto In ipotesi sntori solo przile morosità entro i 180 giorni, l socio non spettno: i sussi cui l precedente comm 1 letter ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim socile, l importo l Regomento dei contributi ssocitivi pplictivo per il qule in vigore il socio e risult i retivi moroso, Allegti mggiorto e comunque degli interessi tutte mor le l iberzioni tsso legle corrente ssunte mturti in dl conformità giorno lle morosità. norme socili. In cso, se morosità - n przile - super i 180 giorni, il socio decde ipso jure d tle qulific con conseguente effetto, ivi compres su esclusione dl libro dei soci; in tle ipotesi l socio non spettno: i sussi cui l precedente comm 1 letter ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim l importo per il qule il socio risult moroso, vle re l importo corrispondente i contributi ssocitivi dovuti per i 180 giorni morosità mggiorti degli interessi mor mturti l tsso legle dl giorno morosità. Qulor il decesso socio vveng nel giorno ritrdo per il pgmento contributo nticipto dei contributi ssocitivi, o comunque successivmente, gli ere non spettno i sussi eventulmente mturti dl Trttmento socio in vit slvo dei vveng dti personli il subentro nel (D.Lgs.6/2003) qulità socio i sensi l rticolo 2.4 secondo comm. sottoscrizione domnd mmissione il socio, preso tto l informtiv fornit dl Società i sensi l rt. 13 Decreto Legistivo n giugno 2003 e ( successive richiedente) mofi ed integrzioni, esprime il consenso l trttmento e l comuniczione dei dti personli secondo qunto riportto nel stess informtiv. Il consenso è Trttmento in prticore dei dti reso personli con riferimento (D.Lgs.6/2003) lle comuniczioni Società nei confronti dei: ) propri consulenti e/o soggetti esterni con specifici incrichi per conto Sodlizio; b) sottoscrizione domnd mmissione il socio, preso tto l informtiv fornit dl Società i sensi l rt. 13 Decreto Legistivo n giugno 2003 e successive mofi ed integrzioni, esprime il consenso istituti bncri, postli, società forniscono servizi colterli, per gestione incssi retivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei esterni sussi; con specifici c) soggetti incrichi per e Enti conto venti Sodlizio; finlità b) istituti mutulisti bncri, postli, o socili società o culturli forniscono o sindcli, servizi colterli, comunque per gestione per scopi incssi retivi solidrietà; l pgmento d) società dei contributi il cui ssocitivi cpitle e pgmenti si detenuto derivnti in dll erogzione quot prte, dei prevlentemente sussi; c) soggetti e Enti mggiornz venti finlità mutulisti sodlizio. o socili Il o consenso culturli o sindcli, è pure comunque reso con per rigurdo scopi solidrietà; ll cquisizione d) società il cui dei cpitle dti sensibili si detenuto e in quot quelli prte, connessi prevlentemente l slute, mggiornz necessri sodlizio. per vlutzione Il consenso è pure reso con rigurdo ll cquisizione dei dti sensibili e quelli connessi l slute, necessri per vlutzione le domnde sussio (gnosi, prescrizione mec, fotocopi crtel clinic, ecc.). le domnde sussio (gnosi, prescrizione mec, fotocopi crtel clinic, ecc.). 1 Sottoscrizione Addebito Orne in bonifico conto eg corrente bncrio per in permnente vi trttenut continutiv (RID) contributo (SEPA) frequenz con in frequenz form rtele trmite semestrle il proprio dtore voro nnule to Orne corrente bonifico postle bncrio n con permnente frequenz con (RID) frequenz con frequenz semestrle nnule ese to e nno corrente pgmento postle con frequenz semestrle nnule ese e nno pgmento Per il nno il versmento è pri, chir ver ricevuto quot mmissione retiv l presente domnd Loclità dt domnd C. P. C. P. ( Rppresentnte) ( Rppresentnte) PER LA SEDE NAZIONALE SOCIETÀ NAZIONALE NAZIONALE DI UTUO SOCCORSO DI UTUO CESARE POZZO SOCCORSO - ino - vi S. Gregorio, CESARE POZZO - Vi - C.iscle: Sn Gregorio - Albo 48 società coopertive ino

2 od. reg. 1 DOANDA DI AISSIONE/ADESIONE Coce fiscle mtrico ziendle Aziend e/o luogo voro Telefono Cell. E-mil Chiedo essere iscritto l Società nzionle mutuo soccorso ccettndo integrlmente lo lo Sttuto socile e e il il Regomento pplictivo in in vigore, cui ho vuto copi chiro conoscere, per verlo già già letto. Nel Nel cso in in cui cui il il CdA iberi mi mi mmissione socio ornrio chiedo essere collocto nel nel seguente prestzione form ssistenz bse, impegnndomi bse, impegnndomi versre un versre contributo un contributo nnuo pri nnuo : pri : APCO TUTELA BASE (18-67 GLOBALE nni) 492,00 228,00 APCO BASE (68-75 PRIA nni) 588,00 TUTELA APCO 162,00 PLUS (18-67 nni) 930,00 APCO PLUS (68-75 nni) 1.128,00 Domndo Domndo derire l derire seguente l form seguente prestzione ssistenz form ssistenz compire l utocertificzione per figlio APCO BASE: vivente (18-67 nni) 492,00 vivente (68-75 nni) 588,00 1 figlio 420,00 2 figli 804,00 oltre 2 figli 1.200,00 SALUTE PIÙ 204,00 PARTNER 72,00 INIDONEITÀ PARTNER 60,00 TUTELA IGLI 84,00 APCO PLUS: vivente (18-67 nni) 930,00 vivente (68-75 nni) 1.128,00 1 figlio 792,00 2 figli 1.524,00 oltre 2 figli 2.256,00 compire l utocertificzione pgin 5 L desione SALUTE lle suddette SINGLE forme ssistenz 96,00ggiuntive PROESSIONALE decte potrà vvenire solo se 12,00 richiest cumutivmente TUTELA e contestulmente INIDONEITÀ entro 60,00 e non oltre 30 gg questo dl sottoscrizione modulo per figliodomnd desione, non essendo possibile non solo l sgiunt solo un esse, m neppure loro desione in tempi versi, ftt eccezione per l ipotesi vrizione stto fmigli. i i impegno impegno pgre pgre il retivo il retivo contributo contributo ssocitivo ssocitivo nnuo nnuo previsto previsto dl Regomento dl Regomento Società, Società, dopoché dopoché l l tcitmente tcitmente rinnovt dl rinnovt 1 gennio dl 31 1 gennio cembre l 31 cembre nno, ove non interveng nno, ove revoc non per interveng iscritto entro revoc dt per iscritto 30 settembre entro dt mezzo rccomndt. 30 settembre Accetto mezzo sin rccomndt. d or espressmente Accetto sin ex rticolo d or espressmente 1469 bis c. c. tutte ex rticolo le eventuli 1341 vrizioni e 1342 c. pportte c. tutte dll Assemble le eventuli vrizioni nzionle pportte dei soci llo dll Assemble Sttuto socile e l nzionle Regomento dei soci pplictivo llo Sttuto in vigore socile e e l l contributo Regomento ssocitivo. pplictivo in vigore e l contributo ssocitivo. i impegno versre i contributi previsti dl Regomento per un totle nnuo, euro trmite: Coci interni Bonifico bncrio IBAN IT62E i impegno Sottoscrizione Bnc Prossim versre - Sede i contributi eg ino per previsti trttenut dl Regomento contributo per in un form totle rtele nnuo trmite semestrle il proprio dtore, voro nnule euro trmite: Coci interni Per il conoscenz nno decorrenz il versmento dt è pri srà quel, giorno mese successivo l pgmento contributo ssocitivo l conoscenz tcitmente decorrenz rinnovt dt dl 1 gennio l 31 srà cembre quel nno, ove non interveng revoc per iscritto mezzo rccomndt giorno invit l mese sede legle successivo Società, l ovvero pgmento ll inrizzo contributo post elettronic ssocitivo. Società conzion si stt spet unicmente d un inrizzo post elettronic certifict cui si titore il socio revocnte. In cso sdett deve pervenire Cesre entro Pozzo e non oltre il 30 Settembre. Il socio preso pres conoscenz contenuto normtivo normtivo Regomento Regomento ccett ccett espressmente, espressmente, i sensi degli i sensi rticoli degli 1341 rticoli e bis c.c., e 1342 le norme c.c., le norme seguito si trscrivono seguito si trscrivono integrlmente: integrlmente: Esclusione ritto i sussi Il ritto Il i sottoscritto sussi elencti nei chir rispettivi llegti pprovre non compete espressmente, qundo cus h i determinto sensi degli richiest, rticoli si conseguente 1341 e 1342 ptologie c.c., o infortuni, le seguenti ftti o eventi norme: preesistenti l dt domnd mmissione, se trttsi socio, o ll tto riconoscimento per i soggetti venti ritto. Decorsi tre nni completi e continutivi senz interruzioni dl dt l Società, sono riconosciuti i sussi mturti dopo tle decorrenz ed elencti nei rispettivi llegti n qundo cus Sttuto h determinto richiest si conseguente ptologie o infortuni preesistenti l dt domnd mmissione. Tle norm si pplic per i sussi le prestzioni bse e, purché specificto nel retivo 22 llegto, per Sttuto i sussi le Collegio prestzioni Arbitrle ggiuntive - con oro esclusione esclusivmente prestzione competente ggiuntiv Professionle. Esclusione 1.7 responsbilità Regomento Società pplictivo per prestzioni erogte Sttuto presso Esclusione strutture e/o d professionisti ritto i convenzionti sussi È d ritenersi esclus responsbilità n inrett, qulsisi titolo nessuno escluso, Società per eventuli dnni rrecti l socio e/o i propri venti ritto seguito le prestzioni (in prticore quelle snitrie e legli) erogte 3.7 Regomento pplictivo Sttuto Pert dei sussi per morosità. Esclusione d socio presso strutture o d professionisti convenzionti con Società medesim. 4.8 Regomento pplictivo Sttuto Esclusione responsbilità Società per prestzioni erogte presso strutture e/o d professionisti convenzionti Pert dei sussi per morosità. Esclusione d socio Al socio, in ritrdo con i pgmenti nticipti dei contributi ssocitivi bse e/o ggiuntivi per più trent giorni, non spettno: ) i sussi - nessuno escluso - per eventi verifictisi dl giorno mese in cui è venuto moroso; b) i sussi - nessuno escluso ivi compreso l brogto sussio solidrietà - mturti per eventi verifictisi ntecedentemente l giorno morosità e, tle dt, non ncor liquidti dl Società, sino l concorrenz mssim l importo dei contributi ssocitivi per il qule il socio risult moroso, mggiorto degli interessi mor l tsso legle corrente mturti dl giorno morosità. Se, però, il socio sn intermente - per cpitle e per interessi mor mturti - predett morosità entro 180 giorni, gli spetternno: i sussi determinti d eventi verifictisi dopo sntori; i sussi cui l precedente comm 1 chir letter b). ccettre sin d or espressmente ex rticolo 1341 e 1342 c.c. tutte le eventuli vrizioni pportte dgli orgni socili llo Sttuto In ipotesi sntori solo przile morosità entro i 180 giorni, l socio non spettno: i sussi cui l precedente comm 1 letter ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim socile, l importo l Regomento dei contributi ssocitivi pplictivo per il qule in vigore il socio e risult i retivi moroso, Allegti mggiorto e comunque degli interessi tutte mor le l iberzioni tsso legle corrente ssunte mturti in dl conformità giorno lle morosità. norme socili. In cso, se morosità - n przile - super i 180 giorni, il socio decde ipso jure d tle qulific con conseguente effetto, ivi compres su esclusione dl libro dei soci; in tle ipotesi l socio non spettno: i sussi cui l precedente comm 1 letter ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim l importo per il qule il socio risult moroso, vle re l importo corrispondente i contributi ssocitivi dovuti per i 180 giorni morosità mggiorti degli interessi mor mturti l tsso legle dl giorno morosità. Qulor il decesso socio vveng nel giorno ritrdo per il pgmento contributo nticipto dei contributi ssocitivi, o comunque successivmente, gli ere non spettno i sussi eventulmente mturti dl Trttmento socio in vit slvo dei vveng dti personli il subentro nel (D.Lgs.6/2003) qulità socio i sensi l rticolo 2.4 secondo comm. sottoscrizione domnd mmissione il socio, preso tto l informtiv fornit dl Società i sensi l rt. 13 Decreto Legistivo n giugno 2003 e ( successive richiedente) mofi ed integrzioni, esprime il consenso l trttmento e l comuniczione dei dti personli secondo qunto riportto nel stess informtiv. Il consenso è Trttmento in prticore dei dti reso personli con riferimento (D.Lgs.6/2003) lle comuniczioni Società nei confronti dei: ) propri consulenti e/o soggetti esterni con specifici incrichi per conto Sodlizio; b) sottoscrizione domnd mmissione il socio, preso tto l informtiv fornit dl Società i sensi l rt. 13 Decreto Legistivo n giugno 2003 e successive mofi ed integrzioni, esprime il consenso istituti bncri, postli, società forniscono servizi colterli, per gestione incssi retivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei esterni sussi; con specifici c) soggetti incrichi per e Enti conto venti Sodlizio; finlità b) istituti mutulisti bncri, postli, o socili società o culturli forniscono o sindcli, servizi colterli, comunque per gestione per scopi incssi retivi solidrietà; l pgmento d) società dei contributi il cui ssocitivi cpitle e pgmenti si detenuto derivnti in dll erogzione quot prte, dei prevlentemente sussi; c) soggetti e Enti mggiornz venti finlità mutulisti sodlizio. o socili Il o consenso culturli o sindcli, è pure comunque reso con per rigurdo scopi solidrietà; ll cquisizione d) società il cui dei cpitle dti sensibili si detenuto e in quot quelli prte, connessi prevlentemente l slute, mggiornz necessri sodlizio. per vlutzione Il consenso è pure reso con rigurdo ll cquisizione dei dti sensibili e quelli connessi l slute, necessri per vlutzione le domnde sussio (gnosi, prescrizione mec, fotocopi crtel clinic, ecc.). le domnde sussio (gnosi, prescrizione mec, fotocopi crtel clinic, ecc.). 2 Sottoscrizione Addebito Orne in bonifico conto eg corrente bncrio per in permnente vi trttenut continutiv (RID) contributo (SEPA) frequenz con in frequenz form rtele trmite semestrle il proprio dtore voro nnule to Orne corrente bonifico postle bncrio n con permnente frequenz con (RID) frequenz con frequenz semestrle nnule ese to e nno corrente pgmento postle con frequenz semestrle nnule ese e nno pgmento Per il nno il versmento è pri, chir ver ricevuto quot mmissione retiv l presente domnd Loclità dt domnd C. P. C. P. ( Rppresentnte) ( Rppresentnte) PER LA SEDE REGIONALE SOCIETÀ NAZIONALE NAZIONALE DI UTUO SOCCORSO DI UTUO CESARE POZZO SOCCORSO - ino - vi S. Gregorio, CESARE POZZO - Vi - C.iscle: Sn Gregorio - Albo 48 società coopertive ino

3 od. reg. 1 DOANDA DI AISSIONE/ADESIONE Coce fiscle mtrico ziendle Aziend e/o luogo voro Telefono Cell. E-mil Chiedo essere iscritto l Società nzionle mutuo soccorso ccettndo integrlmente lo Sttuto socile e il Regomento pplictivo in vigore, cui ho vuto copi chiro conoscere, per verlo già letto. Nel cso in cui il il CdA iberi mi mmissione socio ornrio chiedo essere collocto nel seguente prestzione form ssistenz bse, impegnndomi bse, impegnndomi versre un versre contributo un contributo nnuo pri nnuo : pri : APCO TUTELA BASE (18-67 GLOBALE nni) 492,00 228,00 APCO BASE (68-75 PRIA nni) 588,00 TUTELA APCO 162,00 PLUS (18-67 nni) 930,00 APCO PLUS (68-75 nni) 1.128,00 Domndo Domndo derire l derire seguente l form seguente prestzione ssistenz form ssistenz compire l utocertificzione per figlio APCO BASE: vivente (18-67 nni) 492,00 vivente (68-75 nni) 588,00 1 figlio 420,00 2 figli 804,00 oltre 2 figli 1.200,00 SALUTE PIÙ 204,00 PARTNER 72,00 INIDONEITÀ PARTNER 60,00 TUTELA IGLI 84,00 APCO PLUS: vivente (18-67 nni) 930,00 vivente (68-75 nni) 1.128,00 1 figlio 792,00 2 figli 1.524,00 oltre 2 figli 2.256,00 compire l utocertificzione pgin 5 L desione SALUTE lle suddette SINGLE forme ssistenz 96,00ggiuntive PROESSIONALE decte potrà vvenire solo se 12,00 richiest cumutivmente TUTELA e contestulmente INIDONEITÀ entro 60,00 e non oltre 30 gg questo dl sottoscrizione modulo per figliodomnd desione, non essendo possibile non solo l sgiunt solo un esse, m neppure loro desione in tempi versi, ftt eccezione per l ipotesi vrizione stto fmigli. i i impegno impegno pgre pgre il retivo il retivo contributo contributo ssocitivo ssocitivo nnuo nnuo previsto previsto dl Regomento dl Regomento Società, Società, dopoché dopoché l l tcitmente tcitmente rinnovt dl rinnovt 1 gennio dl 31 1 gennio cembre l 31 cembre nno, ove non interveng nno, ove revoc non per interveng iscritto entro revoc dt per iscritto 30 settembre entro dt mezzo rccomndt. 30 settembre Accetto mezzo sin rccomndt. d or espressmente Accetto sin ex rticolo d or espressmente 1469 bis c. c. tutte ex rticolo le eventuli 1341 vrizioni e 1342 c. pportte c. tutte dll Assemble le eventuli vrizioni nzionle pportte dei soci llo dll Assemble Sttuto socile e l nzionle Regomento dei soci pplictivo llo Sttuto in vigore socile e e l l contributo Regomento ssocitivo. pplictivo in vigore e l contributo ssocitivo. i impegno versre i contributi previsti dl Regomento per un totle nnuo, euro trmite: Coci interni Bonifico bncrio IBAN IT62E i impegno Sottoscrizione Bnc Prossim versre - Sede i contributi eg ino per previsti trttenut dl Regomento contributo per in un form totle rtele nnuo trmite semestrle il proprio dtore, voro nnule euro trmite: Coci interni Per il conoscenz nno decorrenz il versmento dt è pri srà quel, giorno mese successivo l pgmento contributo ssocitivo l conoscenz tcitmente decorrenz rinnovt dt dl 1 gennio l 31 srà cembre quel nno, ove non interveng revoc per iscritto mezzo rccomndt giorno invit l mese sede legle successivo Società, l ovvero pgmento ll inrizzo contributo post elettronic ssocitivo. Società conzion si stt spet unicmente d un inrizzo post elettronic certifict cui si titore il socio revocnte. In cso sdett deve pervenire Cesre entro Pozzo e non oltre il 30 Settembre. Il socio preso pres conoscenz contenuto normtivo normtivo Regomento Regomento ccett ccett espressmente, espressmente, i sensi degli i sensi rticoli degli 1341 rticoli e bis c.c., e 1342 le norme c.c., le norme seguito si trscrivono seguito si trscrivono integrlmente: integrlmente: Esclusione ritto i sussi Il ritto Il i sottoscritto sussi elencti nei chir rispettivi llegti pprovre non compete espressmente, qundo cus h i determinto sensi degli richiest, rticoli si conseguente 1341 e 1342 ptologie c.c., o infortuni, le seguenti ftti o eventi norme: preesistenti l dt domnd mmissione, se trttsi socio, o ll tto riconoscimento per i soggetti venti ritto. Decorsi tre nni completi e continutivi senz interruzioni dl dt l Società, sono riconosciuti i sussi mturti dopo tle decorrenz ed elencti nei rispettivi llegti n qundo cus Sttuto h determinto richiest si conseguente ptologie o infortuni preesistenti l dt domnd mmissione. Tle norm si pplic per i sussi le prestzioni bse e, purché specificto nel retivo 22 llegto, per Sttuto i sussi le Collegio prestzioni Arbitrle ggiuntive - con oro esclusione esclusivmente prestzione competente ggiuntiv Professionle. Esclusione 1.7 responsbilità Regomento Società pplictivo per prestzioni erogte Sttuto presso Esclusione strutture e/o d professionisti ritto i convenzionti sussi È d ritenersi esclus responsbilità n inrett, qulsisi titolo nessuno escluso, Società per eventuli dnni rrecti l socio e/o i propri venti ritto seguito le prestzioni (in prticore quelle snitrie e legli) erogte 3.7 Regomento pplictivo Sttuto Pert dei sussi per morosità. Esclusione d socio presso strutture o d professionisti convenzionti con Società medesim. 4.8 Regomento pplictivo Sttuto Esclusione responsbilità Società per prestzioni erogte presso strutture e/o d professionisti convenzionti Pert dei sussi per morosità. Esclusione d socio Al socio, in ritrdo con i pgmenti nticipti dei contributi ssocitivi bse e/o ggiuntivi per più trent giorni, non spettno: ) i sussi - nessuno escluso - per eventi verifictisi dl giorno mese in cui è venuto moroso; b) i sussi - nessuno escluso ivi compreso l brogto sussio solidrietà - mturti per eventi verifictisi ntecedentemente l giorno morosità e, tle dt, non ncor liquidti dl Società, sino l concorrenz mssim l importo dei contributi ssocitivi per il qule il socio risult moroso, mggiorto degli interessi mor l tsso legle corrente mturti dl giorno morosità. Se, però, il socio sn intermente - per cpitle e per interessi mor mturti - predett morosità entro 180 giorni, gli spetternno: i sussi determinti d eventi verifictisi dopo sntori; i sussi cui l precedente comm 1 chir letter b). ccettre sin d or espressmente ex rticolo 1341 e 1342 c.c. tutte le eventuli vrizioni pportte dgli orgni socili llo Sttuto In ipotesi sntori solo przile morosità entro i 180 giorni, l socio non spettno: i sussi cui l precedente comm 1 letter ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim socile, l importo l Regomento dei contributi ssocitivi pplictivo per il qule in vigore il socio e risult i retivi moroso, Allegti mggiorto e comunque degli interessi tutte mor le l iberzioni tsso legle corrente ssunte mturti in dl conformità giorno lle morosità. norme socili. In cso, se morosità - n przile - super i 180 giorni, il socio decde ipso jure d tle qulific con conseguente effetto, ivi compres su esclusione dl libro dei soci; in tle ipotesi l socio non spettno: i sussi cui l precedente comm 1 letter ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim l importo per il qule il socio risult moroso, vle re l importo corrispondente i contributi ssocitivi dovuti per i 180 giorni morosità mggiorti degli interessi mor mturti l tsso legle dl giorno morosità. Qulor il decesso socio vveng nel giorno ritrdo per il pgmento contributo nticipto dei contributi ssocitivi, o comunque successivmente, gli ere non spettno i sussi eventulmente mturti dl Trttmento socio in vit slvo dei vveng dti personli il subentro nel (D.Lgs.6/2003) qulità socio i sensi l rticolo 2.4 secondo comm. sottoscrizione domnd mmissione il socio, preso tto l informtiv fornit dl Società i sensi l rt. 13 Decreto Legistivo n giugno 2003 e ( successive richiedente) mofi ed integrzioni, esprime il consenso l trttmento e l comuniczione dei dti personli secondo qunto riportto nel stess informtiv. Il consenso è Trttmento in prticore dei dti reso personli con riferimento (D.Lgs.6/2003) lle comuniczioni Società nei confronti dei: ) propri consulenti e/o soggetti esterni con specifici incrichi per conto Sodlizio; b) sottoscrizione domnd mmissione il socio, preso tto l informtiv fornit dl Società i sensi l rt. 13 Decreto Legistivo n giugno 2003 e successive mofi ed integrzioni, esprime il consenso istituti bncri, postli, società forniscono servizi colterli, per gestione incssi retivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei esterni sussi; con specifici c) soggetti incrichi per e Enti conto venti Sodlizio; finlità b) istituti mutulisti bncri, postli, o socili società o culturli forniscono o sindcli, servizi colterli, comunque per gestione per scopi incssi retivi solidrietà; l pgmento d) società dei contributi il cui ssocitivi cpitle e pgmenti si detenuto derivnti in dll erogzione quot prte, dei prevlentemente sussi; c) soggetti e Enti mggiornz venti finlità mutulisti sodlizio. o socili Il o consenso culturli o sindcli, è pure comunque reso con per rigurdo scopi solidrietà; ll cquisizione d) società il cui dei cpitle dti sensibili si detenuto e in quot quelli prte, connessi prevlentemente l slute, mggiornz necessri sodlizio. per vlutzione Il consenso è pure reso con rigurdo ll cquisizione dei dti sensibili e quelli connessi l slute, necessri per vlutzione le domnde sussio (gnosi, prescrizione mec, fotocopi crtel clinic, ecc.). le domnde sussio (gnosi, prescrizione mec, fotocopi crtel clinic, ecc.). 3 Sottoscrizione Addebito Orne in bonifico conto eg corrente bncrio per in permnente vi trttenut continutiv (RID) contributo (SEPA) frequenz con in frequenz form rtele trmite semestrle il proprio dtore voro nnule to Orne corrente bonifico postle bncrio n con permnente frequenz con (RID) frequenz con frequenz semestrle nnule ese to e nno corrente pgmento postle con frequenz semestrle nnule ese e nno pgmento Per il nno il versmento è pri, chir ver ricevuto quot mmissione retiv l presente domnd Loclità dt domnd C. P. C. P. ( Rppresentnte) ( Rppresentnte) PER IL SOCIO SOCIETÀ NAZIONALE NAZIONALE DI UTUO SOCCORSO DI UTUO CESARE POZZO SOCCORSO - ino - vi S. Gregorio, CESARE POZZO - Vi - C.iscle: Sn Gregorio - Albo 48 società coopertive ino

4 od. reg. 31 Autocertificzione DOANDA DI AISSIONE/ADESIONE nucleo fmilire Coce fiscle mtrico ziendle Aziend e/o luogo voro Telefono Cell. E-mil Chiedo essere iscritto l Società nzionle mutuo soccorso ccettndo integrlmente lo Sttuto socile e il Regomento pplictivo in vigore, cui ho vuto copi chiro conoscere, per verlo già letto. Nel cso in cui il CdA iberi mi mmissione socio ornrio chiedo essere collocto nel seguente prestzione bse, impegnndomi versre un contributo nnuo pri : Domndo derire l seguente prestzione preso tto l informtiv fornit dl Società nzionle mutuo soccorso i sensi l rt. 13 Decreto Legistivo n giugno 2003, TUTELA GLOBALE 228,00 PRIA TUTELA 162,00 SALUTE e successive PIÙ mofi 204,00 ed integrzioni, PARTNER esprime il consenso, 72,00 i sensi degli INIDONEITÀ rtt. 23 e 26 PARTNER predetto 60,00 decreto legistivo TUTELA IGLI l trttmento 84,00 e l comuniczione dei dti personli secondo qunto riportto nel stess informtiv. Il consenso è in prticore reso con Domndo derire l seguente prestzione compire riferimento l utocertificzione lle comuniczioni pgin 5 preso Società SALUTE tto l informtiv nzionle SINGLE fornit mutuo 96,00 dl soccorso Società Cesre PROESSIONALE nzionle Pozzo nei mutuo confronti soccorso 12,00 dei TUTELA i sensi INIDONEITÀ l rt. 1360,00 Decreto Legistivo questo modulo n. per 6 figlio 30 giugno 2003, propri SALUTE e consulenti successive e/o PIÙ mofi soggetti 204,00 ed esterni integrzioni, con specifici PARTNER esprime incrichi il consenso, per conto 72,00 i sensi Sodlizio; i impegno pgre il retivo contributo ssocitivo nnuo previsto dl Regomento Società, dopoché l degli si INIDONEITÀ rtt. riterrà tcitmente 23 e 26 PARTNER rinnovt predetto dl 1 gennio 60,00 decreto l 31 cembre legistivo TUTELA IGLI nno, l trttmento ove non interveng 84,00 e revoc l comuniczione per istituti iscritto entro bncri, dt dei postli, 30 dti settembre personli società mezzo secondo rccomndt. forniscono qunto Accetto servizi riportto sin d or colterli, espressmente nel stess per ex rticolo informtiv. gestione 1469 bis c. Il c. incssi consenso tutte le eventuli retivi è in vrizioni l prticore pgmento pportte reso dll Assemble dei contributi compire riferimento nzionle ssocitivi l utocertificzione dei lle soci comuniczioni llo e Sttuto pgmenti pgin socile 5 e l derivnti Regomento Società SALUTE dll erogzione nzionle pplictivo SINGLEin vigore mutuo dei e 96,00 sussi; l contributo soccorso ssocitivo. Cesre PROESSIONALE Pozzo nei confronti 12,00 dei TUTELA INIDONEITÀ 60,00 questo modulo per figlio propri soggetti consulenti e Enti venti e/o soggetti finlità mutulisti esterni con specifici o socili incrichi o culturli per o sindcli, conto comunque Sodlizio; per scopi solidrietà; i impegno pgre il retivo contributo ssocitivo nnuo previsto dl Regomento Società, dopoché l tcitmente rinnovt dl 1 gennio l 31 cembre nno, ove non interveng revoc per istituti società i iscritto impegno entro bncri, il cui dt cpitle versre postli, 30 settembre i contributi si società detenuto mezzo previsti in rccomndt. forniscono quot dl Regomento prte, Accetto servizi prevlentemente sin d or per colterli, espressmente un totle nnuo per mggiornz ex rticolo gestione 1469 bis c. c. incssi, sodlizio. tutte le eventuli retivi euro vrizioni l trmite: pgmento pportte dll Assemble dei contributi nzionle Coci ssocitivi dei interni soci llo e Sttuto pgmenti socile Il e l derivnti consenso Regomento dll erogzione è pplictivo pure reso in vigore con dei rigurdo e sussi; l contributo ll cquisizione ssocitivo. dei dti sensibili e quelli connessi l slute, necessri per vlutzione le domnde sussio soggetti (gnosi, e Enti venti prescrizione finlità mutulisti mec, fotocopi o socili o culturli crtel o clinic, sindcli, ecc). Sottoscrizione eg per trttenut contributo in form rtele trmite comunque il proprio dtore per scopi voro solidrietà; società i impegno il cui cpitle versre i contributi si detenuto previsti in quot dl Regomento Inoltre prte, prevlentemente DICHIARA per un totle SOTTO nnuo mggiornz LA PROPRIA, RESPONSABILITÀ sodlizio. euro trmite: Coci interni Il e conspevole consenso Orne è pure le bonifico reso conseguenze, bncrio rigurdo permnente n ll cquisizione legli (RID) rt. con 482 frequenz dei e dti 486 sensibili C.P. e semestrle comunque quelli connessi potrebbero l nnule slute, inficire necessri il ritto i per sussi vlutzione in cso le chirzione domnde sussio mendce, (gnosi, Sottoscrizion il proprio prescrizione eg nucleo per fmilire mec, trttenut vente fotocopi contributo ritto cui crtel in form ll rticolo clinic, rtele 2.1. ecc). trmite il Regomento proprio dtore voro Società, è così composto: to corrente postle con frequenz Inoltre DICHIARA SOTTO LA semestrle PROPRIA RESPONSABILITÀ nnule Grdo Nomintivo fmilire Luogo nscit/provinci Crico fmilire (3) e prente conspevole ese Orne e nno (1) le bonifico conseguenze, pgmento bncrio permnente n legli (RID) rt. con 482 frequenz e 486 C.P. nscit semestrle comunque potrebbero nnule inficire il ritto fiscle i sussi in cso chirzione mendce, il proprio nucleo fmilire vente ritto cui ll rticolo 2.1. Regomento Società, è così (si/no) composto: (2) to corrente postle con frequenz semestrle nnule Grdo Nomintivo fmilire Luogo nscit/provinci Crico fmilire (3) prente ese e nno (1) pgmento nscit fiscle Per il nno il versmento è pri, (si/no) (2) Coce iscle conoscenz decorrenz dt srà quel giorno Per il mese nno successivo l il versmento pgmento è pri contributo ssocitivo., Coce iscle conoscenz decorrenz dt srà quel Coce giorno iscle mese successivo l pgmento contributo ssocitivo. Il socio preso conoscenz contenuto normtivo Regomento ccett espressmente, i sensi degli rticoli 1341 e 1469 bis c.c., le norm seguito si trscrivono integrlmente: Esclusione ritto i sussi Il ritto ( i richiedente) sussi elencti nei rispettivi llegti non compete qundo cus h determinto richiest, si conseguente ptologie o infortuni, ftti o eventi preesistenti l dt domnd mmissione, se trttsi socio, o ll tto riconoscimento per i soggetti venti ritto. Decorsi tre nni completi e continutivi senz interruzioni dl dt l Società, sono riconosciuti i sussi mturti dopo tle decorrenz ed elencti nei rispettivi llegti Coce iscle n Il socio qundo preso conoscenz cus h contenuto determinto normtivo richiest Regomento si conseguente ccett espressmente, ptologie o infortuni i sensi preesistenti degli rticoli l 1341 dt e 1469 domnd bis c.c., le norme mmissione. seguito Tle norm si trscrivono si pplic integrlmente: per i sussi le prestzioni bse e, purché specificto nel Esclusione Coce retivo iscle llegto, ritto per i sussi i sussi le prestzioni ggiuntive con esclusione prestzione ggiuntiv Professionle. Esclusione Il ritto i sussi responsbilità elencti nei rispettivi llegti Società non per compete prestzioni qundo erogte cus presso h strutture determinto e/o d richiest, professionisti si conseguente convenzionti ptologie o infortuni, ftti o eventi preesistenti l dt domnd mmissione, se trttsi socio, o ll tto È d riconoscimento ritenersi esclus per i soggetti responsbilità venti ritto. n Decorsi inrett, tre nni qulsisi completi titolo e nessuno continutivi escluso, senz interruzioni Società per dl eventuli dt dnni rrecti l Società, socio e/o sono i propri riconosciuti venti ritto i sussi seguito mturti le prestzioni dopo tle decorrenz (in prticore ed quelle elencti snitrie nei rispettivi e legli) erogte llegti presso n qundo strutture o d cus professionisti h determinto convenzionti richiest con Società si conseguente medesim. ptologie o infortuni preesistenti l dt domnd mmissione. Tle norm si pplic per i sussi le prestzioni bse e, purché specificto nel Coce retivo iscle llegto, per i sussi le prestzioni ggiuntive con esclusione prestzione ggiuntiv Professionle. Pert dei sussi per morosità. Esclusione d socio Al Esclusione socio, in ritrdo responsbilità con i pgmenti nticipti Società dei per contributi prestzioni ssocitivi erogte bse presso e/o strutture ggiuntivi e/o per d più professionisti trent giorni, convenzionti non spettno: ) i sussi - nessuno escluso - per eventi verifictisi dl giorno mese in cui è venuto moroso; È Coce d ritenersi b) iscle esclus responsbilità n inrett, qulsisi titolo nessuno escluso, Società i sussi - nessuno escluso ivi compreso l brogto sussio solidrietà - mturti per per eventuli eventi verifictisi dnni rrecti ntecedentemente l socio e/o i propri l venti ritto giorno seguito morosità le prestzioni e, tle dt, (in prticore non ncor quelle liquidti snitrie dl e legli) Società, erogte sino presso l concorrenz strutture o d mssim professionisti l importo convenzionti dei contributi Società ssocitivi medesim. per il qule il socio risult moroso, mggiorto degli interessi mor l tsso legle corrente mturti dl giorno morosità. Pert Se, però, dei il socio sussi sn per intermente morosità. - Esclusione per cpitle e d per socio interessi mor mturti - predett morosità entro 180 giorni, gli spetternno: i sussi determinti d eventi verifictisi dopo sntori; i sussi cui Al l precedente socio, in ritrdo comm con i 1 pgmenti letter b). nticipti dei contributi ssocitivi bse e/o ggiuntivi per più trent giorni, non spettno: ) i sussi - nessuno escluso - per eventi verifictisi dl giorno mese in cui è venuto moroso; In Coce ipotesi b) iscle sntori i sussi solo - nessuno przile escluso morosità ivi compreso entro i l brogto 180 giorni, sussio l socio non solidrietà spettno: - mturti i sussi per eventi cui verifictisi l precedente ntecedentemente comm 1 letter l ); giorno i sussi morosità cui l precedente e, tle dt, comm non ncor 1 letter liquidti b) fino dl l Società, concorrenz sino l mssim concorrenz l importo mssim dei contributi l importo ssocitivi dei contributi per il qule ssocitivi il socio per risult il qule moroso, il socio mggiorto risult moroso, degli mggiorto interessi mor degli l interessi tsso legle mor corrente l tsso mturti legle corrente dl mturti giorno dl morosità. giorno morosità. Coce Se, In però, cso, iscle il socio se sn morosità intermente - n - przile per cpitle - super e per i 180 interessi giorni, il mor socio mturti decde - ipso predett jure d tle morosità qulific entro con 180 giorni, conseguente gli spetternno: effetto, ivi compres i sussi determinti su esclusione d eventi dl libro verifictisi dei soci; dopo in tle sntori; ipotesi l socio non i sussi spettno: cui l precedente i sussi comm cui l precedente 1 letter b). comm 1 letter ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim l importo per il qule il socio risult moroso, vle re l importo corrispondente In i contributi ipotesi sntori ssocitivi solo dovuti przile per i 180 giorni morosità morosità entro i 180 mggiorti giorni, l degli socio interessi non spettno: mor mturti i sussi l tsso cui legle precedente dl comm giorno 1 letter morosità. ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim Qulor il l importo decesso dei socio contributi vveng ssocitivi nel giorno per il qule ritrdo il socio per risult il pgmento moroso, mggiorto contributo nticipto degli interessi dei contributi mor ssocitivi, l tsso legle o comunque corrente successivmente, mturti dl gli giorno ere non morosità. spettno i sussi eventulmente mturti dl Coce In socio in cso, vit iscle slvo se morosità vveng - n il subentro przile nel - super qulità i 180 socio giorni, i il sensi socio l rticolo decde ipso 2.4 jure secondo d tle comm. qulific con conseguente effetto, ivi compres su esclusione dl libro dei soci; in tle ipotesi l socio non spettno: i sussi cui l precedente comm 1 letter ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim l importo per il qule il socio risult moroso, vle re l importo corrispondente Coce iscle i contributi ssocitivi dovuti per i 180 giorni morosità mggiorti degli interessi mor mturti l tsso legle dl giorno morosità. Qulor il decesso socio vveng nel giorno ritrdo per il pgmento contributo nticipto dei contributi ssocitivi, o comunque successivmente, gli ere non spettno i sussi eventulmente mturti dl socio in vit slvo vveng il subentro nel qulità socio i sensi l rticolo 2.4 secondo comm. Coce iscle Trttmento dei dti personli (D.Lgs.6/2003) sottoscrizione domnd mmissione il socio, preso tto l informtiv fornit dl Società i sensi l rt. 13 Decreto Legistivo n giugno 2003 e successive mofi ed integrzioni, esprime il consenso esterni con specifici incrichi per conto Sodlizio; b) istituti bncri, postli, società forniscono servizi colterli, per gestione incssi retivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei sussi; c) soggetti e Enti venti finlità mutulisti o socili o culturli o sindcli, comunque per scopi solidrietà; d) società il cui cpitle si detenuto in quot prte, prevlentemente mggiornz sodlizio. Il consenso è pure reso con rigurdo ll cquisizione dei dti sensibili e quelli connessi l slute, necessri per vlutzione le domnde sussio (gnosi, prescrizione mec, fotocopi crtel clinic, ecc.). (1) (1) Specificre se coniuge, se coniuge, convivente convivente legto d more-uxorio, vincolo ffettivo, figlio/ figlio/. In cso convivente legto d vincolo ffettivo, llegre compito in prte il od DCN/2016 e od DC/2016 (2) (2) Incre Incre se crico se crico fiscle fiscle socio (SI/NO) socio (SI/NO) chir ver ricevuto quot mmissione retiv l presente domnd (3) (3) firm firm il fmilire fmilire intende intende ccordto ccordto il proprio il proprio consenso consenso l trttmento l trttmento dei dti personli, dei dti personli, così come così sopr come specificto. sopr specificto. Per i figli minorenni Per i figli non minorenni occorre non firm occorre degli interessti, firm il consenso Loclità degli interessti, è espresso con il consenso firm è espresso socio con firm socio dt domnd 54 C. P. ( Rppresentnte) SOCIETÀ NAZIONALE NAZIONALE DI UTUO SOCCORSO DI UTUO CESARE POZZO SOCCORSO - ino - vi S. Gregorio, CESARE POZZO - Vi - C.iscle: Sn Gregorio - Albo 48 società coopertive ino PER LA SEDE NAZIONALE

5 od. reg. 1 DOANDA DI AISSIONE/ADESIONE INORATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/6/2003 N. 6 CODICE IN ATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI L Società nzionle mutuo soccorso erog ssistenz snitri integrtiv e previdenzile in fvore dei propri soci e residente fmiliri venti ritto, così come definiti nel proprio Sttuto e Regomento. n. A tle scopo cquisisce informzioni retivmente i propri soci e fmiliri venti ritto, nonché lle prestzioni snitrie per le quli gli Cp stessi provvedono Comune richiedere il sussio. prov. Ai sensi l rt. 13 Decreto Legistivo 6/2003 rec sposizioni in mteri protezione dei dti personli, si inform qunto Coce fiscle segue: mtrico ziendle ) il trttmento cui srnno sottoposti i dti personli richiesti, n sensibili, è retto ll espletmento le finlità istituzionli Aziend e/o luogo voro ttinenti l esercizio l ttività previdenzile e ssistenzile, nonché ssistenz snitri e prsnitri e quelle d esse connesse i sensi le vigenti sposizioni legge. Il trttmento può essere effettuto n con l usilio mezzi elettronici o comunque utomtizzti e può consistere in qulunque operzione o complesso operzioni tr quelle incte ll rt. 4, comm 1, letter ) Telefono decreto legistivo citto; Cell. E-mil b) il conferimento dei dti personli è essenzile per gestione rpporto ssocitivo e, pertnto, obbligtorio; Chiedo c) essere il rifiuto iscritto fornire l Società i dti personli nzionle o mutuo l utorizzzione soccorso Cesre l loro Pozzo trttmento ccettndo comport integrlmente l impossibilità lo Sttuto socile procedere e il Regomento ll pplictivo l Società in vigore, cui ho vuto copi chiro conoscere, per verlo già letto. Nel cso in cui il CdA iberi mi mmissione socio ornrio chiedo essere collocto nel nzionle mutuo soccorso o, se quest è già in tto, sospensione l efficci rpporto ssocitivo; seguente prestzione bse, impegnndomi versre un contributo nnuo pri : d) i dti personli inerenti le iscrizioni eseguite in conformità llo Sttuto e Regomento vigenti non sono soggetti ffusione e sono TUTELA comunicti GLOBALE : 228,00 PRIA TUTELA 162,00 1) propri consulenti e/o soggetti esterni con specifici incrichi per conto Sodlizio (contbilità, binci, questioni fiscli, servizi Domndo informtivi, derire l seguente pgmenti prestzione contributi ssocitivi, verifi documenti snitri e ltro documento previsto dlle norme societrie per domnd sussio); SALUTE 2) istituti PIÙ bncri, postli, 204,00 società PARTNER forniscono servizi 72,00 colterli, per INIDONEITÀ gestione PARTNER incssi retivi 60,00 l pgmento TUTELA IGLI dei contributi 84,00 ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei sussi; compire l utocertificzione pgin 5 SALUTE SINGLE 96,00 PROESSIONALE 12,00 TUTELA INIDONEITÀ 60,00 questo modulo per figlio 3) soggetti e Enti venti finlità mutulisti o socili o culturli o sindcli, comunque per scopi solidrietà; i impegno 4) pgre società il retivo il contributo cui cpitle ssocitivo si nnuo detenuto previsto in dl quot Regomento prte, prevlentemente Società, dopoché l mggiornz tcitmente rinnovt sodlizio. 1 gennio l 31 cembre nno, ove non interveng revoc per iscritto entro dt 30 settembre mezzo rccomndt. Accetto sin d or espressmente ex rticolo 1469 bis c. c. tutte le eventuli vrizioni pportte dll Assemble nzionle dei soci llo Sttuto socile I dti personli inerenti le prestzioni previste dllo Sttuto e dl Regomento non sono soggetti ffusione. e l Regomento pplictivo in vigore e l contributo ssocitivo. Il trttmento dei dti in questione, necessri per le finlità istituzionli, vviene mente strumenti idonei l sicurezz e riservtezz trttmento stesso; i impegno versre i contributi previsti dl Regomento per un totle nnuo, euro trmite: e) l interessto l trttmento dei dti personli h i ritti cui l Titolo II (Artt. 7-10) decreto legistivo incto, il cui Coci testo interni è riportto strlcio in clce l presente informtiv; Sottoscrizione f ) titore trttmento eg per è trttenut Società contributo nzionle in form mutuo rtele soccorso trmite Cesre il proprio Pozzo dtore - con voro sede in ino Vi Sn Gregorio 48 Orne int.46. bonifico bncrio permnente (RID) con frequenz semestrle nnule to 7, corrente Decreto postle Legistivo con frequenz 6/2003 Diritto ccesso i dti semestrle personli ed ltri ritti nnule (strlcio dl Titolo II) ese 1. e nno L interessto pgmento h ritto ottenere conferm l esistenz o meno dti personli lo rigurdno, n se non ncor registrti, e loro comuniczione in form intelligibile. 2. L interessto h ritto ottenere l inczione: Per il ) nno l origine dei dti il personli; versmento è pri, b) le finlità e modlità trttmento; conoscenz c) logic pplict decorrenz in cso trttmento dt effettuto srà con quel l usilio strumenti elettronici; giorno mese successivo l pgmento contributo ssocitivo. d) degli estremi identifictivi titore, dei responsbili e rppresentnte designto i sensi l rticolo 5, comm 2; e) dei soggetti o le ctegorie soggetti i quli i dti personli possono essere Cesre comunicti Pozzoo possono venirne conoscenz in qulità rppresentnte designto nel territorio Stto, responsbili o incricti. Il socio preso 3. conoscenz L interessto contenuto h normtivo ritto Regomento ottenere: ccett espressmente, i sensi degli rticoli 1341 e 1469 bis c.c., le norm seguito si trscrivono integrlmente: Esclusione ritto i sussi Il ritto i sussi elencti ) l ggiornmento, nei rispettivi llegti non compete rettificzione qundo cus ovvero, h determinto qundo richiest, vi h si interesse, conseguente ptologie l integrzione o infortuni, ftti dei o eventi dti; preesistenti l dt domnd mmissione, se trttsi socio, o ll tto riconoscimento b) per i soggetti cncelzione, venti ritto. Decorsi trsformzione tre nni completi e continutivi form senz nonim interruzioni dl o il dt blocco dei dti l Società, trttti sono in riconosciuti viozione i sussi legge, mturti dopo compresi tle decorrenz quelli ed elencti cui non nei rispettivi è llegti n qundo cus h determinto richiest si conseguente ptologie o infortuni preesistenti l dt domnd mmissione. Tle norm si pplic per i sussi le prestzioni bse e, purché specificto necessri conservzione in rezione gli scopi per i quli i dti sono stti rccolti o successivmente trttti; nel retivo llegto, per i sussi le prestzioni ggiuntive con esclusione prestzione ggiuntiv Professionle. c) l ttestzion le operzioni cui lle lettere ) e b) sono stte portte conoscenz, n per qunto rigurd il loro Esclusione responsbilità Società per prestzioni erogte presso strutture e/o d professionisti convenzionti È d ritenersi esclus contenuto, responsbilità coloro n inrett, i quli qulsisi i dti titolo sono nessuno stti escluso, comunicti Società per o eventuli ffusi, dnni eccettuto rrecti l socio il e/o cso i propri in venti cui ritto tle seguito dempimento le prestzioni si (in prticore rive impossibile quelle snitrie e olegli) erogte presso strutture o d comport professionisti un convenzionti impiego con Società mezzi medesim. mnifestmente sproporzionto rispetto l ritto tuteto. Pert dei sussi per morosità. Esclusione d socio Al socio, in ritrdo 4. L interessto con i pgmenti nticipti h ritto dei contributi opporsi, ssocitivi in bse tutto e/o o ggiuntivi in prte: per più trent giorni, non spettno: ) i sussi - nessuno escluso - per eventi verifictisi dl giorno mese in cui è venuto moroso; b) i sussi - nessuno escluso ivi compreso l brogto sussio solidrietà - mturti per eventi verifictisi ntecedentemente l giorno morosità e, tle dt, non ncor liquidti dl Società, sino ) per motivi legittimi l trttmento dei dti personli lo rigurdno, ncorchè pertinenti llo scopo rccolt; l concorrenz mssim l importo dei contributi ssocitivi per il qule il socio risult moroso, mggiorto degli interessi mor l tsso legle corrente mturti dl giorno morosità. Se, però, il socio sn b) l intermente trttmento - per cpitle dti e per personli interessi mor mturti lo rigurdno - predett morosità fini entro invio 180 giorni, mterile gli spetternno: pubblicitrio i sussi o determinti vent d eventi rett verifictisi o per dopo il compimento sntori; i sussi cui l precedente comm ricer 1 letter b). mercto o comuniczione commercile. In ipotesi sntori solo przile morosità entro i 180 giorni, l socio non spettno: i sussi cui l precedente comm 1 letter ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim l importo dei contributi ssocitivi per il qule il socio risult moroso, mggiorto degli interessi mor l tsso legle corrente mturti dl giorno morosità. In cso, se morosità - n przile - super i 180 giorni, il socio decde ipso jure d tle qulific con conseguente effetto, ivi compres su esclusione dl libro dei soci; in tle ipotesi l socio non spettno: i sussi cui l precedente comm 1 letter ); i sussi cui l precedente comm 1 letter b) fino l concorrenz mssim l importo per il qule il socio risult moroso, vle re l importo corrispondente i contributi ssocitivi dovuti per i 180 giorni morosità mggiorti degli interessi mor mturti l tsso legle dl giorno morosità. Qulor il decesso socio vveng nel giorno ritrdo per il pgmento contributo nticipto dei contributi ssocitivi, o comunque successivmente, gli ere non spettno i sussi eventulmente mturti dl socio in vit slvo vveng il subentro nel qulità socio i sensi l rticolo 2.4 secondo comm. Trttmento dei dti personli (D.Lgs.6/2003) sottoscrizione domnd mmissione il socio, preso tto l informtiv fornit dl Società i sensi l rt. 13 Decreto Legistivo n giugno 2003 e successive mofi ed integrzioni, esprime il consenso esterni con specifici incrichi per conto Sodlizio; b) istituti bncri, postli, società forniscono servizi colterli, per gestione incssi retivi l pgmento dei contributi ssocitivi e pgmenti derivnti dll erogzione dei sussi; c) soggetti e Enti venti finlità mutulisti o socili o culturli o sindcli, comunque per scopi solidrietà; d) società il cui cpitle si detenuto in quot prte, prevlentemente mggiornz sodlizio. Il consenso è pure reso con rigurdo ll cquisizione dei dti sensibili e quelli connessi l slute, necessri per vlutzione le domnde sussio (gnosi, prescrizione mec, fotocopi crtel clinic, ecc.). 8 chir ver ricevuto quot mmissione retiv l presente domnd Loclità dt domnd Retro pgin 3 C. P. ( Rppresentnte) (Per il socio) SOCIETÀ NAZIONALE DI UTUO SOCCORSO CESARE POZZO - Vi Sn Gregorio ino