La medicina in ogni sua forma deve essere basata sulle prove scientifiche. Questo si traduce in un uso giudizioso delle migliori prove scientifiche

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3 La medicina in ogni sua forma deve essere basata sulle prove scientifiche. Questo si traduce in un uso giudizioso delle migliori prove scientifiche disponibili per prendere decisioni sul processo assistenziale di ogni singolo paziente. 3

4 Le importanti prove scientifiche che ci permettono di affermare che la febbre non è nemica del bambino possono essere riassunte nelle seguenti affermazioni: l incremento della temperatura corporea inibisce la crescita batterica; l incremento della temperatura corporea favorisce l homing dei linfociti con un meccanismo mediato dall interleuchina-6 e legato all espressione delle molecole di adesione intercellulare-1; la temperatura febbrile incrementa nelle cellule dendritiche l espressione di RNA per TLR4. 4

5 Le linee guida per la gestione della febbre sono impostate per garantire la miglior gestione della febbre a livello pratico con un punto di vista domestico. Ricordiamo che non esiste un vero e proprio cut-off tra la temperatura normale e la temperatura oltre la quale è corretto parlare di febbre, in quanto valore soggettivo e dipendente dallo stato del bambino. Nelle linee guida italiane il cut-off è fissato a 37,5 C essendo questo il valore raccomandato dall OMS. Come illustra questa slide, una corretta misurazione è il primo step. 5

6 Sempre in tema di misurazione, il termometro da utilizzare deve essere quello elettronico. La sede ascellare è da preferire in ambito domestico, mentre quella timpanica è da riservare all ambito ospedaliero, a personale sanitario esperto. La misurazione rettale sarebbe il gold standard per la misurazione della temperatura corporea, ma questa procedura è invasiva e comporta disagio ed è per questo sconsigliata. La misurazione orale necessita della collaborazione del bambino, è pericolosa se effettuata con termometro a mercurio, è influenzata da cibi caldi/freddi e da mucositi ed è per questo sconsigliata. 6

7 È fondamentale un atteggiamento critico del pediatra nei confronti dei valori di temperatura riportati dai familiari. A meno di valori estremi, che suggeriscono un infezione batterica seria, soprattutto se l età del bambino è <3 mesi, la febbre non deve essere considerata un indice predittivo di gravità. 7

8 Le linee guida italiane affrontano l utilizzo di mezzi fisici, che è sconsigliato in caso di febbre mentre risulta utile per il trattamento dell ipertermia. Viene proscritto l utilizzo dell acido acetilsalicilico (ASA) a causa del rischio di sindrome di Reye. Studi epidemiologici, infatti, dimostrarono già alla fine degli anni Ottanta la forte associazione fra uso di ASA e sindrome di Reye soprattutto in concomitanza con infezioni virali, in particolare della varicella. Successivamente è stato possibile individuare con chiarezza i meccanismi biologici che sono alla base di questa associazione. 8

9 I mezzi fisici creano fastidio, possono determinare effetto paradosso e gravi eventi avversi. Sono assolutamente inutili perché agiscono in periferia, mentre la febbre è determinata da un settaggio in alto della temperatura corporea che avviene nel centro della termoregolazione a livello diencefalico. Come già anticipato nella slide precedente, i mezzi fisici trovano la loro unica indicazione nell ipertermia, cioè nelle condizioni di aumentata temperatura periferica (bambino lasciato in auto al sole, oppure messo a letto con scaldaletto eccessivamente caldo, oppure bambino a cui viene fatto il bagno con acqua eccessivamente calda). 9

10 I cortisonici non devono mai essere impiegati come antipiretici: il loro utilizzo può infatti nascondere segni e sintomi di una condizione grave di base che sottenda alla febbre. I dati in letteratura evidenziano una non clinicamente significativa maggiore efficacia dell impiego associato o alternato di paracetamolo e ibuprofene. Senza determinare particolari vantaggi clinici, però, l impiego combinato incrementa il rischio di effetti collaterali sia per l aumento dei dosaggi sia per le interferenze fra le due molecole nei loro meccanismi di detossificazione. Il pediatra che consiglia l uso combinato di paracetamolo e ibuprofene non solo dimostra di non aver capito il significato biologico della febbre, ma incentiva la fever phobia dei genitori. 10

11 Il neonato (età <28 giorni) febbrile deve essere sempre ricoverato, per l elevato rischio di patologia grave. Non esistono segnalazioni di effetti collaterali di paracetamolo, unico antipiretico che può essere impiegato sin dalla nascita. Il neonato risulta anche meno suscettibile all epatotossicità, per la ridotta attività degli enzimi ossidativi, come il citocromo CYP 450, e l aumento del turn over del glutatione. Va ricordato che la clearance di paracetamolo è ridotta nel prematuro e si raccomanda per questo di adeguare dosaggio e frequenza di somministrazione all età gestazionale del neonato. 11

12 Le formulazioni orale e rettale di paracetamolo, a dosaggi corretti, hanno efficacia e sicurezza sovrapponibili. La somministrazione di paracetamolo per via orale assicura tuttavia un assorbimento più costante nel tempo e consente una maggiore precisione nel dosaggio in base al peso corporeo. La via rettale è da limitarsi soltanto ai casi in cui sia presente vomito o in situazioni in cui non sia possibile somministrare farmaci per via orale. 12

13 Un altro aspetto importante è la correttezza non soltanto del calcolo del dosaggio in sé, ma anche del dosatore, che deve essere quello presente nella confezione del farmaco e non deve essere arbitrariamente sostituito con altri mezzi, come per esempio cucchiai o cucchiaini. Qualsiasi sintomo sospetto di intossicazione richiede l immediato ricorso al centro anti-veleni in quanto la prognosi è inversamente correlata alla tempestività dell intervento. 13

14 Le linee guida affermano che ibuprofene e paracetamolo non sono controindicati nei bambini asmatici e in quelli con fibrosi cistica, a meno della presenza di asma correlato a farmaci antinfiammatori non steroidei. Nel bambino con altre malattie croniche (malnutrizione, cardiopatia cronica, epatopatia cronica, diabete) non vi sono prove scientifiche sufficienti per valutare l utilizzo di paracetamolo e ibuprofene, in quanto la maggioranza degli studi clinici non ha reclutato questi soggetti. È interessante notare come ad esempio in caso di epatopatia (e non insufficienza epatica) potrebbe essere preferibile l utilizzo di paracetamolo per evitare i sanguinamenti tipici dei FANS. È comunque raccomandata cautela in casi di grave insufficienza epatica o renale o in soggetti con malnutrizione grave. 14

15 I genitori devono essere opportunamente sensibilizzati su alcuni dettagli pratici. È necessario informare il genitore in maniera corretta e dettagliata sul tipo di formulazione da impiegare, sulla dose, sulla frequenza e sulla durata. È importante insegnare a calcolare la quantità per chilogrammo di peso e per dose, perché i genitori applichino il calcolo anche in occasioni successive, indicare la dose massima che il bambino può assumere in un giorno, spiegare i rischi legati al sovradosaggio del farmaco, oltre che mostrare l utilizzo corretto del dosatore, facendo ripetere al genitore l operazione assicurandosi che abbia capito (eventualmente marcare il dosatore in corrispondenza della dose da somministrare). 15

16 È giusto istruire i genitori sull importanza di non impiegare nel bambino formulazioni da adulti (ad es., compresse da dividere), sulle differenze nella gestione di gocce e sciroppo pediatrico, sulla falsità che dosi maggiori di antipiretico si associano a maggior efficacia, sul non impiegare contemporaneamente ibuprofene e paracetamolo per l aumentato rischio di intossicazione e scoraggiare l uso della formulazione per via rettale senza prescrizione medica per la difficoltà a raggiungere dosaggi precisi in base al peso corporeo. Deve essere infine fatta chiarezza sul fatto che il farmaco deve essere sempre somministrato sotto la supervisione di un adulto, sui possibili segni e sintomi di intossicazione da farmaco (anoressia, nausea, vomito, malessere, oliguria, dolore addominale, alterazioni dello stato di coscienza, ipotermia) e, nel caso si verifichino tali condizioni, sulla necessaria immediatezza nel condurre il bambino presso un Pronto Soccorso. 16

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