all'arrivo di Netanyahu all'eliseo dove lo aspetta Sarkozy.(2011)

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1 all'arrivo di Netanyahu all'eliseo dove lo aspetta Sarkozy.(2011)

2 SINCOPE: definizione e fisiopatologia La sincope è una sindrome La presincope è sensazione soggettiva di svenimento imminente, senza perdita di coscienza, associata a vertigini, astenia, stordimento, obnubilamento del visus e difficoltà a mantenere la stazione eretta, ma senza completa compromissione dello stato di coscienza; da preferire al termine lipotimia (da abbandonare) di durata pari ad almeno 6-10 sec; oltre i 15 sec. compaiono contrazioni miocloniche.

3 La sincope è frequente? Framingham data demonstrate a first occurrence rate of 6.2 cases per 1000 patient-years. Syncope reoccurs in 3% of affected individuals, and ~10% of affected individuals have a cardiac etiology in The Netherlands 40 % della popolazione ha sincope almeno una volta nella vita Il 35% circa dei pazienti ha recidive sincopali < 3 anni di FU Il 10 % delle cadute degli anziani è dovuta a sincope Il 6 % ha traumi maggiori, 29% ha traumi minori

4 Incidenza della sincope nel Framingham Heart Study in 17 anni di follow-up (n=7814) Soteriades ES et a, NEJM 2002; 347:

5 La sincope è costosa % dei ricoveri ospedalieri 1 % dei ricoveri in Pronto Soccorso ricovero medio 8.1 +/- 5.9 giorni Italia costo medio/ricovero: gli esami sono molti e a pioggia (3.26 esami per paziente (Studio EGSYS)

6 Numero di test diagnostici necessari per una diagnosi (oltre alla valutazione iniziale)

7 OESIL

8 il Medico d Urgenza e la sincope Diagnosi differenziare sincope da pseudosincope definizione eziologica della sincope Stratificazione del rischio ricoverare i pazienti ad alto rischio o che necessitano di work-up diagnostico dimettere i pazienti a basso rischio e i cui test diagnostici possono essere differiti nel tempo

9 assenza di un approccio clinico-organizzativo razionale si traduce in alta percentuale di ricoveri inappropriati inadeguata scelta del reparto di ricovero con conseguente mancato riconoscimento delle cause di sincope per diversa competenza specialistica scelta inappropriata e alto numero di accertamenti clinici strumentali prescritti a pioggia alta percentuale di diagnosi indeterminate alla dimissione con conseguente scarsa soddisfazione e disorientamento del paziente 55% ricoveri 28% a basso rischio 9% a rischio nullo Quinn JV et al. Am J Emerg Med 2005

10 SINCOPE : Approccio diagnostico: nell ambito di perdita di coscienza transitoria non traumatica siamo davanti ad una sincope? è probabile una causa cardiaca? possiamo fare diagnosi etiopatogenetica all approccio? sono presenti danni secondari (traumi)? è indicato il ricovero? trattamento? Valutazione iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG esami routine Diagnosi Sincope inspiegataa Valutazione rischio

11 PERDITA DI COSCIENZA? NO SI Esordio rapido? Transitoria? NO Breve durata? Recupero spontaneo e completo? SI CADUTE, COSCIENZA ALTERATA, ALTRO COMA ALTRO NO SINCOPI Disordini con PdC parziale o completa epilessia disordini metabolici (ipoglicemia, ipossia, iperventilazione) intossicazioni TIA vertebro-basilari Eur Heart J : Disordini senza perdita di coscienza catalessia drop attacks cadute pseudo-sincopi psicogene TIA di origine carotideo

12 Frequency of the causes of syncope in general population, Emergency Department and specialized clinical settings

13 I principali fattori prognostici della sincope sono la gravità dell eventuale patologia cardiaca sottostante la rapidità di insorgenza (che condiziona la gravità dei traumi e la possibilità di evitare incidenti, es. stradali) NB: I traumi da caduta assumono particolare rilievo nei soggetti anziani, nei quali possono provocare la cessazione della vita indipendente

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15 ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO ED ECG PORTANO ALLA DIAGNOSI FINO AL 70% DEGLI EPISODI SINCOPALI Fondamentale elemento diagnostico è l anamnesi Anamnesi familiare; Anamnesi patologica : Storia di sincope e/o presincope, Storia di cardiopatia, Storia di diabete mellito, Storia di malattie psichiatriche, Storia di malattie neurologiche, Anamnesi farmacologica

16 Anamnesi Patologica Prossima Fase pre-sincopale Posizione del paziente Attività che stava svolgendo/situazione Sintomi premonitori Contesto ambientale/eventi precipitanti Prima di svenire: sonno non riposante, pasto, assunzione di alcool,farmaci, droghe Fase sincopale Insorgenza: improvvisa o graduale Durata dello stato di incoscienza Attività convulsiva Colorito cutaneo Sudorazione Morsicatura della lingua Controllo sfinteri Fase post-sincopale Rapidità recupero Cefalea, confusione, stordimento Ferite della lingua Eventuali deficit neurologici

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19 Dati anamnestici utilizzabili per diagnosi differenziale tra sincope ed epilessia EPILESSIA SINCOPE Rilievi durante la p.d.c. Sintomi che precedono la p.d.c Sintomi dopo la p.d.c. Contrazioni tonico cloniche prolungate il cui inizio coincide con la p.d.c. Movimenti clonici emilaterali Morsus Cianosi Aurea Stato confusionale prolungato Mialgie Movimenti tonico-clonici di breve durata (<15 sec) che insorgono dopo la p.d.c. Nausea, vomito, sudorazione ecc. (neuro mediata) Risveglio "lucido" Nausea, vomito, pallore

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21 Misdiagnosis of epilepsy in three population based and three cohort studies of patients with presumed seizure disorder. Da Lennart Bergfeldt: Heart 2003;89:

22 Sincope potenziale rapida evolutivita Embolia polmonare Dissecazione aortica Emorragia interna Aneurisma dell aorta addominale in rottura Infarto miocardico acuto Tamponamento cardiaco Pneumotorace iperteso Aritmia cardiaca maligna Gravidanza ectopica Emorragia subaracnoidea Dissecazione carotidea o vertebrale Embolia grassosa

23 Tromboembolia polmonare % di pazienti con embolia polmonare che possono esordire con sincope % di pazienti con sincope dovuta a embolia polmonare Sintomi/segni clinici di sospetto Test da eseguire in più rispetto alle linee guida ESC Test per escludere la diagnosi (se bassa probabilità) Test per confermare la diagnosi 10-20% <2% Scale cliniche Esami ematici, Rx torace, EGA D-dimero, ( ) CUS, Ecocardio, TC

24 Dissecazione aortica % di pazienti con dissecazione aortica che possono esordire con sincope % di pazienti con sincope dovuta a dissecazione aortica Sintomi/segni clinici di sospetto Test da eseguire in più rispetto alle linee guida ESC Test per escludere la diagnosi Test per confermare la diagnosi Fino al 20% Meno dell 1% Dolore, asimmetria polsi o PA, SCC, segni neurologici Esami ematici, Rx torace D-dimero TEE, TAC, angiografia

25 Emorragia interna % di pazienti con emorragia che possono esordire con sincope % di pazienti con sincope dovuta a emorragia interna Sintomi/segni clinici di sospetto Test da eseguire in più rispetto alle linee guida ESC Test per escludere la diagnosi Test per confermare la diagnosi Non nota 1-4% Dolore, anamnesi, ipotensione ortostatica, segni di ipovolemia/ disidratazione Esami ematici, azotemia, SNG, ER EGDS, ecografia, TAC

26 Come riconoscerle? Embolia polmonare Dissecazione aortica Emorragia interna Aneurisma dell aorta addominale in rottura Infarto miocardico acuto Tamponamento cardiaco Pneumotorace iperteso Aritmia cardiaca maligna Gravidanza ectopica Emorragia subaracnoidea Dissecazione carotidea o vertebrale Embolia grassosa

27 DDDt (sintomi o segni unificanti) Dolore Dispnea Disabilita (segni o sintomi neurologici) Tachicardia (inspiegata) N.B. La presenza di almeno uno di questi segni/sintomi può fare sospettare una patologia a rapida evolutività come causa di sincope e deve portare ad escluderla, con anamnesi/esame obiettivo mirati o ulteriori approfondimenti diagnostici

28 Sincopi neuromediate (riflesse): condizioni nelle quali i normali riflessi cardiovascolari diventano iperattivi causando bradicardia e/o vasodilatazione con un contributo variabile di queste due componenti all ipotensione sistemica e l ipoperfusione cerebrale Mediata da stress emozionali: paura, dolore, manovre, sangue Mediata da stress ortostatico (prolungato ortostatismo)

29 Resa diagnostica della valutazione iniziale nella diagnosi di sincope neuromediata: 36-38% nei pazienti afferiti al DEU 13-21% in pazienti afferiti a centri per lo studio della sincope

30 Presentazione clinica della sindrome seno-carotidea Sindrome seno carotidea spontanea: in stretta relazione a stress meccanico accidentale del seno carotideo (rasatura della barba, rotazione improvvisa del collo) Rara, 1%di tutte le cause di sincope Sindrome seno carotidea provocata: quando la sincope, di natura inspiegata, viene riprodotta mediante massaggio dei seni carotidei Frequente, 26-60%di tutte le cause di sincope Distribuzione della sindrome seno carotidea per decadi di età (Puggioni 2001)

31 Massaggio del seno carotideo Esecuzione Supino: massaggio a Dx 10 sec Supino: massaggio a Sx 10 sec Ortostatismo: massaggio a Dx 10 sec Ortostatismo: massaggio a Sx 10 sec

32 ...da stress ortostatico

33 Meccanismo: Ipovolemia Alterazioni della regolazione nervosa cardiovascolare

34 Sincope da Ipotensione Ortostatica CLASSICA = diminuzione della pressione arteriosa sistolica >20mmHg rispetto al clinostatismo dopo 3 minuti di ortostatismo Ipotensione Ortostatica Fugace: temporanea diminuzione della pressione arteriosa entro 30 sec. dall assunzione della posizione eretta (Strumenti per valutazione battito/battito) Ipotensione Ortostatica Ritardata: progressiva diminuzione dei valori pressori in ortostatismo dopo un periodo variabile di pressione stabile (tipica dell anziano) (Sfigmomanometro, Strumenti per valutazione battito/battito) Meccanismo: Ipovolemia Alterazioni della regolazione nervosa cardiovascolare Wieling W, Clin Sci 2007

35 Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009

36 Cause Invecchiamento: Ipotensione Ortostatica in 7% degli anziani normotesi e 30% degli anziani con multipatologia Allettamento: Riduzione relativa del volume plasmatico efficace, diminuzione massa muscolare arti inferiori (nell anziano) Farmaci Diuretici, bloccanti α-adrenergici,calcio-antagonisti e nitrati; - antidepressivi triciclici, levo-dopa Sindromi da Disfunzione del Sistema Nervoso Autonomo -con interessamento del Sistema Nervoso Centrale: Morbo di Parkinson, Atrofia Multisistemica (Mutiple Sytem Atrophy, MSA), tumori cerebrali (tronco encefalico, cervelletto, diencefalo) -con interessamento del Sistema Nervoso Periferico: Diabete mellito, Alcolismo, Sindrome Uremica, Neuropatia paraneoplastica, Amiloidosi -con interessamento del neurone Simpatico Post-gangliare: Ipotensione Ortostatica Idiopatica (Pure Autonomic Failure, PAF)

37 Ipotensione Ortostatica e Ipertensione Clinostatica 50% dei Pz con Ipotensione Ortostatica neurogena hanno Ipertensione Clinostatica Meccanismi dell Ipertensione Clinostatica: -Alterazione barocettiva arteriosa -Ipersensibilità α-adrenergica da denervazione -Incremento conseguente delle resistenze vascolari periferiche Problematiche cliniche dell Ipertensione Clinostatica -limita impiego di farmaci pressori -provoca danno d organo -induce diuresi pressoria notturna

38 Classe I, livello C Criteri diagnostici di sincope cardiaca alla valutazione iniziale Sinus bradycardia < 40 beats/min or repetitive sinoatrial blocks or sinus pauses >3 s Mobitz II 2 or 3rd degree AV block Alternating left and right bundle branch block Rapid paroxysmal supraventricular tachycardia or VT, including non-sustained episodes of polimorfic VT and long QT interval Pacemaker malfunction with cardiac pauses ECG evidence of acute ischemia with or without myocardial infarction Severe aortic stenosis, obstructive cardiomyopathy (Prolapsing atrial myxoma, pulmonary hypertension, pulmonary embolus, acute aortic dissection) Arrhythmias Structural cardiopulmonary

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41 VALUTAZIONE INIZIALE: DIAGNOSI SOSPETTA O INDETERMINATA Quando l anamnesi accurata, l esame obiettivo e le altre valutazioni effettuate in DEA non consentono di formulare una diagnosi certa, ma solo sospetta o indeterminata, è utile inserire il paziente in una determinata classe di rischio (basso, intermedio, elevato) Iter successivo

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43 (ogni variabile 1 punto)! Forme cardiache: mortalità ad 1 anno 18-33% Forme non cardiache: mortalità ad 1 anno 0-12%

44 A 2 anni Mortalità %

45 Probability of cardiac syncope (%)

46 A 2 anni

47 1 o più fattori =rischio ALTO sensibilità 98 % specificità 56 % nel predire esito sfavorevole 1 o più fattori =rischio ALTO VPP= 11-14% JACC, 2008

48 chi ricoverare?

49 Basso rischio Alto rischio/intermedio Rischio occupazionale Syncope unit OBI

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52 Rischio intermedio di cardiopatia;episodi ricorrenti; Rischio occupazionale; Lieve trauma Monitoraggio ECG (se età > 65 aa) Ecocardiogramma Positivo per cardiopatia Holter ECG Diagnostico Non diagnostico (non sintomi durante la registrazione), Considerare studio elettrofisiologico) pos neg: loop rec tilt test Negativo per cardiopatie 1 episodio : non altri accertamenti Piu episodi : Tilt test Valutazione psichiatrica Eventuale monitoraggio ECG ambulatoriale Follow up e rivalutazione se recidive

53 Rischio elevato di cardiopatia Almeno uno dei seguenti: Trauma importante Età 70 aa Storia di cardiopatie e/o aritmie ventricolari Familiarità per morte improvvisa Reperti fisici suggestivi di cardiopatia non nota Sincope associata a: sforzo, dolore toracico, palpitazioni All ECG : ondeq, IVSx, ectopie ventricolari frequenti, BAV II grado tipo Mobitz 1, BAV 2:1, QT 0.5 sec, s.di Brugada ( sopralivellamento del tratto ST in V1-V3 con QRS tipo BBDx ), BBSx, BB+BAV I grado, blocchi bifascicolari, vie accessorie, onde epsilon nelle precordiali (suggestive di displasia aritmogena del VD): Ricovero

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55 Comportamento della PAs (mmhg) e della FC (bpm) indotta da tilt test (misurazione battito per battito). sincope vasovagale di tipo cardioinibitorio sincope vasovagale di tipo vasodepressivo

56 Indicazioni al Tilt Test Sospetto di Sincope vasovagale (SVV) quando la dimostrazione ha rilevante valore clinico Sincope Indeterminata dopo esclusione di cause cardiache Differenziare SVV con clonie da Epilessia con convulsioni Unico episodio Sincopale in contesto potenzialmente pericoloso Valutare le cadute a terra ricorrenti dell anziano con assenza di prodromi e amnesia relativa agli episodi

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58 Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30,

59 Le cadute nell anziano La sincope nell anziano? Cause più frequenti di sincope nell anziano ortostatica (20-30 %) neuromediata (CSS) aritmica farmaci ora di assunzione comorbidità deficit cognitivi (20%) disabilità testimoni

60 accidentale o non spiegate???

61 Centro per lo Studio della Sincope Cardiologia e Medicina Geriatrica Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi -Firenze Ruffolo E, et al ; Sincope 2009 Bologna

62 Ruffolo E, et al ; Sincope Bologna

63 Relative Frequencies of Etiologies of Syncope in the OESIL 2 Study Unknown 18% Psychiatric 5% Neurological 13% Cardiac 21% Neurally Med 43% 0% 10% 20% 30% 40% 50%

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74 Terapia non-farmacologica Eliminazione dei fattori che hanno portato all ipovolemia e ripristino dei volumi intravascolari (salina ev; H2O e NaCl per os) Precoce mobilizzazione del Pz allettato e FKT motoria Manovre fisiche basate sulla contrazione isometrica degli arti Attivazione della pompa respiratoria mediante parziale ostruzione dell inspirazione Nei Pz con contemporanea Ipertensione Clinostatica spessori sotto le gambe del letto dalla parte della testiera di cm H2O come agente pressorio nel paziente disautonomico

75 Terapia farmacologica Midodrina (α1-agonista) efficace nell Ipotensione Ortostatica su base neurogena (JAMA 1997;277:1046) Fludrocortisone (steroide a spiccata azione sodio ritentiva) Piridostigmina (inibitore dell acetilcolinesterasi, favorisce la trasmissione nervosa ganglionare), efficace nell Ipotensione Ortostatica su base neurogena (Arch Neurol 2006;63:513) Nei Pz con contemporanea Ipertensione Clinostatica composti antiipertensivi privi di effetto ipotensivo in ortostatismo la sera (Ace-inibitori, Sartani, Nitroderivati transdermici da togliere il mattino prima di alzarsi dal letto) (Hypertension 1997;30:1062)

76 prevalenza delle diverse forme di perdita di coscienza transitoria

77 Potere diagnostico dei test clinici più frequentemente impiegati in 465 pazienti nello studio EGSYS (Brignole 2006)

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