La gestione del paziente polmonare cronico: paradigma tra specialisti e MMG OSAS E PATOLOGIE RESPIRATORIE

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1 La gestione del paziente polmonare cronico: paradigma tra specialisti e MMG OSAS E PATOLOGIE RESPIRATORIE FRANCESCO SCARPELLI TRANI, 26/10/2012

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4 La gestione del paziente polmonare cronico: paradigma tra specialisti e MMG OSAS, UNA PATOLOGIA RESPIRATORIA FRANCESCO SCARPELLI TRANI, 26/10/2012

5 IL SONNO

6 Definizione di sonno Temporanea soppressione della coscienza con modificazione delle funzioni corporee: Muscolatura liscia Movimenti oculari Riflessi muscolari F Respiratoria e Cardiaca Temperatura corporea

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8 Sonno Stadi di sonno (dal 3 mese di vita) Stadio W (5%) (Veglia) Stadio N1 (5%) (NREM 1) Stadio N2 (50%) (NREM 2) Stadio N3 (20%) (NREM 3) Stadio R (20%) (REM)

9 Funzioni del sonno REM Il sonno REM è un periodo di intensa attività fisiologica ed è pertanto ragionevole aspettarsi che svolga funzioni diverse dal sonno calmo Animali trattati, durante lo sviluppo, con farmaci che inibiscono il sonno REM hanno mostrato, da adulti, anomalie nel comportamento. Tali animali, inoltre, avevano la corteccia cerebrale ed il tronco encefalico di dimensioni inferiori rispetto ai controlli non trattati. [Smith 2004] Favorisce lo sviluppo cerebrale Favorisce l apprendimento

10 Funzioni del sonno NREM Il sonno NREM, specialmente la sua componente delta, è correlato alla conservazione e al ristoro di funzioni vegetative di base. Il Sonno NREM sembra avere una relazione, forse regolata da una componente istintuale, con la veglia che l'ha preceduto e con le necessità metaboliche, termoregolatorie e omeostatiche ad essa correlate. Una corretta omeostasi tra i vari stadi del sonno porta ad un miglior utilizzo dei processi di apprendimento

11 SONNO E RESPIRO il sonno è una condizione fisiologica relativamente sfavorevole per la respirazione: viene infatti a mancare il drive centrale presente nello stato di veglia, ed in aggiunta la posizione declive riduce l efficacia meccanica del sistema torace-addome con una certa interferenza con gli scambi gassosi.

12 SONNO E RESPIRO Durante il sonno diminuisce, inoltre, il tono dei muscoli delle prime vie aeree, rendendo le pareti di tali strutture, ed in particolare del faringe, più facilmente collassabili nella fase inspiratoria in quanto prive di scheletro osteocartilagineo: la manifestazione clinica del ricorrere di un collasso parziale delle pareti faringee è costituita dal russamento. Quando le modificazioni della funzione proprie del sonno si sovrappongono ad una patologia respiratoria o ad una anomalia anatomica delle prime vie aeree, possono prodursi turbe ventilatorie notturne di diversa natura e gravità.

13 SLEEP Respiratory Control: Cortical Inputs Chemoreceptor sensitivity Respiratory motor neurons Respiratory Muscle Function Lung Mechanics Airflow resistance FRC V/Q matching Hypoventilation Hypoxemia, Hypercapnia

14 Patologie sonno-correlate di maggiore interesse pneumologico OSA(S) BPCO Overlap syndrome Apnee centrali S. obesità-ipoventilazione (OHS) DRS in corso di patologie neuromuscolari o restrittive toraciche

15 L OSAS

16 L OSAS: storia della nosografia 1956 Burwell introduce l espressione sindrome di Pickwick 1976 Guilleminault conia l espressione obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) 1988 Identificazione del fenomeno delle ipopnee ed introduzione dell espressione obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS)

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18 RUSSAMENTO E OSAS Quasi il 45% della popolazione russa in modo discontinuo, il 25% abitualmente. Il russamento rappresenta il segnale d'allarme della roncopatia cronica e della sua possibile evoluzione verso la sindrome da apnea ostruttiva nel sonno. La roncopatia cronica è caratterizzata da russamento discontinuo, a volte con rumorosità tanto forte ed intensa da far entrare in vibrazione le pareti dell'abitazione con propagazione del rumore anche alle stanze degli appartamenti vicini e da una progressiva insorgenza di sintomi generali (risveglio difficile, affaticamento mattutino, cefalea al risveglio, disturbi dell umore), che rivelano l esistenza di un disturbo del sonno.

19 Disturbi del sonno disventilatori Sindrome da Apnea Ostruttiva Si tratta di un disturbo molto comune ma spesso sottostimato e non trattato. Si tratta della completa cessazione di flusso aereo per almeno 10 secondi nonostante la presenza di sforzo respiratorio. Alle apnee possono associarsi ipopnee nelle quali il flusso aereo non è azzerato ma ridotto. Entrambe le condizioni conducono a desaturazione dell ossigeno. La presenza di questo disturbo può determinare ipertensione, malattie cardiache, ictus, depressione, eccessiva sonnolenza diurna, perdita di memoria e concentrazione.

20 LE APNEE

21 Apnea: pausa respiratoria di almeno 10 secondi Ipopnea: evento di almeno 10 secondi in cui la respirazione continua, ma la ventilazione è ridotta di almeno il 50% rispetto al precedente valore basale

22 APNEE OSTRUTTIVE CENTRALI assenza di flusso aereo oro.nasale per ostruzione delle alte vie aeree in presenza di sforzi respiratori Assenza di flusso aereo oro-nasale, in assenza di sforzi respiratori

23 RERA Respiratory Effort Related Arousal (RERA) caratterizzati da limitazione del flusso aereo, con progressivo incremento dello sforzo respiratorio, seguito da rapido sblocco con contestuale arousal a livello elettroencefalografico. Secondo lo standard internazionale, perché un evento respiratorio di ciascuna delle tipologie descritte possa essere considerato tale, deve avere una durata non inferiore a 10 secondi e non superiore a 3 minuti.

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25 DEFINIZIONE Condizione caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno che determinano: Riduzione (ipopnea) o assenza (apnea) del flusso aereo oronasale Riduzione di O 2 arterioso

26 DEFINIZIONE Apnea Assenza di flusso oronasale per almeno 10 sec associata a desaturazione di O2 uguale/superiore al 4% Profilo Polisonnografico delle Apnee Ostruttive e Centrali Ostruttiva: presenza di movimenti toracoaddominali Centrale: assenza di movimenti toracoaddominali

27 DEFINIZIONE Ipopnea Riduzione del flusso oronasale superiore al 50% per almeno 10 sec associata a desaturazione di O2 uguale/superiore al 4% Profilo Polisonnografico delle Apnee Ostruttive e Centrali

28 APNEE CENTRALI Le apnee centrali sono rare (~ 2-3% di tutte le apnee) e sono caratterizzate da una cessazione completa della ventilazione polmonare con contemporaneo arresto dei movimenti toraco-addominali e con successiva ripresa. Si ritrovano maggiormente durante le prime fasi del sonno e riconoscono la loro causa in danni dei centri nervosi che condizionano un'alterata regolazione della ventilazione polmonare ed una eccessiva ipotonia dei muscoli delle vie aeree superiori durante il sonno.

29 APNEE CENTRALI

30 APNEE OSTRUTTIVE Le apnee ostruttive sono le forme più frequenti(~ 85%); riconoscono in una causa periferica, determinata da un disequilibrio tra il tono dei muscoli delle prime vie aeree e la fase espiratoria della ventilazione polmonare, l origine della patologia.

31 APNEE OSTRUTTIVE

32 UARS Recentemente è stato introdotto il concetto di sindrome di resistenza delle vie aeree superiori (UARS) per i pazienti nei quali l indice apnea/ipopnea è basso (< 5), ma è presente sonnolenza diurna associata ad alta frequenza di RERA. La UARS non è solitamente riconosciuta come una sindrome autonoma, ma piuttosto come variante lieve dell OSAS, potendo anche derivare dall uso di metodi di studio non sufficientemente sensibili per il rilievo delle ipopnee

33 dove nasce l ostruzione? Morrison, Am Rev Respir Dis % had more than one site of narrowing

34 Cosa fa terminare l apnea? Ipercapnia ipossia apnea stimoli dai mecanocettori dei muscoli respiratori arousal sblocco dell apnea Role of arousals in the pathogenesis of obstructive sleep apnea Magdy Younes Am J Respir Crit Care Med, 2004

35 EPIDEMIOLOGIA

36 Epidemiologia La Sindrome da Apnea Notturna interessa circa il 4% della popolazione ed è sempre più frequente quanto più cresce l età con un picco massimo intorno ai 60 anni. Il problema interessa soprattutto gli uomini ma a intorno ai 50 anni l incidenza si equilibra tra i due sessi, forse a causa della menopausa.

37 EPIDEMIOLOGIA L OSAS colpisce in Italia circa il 4% dei maschi ed il 2% delle donne; circa due milioni di soggetti sono, quindi, affetti da questa malattia, anche se per la scarsa conoscenza e consapevolezza della patologia, fino a pochi anni orsono, la diagnosi di certezza è stata effettuata solo in una esigua minoranza di casi.

38 CLINICA

39 OSAS - clinica Successivamente l instaurarsi dell OSAS con insorgenza di ipossiemia ed eventualmente ipercapnia determina nel sonno episodi di agitazione, continui cambiamenti di posizione, frequenti risvegli, russamento interrotto da fasi di silenzio (apnee), seguite da rantoli e boccheggiamenti. Al risveglio il paziente è affaticato, spesso riferisce cefalea, stanchezza, tendenza ad addormentarsi durante i comuni atti della vita quotidiana, le normali occupazioni lavorative, la guida dell'auto.

40 OSAS - clinica Possono insorgere sensazione di astenia psico fisica, difficoltà di concentrazione, irritabilità, perdita di memoria, cambiamenti di umore e di comportamento, ansietà o depressione, obesità, diminuzione degli impulsi sessuali, nicturia, enuresi, policitemia

41 CARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATE A OSAS N = % 82% 80% Russamento Sonnolenza diurna Obesità 50% 47% Apnee notturne riferite dal partner Ipertensione arteriosa

42 OSAS FATTORI FAVORENTI

43 Courtesy of M. Porta

44 CONDIZIONI FAVORENTI L OSAS Obesità Alterazioni ormonali (ipotiroidismo, acromegalia) Alterazioni otorinolaringoiatriche Alterazioni maxillo-facciali Farmaci Fumo Alcool

45 Fattori anatomici macroglossia Dislocamento in basso dell osso ioide Ipertrofia adenotonsillare Aumento dei depositi di grasso faringei Infiammazione ed edema del faringe Aumentata lunghezza del faringe Variazioni di forma del faringe (?) Ipoplasia o retroposizionamento mascellare o mandibolare Douglas Bradley JAP 2005

46 Factors contributing to the pathophysiology of obstructive sleep apnea. General factors Anthropometric (male sex, age, obesity) Drugs (ethanol, hypnotics) Genetics Reduced upper airway calibre Mechanical factors Upper airway muscle function Upper airway reflexes Specific anatomical lesions (enlarged tonsils, micrognathia) Neck flexion Nasal obstruction Supine posture Increased UA resistance Increased UA compliance Abnormal UA dilator muscle activity Impaired relationship of UA muscle and diaphragm contraction Impaired response to negative pressure Feedback from the lungs Central factors Reduced chemical drives Increased periodicity of central drive Inadequate response to breath loading Arousal UA: upper airway. Impaired arousal responses Postapnoeic hyperventilation

47 OSAS E ETA

48 Sleep Apnea Syndrome (SAS) affect more than 4% of the general adult population but may affect 24% to 73% of the elderly (>65 y.o.) Ancoli-Israel S, el al: Sleep disordered breathing in comunity dwelling elderly. Sleep 14: , 1991

49 Risk factors for SAS in elderly Anatomic Abnormalities of upper airways Increase of upper airways resistence Low inspiratory effort during apnoea Greater ventilation variability of elderly compared to younger adults during the nigth Depressed chemoceptors sensibility

50 COMPLICANZE

51 COMPLICANZE Le complicanze cardio-circolatorie sono sostanziate dall aumento della pressione arteriosa e/o della frequenza cardiaca, da alterazioni del ritmo cardiaco, da alta incidenza di eventi acuti cardio circolatori (edema polmonare, aritmie maggiori, infarto miocardico) e cerebrali, che si verificano per lo più durante le ore di sonno.

52 COMPLICANZE Le complicanze cerebrali, sostenute dall insufficienza cronica della ossigenazione cerebrale responsabile di sofferenza delle cellule nervose, determinano l affioramento dei sintomi neurologici precedentemente descritti e talora anche di alterazioni dell'equilibrio psichico. Le probabilità di rischio di un infarto cerebrale sono significativamente più elevate tra i russatori abituali che tra coloro che russano sporadicamente o mai e la presenza di OSAS condiziona negativamente la stessa prognosi dell ictus.

53 COMPLICANZE Le disfunzioni ormonali sono riferibili alla riduzione degli ormoni tiroidei, dell'ormone della crescita, del testosterone e dell'lh; risultano diminuiti anche i livelli di aldosterone e cortisolo. E', invece, aumentata l escrezione di catecolamine, NAP e TSH.

54 COMPLICANZE Disfunzioni sessuali (riduzione della libido e della consistenza dell erezione del pene sino all impotenza) sono presenti in circa il 30% circa dei pazienti con OSAS.

55 COMPLICANZE Le complicanze bronco-polmonari sono dovute al danneggiamento del "filtro nasale", che determina mancato riscaldamento ed insufficiente umidificazione dell aria inspirata con facilitata insorgenza di fenomeni infiammatori delle vie aeree superiori ed inferiori. La desaturazione di ossigeno, dovuta alla OSAS, aggrava la sintomatologia di preesistenti malattie polmonari, accelerandone l'evoluzione.

56 CONSEGUENZE

57 CONSEGUENZE DELL OSAS GRANDEZZA (odds ratio( Neurocognitive Incidenti automobilistici 7 Incidenti sul lavoro 2 Cardiovascolari Ipertensione 1-4 Incidenti da ipertensione 2-9 Malattia coronarica 1-3 Stroke 1-6 Scompenso cardiaco 2-4 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA PROGRESSIVA

58 La sindrome delle apnee ostruttive del sonno è la più frequente causa medica di sonnolenza, responsabile del 21.9 degli incidenti automobilistici in Italia. Uno studio condotto in Italia con il contributo dell Istituto Superiore di Sanità indica in euro i costi socio-sanitari da incidenti stradali avvenuti nel 2002 ed attribuibili ad individui con sindrome dell apnea del sonno

59 Nei soggetti con sindrome delle apnee ostruttive nel sonno il rischio per incidenti stradali da sonnolenza è 3.71 volte superiore rispetto ai soggetti sani. Tale rischio è più che doppio rispetto a quello imputabile all alcolismo, al consumo di ansiolitici o cannabis e interessa una fascia d età tra i 30 e i 60 anni, solo parzialmente sovrapponibile a quella colpita dagli effetti dello stato di ebbrezza e/o di sostanze stupefacenti sulla capacità di guida.

60 OSAS: una patologia cronica Non si risolve spontaneamente a meno di una correzione della condizione predisponente: morfologica (chirurgia, dimagrimento) o della patologia sottostante (ipotiroidismo, patologia VAS) Il 90% dei pazienti è, tuttora, destinato ad una terapia a vita Causa ulteriori patologie croniche

61 DIAGNOSI

62 DRS ostruttivi faringei 4% M - 2% F OSAS Gravità Apnea Ipopnea RERA 24% M - 9% F Russamento abituale e persistente Russamento saltuario Respiro normale

63 3 % OSA (grave) sintomatica 3 % OSA grave asintomatica 23 % ( 15%) OSA lieve moderata Data source: Vitoria Gasteiz study

64 ITER DIAGNOSTICO DELL OSAS Raccolta dei dati anamnestici e identificazione dei fattori rischio Esame obiettivo generale Valutazione della funzione cardiorespiratoria Valutazione del grado di sonnolenza diurna Monitoraggio cardiorespiratorio durante il sonno

65 DIAGNOSI DELL OSAS Anamnesi del paziente e del bed partner nel sospetto OSAS Qualità del sonno: Condizioni al risveglio Sonnolenza diurna (Epworth) Sonnellini diurni (numero, cadenza) Tipologia lavorativa (turnista) Nicturia Esame obiettivo del paziente Obesità Dimensione collo Malformazioni cranio-facciali Modificazioni carattere Ridotta capacità lavorativa Involuzione vita sociale Vita sessuale

66 Linee Guida AIMS-AIPO LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L'INTERA DURATA DELLA NOTTE PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEBBONO ESSERE RICERCATI I SEGUENTI SINTOMI E SEGNI:

67 Linee Guida AIMS-AIPO Sintomi Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) Sonnolenza diurna

68 Linee Guida AIMS-AIPO Segni BMI >29 Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F) Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)

69 Russamento abituale e persistente da solo o con altri sintomi o segni Almeno 2 degli altri sintomi, diversi dal russamento abituale e persistente (pause respiratorie + risvegli con soffocamento o pause respiratorie + sonnolenza diurna o risvegli con soffocamento + sonnolenza diurna) La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno 2 segni La presenza di un sintomo diverso dal russamento abituale e persistente + almeno un segno in soggetti in cui il russamento non è accertabile (il paziente dorme solo)

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72 si russamento no Commissione AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001 almeno un altro sintomo si almeno un segno si si sonnolenza no no almeno un altro sintomo o segno no si no SINTOMI Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) Sonnolenza diurna SEGNI BMI >29 Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F) Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie orofaringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree) almeno altri 2 sintomi si no 1 altro sintomo + almeno 2 segni si cardiorespiratorio ridotto ODI <10 cardiorespiratorio completo polisonnografia portatile ODI >10 RDI >10 RDI >10 RDI <10 RDI <10 diagnosi definitiva di OSAS diagnosi di OSAS esclusa

73 RUSSAMENTO Sonnolenza diurna Sì No Apnee riferite dal partner PSG Sì No PSG Altri sintomi strettamente associati a OSAS AHI > 20 Sì No Sì PSG Trattamento dell OSAS Trattamento del russamento semplice

74 POLISONNOGRAFIA A NUMERO RIDOTTO DI CANALI AHI > 30 + sintomi Basso AHI Scarsi sintomi Assenza di disturbi cardiovascolari Sintomi importanti Presenza di disturbi cardiovascolari Trattamento dell OSAS Russatore semplice OSAS lieve Polisonnografia completa

75 INDICE DI APNEA/IPOPNEA AHI Indica il numero di apnee/ipopnee per ora di sonno AHI < 5 soggetto normale AHI > 10 diagnosi di sindrome dell apnea del sonno AHI > 30 indicazione assoluta al trattamento

76 Test di Epworth Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni, indipendentemente dalla sensazione di stanchezza? Situazioni: 1.Seduto mentre leggo:... 2.Guardando la TV: 3.Seduto inattivo in un luogo pubblico (teatro, conferenza, ecc):.. 4.Passeggero in automobile per un ora senza sosta: 5.Sdraiato per riposare nel pomeriggio quando ne ho l occasione:. 6.Seduto mentre parlo con qualcuno:. 7.Seduto tranquillamente dopo pranzo senza aver bevuto alcolici:. 8.In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico:. Usi la seguente scala per rispondere: 0 = Non mi addormento mai 1 = Ho qualche probabilità di addormentarmi 2 = Ho una discreta probabilità di addormentarmi 3=Ho una alta probabilità di addormentarmi

77 Test di Epworth Score Interpretazione 0-5 Normalissimo 5-10 Normale Sonnolento Veramente sonnolento >20 Pericoloso

78 IL TRATTAMENTO DELL OSAS

79 TRATTAMENTI DISPONIBILI DELL OSAS Riduzione del peso corporeo Terapia farmacologica Dispositivi meccanici CPAP nasale O VENTILAZIONE BI-LEVEL Protesi mandibolari Approcci chirurgici Uvulopalatofaringoplastica Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia gastrica

80 CRITERI PER L INDICAZIONE ALLA VENTILAZIONE NON INVASIVA NELL OSAS AHI > 30 indipendentemente dalla presenza di sintomi AHI compreso tra 5 e 30 in presenza di: sonnolenza diurna alterazioni delle funzioni cognitive alterazioni cardiovascolari Mancata compliance del paziente alla ventilazione con CPAP Pazienti in cui l OSA è associata a: ipoventilazione notturna alterazioni toraciche neuromuscolari BPCO

81 METODI PER LA TITOLAZIONE DELLA CPAP Titolazione manuale con polisonnografia standard Titolazione domiciliare (sistemi portatili a pochi canali) Titolazione automatica con auto-cpap

82 Terapia Cpap o Auto-Cpap

83 OSAS E BPCO OVERLAP SYNDROME

84 Patogenesi delle desaturazioni notturne nella BPCO Ipoventilazione Alterazioni rapporto V/Q Sleep apnea coesistente Fattori determinanti: PaCO2 in veglia PaO2 in veglia Ostruzione al flusso aereo

85 SaO2 notturna nella Overlap Syndrome Bonsignore, 2000

86 Consequences of Nocturnal Hypoxaemia Arrhythmias Pulmonary hypertension Nocturnal death

87 OSAS e BPCO: l overlap syndrome I pazienti con OSAS e BPCO sono a maggior rischio di ipertensione polmonare e cuore polmonare cronico rispetto ai pazienti con OSAS o BPCO isolate. ATS Standards for the Diagnosis and Care of COPD, AJRCCM 1995; 152: S77- S120.

88 OSAS + BPCO (Overlap Syndrome) L OSAS si può associare a COPD nel % dei casi I pazienti Overlap sono a più alto rischio di sviluppare I.R., Ipertensione Polmonare e Cuore Polmonare rispetto ai BPCO, anche con deficit ostruttivi non severi I pazienti Overlap non differiscono dagli OSAS semplici per quanto riguarda l AHI ma presentano un più alto TST SaO2<90% ed una più compromessa msao 2 notturna. Chaouat A., AJRCCM 1995 Resta O., NJM 2000

89 BPCO + OSAS = l overlap syndrome La prevalenza dell OSAS nei pazienti con BPCO è simile a quella della popolazione generale Clinicamente, la BPCO può essere evidenziata incidentalmente alla spirometria in un soggetto con OSAS oppure sintomi/segni suggestivi di OSAS sono presenti in pazienti con BPCO. L ipossiemia e l ipercapnia in veglia e l ipertensione polmonare sono più comuni nell overlap syndrome che in ciascuna condizione in forma isolata. I pazienti con overlap syndrome sviluppano maggiori desaturazioni durante le apnee a causa della minore SaO2 in veglia.

90 OSAS Intermittent hypoxia/reoxygenation Sympathetic excitation Endothelial Dysfunction Inflammation Oxidative Stress Metabolic Dysregulation (Insulin, Leptin) Cardiovascular Disease

91 (210) (228) (213) Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182:

92 (210) (228) (213) Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182:

93 Overlap syndrome (BPCO + OSA) PFR: BPCO EGA: Peggiori di quanto atteso dalle PFR Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche

94 SLEEP Respiratory Control: Cortical Inputs Chemoreceptor sensitivity Respiratory motor neurons Respiratory Muscle Function Lung Mechanics Airflow resistance FRC V/Q matching Hypoventilation Hypoxemia, Hypercapnia

95 SLEEP + OVERLAP SYNDROME

96 Overlap syndrome Ospedalizzati 10% BPCO OSA 1%

97 Management of COPD patients with sleep-related abnormalities. General Measures Optimize general therapy Treat promptly infective exacerbations Supplemental Oxygen Controlled therapy to target SaO2 levels of 90-92% Pharmacologic Therapy Bronchodilators, particularly anticholinergics Theophyllines Avoid hypnotics, where possible Non-invasive ventilation Hypercapnic respiratory failure unresponsive to other therapy

98 Patologie sonno-correlate di maggiore interesse pneumologico OSA(S) BPCO Overlap syndrome Apnee centrali S. obesità-ipoventilazione (OHS) DRS in corso di patologie neuromuscolari o restrittive toraciche

99 OHS PFR: Normali restrittivo lieve EGA: Ipercapnia non gustificata da altre patologie, HCO 3 - Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche

100 Patologie di parete PFR: restrittivo EGA: ipercapnia prima che ipossia, HCO 3 Ossimetria: Desaturazioni toniche (fasiche)

101 CONCLUSIONI

102 DIMENSIONE EPIDEMIOLOGICA IN ITALIA OLTRE PERSONE AFFETTE DA OSAS E CIRCA 160 U.O. 1 U.O. OGNI PERSONE AFFETTE OGNI MMG (1500 ASSISTITI) HA CIRCA 60 PAZIENTI OSAS IDENTIFICATI E TRATTATI CIRCA

103 TEMPI MEDI DI ATTESA PER ACCEDERE ALLA PSG E PER LA DIAGNOSI E PROPOSTA TERAPEUTICA Prima visita Conferma diagnostica strumentale con PSG Titolazione e prescrizione del trattamento Acquisto, consegna e collaudo del dispositivo terapeutico da parte dell ASL Tempo necessario per iniziare un trattamento domiciliare 60 giorni 135 giorni 73 giorni 30 giorni 300 giorni DATI REGIONE TOSCANA 2007

104 Diagnosi Insonnia con apnee nel sonno Ipersonnia con apnee nel sonno Valorizzazione DRG 073 (Adulto) DRG 074 (bambino) Pertinenza ORL Peso relativo Apnee nel sonno dell adulto e del bambino

105 A CAUSA DELLA MANCATA PERCEZIONE DELLE DIMENSIONI DEL PROBLEMA RAPPRESENTATE DALL ELEVATO NUMERO DI INDIVIDUI CON DISTURBI RESPIRATORI SONNO-CORRELATI E DAGLI EFFETTI IN TERMINE DI SALUTE PUBBLICA DOVUTI ALLA MANCATA DIAGNOSI E TRATTAMENTO, IN Puglia NON SONO STATI ANCORA PREDISPOSTI PERCORSI STANDARDIZZATI CLINICO-ASSISTENZIALI DEDICATI ALLA DIAGNOSI E CURA DI TALI DISTURBI