I DISTURBI DEL RESPIRO DURANTE IL SONNO

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1 I DISTURBI DEL RESPIRO DURANTE IL SONNO

2 I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO Roncopatia - Russamento Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS) Sindrome delle Apnee Notturne Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS) Respiro di Cheyne Stokes (CSR) Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS) Sindrome da Ipoventilazione dell Obeso (o Sindrome Obesità ipoventilazione) (OHS)

3 La Sindrome delle Apnee No01r2e è un impor6ante quadro clinico di tipo cardiorespiratorio e neurologico. E caratterizzata da pause o interruzioni della normale attività ventilatoria durante il sonno notturno (profondo - REM) e da russamento. Questa condizione, tuttavia, è considerata ancora oggi non patologica dalla maggior parte dei pazienti e dei medici, o semplicemente, per chi convive con il russatore, un fastidio di tipo acustico.

4 Il grado di ostruzione delle vie aeree può essere di varia entità, manifestandosi con differenti eventi respiratori: L Apnea (ostruzione completa) viene definita come la cessazione intermittente del flusso respiratorio durante il sonno, di durata non inferiore ai 10 secondi, associata a desaturazione ossiemoglobinica. Persistono movimenti respiratori toracici e/o addominali. L Ipopnea (ostruzione parziale) è una riduzione di almeno il 50% del flusso respiratorio, con identiche caratteristiche di desaturazione.

5 L evento respiratorio (apnea ed ipoapnea) deve avere durata > 10 s ec. Come indice di gravità viene utilizzato il rapporto Apnee- Ipopnee-Limitazioni di flusso/ora (definito RDI : Respiratory Disorder Index), che se > 10 (10 fasi/ora), identifica un disturbo respiratorio del sonno di tipo apnoico. Il Respiratory Effort Related Arous al (RERA) è una limitazione del flusso respiratorio con progressivo incremento dello s forzo respiratorio e contestuale arousal a livello elettroencefalografico.

6 CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO DELL ADULTO OSTRUTTIVE (più diffuse) cessazione del flusso con mantenimento del lavoro respiratorio (asincronismo movimenti torace ed addome) CENTRALI cessazione del flusso e del lavoro respiratorio di torace ed addome MISTE apnee centrali seguite da una componente ostruttiva

7 Il palato molle, l ugola e la lingua a riposo. Il soggetto è in posizione eretta.

8 Paziente in posizione supina: sono evidenti i molteplici livelli di ostruzione caratteristici della Sindrome delle Apnee Notturne

9 In condizioni fisiologiche, l aumento delle resistenze faringee durante il sonno è dovuta alla diminuzione dell area di sezione del faringe, come conseguenza dell ipotonia del muscolo genio-glosso e del tensore del velo palatino. La resistenza del faringe passa così nel soggetto normale da 1-2 cm H2O/L/sec. durante la veglia, a circa 5-10 cm H2O/L/sec. durante il sonno.

10 In presenza di condizioni che determinano il russamento, ovvero la vibrazione del palato molle contro le strutture del faringe e della base della lingua, si verifica un ulteriore aumento delle resistenze faringee, che possono raggiungere valori fino a 50 cm H2O/L/ sec.

11 Il FARINGE è l unica porzione delle vie aeree superiori priva di strutture che ne impediscano il collasso Il faringe si divide in: Nasofaringe Orofaringe Ipofaringe Il sito primario dell ostruzione variabile: Nasofaringe 80% dei casi; Orofaringe 40% dei casi; Ipofaringe 20% dei casi.

12 Durante la veglia, in condizioni di riposo la ventilazione viene mantenuta a livelli superiori a quelli richiesti dalle pure necessità metaboliche, per intervento di una stimolazione centrale fornita dallo stesso stato di veglia, essendo peraltro la pervietà delle vie aeree superiori normalmente assicurata da un adeguato tono delle relative strutture muscolari.

13 Per contro il sonno è una condizione relativamente sfavorevole per la respirazione: infatti viene a mancare il drive centrale indotto dallo stato di veglia, mentre a causa della posizione declive viene ridotta l efficacia meccanica del sistema addome-torace e viene esercitata una certa interferenza con gli scambi gassosi.

14 Inoltre - fatto assai importante - diminuisce il tono dei muscoli delle prime vie aeree: questo rende le pareti di tali strutture - in particolare del faringe - più facilmente collassabili nella fase inspiratoria in quanto prive di scheletro osteo-cartilagineo: la manifestazione clinica del ricorrere di un collasso parziale delle pareti faringee è costituita dal russamento.

15 Sonno e Vie Aeree Superiori Durante il sonno 1) diminuisce il tono dei muscoli delle prime vie aeree, rendendo le pareti di tali strutture, ed in particolare del faringe, più facilmente collassabili in quanto prive di scheletro osteo-cartilagineo. La riduzione del lume determina un incremento delle resistenze al passaggio dell aria la cui manifestazione clinica è costituita dal russamento. 2) La posizione declive riduce l efficacia meccanica del sistema toraco-addominale con una interferenza sugli scambi gassosi

16 Il FARINGE è l unica porzione delle vie aeree superiori priva di strutture che ne impediscano il collasso Pressione segmento superiore Pressione critica Pressione esterna Pressione esterna Pressione di chiusura segmento superiore segmento inferiore Flusso= (Pressione segmento superiore-pressione critica)/ Resistenza segmento superiore

17 Soggetto normale durante il sonno in fase inspiratoria Pressione segmento superiore: negativa Pressione esterna: ridotta Pressione critica: negativa Pressione esterna: ridotta Pressione di chiusura: negativa segmento superiore segmento inferiore Flusso solo lievemente ridotto Flusso= (Pressione segmento superiore-pressione critica)/ Resistenza segmento superiore

18 Soggetto con OSAS durante il sonno in fase inspiratoria Pressione segmento superiore: negativa Pressione esterna: insufficiente Pressione critica: positiva Pressione esterna: insufficiente Flusso Assente segmento superiore segmento inferiore Flusso= (Pressione segmento superiore-pressione critica)/ Resistenza segmento superiore

19 SINTOMATOLOGIA Respiro rumoroso russamento (roncopatia ) Sonnolenza diurna Facile stancabilità Sensazion e di sonno non ristoratore Cambiamenti nello stile di vita Cefalea mattutina Diminuzione del grado di attenzione e di concentrzione (ad esempio sul lavoro) Irrirabilità o peggiornamneto del tono dell umore Modificazione della libido Incidenti Stradali Incidenti Lavorativi

20 COMPLICANZE NEUROLOGICHE

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22 COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI Aritmie cardiache: Bradicardia, blocco AV, F.A. Ipertensione arteriosa Ipertensione del circolo polmonare Insufficienza ventricolare sinistra Insufficienza ventricolare destra Cuore polmonare cronico Aumentata incidenza di ICTUS CEREBRI ed INFARTO MIOCARDICO Morte improvvisa

23 Condizioni intermedie che contribuiscono all inizio ed alla progressione della patologia cardiovascolare nella Sindrome delle Apnee Notturne Attivazione Orto-Simpatica ü Vascocostrizione ü Tachicardia ü Aumento catecolamine circolanti Disfunzione Endoteliale ü Aumentati livelli di Endotelina possono contribuire a sostenere la vasocostrizione periferica ü Stress Ossidativo Vascolare Produzione di radicali liberi per danno da ipossia-reossigenazione Infiammazione ü Aumento PCR Aumentata attivita protrombotica ü Fattore VIIc, Fibrinogeno, attivita piastrinica, viscosita ematica

24 ü CEFALEA ü STROKE ü ANGINA, DOLORE TORACICO ü IPERTENSIONE ü ENURESI ü DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA ü INSUFFICIENZA CARDIACA DESTRA E SINISTRA ü ARITMIE NOTTURNE ü SONNOLENZA DIURNA ü INABILITÀ SOCIALE E LAVORATIVA ü INCIDENTI AUTOMOBILISTICI

25 CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO DELL ADULTO LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L'INTERA DURATA DELLA NOTTE

26 PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEBBONO ESSERE RICERCATI I SEGUENTI SINTOMI E SEGNI: Sintomi 1. Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) 2. Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner 3. Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) 4. Sonnolenza diurna Segni A. BMI >29 B. Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F) C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)

27 CLASSIFICAZIONE DELL APNEA in base allo sforzo respiratorio OSTRUTTIVA sostenuta da sforzo inspiratorio toraco-addominale CENTRALE lo sforzo inspiratorio e assente; cessazione del flusso con mantenuta pervietà delle alte vie respiratorie. E associata prevalentemente al respiro periodico di Cheyne-Stokes nello scompenso cardiaco cronico. MISTA lo sforzo inspiratorio inizialmente assente, si manifesta alla fine dell evento

28 APNEA - definizione 1. EVENTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO > 90 % 2. PER ALMENO IL 90 % DELL EVENTO STESSO 3. PER UNA DURATA MAGGIORE DI 10 SECONDI

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32 IPOPNEA - 1 CRITERIO ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 30 % + DESATURAZIONE DI O2 >= 4% PER ALMENO IL 90% DELL EVENTO DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI

33 IPOPNEA - 2 CRITERIO ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 50 %+ DESATURAZIONE DI O2 >= 3% PER ALMENO IL 90% DELL EVENTO OPPURE DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI CON AROUSALS EEG

34 R.E.R.A. - respiratory effort-related arousals SEQUENZA DI ATTI RESPIRATORI CON AUMENTO PROGRESSIVO DELLO SFORZO INSPIRATORIO CHE TERMINA CON UN AROUSALS CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO < 30 % NON DESATURAZIONE DI O2 DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI

35 LA DIAGNOSI POLISONNOGRAFICA: ANALISI E SIGNIFICATO NELLA PRATICA CLINICA CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M Sleep 1999, 22(5): In base al disturbo respiratorio: OSAS lieve RDI > 5 < 15 moderata RDI > 15 < 30 grave RDI > 30 RDI = RERA + Apnea + Hypopnea

36 INDICE DI APNEA + IPOPNEA - APNEA HYPOPNEA INDEX - AHI Numero di apnee + ipopnee per ora di sonno AHI centrale AHI ostruttivo

37 INDICE DI DISTURBO RESPIRATORIO NEL SONNO RESPIRATORY DISORDER INDEX - RDI Numero di apnee + ipopnee + R.E.R.A. per ora di sonno

38 INDICE DI EVENTI DI DESATURAZIONE DI O2 OXYGEN DESATURATION INDEX - ODI Numero di eventi di desaturazione di O2 > 3 4 % per ora di sonno

39 LA GRAVITA DELL OSAS ELEMENTI DA CONSIDERARE RDI Tempo di sonno con SaO2 > 90% Effetto della posizione Comorbidità Ipertensione arteriosa non controllata Patologia cardio e cerebrovascolare Sindrome metabolica Patologie respiratorie Tipo di professione (ad esempio guidatore professionale, medico)

40 LA GRAVITA DELL OSAS Sonnolenza Lieve: assopimento in situazioni di Relax Moderata: assopimento in situazioni che richiedono attenzione Severa: assopimento in situazioni di stimolazione

41 I più frequenti disordini respiratori osservabili durante il sonno sono rappresentati dalle apnee, definibili come eventi di cessazione del flusso respiratorio della durata di almeno 10 secondi

42 Le apnee notturne vengono distinte in tre tipi: centrale ostruttivo misto

43 le apnee centrali sono caratterizzate dal fatto che all interruzione del flusso aereo si associa l assenza di movimenti toraco-addominali; le ostruttive si caratterizzano per la persistenza di tali movimenti, nonostante la scomparsa del flusso aereo oro-nasale; le miste infine sono costituite da una fase iniziale di tipo centrale, seguita da una seconda di tipo ostruttivo.

44 Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno o Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) E il più frequente tra i disturbi respiratori durante il sonno L essenza del problema - prevalentemente notturno è l ostruzione delle vie aeree superiori

45 Il FARINGE è l unica porzione delle vie aeree superiori priva di strutture che ne impediscano il collasso

46 Eventi Respiratori APNEE: Assenza di flusso aereo oronasale per almeno 10 secondi associata a desaturazione di O 2 4% IPOPNEE: Riduzione del flusso aereo oronasale > 50% per almeno 10 secondi associata a desaturazione di O 2 4%

47 Apnee Ostruttive: (85%) da causa periferica Centrali: (2-3%) da danni dei centri nervosi Miste: (13%) apnea centrale à ostruttiva

48 Apnee Ostruttive Eventi respiratori determinati da un disequilibrio tra il tono dei muscoli delle prime vie aeree e la fase espiratoria della ventilazione. In assenza di flusso aereo, sono presenti i movimenti toraco-addominali.

49 Definizione OSAS è caratterizzata: sul piano fisiopatologico da: ripetuti episodi di ostruzione parziale (ipopnee) o completa (apnee) delle prime vie aeree, durante il sonno, associati a cadute della ossiemia con conseguenti desaturazioni ossiemoglobiniche arteriose sul piano clinico da: sonnolenza diurna e/o alterazioni delle performances diurne e russamento notturno

50 Diagnosi di OSAS Tradizionalmente si fa riferimento a: Indice di Apnea/Ipopnea (AHI - Apnea/Hypopnea Index) che indica il numero di eventi respiratori apnoici o ipopnoici per ora di sonno normali borderline discreta media severa AHI significativo Diagnosi di OSAS Indicazione a CPAP Indicazione assoluta a CPAP

51 Fattori di rischio per OSAS Numerosi sono i fattori di rischio che concorrono al suo sviluppo: RUSSAMENTO OBESITA RIDUZIONE DEL CALIBRO delle Alte Vie Aeree per ALTERAZIONI ANATOMICHE 1) ACQUISITE FAMILIARITA SESSO 2) GENETICHE ETA

52 Fattori di rischio: Russamento E il tipico rumore indotto dalla vibrazione del palato molle e dei pilastri posteriori delle fauci per riduzione del lume delle alte vie aeree secondario al rilassamento muscolare con incremento delle resistenze al flusso aereo E più comune negli uomini (25%) che nelle donne (4%) Ø La frequenza e l intensità aumentano con l età e con il peso, fino a anni. Dopo questa età il fenomeno diventa infrequente

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54 Fattori di rischio: alterazioni anatomiche acquisite è Rinofaringe (80%) - Deviazione del setto nasale - Aumento dello spessore della mucosa nasale (rinite vasomotoria e allergica) - Ipertrofia dei turbinati - Poliposi nasale è Orofaringe (40%) - Ipertrofia delle tonsille palatine - Ipertrofia o flaccidità dell ugola - Scivolamento all indietro della lingua durante il sonno in posizione supina

55 Altri fattori di rischio ETA : > frequenza nei maschi di età superiore a 40/50 anni ed incremento di incidenza nel tempo nelle donne (dopo menopausa) FARMACI tranquillanti ed ipnotici FUMO (ipertrofia tonsilla linguale) ALCOOL (effetto miorilassante)

56 Fattori di rischio: OBESITA E insieme al russamento, il più importante fattore di rischio % dei pazienti con OSAS ne è affetta. M La distribuzione del grasso corporeo è importante nel determinare la severità della sindrome: l OSAS si correla con la circonferenza del collo e con l indice di massa corporea (BMI)

57 Indice di Apnea/Ipopnea (AHI) e Indice di Massa Corporea (Body Mass Index: BMI ) AHI OSAS significativa (AHI > 5) per BMI > 30 BMI Russatori OSAS lieve OSAS moderato OSAS grave

58 Segni e sintomi dell OSAS Di notte: russamento rumoroso e irregolare apnee riferite dal partner sonno agitato e frammentato da ripetuti risvegli Al risveglio: secchezza fauci stordimento cefalea Di giorno: sonnolenza con addormentamenti involontari alterate prestazioni lavorative

59 Altri Segni dell OSAS Sleep Latency Time (tempo di latenza = tempo impiegato per addormentarsi) Ipertensione arteriosa Ipertensione polmonare Aritmie (diurne e notturne) Policitemia (secondaria a riduzione di O 2 ) Ridotta libido e impotenza sessuale

60 CONSEGUENZE OSAS su: Architettura del sonno Sistema nervoso centrale Gas ematici Sistema cardiovascolare Disfunzioni sessuali Sistema endocrino: ormoni tiroidei, ormone della crescita, testosterone, LH, aldosterone, cortisolo. catecolamine, NAP e TSH)

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64 Mortalità in pazienti con OSAS In rapporto alla gravità della Sindrome: maggiore negli obesi e ipertesi q Incidenti cardiovascolari: IMA (AHI>5: á 20%), Aritmie maggiori, EPA, Scompenso cardiaco congestizio q Incidenti cerebrovascolari: Strooke q Anestesia preoperatoria o recupero post-operatorio q Incidenti stradali per colpi di sonno q Morte improvvisa nel sonno

65 1 MESSAGGIO L OSAS nelle fasi iniziali condiziona la qualità della vita del paziente. Se non trattata ne condiziona la sopravvivenza!

66 Iter Diagnostico dell OSAS 1- Raccolta dei dati anamnestici e identificazione dei fattori di rischio 2 - Compilazione del questionario del sonno 3 - Esame obiettivo generale 4 - Valutazione del grado di sonnolenza diurna (Epworth Sleepiness Scale) 5 - Visita ORL Monitoraggio Saturimetrico notturno di screening

67 Polisonnografia Gold standard diagnostico

68 Polisonnografia Completa Canali: EEG, EOG, EMG Flusso aereo oro-nasale Bande toraciche, addominali SaO 2 % Microfono per russamento Sensore di posizione ECG Movimenti gambe (dx,sx) Pressione CPAP Richiede l ospedalizzazione del paziente

69 POLISONNOGRAFIA con numero ridotto di canali

70 Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) nasale Il primo studio con la CPAP nasale è stato effettuato a Sidney da Sullivan nel 1981 Apparecchio che genera una pressione positiva continua nelle vie aeree impedendone il collasso

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72 Indicazioni per la ncpap: Pazienti con AHI a 20 Pazienti con 5 < AHI < 20 se sintomatici o con patologie associate Non indicata per OSAS lieve

73 Ventilatore Bi-Level Nasale Utilizza due livelli pressori: - uno inspiratorio + elevato (IPAP) - uno espiratorio + basso (EPAP) Permette di utilizzare pressioni inspiratorie superiori rispetto alla CPAP Permette di utilizzare pressioni espiratorie inferiori rispetto alla CPAP

74 Indicazioni al trattamento con Bi-Level Insuccesso o scarsa compliance del paziente alla CPAP Necessità di raggiungere pressioni inspiratorie elevate (forme più gravi con elevato AHI) Quadri misti di OSAS + BPCO Preferito dai pazienti Costo elevato

75 2 MESSAGGIO 1. La ventiloterapia controlla i sintomi, riduce il rischio di complicanze ma, da sola, non è risolutiva. il paziente che non cala di peso la deve utilizzare per sempre. 2. Il pericolo è quello di prescrivere troppe CPAP/ BiLevel rinunciando a trattare le problematiche di fondo, soprattutto l obesità.

76 CPAP E CHIRURGIA la CPAP nel post operatorio migliora la funzione respiratoria e previene le complicanze da evitare in pazienti emodinamicamente instabili e con difetti di svuotamento gastrico < a 20 cm. di H 2 O per evitare insufflazione gastrica Deiscenze anastomotiche? No se SNG in aspirazione

77 Considerazioni la perdita di peso porta a un netto miglioramento dell OSAS, ma non necessariamente della sonnolenza diurna che rimane maggiore nei confronti dei controlli tutti gli interventi bariatrici portano ad un miglioramento o scomparsa dell OSAS la polisonnografia è l esame principale per la diagnosi AHI è direttamente proporzionale all aumento del BMI la CPAP nei pazienti con alto BMI è utile nel periodo pre e post operatorio