XX CONVEGNO DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE. Passeggero con patologia infettiva: L attività dell INMI L. Spallanzani

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1 XX CONVEGNO DI MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE Passeggero con patologia infettiva: L attività dell INMI L. Spallanzani Dott.ssa Silvia Castorina Firenze 4 7 Settembre 2007 INMI L. Spallanzani - IRCCS

2 L I.N.M.I. SPALLANZANI

3 1936 Un po di storia

4 Un po di storia L ospedale per le malattie infettive Lazzaro Spallanzani, inaugurato nel 1936, si è sempre dedicato alla prevenzione, alla diagnosi e alla cura delle malattie infettive, modificando via via i suoi ambiti di interesse parallelamente all evolversi delle patologie infettive prevalenti. Negli anni 70 si trovò a fronteggiare prima l epidemia di colera, e l anno successivo quella da salmonellosi minori. Dagli stessi anni fu impegnato ad affrontare l epidemia di epatite B, legata in particolare alla tossicodipendenza per via venosa sviluppando, a partire da questa esperienza, una specifica competenza nel campo delle epatiti virali acute e croniche. Nel 1982 in occasione della sospensione dell obbligo di vaccinazione antivaiolosa, esso fu identificato dal Ministero della Sanità come sede di unità di alto isolamento. Sin dai primi anni 80 lo Spallanzani ha rappresentato uno dei principali centri clinici di assistenza e ricerca sulla infezione da HIV e sulle epatiti virali.

5 All inizio degli anni 90 fu avviata la costruzione di un nuovo complesso ospedaliero, progettato secondo gli standard più avanzati, e diventato attivo a partire dal Nel 1995 è stato identificato dal Ministero della Sanità quale polo nazionale per la gestione delle febbri emorragiche virali.ù Nel dicembre 1996 l Ospedale Spallanzani è stato riconosciuto Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico per le malattie infettive - IRCCS. Successivamente, con nota circolare del Ministero della Salute del 2001, è stato identificato quale polo nazionale di riferimento per il Bioterrorismo. Nel Marzo 2003 è stato identificato dal Ministero della Salute quale polo nazionale di riferimento per la SARS. Nel 1997, è stato avviato un progetto per la realizzazione di laboratori di diagnostica avanzata e ricerca che ha portato alla realizzazione dell unico laboratorio di livello di biosicurezza 4 del Paese e di 5 laboratori di livello 3 e all acquisizione di nuove tecnologie. Infine, il 1 dicembre 2003 è stato inaugurato l Hospice.

6 STRUTTURA 256 posti letto in 7 reparti, 48 posti in day hospital e 20 posti letto per la rianimazione. La costruzione ha un sistema di aria condizionata che può fornire fino a 12 ricambi d aria in tutte le stanze. Le stanze possono essere a pressione positiva o negativa secondo la specifica necessità della patologia del paziente che vi soggiorna. Tutte le stanze hanno bagni riservati, TV, interfono e una zona filtro/antistanza.

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8 2007

9 Ruolo dell INMI nell emergenza-riemergenza globale di malattie infettive Identificazione precoce quanto prima sappiamo di che cosa si tratta Risposta Rapida tanto prima possiamo mettere in atto gli interventi appropriati

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11 Coinvolgimento in eventi epidemici o singolicasidipatogeniemergenti Dengue epidemica in soldati Italiani a Timor Est aumentato numero di viaggiatori infettati con dengue 2005 sorveglianza e gestione clinica di 10 contatti italiani di Marburg durante l epidemia in Angola : 2006: 3 episodi differenti di sospetta infezione da Arenavirus (Lassa e Guanarito) in viaggiatori

12 Coinvolgimento in eventi epidemici o singoli casi di patogeni emergenti /2006 cowpox in un veterinario 2005 West Nile Virus in un cittadino USA 2006 Encefalite giapponese in un viaggiatore 2006 epidemia di Chikungunya in turisti 2007 sospetta VHF in un viaggiatore in Nepal

13 ALTO ISOLAMENTO in strutture con caratteristiche tecniche appropriate ad isolare i pazienti affetti da patologie altamente contagiose Si applicano contemporaneamente tutte le misure previste per l isolamento l in ospedale usando DPI di più alta efficienza

14 Patologie altamente contagiose: definizione operativa Una patologia si definisce altamente contagiosa quando: si trasmette da persona a persona, causa una malattia potenzialmente letale e rappresenta un grave rischio nelle strutture sanitarie e nella comunità,, per cui è richiesto l uso di misure di controllo specifiche. Viral haemorrhagic fevers (VHF) (Marburg, Ebola, Crimean Congo, Lassa), and South American haemorrhagic fever (Junin, Machupo, Sabia, and Guanarito) viruses; SARS Co-V Multidrug resistant M tuberculosis(tb) (known or suspected infection) Emerging highly pathogenic strains of influenza virus Smallpox and other orthopox infections (eg monkeypox, camel pox, but excluding vaccinia virus) Other emerging highly pathogenic agents, including agents of deliberate release (eg pneumonic plague)

15 Unità di alto isolamento: definizione operativa Stanza ospedaliera singola o doppia con pre-stanza e pressione negativa Può essere o meno: in connessione diretta con un laboratorio BSL3-4 con ricambi d aria per ora > 6 predisposta per l assistenza intensiva

16 EUNID Requisiti minimi per le unità di alto isolamento nei paesi dell UE Numero e localizzazione delle UAI nel paese: Vi è accordo generale sui seguenti punti: Dipende dalle dimensioni del Paese e dall amministrazione amministrazione di ogni singolo stato membro; Sarebbero auspicabili due Unità,, poste in zone diverse del paese (i.e. una nel Nord e una nel Sud),; Una, con adeguate connessioni con altre istituzioni, è ritenuta accettabile.

17 EUNID Requisiti minimi per le unità di alto isolamento nei paesi dell UE Localizzazione e connessioni delle UAI: Vi è accordo generale sui seguenti punti: Una UAI Dovrebbe essere situata nei pressi di un ospedale dotato di tutte le specialità; Dovrebbe stare in un padiglione distaccato o in alternativa essere integrata in un edificio multipiano ma con impianti e protocolli operativi propri; Dovrebbe essere strutturalmente e funzionalmente connessa alla terapia intensiva (strutture idonee al trattamento del paziente critico dovrebbero essere incluse nella progettazione delle nuove UAI); Dovrebbe avere disponibilità di supporto pediatrico e di altri specialisti.

18 EUNID Requisiti minimi per le unità di alto isolamento nei paesi dell UE Caratteristiche tecniche delle UAI (1): Vi è accordo generale sui seguenti punti: 1. Le stanze di isolamento dovrebbero essere a pressione negativa; 2. L'adeguatezza del regime pressorio dovrebbe essere costantemente visibile e monitorabile; 3. Le UAI andrebbero sottoposte a test regolari e a validazione del loro funzionamento almeno 2 volte l anno

19 EUNID Requisiti minimi per le unità di alto isolamento nei paesi dell UE Laboratori nelle UAI: Vi è accordo generale sui seguenti punti: La gestione dei campioni dovrebbe essere svolta in accordo con le direttive comunitarie sugli agenti biologici; Dovrebbero essere massimizzate le analisi al letto del paziente; Dovrebbero essere implementati gli auto-analizzatori, analizzatori, con protocolli e misure di sicurezza appropriate; Gli altri tests dovrebbero essere eseguiti in BSL-3 3 o superiore; Formazione e addestramento degli operatori e verifica della qualità delle procedure sono essenziali.

20 BSL 4

21 EUNID Requisiti minimi per le unità di alto isolamento nei paesi dell UE Confezionamento e trasporto dei campioni in UAI: Vi è accordo generale sui seguenti punti: I campioni diagnostici dovrebbero essere confezionati e trasportati, in accordo con le linee guida UNECE, da membri dello staff formati e accreditati o certificati; Le UAI ed i laboratori connessi dovrebbero avere un protocollo di gestione degli incidenti testato e validato, che copra la protezione degli operatori sanitari e la decontaminazione ambientale; Agli operatori sanitari dovrebbe essere fornita un adeguata assistenza pre e post evento.

22 EUNID Requisiti minimi per le unità di alto isolamento nei paesi dell UE Decontaminazione di UAI: Vi è accordo generale sul seguente punto: L'apparecchiatura dedicata o identificata per l uso all'interno di UAI dovrebbe essere facile da decontaminare. Non vi è accordo: Metodi di decontaminazione (non supportata la necessità di fumigazione delle UAI; altre opzioni dovrebbero essere esplorate)

23 Quali dispositivi di protezione individuale per le malattie altamente contagiose nelle unità di alto isolamento La prospettiva europea

24 Modified from Practical guidelines for infection control in health care facilities, WHO 2004 EUNID Perché usare i DPI in ambiente sanitario Per aumentare la sicurezza del personale Chi dovrebbe indossare i DPI? I DPI nelle unità di alto isolamento (UAI) dovrebbero essere utilizzati da: operatori sanitari che forniscono assistenza diretta ai pazienti; personale di supporto compresi OSS, OTA, ausiliari, addetti alle pulizie e personale della lavanderia; personale di laboratorio; familiari che assistono o visitano i pazienti

25 EUNID Quando e dove i DPI debbono essere indossati e rimossi? I DPI debbono essere indossati prima di entrare nella stanza del paziente Rimuovere i DPI nell antistanza o, se non è presente un antistanza, assicurarsi che nén l'ambiente al di fuori della stanza/zona di isolamento nén altre persone possano essere contaminate

26 EUNID Rimozione dei DPI Consenso sulla rimozione dei DPI in UAI: Gli operatori sanitari debbono conoscere la dettagliata e predefinita sequenza per rimuovere i DPI dopo l uso, l ed essere addestrati nella rimozione dei DPI. La sequenza dipende dai DPI scelti, che a loro volta dipendono dalla patologia da gestire Gli operatori sanitari dovrebbero prestare estrema attenzione e rimuovere le protezioni che coprono le mucose del volto con mani decontaminate, in modo da prevenire auto-contaminazioni con DPI o mani contaminate I DPI dovrebbero essere rimossi nella pre-stanza, se presente

27 Trasporto e ricovero del paziente altamente infettivo

28 Ambulanza ad alto isolamento in dotazione all INMI Spallanzani e Ospedale L. Sacco Milano

29 VANO SANITARIO

30 PASSAGGI IN SICUREZZA VANO TECNICO VANO SANITARIO

31 Stretcher isolator for initial patient retrieval

32 LE STANZE DI DEGENZA REQUISITI RICHIESTI DAL MINISTERO DELLA SANITA

33 ZONA FILTRO ZONA C Pressione negativa Filtro aria HEPA Contenitore con doppio sacco di plastica per materiale monouso Lavandino(preferibilmente inox) Portatovaglioli di carta Contenitore con ipoclorito di sodio Contenitori con detergente e disinfettante

34 L UNITA DI ISOLAMENTO ZONA B Letto del paziente Armadio metallico per farmaci Piano di lavoro in metallo Carrello urgenze Carrello a 3 piani accessoriato Lavandino inox Computer Contenitori smaltimento rifiuti Videocamera Interfono Bagno

35 IL LABORATORIO BSL3 (adiacente la stanza di degenza)

36 PERCORSI CASO SOSPETTO O ACCERTATO DI INFEZIONE Notizia dalla Medicina aeroportuale Giunge con preavviso Si attiva la Task Force Trasporto con ambulanza ed eventuale scorta Non passa per l Accettazionel Percorso interno, dai sotterranei direttamente in reparto

37 PERCORSI CASO SOSPETTO O ACCERTATO DI INFEZIONE L ambulanza si ferma nella zona sottostante la Rianimazione Una guardia giurata (preallertata e dotata di DPI) scorta il paziente ed il personale sanitario Durante il tragitto la guardia chiude gli accessi al sotterraneo ed evita presenze di persone non autorizzate Arrivo in reparto attraverso ascensore dedicato Il malato è posto in apposita barella chiusa con filtri HEPA

38 PERCORSI PAZIENTE CHE SI PRESENTA SPONTANEAMENTE Proveniente da zona epidemica Riferisce sintomi ( febbre ) Mascherina chirurgica ( 1 1 livello ) Viene visitato in Accettazione nella stanza d isolamento Si attiva la Task-Force se il Medico lo ritiene utile Il paziente viene inviato in reparto per accertamenti

39 IL PERSONALE

40 SPOGLIATOIO zona A L operatore entra in abiti civili e li sostituisce con quelli di lavoro: Casacca pantaloni calze zoccoli in gomma

41 SPOGLIATOIO zona A L operatore ora può indossare: tuta in tyvech Soprascarpe n 1 n 1 paio Maschera a tenuta con filtri HEPA o casco Guanti ostetrici n n 2 paia

42 Tuta completa in Tyvek con cappuccio e calzari, cuciture termosaldate

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44 PROCEDURE GIRA A DESTRA, POI A SINISTRA, POI DRITTO, POI SALI E...SPERAMO D ARRIVA! 10 LAVAGGI BASTANO?

45 RICOVERO Evacuare degenti adiacenti all unità di isolamento Chiusura corridoio parenti e ingresso del reparto Chiusura cucina Personale e vitto dal lato delle stanze medici

46 PROCEDURE Zona A Cambio abiti civili con quelli da lavoro Zona B Visita al paziente Assistenza Zona A Dopo la vestizione sale in reparto con l ascensore dedicato

47 PROCEDURE Zona B Immergere e strofinare mani con guanti in ipoclorito di sodio Sciacquare in acqua corrente Rimuovere il 1 paio di guanti

48 PROCEDURE Zona C Pulire maschera con ipoclorito di sodio Sciacquare con panno e acqua e asciugarla Togliere maschera (contenitore apposito) Eliminare filtri HEPA Sfilare soprascarpe (contenitore per monouso) Tuta (contenitore per monouso) Lavare mani con 2 paio guanti Sfilare 2 paio guanti (contenitore per monouso) Procedere al lavaggio antisettico delle mani

49 PROCEDURE Zona A Torna allo spogliatoio posto nei sotterranei Cambio degli abiti da lavoro con quelli civili. Gli abiti e gli zoccoli saranno riposti in apposito contenitore per essere poi autoclavati.

50 PROCEDURE Esami RX Apparecchio portatile Cassette radiografiche ricoperte da 3 buste di plastica sigillata che andranno rimosse in quest ordine 1 A nella zona B 2 A - nella zona C 3 A - all esterno In caso di contaminazione della busta esterna si pulisce con panno imbevuto di ipoclorito di sodio, direttamente nella zona B

51 e domani

52 Area ad alto isolamento INMI Lazzaro Spallanzani Roma, Italy Dotazione: 10 stanze UAI 10 BSL 3 1 BSL 4 32 posti letto per quarantena

53 Available biosafety facility BSL3 Lab within clinical ward for bedside testing of patients in isolation BSL3 Lab within advanced diagnostic/research building BSL3 Lab equiped for necroscopy/autoptic inspection BSL4 facility based on cabinet line, ready to be refined for suit/breathing air supply mode activation New BSL3 Lab within the Virology Building New BSL3 Lab within the biological samples banking facility, Virology Building New BSL4 facility (opening autumn 2007)

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55 I Laboratori di Biosicurezza Elenco dei Laboratori 1. Laboratorio BSL 3/4 Padiglione Del Vecchio (in attività dall inizio del 2002, viene utilizzato dagli operatori autorizzati per finalità diagnostiche e di ricerca) 2. Laboratorio BSL 3 Post Acuzie (è utilizzato prevalentemente a scopo diagnostico, in particolare nelle situazioni di emergenza infettivologica e per i pazienti ricoverati) 3. Laboratorio BSL 3 Padiglione Baglivi (in via di attivazione, verrà utilizzato dagli operatori autorizzati per finalità diagnostiche e di ricerca) 4. Laboratorio BSL 3 annesso alla Banca Biologica (in via di attivazione, è utilizzato per la raccolta dei campioni biologici e la loro preparazione per la crioconservazione)

56 INMI involvment in emerging viral infection diagnosis: update Milestones (after 11/9) Implementation of molecular biology methods for Class A agents (biological weapons) 2003 (SARS) Improvement of diagnosis of respiratory infection (Pandemic) Establishment of Avian Flu Diagnosis

57 Diagnostic capability for relevant emerging viral diseases at INMI (1) Viruses IFA EIA NT PCR RealTime PCR SEQ VI WB CF VHF related Arenaviruses: Old & New World CCHF Dengue Filoviruses: Ebola & Marburg Hantavirus Old World Orthopoxviruses Polioviruses 1,2, SARS CoV West Nile Virus Japanese Encephalitis Thick Borne Encephalitis Yellow Fever Virus

58 Diagnostic capability for relevant emerging viral diseases at INMI (2) Viruses IFA EIA NT PCR RealTime PCR SEQ VI WB CF HPAI-H5N Lymphocytic Choriomeningitis Virus Chikungunya Virus Toscana Virus Rift valley Fever Virus Venezuelan Equine Encephalitis Virus

59 Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani - Roma Biosafety containment laboratories

60 Biosafety facilities BSL3 Lab within clinical ward for bedside testing of patients in isolation 2 BSL3 Lab in the advanced diagnostic/research building BSL3 Lab equiped for necroscopy/autoptic inspection BSL4 facility based on cabinet line, and for suit/breathing air supply mode activation 2 BSL3 Lab in the Virology Building BSL3 Lab in the crio-bank New BSL4 facility (opening autumn 2007)

61 Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani - Roma Networks Coordination of European networks: -EUNID -EUROP4 -ETIDE

62 National Institute of Infectious Diseases IRCCS Lazzaro Spallanzani Via Portuense, Roma C.F. e P.IVA

63 EURONHID European Network for Highly Infectious Diseases National Institute for Infectious Diseases L. Spallanzani, Rome, Italy University College Dublin, Mater Misericordiae Hospital, Ireland Universitat Autonoma de Barcelona, Spain Johann Wolfgang Goethe University, Frankfurt, Germany Otto Wagner Spital, Vienna, Austria Assistance Publique-Hopitaux de Marseille- France Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark National Center for Infectious & Parasitic Diseases - Bulgaria Centre Hospitalier, Luxembourg Hopital Raymond Poincare - France Royal Free Hospital London, UK University Central Hospital, helsinki, Finland University Medical Centre Ljubljana - Slovenia Hellenic Center for Infectious Disease Control, Athens, Greece St Luke's Hospital - Malta Hospital of Infectious Diseases - Poland

64 Main aim To enhance and maintain co-operation, communication and exchange of information on Highly Infectious Diseases among infectious diseases clinicians, and to improve preparedness and response within Europe to health threats from Highly Infectious Diseases, whether naturally occurring, newly emergent, or deliberately released.

65 Objectives of EUNID 4To create a network of isolation facilities, physicians, and other professionals with expertise in the management of isolation and highly infectious diseases; 4To document best practice, develop modular course and promote exchange of knowledge and information on the management of isolation facilities and highly infectious diseases; 4To develop complete and accessible inventories of the isolation units and other isolation facilities in Europe; 4To develop guidelines for the clinical investigation and management of patients with highly infectious diseases and for personnel requirements of isolation facilities;

66 EUNID partners Austria, Belgium, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Ireland, Italy, Luxembourg, Netherlands, Portugal, Spain, Sweden, United Kingdom

67 European network of P4 Laboratories EURONET

68 ENP4-Lab European network of P4 Laboratories / National Institute for Infectious Diseases L. Spallanzani, Rome, Italy Health Protection Agency, UK Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine, Hamburg, Germany Philipps Universitaet Marburg, Marburg, Germany Swedish Institute for Infectious Disease Control, Stockholm, Sweden Institut National de la santé et de la recherche médicale Lyon, France

69 EURONET EURONET-P4 PHA Porton Down UK PHA London UK Pasteur Institute Lyon France BNITM Hambur g Germany Institute of Virology Marburg Germany SIIDC Solna Sweden INMI Rome Italy

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71 ETIDE European training in infectious disease emergencies / National Institute for Infectious Diseases L. Spallanzani, Rome, Italy Royal Free Hospital, London, UK Azienda Ospedaliera ULSS 16, Padova, Italy Health Protection Agency, UK Hellenic Centre for Infectious disease control, Greece Johann Wolfgang Goethe University, Frankfurt, Germany Stadt Frankfurt am Main, Frankfurt, Germany National Board of health and welfare, Sweden Institut National de la santé et de la recherche médicale, France