Andrea Fossati, Cesare Maffei Facoltà di Psicologia Università Vita-Salute San Raffaele, Milano

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1 Andrea Fossati, Cesare Maffei Facoltà di Psicologia Università Vita-Salute San Raffaele, Milano

2 È risaputo inoltre dalla letteratura clinica che i DP: presentano alti tassi di comorbilità con un ampia gamma di disturbi di asse I (Oldham Skodol, Kellman e coll., 1995; Goodwin Brook & Cohen, 2005; Johnson, Cohen, Kasen e coll 2005) provocano un sostanziale deterioramento del funzionamento del soggetto (Johnson, First, Cohen, e coll., 2005; Miller, Pilkonis &Mulvey, 2006) hanno un impatto notevole sui servizi per la salute mentale portando ad un utilizzo più intenso dei servizi psichiatrici da parte dei pazienti con DP, e coll., 2002; Moran, Rendu, Jenkins, e coll., 2001)

3 Da Lenzenweger, M.F. (2008). Epidemiology of personality disorders. Psychiatric Clinics of North America, 31,

4 Rendu e collaboratori (2002) hanno valutato i costi dei DdP tra le persone che si rivolgono alla medicina di base nel Regno Unito Risultati: costi medi totali (sia legati alla salute, sia non legati alla salute): DdP = 3,094; No DdP = 1,633!

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8 I TRATTI DI PERSONALITA sono modalità costanti di rapportarsi, percepire e pensare in relazione all ambiente e a sé stessi che si manifestano in un ampio spettro di circostanze personali e sociali Solamente quando i tratti di personalità sono rigidi e non adattivi, causando una compromissione funzionale significativa, oppure una sofferenza soggettiva, essi costituiscono Disturbi di Personalità.

9 I DdP, contrariamente ai disturbi psichiatrici, non sempre generano una sofferenza soggettiva. Alcuni pazienti riferiscono dolorose esperienze soggettive, altri non ritengono nemmeno di essere malati. Alcuni comportamenti portano gli individui a conseguenze che li rendono infelici, altri comportamenti, almeno a breve distanza di tempo, è più probabile che rendano infelici le persone attorno (Paris, 1997).

10 Per effettuare una diagnosi di Disturbo di Personalità occorre valutare le modalità di funzionamento del soggetto a lungo termine e le particolari caratteristiche di personalità devono poter essere riconosciute in modo evidente fin dalla prima età adulta. Occorre ricordare che le caratteristiche di un DP possono essere giudicate dall individuo che le possiede come non problematiche (egosintoniche).

11 Le categorie dei DP possono essere applicate a bambini o adolescenti. I tratti non adattivi devono sembrare pervasivi, persistenti e probabilmente non confinati ad un particolare periodo dello sviluppo o ad un episodio di un disturbo di Asse I. I tratti di un DP comparsi nell infanzia spesso non rimangono immodificati fino alla vita adulta. Per una diagnosi di DP in un individuo sotto i 18 anni occorre che le caratteristiche siano state presenti per un periodo di tempo di almeno un anno (eccetto per il DP Antisociale che è diagnosticabile solo dopo il 18 anno).

12 Un DP rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che: si discosta in modo evidente dalle aspettative del contesto culturale dell individuo, è pervasivo e inflessibile, ha inizio nell adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel corso del tempo, determina menomazione o disagio.

13 Criteri diagnostici Generali per i Disturbi di Personalità A. Modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che si discosta in modo evidente dalle aspettative del contesto culturale dell individuo manifestandosi in almeno due delle seguenti aree: 1. Cognitività 2. Affettività 3. Funzionamento interpersonale 4. Controllo degli impulsi

14 B. Il modello abituale risulta essere pervasivo ed inflessibile in molteplici situazioni personali e sociali; C. Il modello abituale causa un disagio di rilevanza clinica nonché una compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree rilevanti; D. Il modello è stabile e di lunga durata e l esordio si può fare risalire almeno all adolescenza o alla prima età adulta; Adattato da DSMIV (APA, 1994)

15 E. Il modello abituale non risulta meglio spiegabile come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale; F. Il modello abituale non risulta essere collegato ad effetti fisiologici di una sostanza o di una condizione medica generale. Adattato da DSMIV (APA, 1994)

16 I Disturbi di Personalità si suddividono in tre CLUSTER in relazione ad analogie descrittive: CLUSTER A Individui strani o eccentrici. DP Paranoide: sfiducia e sospettosità. DP Schizoide: emotiva. distacco dalle relazioni sociali, limitata esperessività DP Schizotipico: acuto disagio nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, eccentricità comportamentale.

17 CLUSTER B Individui amplificativi, emotivi o imprevedibili. DP Antisociale: inosservanza e violazione dei diritti altrui. DP Borderline: instabilità delle relazioni interpersonali, dell immagine di sé, degli affetti, marcata impulsività. DP Istrionico: emotività eccessiva, ricerca di attenzione. DP Narcisistico: grandiosità, necessità di ammirazione, mancanza di empatia.

18 CLUSTER C Individui ansiosi e paurosi DP Evitante: inibizione, sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità ai giudizi negativi. DP Dipendente: comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi. DP Ossessivo-Compulsivo: preoccupazione per l ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.

19 DP Non Altrimenti Specificato (NAS): 1. il quadro personologico soddisfa i criteri generali per un DP, vi sono tratti di vari DP diversi, ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico DP; oppure 2. il quadro personologico soddisfa i criteri generali per un DP, ma l individuo viene ritenuto affetto da un DP non incluso nella Classificazione (es. disturbo passivoaggressivo di personalità).

20 A. Caratterizzato da sospettosità e diffidenza verso gli altri. Necessari 4 o più dei seguenti criteri: 1. sospetto irragionevole di sfruttamento, danneggiamento, inganno 2. dubbio ingiustificato sulla lealtà o affidabilità di amici o colleghi 3. riluttanza a confidarsi con altri per timore ingiustificato di ritorsione 4. umiliazioni o minacce colte in rimproveri o eventi benevoli 5. rancore costante, assenza di perdono per insulti, ingiurie, offese 6. contrattacco e rabbia verso percepiti attacchi al proprio ruolo reputazione 7. sospetto ingiustificato della fedeltà del coniuge o del partner. B. Presente non solo durante Schizofrenia, Disturbi dell Umore con Manifestazioni Psicotiche o altro Disturbo Psicotico, non causato da condizione medica generale. Adattato da DSM-IV (APA, 1994)

21 A. Caratterizzato da distacco sociale e ristretta emotività nelle relazioni interpersonali. Necessari 4 o più dei seguenti criteri: 1. assenza di piacere nelle relazioni strette (anche la famiglia) 2. preferenza di attività solitarie 3. nessun interesse per le esperienze sessuali 4. assenza di piacere in ogni attività 5. assenza i amici stretti o confidenti 6. indifferenza a lodi o critiche altrui 7. freddezza emotiva,distacco, appiattimento dell affettività B. Presente non solo durante la Schizofrenia, Disturbo dell Umore con Manifestazioni Psicotiche, altro Disturbo Psicotico, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, o condizione medica generale. Adattato da DSM IV (APA, 1994)

22 A. Caratterizzato da disagio nelle relazioni sociali e interpersonali, con ridotta capacità nelle relazioni strette, distorsioni cognitive, percettive e comportamento eccentrico. Necessari 5 o più dei seguenti criteri: 1. idee di riferimento 2. pensiero magico, influenzante il comportamento 3. percezioni insolite 4. pensiero e linguaggio strani 5. sospettosità 6. affettività inappropriata 7. eccentricità nell aspetto e nel comportamento 8. mancanza di amici stretti o confidenti 9. Eccesso di ansia sociale, non dovuta a giudizio negativo di sé B. Presente non solo durante Schizofrenia, Disturbo dell Umore con Manifestazioni Psicotiche, altro Disturbo Psicotico, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo. Adattato da DSM IV (APA, 1994)

23 A. Caratterizzato da inosservanza delle regole e diritti altrui, manifestata fin dai 15 anni. Necessari 3 o più dei seguenti criteri: 1. non conformità alle norme sociali e alla legalità 2. uso di menzogna o disonestà, per profitto o piacere 3. incapacità di pianificazione, impulsività 4. irritabilità e aggressività (scontri fisici e assalti) 5. spericolatezza riguardo la propria ed altrui sicurezza 6. irresponsabilità lavorativa o finanziaria continuativa 7. mancanza di rimorso, indifferenza per i danni causati B. Età minima 18 anni. C. Presenza di un Disturbo della Condotta prima dei 15 anni. Adattato da DSM IV (APA, 1994)

24 A. Caratterizzato da violazione di norme e regole sociali adatte all età. Necessari 3 o più dei seguenti: AGGRESSIONI A PERSONE O ANIMALI 1. minacce o prepotenze verso gli altri 2. inizio di colluttazioni fisiche 3. utilizzo di un arma con danni fisici potenziali 4. crudeltà fisiche verso persone 5. crudeltà fisiche verso animali 6. furto affrontando la vittima 7. imposizioni ad attività sessuali DISTRUZIONE DELLA PROPRIETA 8. appiccare fuochi deliberati 9. distruzione deliberata di proprietà altrui

25 FRODE O FURTO 10. incursione in edifici o domicili altrui 11. menzogne per ottenere vantaggi secondari 12. furto senza affrontare la vittima GRAVI VIOLAZIONI DI REGOLE (prima dei 13 anni) 13. pernottamento fuori nonostante il divieto dei genitori 14. fughe notturne da casa (almeno due, o una per lungo periodo) 15. ripetute assenze volontarie da scuola B. Compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico, lavorativo. C. Mancato soddisfacimento del Disturbo Antisociale di Personalità, in caso di maggiorenne. Adattato da DSM IV (APA, 1994)

26 A. Caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell immagine di sé, dell umore, con alta impulsività. Necessari 5 o più dei seguenti criteri: 1. sforzi per evitare l abbandono (reale o immaginario) 2. relazioni instabili e intense, con svalutazione e idealizzazione 3. identità, immagine di sé, percezione di sé instabili 4. impulsività in aree dannose per il soggetto 5. minacce o gesti suicidari, comportamenti automutilanti 6. instabilità affettiva, con reattività dell umore 7. sentimento cronico di vuoto 8. scarso controllo della rabbia, intensa e immotivata 9. reazione allo stress attraverso sintomi dissociativi o ideazione paranoide Adattato da DSM IV (APA, 1994)

27 A. Caratterizzato da emotività eccessiva e ricerca di attenzione. Necessari 5 o più dei seguenti criteri: 1. disagio in situazioni in cui non si è al centro dell attenzione 2. comportamento seducente o provocante 3. espressione mutevole e superficiale delle emozioni 4. utilizzo dell aspetto fisico per attirare l attenzione 5. eloquio impressionistico e carente in dettagli 6. drammatizzazione, teatralità, esagerazione delle emozioni 7. suggestionabilità, facilità di influenzamento 8. considerazione delle relazioni come più intime che nella realtà Adattato da DSM IV (APA, 1994)

28 A. Caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia. Necessari 5 o più dei seguenti criteri: 1. grandioso senso di importanza 2. fantasie illimitate di successo, potere, amore 3. convinzione di essere speciale e unico, compreso unicamente da persone speciali 4. richieste di eccessiva ammirazione 5. aspettative irragionevoli di trattamenti di favore 6. manipolazione e sfruttamento degli altri per propri scopi 7. mancanza di empatia e identificazione coi sentimenti altrui 8. invidia o credenza di essere invidiato 9. atteggiamenti arroganti e presuntuosi Adattato da DSM IV (APA, 1994)

29 A. Caratterizzato da inibizione sociale, inadeguatezza, estrema sensibilità al giudizio. Necessari 4 o più dei seguenti criteri: 1 Evitamento di lavori o compiti con contatto interpersonale, dovuto al timore di critiche, disapprovazione o rifiuti 2 riluttanza nelle relazioni in cui non c è certezza di piacere 3 inibizione nelle relazioni intime, per timore di umiliazione 4 preoccupazione per l eventuale critica o rifiuto nelle relazioni sociali 5 inibizione in situazioni sociali nuove, per inadeguatezza 6 visione di sè come inetto, non attraente o inferiore agli altri 7 riluttanza nell assumersi rischi personali o avviare nuove attività, viste come possibili fonti di imbarazzo. Adattato da DSM IV (APA, 1994)

30 A. Caratterizzata da eccessivo bisogno di accudimento, con comportamento sottomesso e timore della separazione. Necessari 5 o più dei seguenti criteri: 1 necessità di consigli e rassicurazioni nelle decisioni quotidiane 2 delega di responsabilità nelle maggiori aree della propria vita 3 difficoltà ad esprimere disaccordo per non perdere l approvazione altrui 4 difficoltà a iniziare o portare avanti compiti autonomamente 5 atti estremi pur di ottenere supporto, ad esempio offrirsi per compiti spiacevoli 6 disagio nella solitudine, come incapacità di prendersi cura di se 7 continua ricerca di una relazione come nuova fonte di accudimento 8 preoccupazione eccessiva e irrealistica di prendersi cura di se Adattato da DSM IV (APA, 1994)

31 A.Caratterizzato da eccessiva preoccupazione per l ordine, la precisione, il controllo mentale e nelle relazioni, a scapito di flessibilità, apertura ed efficienza. Necessari 4 o più dei seguenti criteri: 1 attenzione per dettagli, regole, liste, organizzazione 2 perfezionismo che ostacola il completamento dei compiti 3 dedizione eccessiva al lavoro e alla produttività, a spese di svago e amicizie 4 eccessiva coscienziosità, scrupolosità, inflessibilità (non culturali o religiose) 5 accumulo di oggetti ormai inutili e senza valore affettivo 6 riluttanza alla delega 7 avarizia, necessità di accumulare denaro per future catastrofi 8 rigidità e testardaggine Adattato da DSM IV (APA, 1994)

32 A. Caratterizzato da convinzioni e comportamenti depressivi. Necessari 5 o più dei seguenti criteri: 1. abbattimento, malinconia e mancanza di allegria abituali 2. sentimenti di inadeguatezza, basso valore e bassa autostima 3. atteggiamento critico e rinunciatario verso di sé 4. inclinazione alla preoccupazione 5. tendenza alla critica e al giudizio negativo verso gli altri 6. Pessimismo 7. sentimenti di colpa e rimorso B. Esclusa la concomitanza con Episodi Depressivi Maggiori o Disturbo Distimico. Adattato da DSM I (APA, 1994)

33 A. Caratterizzato da negativismo e resistenza passiva alle richieste ragionevoli di prestazione. Necessari 4 o più dei seguenti criteri: 1. resistenza ad eseguire i propri compiti di routine 2. lamentele di scarso apprezzamento altrui 3. litigiosità e atteggiamento maldisposto 4. critica irragionevole e derisione delle autorità 5. invidia e risentimento verso i più fortunati 6. lamentele esagerate e persistenti sulla propria sfortuna 7. oscillazione tra ostilità e rimorso B. Non attribuito a Episodi Depressivi Maggiori e a Disturbo Distimico. Adattato da DSM IV (APA, 1994)

34 In base a quanto fin qui mostrato, anche se la valutazione dei DdP, così come del profilo di personalità, è una questione specialistica, nondimeno esistono indicatori comportamentali non solo sintomatologici - che consentono di sospettare la presenza di un DdP

35 Anche se i DdP vengono attualmente diagnosticati in modo categoriale, mentre la personalità viene valutata in modo dimensionale, vi sono dati consistenti che mostrano come i DdP siano legati a configurazioni estreme delle dimensioni di personalità, o che rappresentino configurazioni estreme e disadattive di tratti potenzialmente adattivi

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41 Sia DSM 5 sia ICD-11 si orienteranno nel valutare i DdP in termini di: Livelli di gravità Tratti sovraordinati e facet specifiche Tipi di DdP Una definizione generale di DdP basata su deficit gravi o estremi in componenti nucleari del funzionamento della personalità e sull elevazione di tratti patologici.

42 Una questione da non dimenticare quando si parla di DdP: la loro cooccorrenza con alcune patologie di Asse I

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45 Da James, L.M., Taylor, J. (2008). Revisiting the structure of mental disorders: Borderline personality disorder and the internalising/externalising spectra. British Journal of Clinical Psychology, 47,

46 DdP e lavoro: un rapporto spesso problematico (e anche poco conosciuto per la scarsitàdi studi sistematici) Il rapporto può complicarsi per due ordini di motivi

47 Da un lato la presenza di un DdP tende a portare sul luogo di lavoro problematiche legate soprattutto a: Difficoltà relazionali; Difficoltà a funzionare rispetto al ruolo/regole; Difficoltà di regolazione delle emozioni e del comportamento

48 Dall altro i modelli transazionali dello stress ossia stress come lack of fit tra la persona ed il suo ambiente - ci ricordano che il potenziale stressante di una situazione di vita dipende non solo dalla gravità dello stressor, ma anche dalle risorse di resilience soggettiva della persona e dalle sue abilità di coping caratteristiche intrinsecamente ridotte dalla presenze di un DdP! (o anche da una configurazione estrema di tratti)

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54 In sintesi: Anche se la valutazione dei DdP è questione specialistica, i warning signs della loro presenza sono facilmente rilevabili Alta comorbilità DdP/Asse I (soprattutto Disturbi dell Umore/Ansia/Sostanze) DdP connessi a forti frizioni col mondo del lavoro

55 GRAZIE PER L ATTENZIONE!