BRONCHIOLITE. LG o Percorso diagnostico/terapeutico di orientamento o.

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1 BRONCHIOLITE LG o Percorso diagnostico/terapeutico di orientamento o.

2 Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. (children from 1 through 23 months of age) Pediatrics 2014 Nov

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4 Bronchiolitis in children: diagnosis and management NICE guidelines [NG9] Published date: June 2015

5 DIAGNOSIS OF BRONCHIOLITIS UK, Australia USA (EU) Bronchiolitis Bronchiolitis EU (age < 12m) (age < 2 yrs) inspiratory crackles + wheezing Everard Curr Op 2006 wheezing Early onset Asthma???

6 ...senza offesa.. Malattia infiammatoria acuta del tratto respiratorio inferiore, caratterizzata da ostruzione delle piccole vie aeree, ad eziologia infettiva generalmente virale, nella fascia di eta fino ai mesi di vita (picco 3-6 mm) Andamento stagionale, con picco epidemico in inverno e inizio primavera, e comparsa sporadica negli altri periodi dell anno Più frequente nel sesso maschile (VRS= 1.5:1), nei non allattati al seno, nei bambini a basso livello socioeconomico familiare.

7 CLINICA STORIA: Incubazione (2/8 gg) Flogosi alte vie aeree: rinorrea, starnuti, tosse, febbre Flogosi basse vie aeree: polipnea,respiro sibilante ISPEZIONE: -Alitamento pinne nasali -Rientramenti (al giugulo, intercostali, sottocostali) -Tachipnea / Apnea -Prolungamento fase espiratoria -Polipnea AUSCULTAZIONE: -Difficoltà nell alimentazione Rantoli crepitanti fini diffusi a pioggia ± sibili -Pallore, cianosi espiratori/inspiratori -Disidratazione PALPAZIONE: Iperdistensione polmonare -> abbassamento diaframma -> fegato e milza

8 LG Diagnosi clinica (di malattia e di gravità) : - interpretazione della costellazione di reperti caratteristici - indipendente da qualsiasi caratteristiche cliniche specifiche e test diagnostici. - età fino a 12 mesi Criteri diagnostici (includono, ma non sono limitati a ) esordio con rinorrea e / o infezioni del tratto respiratorio superiore primo episodio di insufficienza respiratoria associata a: crepitii e / o dispnea + uso dei muscoli accessori o retrazioni; bassi livelli di saturazione di O 2; alta frequenza respiratoria in relazione all'età; cambiamento del colorito cutaneo, della respirazione nasale; febbre esposizione a persone che presentano infezioni virali del tratto respiratorio superiore stagione epidemica Elementi come l'età gestazionale o l'età di nascita e la progressione dei segni clinici devono essere valutati con attenzione

9 Diagnosi differenziale Polmonite, P da inalazione etc. (Febbre alta - oltre 39 C- e / o persistenti focali crepitii.) Asma-like (sibili persistenti, senza crepitii, o ricorrenti sibili episodici o una storia personale o familiare di atopia - Tenere conto che queste condizioni sono insolite in bambini sotto 1 anno di età) Corpo estraneo Anomalie polmonari congenite (anche Malacia t. b.) Ernia diaframmatica Fibrosicistica RGE Malformazioni cardiache congenite / Miocardite / Scompenso C. Acidosi metabolica severa -> Iperventilazione

10 LG - GESTIONE PLS forme più lievi di bronchiolite (?) possono essere gestite adeguatamente in ambito ambulatoriale dai pediatri di assistenza primaria, limitando così ricoveri ospedalieri. Tenere conto di - capacità di nutrirsi - frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno (misurata mediante pulsossimetria con sensori specifici per bambini) - presenza di eventuali fattori di rischio e adeguatezza familiare i genitori devono essere istruiti su quando chiedere rivalutazione (PLS-PS); accertare la capacità dei genitori di rispettare le indicazioni, così come la loro capacità di valutazione e l'assenza di eventuali difficoltà che potrebbero ostacolare il loro ritorno a rivalutazione

11 CRITERI DI AMMISSIONE DIRETTA IN REPARTO (no OBI) FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI A DECORSO + GRAVE Bambini di età inferiore a 3 mesi (considerare il giorno di malattia) / Prematurità (<32 settimane) Patologie croniche di base (cardiovascolari, polmonari, sistema nervoso) Distress respiratorio grave (FR > atti/min, SaO2<92% in aria ambiente, pallore, stato letargico) oppure sat.o2 < 92 % = necessità di costante O2 terapia, cianosi centrale) Complicanze (episodi di apnea osservati/segnalati, atelettasie polmonari) Difficoltà di alimentazione e/o Segni di disidratazione (50-75% del volume di solito) Situazione sociale particolare che non garantisce un adeguato follow-up domiciliare (distanza con H) Fattori di rischio per patologia concomitante (fumo passivo / familiarità per asma e atopia, dimissione da TIN in periodo epidemico)

12 RISCHIO FORME GRAVI Età < 12 settimane Prematurità Displasia broncopolmonare Malattie congenite cardiovascolari Immunodeficienze congenite o acquisite Malnutrizione Condizioni socio-economiche disagiate Tabagismo materno

13 Hig risk for RSV bronchiolitis in Late preterms and select infants affected by rare disorders; a dilemma of specific prevenction Prematurity and BPD Age less than 12 weeks Congenital cardiac illness Pediatrics 2006;118; Immunodeficiency Congenital pulmonary anomalies Chronic pulmonary Disease (CF, PCD ) Neuromuscolar Disease Down Syndrome Manzoni Early Human Dev 2012

14 INDICAZIONI AL RICOVERO - Presistenti fattori di rischio (prematurità - <32 w -, BPD, CHD, immunodeficienza, malformazione delle vie aeree, severo deficit neurologico, Fibrosi Cistica) DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE Fattori sociali (distanza dall'ospedale, accesso ai mezzi di trasporto o di comunicazione, collaborazione dei genitori) Fattori ambientali (esposizione al fumo di sigaretta, dimora umida o fredda, abitazione affollata)

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16 la terapia

17 TERAPIA DI SUPPORTO TE NO CT FFE IVE

18 NO TE FFE CT IVE TERAPIA FARMACOLOGICA

19 Efficacy of pharmaceutical therapies for treatment of bronchiolitis Management of Bronchiolitis When supplemental O2 is indicated?

20 Supplemental O2 is indicated when SatO2 falls persistently < 90% Infants with O2 saturation levels < 92% should receive supplemental oxygen by nasal cannulae or facemask

21 Supplemental O2 is indicated when SatO2 falls < 90% or < 92% Impact on the number of hospitalization!!! The routine measurement of O2 saturation may be responsible for the increased admission rates of the last years Smyth Lancet 2006

22 Effect of Oximetry on Hospitalization in Bronchiolitis A randomizated clinical trial Schuh JAMA 2014 SATURIMETRO TAROCCATO : + 3% - Evidenza importante che la Sat O2 può essere connessa con errate ospedalizzazioni - La Sat O2 non dovrebbe essere il solo fattore per decidere il ricovero

23 HOW TO OBTAIN A GOOD MEASUREMENT OF O2 SATURATION? Suctioning of the nares should be performed before to measure O2 saturation

24 Do not routinely perform upper airway suctioning in children with bronchiolitis. Consider upper airway suctioning in children who have respiratory distress or feeding difficulties because of upper airway secretions. Perform upper airway suctioning in children with bronchiolitis presenting with apnoea even if there are no obvious upper airway secretions.

25 LG - Sospensione O2 - livelli di saturazione O % - ripresa l'alimentazione - minimo distress respiratorio has maintained oxygen saturation over 92% in air for 4 hours, including a period of sleep.

26 Hearly Hum Dev 2013

27 RCT n=96 4 ml of 3% hypertonic saline vs 0.9% every 6 hrs (+ albuterol or epinephrine as needed) 26% reduction in the length of hospitalization ($150 million annually) No adverse effects were observed Kuzik J Pediatrics 2007

28 Nebulized hypertonic saline (HS) solution for bronchiolitis in infants 11 trials involving 1090 infants with mild to moderate acute viral bronchiolitis 4 trials Current evidence suggests nebulised 3% saline: - reduces the length of hospital stay among infants hospitalised with non-severe acute viral bronchiolitis - improves the clinical severity score in both outpatient and inpatient populations. Zhang - Cochrane 2013 Jul

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30 EDITORIALE.Dalla nostra lettura della revisione Cochrane, che ora dovrà essere aggiornata, e quella degli studi di Florin e Wu, pensiamo comunque che non sia il caso di introdurre l uso routinario nei reparti di emergenza della soluzione salina ipertonica, la quale potrebbe comunque giocare un ruolo importante nei bambini ricoverati per bronchiolite... Jama Pediatr. Published online May 26, 2014

31 2015 Nebulized Hypertonic s. for Acute Bronchiolitis : a systematic review 24 Trials 3209 pazienti 1706 trattati con HS Moderata qualità dell evidenza per mancanza di corretti criteri di paragone fra i Trials

32 The effect of 3% and 6% HS in Viral Bronchiolitis : a RCT Teunissen, ERJ Ottobre 2014.Except for a possible effect of nebulised hypertonic saline, no evidence-based therapy is available...efficacy of nebulised 3% and 6% hypertonic saline compared with 0.9% hypertonic saline in children hospitalised with viral bronchiolitis.. Salbutamol was added to counteract possible bronchial constriction PRIMARY ENDPOINT : length of hospital stay Secondary outcomes : need for supplemental oxygen and tube feeding N = 292 (median age 3.4 months / moderate-to-severe viral bronchiolitis) RESULTS The median length of hospital stay did not differ between the groups The need for supplemental oxygen or tube feeding did not differ significantly Adverse effects were similar in the three groups.

33 UPDATE 2014 NO nei reparti di pronto soccorso HS SI in caso di ricovero ospedaliero

34 E gli esami?

35 Diagnosi e trattamento in ACCETTAZIONE PEDIATRICA + Elettroliti ematici, funzionalità epatica e renale: Per valutare lo stato generale del bambino + Emogasanalisi capillare: In caso di grave distressrespiratorio - Rx torace: Non consigliata per frequenti ritrovamenti di iperdistensione polmonare con o senza addensamenti da atelettasia Possibile esecuzione in caso di dubbio diagnostico e/o di distress respiratorio più grave Nel caso di addensamenti è giustificata una terapia antibiotica

36 Do not routinely perform a chest X-ray in children with bronchiolitis, because changes on X-ray may mimic pneumonia and should not be used to determine the need for antibiotics. Consider performing a chest X-ray if intensive care is being proposed for a child

37 Do not routinely carry out blood gas testing in children with bronchiolitis. Consider carrying out capillary blood gas testing in children with severe worsening respiratory distress (when supplemental oxygen concentration is greater than 50%) or suspected impending respiratory failure

38 Diagnosi e trattamento in ACCETTAZIONE PEDIATRICA -Emocromo: Il ritrovamento di leucocitosi neutrofila è frequente nella polmonite/bronchiolite da VRS e, pertanto, non aiuta nella DD fra polmonite batterica e bronchiolite/polmonite virale da VRS + Proteina C-reattiva: Aiuta nella DD fra polmonite batterica e bronchiolite/polmonite virale + Test rapido per VRS da aspirato naso-faringeo: Consigliato nel dubbio DD fra polmonite batterica e bronchiolite/polmonite virale da VRS

39 DIAGNOSI EZIOLOGICA può essere utile specialmente in ambito ospedaliero : - evitare l'uso di antibiotici (se origine virale dimostrata) - diminuire il rischio di infezioni ospedaliere mediante "coartaggio" (pratica per mezzo del quale tutte bambini affetti da bronchiolite virale sono raggruppati in modo da evitare il contatto con i pazienti sensibili) - significato epidemiologico NB rilevazione antigenica (immunofluorescenza, immunoenzimatico) "test antigene- rilevamento rapido" : sensibilità 80-90%, ++ falsi negativi nei bambini di età inferiore ai 3 mesi di età

40 individuazione del genoma (ibridazione in situ, tradizionale o real-time polymerase chain reaction (PCR)). PCR è il test diagnostico gold standard in considerazione della sua sensibilità % e la sua % di specificità. PCR costosa e non sempre disponibile.

41 Diagnosi e trattamento in ACCETTAZIONE PEDIATRICA + Terapia antibiotica: Giustificata nel sospetto di polmonite batterica (terapia appropriata per età come da protocollo polmoniti) + Terapia cortisonicaper via generale (per OS o EV) In bambini con distressmedio-graveprolungato(>3gg) o con sospetto di malattia asmatica (risposta clinica alla terapia aerosolicacon salbutamolo)

42 LG - ANTIBIOTICI Utilizzati solo in casi di bronchiolite con co-infezione batterica, come documentato da coltura o test molecolari, e in bambini con grave bronchiolite ammessi al reparto di terapia intensiva L'uso abituale di antibiotici deve essere evitato a causa del rischio di effetti collaterali, costi notevoli e possibile sviluppo di resistenza agli antibiotici. È stato suggerito, ma non è stato confermato che i macrolidi possono avere un effetto anti-infiammatorio e immunomodulatore in presenza di bronchiolite e quindi non sono da utilizzare per questo scopo.

43 Trattamento e monitoraggio in REPARTO Pulire la cavità nasale con SF e aspirazione (al bisogno e prima dei pasti) Monitoraggio continuo Cardio-respiratorio e della SaO2 Solo della SaO2 In tutti i bambini per le prime 48 ore Proseguire nei bambini con distress medio-grave, a rischio di apnea o di patologia grave e/o che eseguono terapia con L-adrenalina per aerosol ( Svezzamento da monitor di circa 24 ore prima della dimissione) In tutti gli altri bambini (monitoraggio saltuario per almeno 12 ore prima della dimissione)

44 Trattamento e monitoraggio in REPARTO Solo in caso di dimostrata efficacia somministrare aerosol con L-Adrenalina ( mg/kg in 3 ml SF, max3 mg) se SaO2< 95% con O2 terapia (nasocannulaa 3 LPM o mascherina a 5 LPM) al massimo ogni 3 ore Se la situazione di distress persiste, contattare (per eventuale ricovero) TIN-UTIP Solo in caso di dimostrata efficacia somministrare aerosol con Salbutamolo (0,15 mg/kg) inizialmente ogni 3-4 ore distanziandoli progressivamente (NB.: valutazione Potassiemia) Terapia reidratante EV e monitorare insufficiente apporto calorico per os / distress respiratorio sufficientemente grave da impedire l alimentazione.

45 Trattamento e monitoraggio in REPARTO Terapia antibiotica appropriata per età (nel sospetto di polmonite batterica) Eventuale sospensione della terapia antibiotica se: - test rapido VRS positivo (tramite aspirato nasofaringeo) - PCR negativa (< 0,5 mg/dl). Cortisonico per via generale (OS/EV) : bambini con distress grave e/o con sospetto di malattia asmatica (risposta alla terapia aerosolica con salbutamolo e/o familiarità positiva per allergie e/o asma). Non indicato l utilizzo di cortisonici per aerosol.

46 Bronchodilators SHOULD NOT be used routinely in the management of bronchiolitis - overall, 1 in 4 may have a transient improvement in clinical score - no impact in the overall course of the illness: some improvement in shortterm outcomes (clinical score ) no effects on admission rates and lenght of hospital stay A carefully monitored trial of α-adrenergic or βadrenergic is an option

47 CINCINNATI CHILDREN S HOSPITAL MEDICAL CENTER Evidence based care guideline for management of bronchiolitis in infants 1 year of age or less with a first time episode, (2010) AMERICAN ACADEMY OF PAEDIATRICS Diagnosis and management of bronchiolitis (2006)

48 Update 2014 Uso di una dose di broncodilatatore non modifica il decorso della malattia NON RACCOMANDATA

49 Which bronchodilator? Epinephrine may be the preferred bronchodilator for this trial in emergency department (0.25 mg/kg/dose) Epinephrine has demonstrated slightly better clinical effect than albuterol possibily related to the α effect of the medication

50 LG B2..tuttavia, un singolo trial terapeutico con salbutamolo per aerosol può essere considerato, in particolare nei bambini con una storia familiare di allergie, asma e / o atopia. Questa terapia non deve essere continuata se manca un miglioramento clinico documentato (diminuzione della frequenza respiratoria e / o di sforzo respiratorio) minuti dopo il trattamento di inalazione di prova.

51 EPINEPHRINE FOR BRONCHIOLITIS Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Johnson DW, Plint AC, Klassen TP, Patel H, Fernandes RM Cochrane Database Syst Rev 2011 Riduzione della necessità di ricovero in ED NON riduzione dei tempi di degenza nei b. ricoverati

52 Skjerven HO, Hunderi JO, Brügmann-Pieper SK, Brun AC, Engen H, Eskedal L, Haavaldsen M, Kvenshagen B, Lunde J, Rolfsjord LB, Siva C, Vikin T, Mowinckel P, Carlsen KH, Lødrup Carlsen KC June 13, 2013

53 404 infants (mean age 4.2 m.) admitted to a pediatric department inhaled adrenaline vs. saline 0,9% (on-demand vs fixed-schedule) Primary outcome: lenght of hospital stay In the treatment of acute bronchiolitis, inhaled racemic adrenaline is NOT more effective than inhaled saline!!! Skjerven NEJM 2013 June 13

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55 PEDIATRICS AAP GUIDE-LINE UPDATE 2014 AAP : non raccomandata dose di prova con broncodilatatore (albuterolo o salbutamolo) EBM : broncodilatatori ininfluenti sul decorso della bronchiolite (qualità evidenza: B, forte raccomandazione) S.Ralston (American Academy of Pediatrics Subcommittee on Bronchiolitis) Commento - Bmj Ottobre le linee guida non ti dicono cosa fare nel caso del singolo paziente (= base condivisa evidence-based) La grande maggioranza dei pazienti con bronchiolite non beneficia di broncodilatatori, questo non significa che il paziente occasionale non potrebbe trarne benefici

56 PEDIATRICS AAP GUIDE-LINE UPDATE Uso a breve termine di SOLUZIONE SALINA IPERTONICA non impatto clinico EBM : una, due, o tre dosi in D.E. non incide sul rischio di ospedalizzazione (maggioranza degli studi, numero consistente) Ralston : Commento - Bmj Ottobre 2014 NB non si può ignorare la Revisione Cochrane del 2013 durata Ricovero = -1 giorno QUINDI HS utile nella bronchiolite se somministrata IN MODO COSTANTE per un PERIODO RELATIVAMENTE PROLUNGATO

57 GLUCOCORTICOIDS FOR ACUTE VIRAL BRONCHIOLITIS IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN RCTs comparing systemic or inhaled steroids versus placebo in children with bronchiolitis under 24 months. 17 trials participants Current evidence does not support a clinically effect of systemic or inhaled steroids on admissions or length of hospitalisation Cochrane Database Syst Rev Jun

58 Criteri per la DIMISSIONE Assenza di distress respiratorio Adeguata alimentazione SaO2> 95% in aa Garanzia di follow-up ambulatoriale entro 48 ore

59 LG CRITERI DIMISSIONE Autonomia da qualsiasi tipo di supporto respiratorio e livelli di saturazione O 2 > 92-94% in aria ambiente Stabilizzazione clinica Adeguata assunzione orale di liquidi e alimenti (> 75%) Adeguatezza del nucleo familiare (monitoraggio e eventuale prosecuzione della terapia a casa) Possibilità, se necessario, di ottenere assistenza assistenza sanitaria pediatrica a livello locale.

60 LG - CRITERI TRASFERIMENTO ICU Insufficienza respiratoria che richiede il supporto di ventilazione meccanica (pressione positiva continua - CPAP) il supporto deve essere gestito come sub-assistenza intensiva. Apnea con desaturazione Grave compromissione delle condizioni generali

61 Diagnosi e trattamento in ACCETTAZIONE PEDIATRICA Anamnesi: Attenzione alla storia clinica Insorgenza rapida di distress respiratorio dopo 2-4 giorni di rinite con o durante i mesi di epidemia Parametri vitali: senza febbre EO toracico: Valutare SaO2 in aa, FR, FC, TC, PA Posizionare saturimetrofisso + Ispezione Auscultazione Pulire la cavità nasale con SF e aspirazione (?!) Somministrare antipiretico se TC 38 C Somministrare O2per mantenere SaO2> 95% (o 92 o 90 )

62 CRITERI PER OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA (max 24 ORE) Età compresa fra 3 e 6 mesi senza distress respiratorio. Sat O2 compresa fra 92% e 95%. Età > 6 mesi con situazione sociale particolare e con assenza di distress respiratorio. DOPO 24 ORE -NO peggioramento clinico -Sat O2 > 95% in aa Inviare a domicilio con raccomandazioni scritte sui segni di distress respiratorio -Peggioramento clinico -Sat O2< 95% in aa Ricoverare

63 Se SaO2 < 92% in aa Contattare TIN-UTIP NEL FRATTEMPO Areosol con L-Adrenalina Nebulizzazione in O2 (8 LPM) (L-Adrenalina 1:1000 = 0,1-0,2 mg/kg (max3 mg) in 3 ml di SF Rivalutazione PV ed EO toracico a 15 e 60 dopo l areosol Se c è RISPOSTA (SaO2 in aa 3%) NON c è MIGLIORAMENTO Continuare solo O2 Continuare areosolcon L-adrenalina (0,1-0,2 mg/kg in 3 ml SF, max 3 mg) Al massimo ogni 3 ore

64 Se SaO2 > 92% in aa E STORIA DI ASMA / ATOPIA Areosol con Salbutamolo: Nebulizzazione in O2 (8 LPM) Salbutamolo 0,15-0,30 mg/kg (MINIMO 10 gtt) in 3 ml di SF Rivalutazione PV ed EO toracico a 10 e 20 dopo l areosol C E MIGLIORAMENTO NON c è MIGLIORAMENTO Continuare solo O2 sufficiente a mantenere SaO2 > 95% * Continuare areosol con Salbutamolo come da schema attacco grave di asma in bambini < 2aa.

65 Some final thoughts.. Several aspects of bronchiolitis management are still debated Beta-agonists and steroids (systemic and inhaled) are not recommended for routine use Hypertonic saline may provide significant benefit but.